Bài giảng các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện nhi đồng 1

HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG
BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ
TRẺ DƯỚI 2 THÁNG TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
ThS.BS.CKII. NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

nhidong.org.vn

1


NỘI DUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2
3
4
5

Bệnh viện Nhi Đồng 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

2


ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tim bẩm sinh (TBS) là một trong những dị tật bẩm sinh thường gặp
nhất ở trẻ sơ sinh với nhiều tổn thương đa dạng.
TRÊN TỒN THẾ GIỚI
• Tần suất bệnh ngày càng tăng.
• Từ 0,6/1000 trẻ sinh sống (trong thập niên 30) lên đến 9,1/1000 trẻ
sinh sống (sau năm 1995).
TẠI VIỆT NAM
• Khoảng 8.000 – 10.000 trẻ sơ sinh mỗi năm mắc bệnh TBS chiếm
tỉ lệ 8/1000 trẻ sinh sống.
• Hơn 50% là TBS nặng có chỉ định can thiệp phẫu thuật khẩn ngay
trong giai đoạn sơ sinh.
TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
• Tỉ lệ TBS chiếm 11,2% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện hàng năm.
• 45,3% TBS nặng có chỉ định phẫu thuật tạm thời hoặc sửa chữa
hồn toàn ngay sau sanh.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

3


ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
CHỌN SƠ SINH VÀ PHẪU THUẬT TIM MẠCH NHI
2 mũi nhọn chuyên sâu trong định hướng đầu tư và phát triển lâu dài
▪ Phẫu thuật thành công 4000
ca TBS/ 350 ca TBS sơ sinh
nặng.
▪ Trẻ SS được phẫu thuật tim
hở thành cơng có cân nặng
thấp nhất là 850 gram.

01/06/2007
CA PHẪU THUẬT TIM
HỞ ĐẦU TIÊN

2004

KHỞI ĐẦU
CHƯƠNG TRÌNH

MỔ TIM KÍN:
VSD, ASD, PDA
Bệnh viện Nhi Đồng 1

2007

2010

2019

CA TBS SƠ SINH ĐẦU TIÊN ĐƯỢC
PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

4


ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ICQC
THÀNH LẬP
IQIC:
Tổ chức quốc tế
cải thiện chất
lượng

phẫu
thuật TBS ở các
nước có thu
nhập TB - thấp

Bệnh viện Nhi Đồng 1

2008
Việt Nam gia
nhập IQIC →
BVNĐ1
trung
tâm đầu tiên
được chọn
Các ca PT tim tại
bệnh viện được
thu thập số liệu
theo một mẫu
nghiên cứu thống
nhất do IQIC quy
định.

2017
75.000 ca PT tim
trẻ em (tại 56 địa
điểm nghiên cứu
của 24 nước
thành
viên)
được lưu vào hệ

thống dữ liệu
IQIC

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

Tại BVNĐ1:
Tỉ lệ NTBV sau PT
tim đều cao hơn so
với thống kê chung
các địa điểm IQIC.
Cụ thể là:
NTBV: 10.8% so 4.4%
NTH: 8.3% so 3.3%
NTVM: 3% so 1.4%

nhidong.org.vn

5


ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• NTBV sau PT là một vấn đề đã, đang và sẽ luôn tồn tại nếu khơng có
hướng giải quyết triệt để.
• Riêng đối với PT tim hở trên trẻ < 2 tháng – một lĩnh vực đang được
đánh giá là mũi nhọn chuyên sâu, mang lại “thương hiệu” cho BV Nhi
Đồng 1 – việc đặt ra mục tiêu giảm đến mức tối thiểu NTBV sau PT lại
càng trở nên cấp bách hơn bao giờ hết.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

6


ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nhóm bệnh nhi được lựa chọn là trẻ < 2 tháng tuổi có bệnh lý TBS nặng
được phát hiện và có chỉ định can thiệp phẫu thuật khẩn ngay trong giai
đoạn sơ sinh nhưng thời điểm PT thực tế có thể đến tháng thứ 2 sau
sanh do các nguyên nhân:
➢ Tình trạng bệnh nhân chưa ổn định.
➢ Yếu tố khách quan như: chuyển viện trễ từ BV tỉnh, số lượng BN

chờ mổ quá đông, thiếu giường nhận bệnh tại ICU sau PT.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

7


NỘI DUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2
3
4
5

Bệnh viện Nhi Đồng 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

8

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Trong các yếu tố trước, trong và sau
phẫu thuật, yếu tố nào có liên quan đến
nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật tim

hở ở trẻ dưới 2 tháng tuổi tại bệnh viện
Nhi Đồng 1
(12/2008 đến 8/2019)

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

nhidong.org.vn

9


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định các yếu nguy cơ NTBV sau phẫu thuật tim hở trẻ
dưới 2 tháng tuổi tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2008 đến

tháng 08/2019.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

10


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM
DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
•
•

Hình thái (giới tính, ngày •
tuổi, cân nặng lúc PT).
•
Các yếu tố trước – trong –
sau phẫu thuật.

