CƠ CHẾ MIỄN DỊCH TRONG VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG

z

CƠ CHẾ MIỄN DỊCH
TRONG VIÊM KẾT MẠC

Phạm Chu Long Gia
Cao học khóa 1 – chuyên ngành Nhãn khoa
Trương đại học Y dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội


z



ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý liên quan tới dị ứng mắt chiếm khoảng 3% tổng số bệnh nhân tới khám với các mức độ từ nhẹ (ngứa, cộm, chảy nước
mắt,…) đến nặng và dai dẳng (giảm thị lực, đau nhức, tăng nhãn áp, biến dạng mi,…).



Kết mạc thường là nơi đầu tiên của mắt chịu tác động của các dị nguyên và xảy ra các phản ứng miễn dịch.



Việc tìm hiểu cơ chế miễn dịch trong bệnh lý viêm kết mạc dị ứng là cơ sở để chẩn đoán và điều trị, hạn chế tiến triển và biến
chứng của bệnh.


z

Một số cơ chế miễn dịch
trong bệnh viêm kết mạc dị ứng

Hiện tượng quá mẫn



Bệnh lý viêm kết mạc di ứng chủ yếu do hiện tượng quá mẫn typ I và IV.



Kháng nguyên khi xâm nhập vào mắt (mi, kết mạc, giác mạc) sẽ tiếp xúc trực tiếp tế bào Th hoặc thơng qua tế bào
trình diện kháng ngun (APC).



Các tế bào Th làm tăng sản xuất IgE tại chỗ (thông qua các cytokine IL4, IL9 và IL13 tác động tế bào Lympho B),
hoạt hóa tế bào Mast (thơng qua IL3) & bạch cầu ái toan (thông qua IL5).


z

Hiện tượng quá mẫn



IgE cũng gắn vào tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm gây hoạt hóa chúng. Các tế bào này thu hút nhiều các tế bào
viêm như tế bào lympho, bạch cầu ái toan, trung tính (nhờ các chất gây hóa ứng động NCE, ECF-A, LT.B4, ...), gây
ra sự thâm nhiễm kết mạc.



Các tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm phóng thích các hoạt chất trung gian hóa học như histamine, PGD2, LCD2,...
các chất gây độc tế bào như EMBP, ECP, MMP,… gây viêm và tổn thương biểu mơ giác mạc.



Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc cũng kích thích sự tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên các sợi
nhầy dai nằm giữa các nhú gai.


z


z

Bạch cầu thốt mạch
& vai trị của các phân tử kết dính



Cách thức mà các bạch cầu trung tính và mono thốt mạch để vào mơ nơi đang diễn ra nhiễm trùng đó là chúng bám vào các
phân tử kết dính trên các tế bào nội mơ của mạch máu.



Các cytokine như TNF, IL-1 này sẽ kích thích các tế bào nội mơ của mạch máu nhanh chóng bộc lộ các phân tử kết dính có tên
gọi là E-selectin.



Các bạch cầu giống như được “buộc” vào lớp nội mô của mạch máu nhờ dính vào các E-selectin. Do chúng chỉ được buộc nhẹ
nên khi dòng máu chảy qua mạch máu đó sẽ làm đứt mối buộc ấy nhưng sau đó mối buộc khác lại được thiết lập. Cứ như vậy tế
bào bạch cầu giống như là “lăn” trên bề mặt của nội mô.


z

Bạch cầu thốt mạch và vai trị của các phân tử kết dính



Khi các bạch cầu đang lăn trên bề mặt nội mơ thì TNF và IL-1 cũng kích thích các tế bào nội mô sinh ra các cytokine khác có tên gọi
là các chemokine.



Các chemokine sẽ kích thích làm cho các phân tử integrin trên bề mặt của bạch cầu tăng mạnh ái lực của chúng với các phối tử
của chúng trên bề mặt nội mô, làm giữ các tế bào bạch cầu đang lăn tròn dừng lại.



Bộ khung của tế bào bạch cầu tái sắp xếp làm cho tế bào uyển chuyển hơn, tế bào dẹt lại và trải rộng ra trên bề mặt nội mô mạch
máu.



Các chemokine lại kích thích các bạch cầu chuyển động, kết quả là các bạch cầu bắt đầu “lách” qua thành mạch máu và di chuyển
tới vị trí viêm.

z

Sơ đồ bạch cầu thoát mạch và các phân tử kết dính


z

Cơ chế thần kinh



Hệ thần kinh có vai trị tương tác và điều hịa miễn dịch thơng qua các neuropeptides (như endorphin, somatostatin,
vasopressin).



Neuropeptides được phát hiện trong thủy dịch. Chúng cũng tác động lên các dưỡng bào, bạch cầu ưa acid, biểu mô, nguyên
bào sợi thông qua receptor tương ứng, tạo đáp ứng dị ứng gây phá hủy mô.




Trong một số điều kiện nhất định, các tế bào miễn dịch cũng sản xuất neuropeptides
Trong q trình viêm, NGF được giải phóng ở nồng độ cao bởi các tế bào mast và tác động tới các sợi trục trong các tế bào
thần kinh gần đó. Điều này dẫn đến nhận thức đau ở các khu vực bị viêm. NGF còn làm tăng hoạt động chức năng của
dưỡng bảo và bạch cầu ái toan.


z

Cơ chế miễn dịch toàn thân




Phản ứng phản vệ (thức ăn, thuốc, cơn trùng,..) gây đáp ứng miễn dịch tồn thân, dẫn tới viêm kết mạc.



Cung phản xạ mũi-mắt tăng ở bệnh nhân dị ứng, nên có nhiều trường hợp nhỏ corticoid ở mũi làm giảm triệu chứng ở mắt.

Dị ngun vào hệ tuần hồn gây tăng lưu thơng các tế bào miễn dịch, tăng IL-5 dẫn tơi thay đổi sự điều hòa nồng độ eotaxin
(1 loại chemokine) và các phân tử kết dính (VCAM-1 và ICAM-2) ở kết mạc, gây viêm dị ứng ở bề mặt nhãn cầu.


Viêm mùa xuân

z



Viêm kết mạc dị ứng bao gồm nhiều thể lâm sàng như viêm kết mạc dị ứng mùa, viêm kết mạc mùa xuân,
viêm kết mạc có nhú khổng lồ, viêm kết mạc do cơ địa,...



Viêm kết mạc mùa xuân (hay còn gọi là viêm mùa xuân) là thể bệnh viêm kết mạc dị ứng điển hình, thường
gặp trên lâm sàng.



Bệnh thường tiến triển mạn tính.


z

Đặc điểm dịch tễ viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC)

Dịch tễ :

 Tuổi: Trẻ em (trung bình: 12 ± 5 tuổi).
 + 11 – 20 tuổi: 60 %
 + 21 – 30 tuổi: 17 %
 + > 30 tuổi: 6 %
 Trung bình bắt đầu triệu chứng khi trẻ 7 tuổi, đến tuổi dậy thì
thường hết.

 Tỷ lệ nam/nữ: 2–3/ 1 (cho đến tuổi dậy thì), tiến đến 50:50 vào
tuổi 20.

 Yếu tố nguy cơ: mơi trường nóng khơ.


z

Đặc điểm lâm sàng viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC)

Triệu chứng cơ năng:



- Ngứa: nổi bật, nặng vào ban đêm.



- Mắt kích thích, cộm, cảm giác có dị vật.



- Sợ ánh sáng



- Cảm giác nóng rát



- Chảy nước mắt nhiều



- Xuất tiết dai, dính, kéo thành dây


z

Đặc điểm lâm sàng viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC)

Triệu chứng thực thể:

- Bệnh xuất hiện ở 2 mắt
- Tổn thương kết mạc (KM):
+ Phản ứng nhú:





Giai đoạn sớm: nhú nhỏ (giống như phản ứng hột).
Giai đoạn điển hình: nhú dạng đá lát (kết mạc mi trên), nhú khổng lồ.
Giai đoạn muộn: nhú bị xơ hóa.
+ Hạt gelatin quanh vùng rìa kết giác mạc.
+ Nốt Horner-Trantas (thành phần là các tế bào viêm, trong đó có rất nhiều bạch cầu ái toan)


z

Nhú dạng đá lát


z

Nhú khổng lồ


z

Nốt Horner Trantas

Đặc điểm lâm sàng viêm mùa xuân (vernal conjunctivitis - VKC)
z

- Tổn thương trên giác mạc (GM) :



Mức độ tổn thương trên giác mạc là tiêu chí tốt để đánh giá mức độ nặng của bệnh



+ Viêm biểu mô giác mạc nông (chấm, đám đục giác mạc nông) ở nửa trên GM.



+ Màng máu GM: do viêm tái diễn.



+ Loét giác mạc vơ khuẩn hình khiên : thường có ranh giới rõ.



+ Sẹo GM dưới biểu mơ và giả vịng thối hóa GM tuổi già.

- Biểu hiện ngồi:



+ Sụp mi do mi trên nặng do nhú khổng lồ.



+ Nếp gấp phụ ở da mi dưới.


z

Loét giác mạc


z

Các xét nghiệm chẩn đốn



Test da tìm dị ngun và XN tìm IgE đặc hiệu: 42-47% âm tính.



Sinh thiết KM: tăng BC ái kiềm, ái toan, lympho, dưỡng bào,...



XN nước mắt: tăng rất cao histamine (do thiết hụt enzyme histaminase), trypase, eotaxin, VCAM-1,
leukotrienes (LTB4, LTC4).


z

Điều trị



Chườm lạnh : Giảm triệu chứng ngứa



Thuốc kháng Histamine : Pheniramine, Levocabastine, Emedastine, Loratadine, Olopatadine, Ketotifen, Epinastine...



Thuốc ổn định dưỡng bào : Sodium cromoglycate, Lodoxamide, Olopatadine, Ketotifen, Epinastine,...



NSAIDS : Nepavenac, Ketorolac, ...



Corticosteroid : Dexamethasone, Prednisolone, Flumethorlone, Loteprednol etabonate,...



Ức chế miễn dịch (ức chế hoạt hóa TCD4) : Cyclosporine.



Chống chuyển hóa : Mitomycin C

z



Ca lâm sàng

Trẻ nam 6 tuổi 2M cộm, ngứa, đỏ mắt, sợ ánh sáng, ngứa nhiều, chảy nước mắt, dử mắt; các triệu chứng diễn ra theo mùa (đợt cấp vào
mùa xuân).



Trẻ đã điều trị bằng thuốc kháng histamine, kháng sinh và NSAID tại chỗ, các triệu chứng tái phát khi ngừng điều trị.



Tiền sử : atopic eczema



Thị lực bình thường



Khám lâm sàng : 2M



+ Mi nề, sụp mi, viêm bờ mi.



+ Kết mạc dày lên, cương tụ kết mạc bờ mi, xuất tiết nhiều, kèm theo phản ứng nhú, khơng có nhú khổng lồ.



+ Giác mạc có viêm chấm nhẹ, quan sát thấy các nốt Trantas quanh rìa.


z

- Chẩn đoán : Viêm kết mạc dị ứng, thể viêm mùa xuân (VKC).
- Điều trị :
Chườm lạnh thường xuyên và vệ sinh mí mắt.
Dexametasone tại chỗ.


z

Sau 3 tuần điều trị : Các triệu chứng cơ năng giảm, xuất tiết và cương tụ kết mạc giảm, các nốt Trantas biến
mất.


z

Nhận định



Corticosteroid tại chỗ là phương pháp điều trị hiệu quả



Tuy nhiên corticoid cần được sử dụng thận trọng, trong thời gian ngắn và được theo dõi biến chứng (chậm
lành biểu mô giác mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp và ức chế miễn dịch cục bộ).