•

Phân loại TBS, dị tật bẩm
sinh ngồi tim, bất thường
NST, bệnh lý nền đi kèm.

•

Các loại PT tim và biến
chứng sau PT tim hở

3. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN NTBV

2. XÁC ĐỊNH TỈ LỆ
Các loại NTBV.

•

TRƯỚC PT: giới tính, tuổi lúc PT,
cân nặng lúc PT, sanh non, tình
trạng dinh dưỡng, dị tật bẩm sinh
ngoài hệ tim mạch, bất thường
NST, bệnh lý nền đi kèm, năm PT.

•

TRONG PT: RACHS-1 ≥ 3, có sự
tham gia của PTV ngồi bệnh
viện, khơng đóng xương ức ngay
sau PT.

•

SAU PT: số lần PT trước đó ≥ 2,
phải mở ngực khẩn để cầm máu
sau PT, biến chứng sau PT, thời

gian nằm hồi sức sau PT, thời
gian thở máy.

Tác nhân gây NTBV

TRẺ < 2 THÁNG TUỔI SAU PT TIM HỞ TẠI BVNĐ1 TỪ 12/2008 – 08/2019
Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

11


NỘI DUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2
3
4
5

Bệnh viện Nhi Đồng 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119
39271119
028)

nhidong.org.vn
nhidong.org.vn

12


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG LỒNG TRONG ĐOÀN HỆ
(NESTED CASE – CONTROL STUDY)

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
DÂN SỐ TRONG DATABASE ĐOÀN HỆ (IQIC)
Từ tháng 12/2008 đến nay: tất cả các ca phẫu thuật tim tại BV Nhi Đồng 1
đều được thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
do IQIC quy định, trong đó bao gồm các yếu tố trước, trong và sau PT.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

13


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
DÂN SỐ TRONG DATABASE ĐỒN HỆ (IQIC)
DÂN SỐ CHỌN MẪU:
• NHĨM BỆNH:
Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và
khoa Tim mạch – BV NĐ1 (từ 12/2008 – 08/2019) thỏa các tiêu chuẩn
chẩn đốn NTBV và/ hoặc NTVM sau PT.
• NHĨM CHỨNG:

Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và
khoa Tim mạch – BV NĐ1 (từ tháng 12/2008 – 08/2019) không thỏa các
tiêu chuẩn chẩn đoán NTBV và NTVM sau PT.
Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

14


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CỠ MẪU

Độ tin cậy mong muốn được chọn là 95%
α: Sai lầm loại 1
α = 0.05 → Z(1-α/2) = 1.96
β: Sai lầm loại 2
β = 0.2 → Z(1-β) = 0.84
P1: Xác suất có yếu tố nguy cơ ở nhóm có NTBV sau PT tim hở.
P2: Xác suất có yếu tố nguy cơ ở nhóm không NTBV sau PT tim hở.
P = (P1 + P2)/2

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dựa vào kết quả nghiên cứu mới nhất cũng có thiết kế bệnh chứng
lồng trong đoàn hệ của tác giả Heladia Garcia – Viện Nhi Quốc Gia
Mexico, đăng trên tạp chí Pediatrics and Neonatalogy (07/2017) về các
yếu tố nguy cơ NTBV sau phẫu thuật tim hở trẻ dưới 2 tháng tuổi
→ dùng phần mềm PS tính cỡ mẫu:
YẾU TỐ NGUY CƠ

P1

P2

OR

N (CASE)

0.286

4.1

38

0.286

10.2

17

0.054

4.8

57

Thời gian lưu catheter trung tâm > 14 ngày
0.625
Thời gian thở máy kéo dài > 7 ngày
0.804
Dị tật bẩm sinh ngoài hệ tim mạch
0.214

→ Vậy cỡ mẫu ít nhất cho mỗi nhóm là 57 trường hợp.
Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

16


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
TIÊU CHÍ CHỌN VÀO
NHĨM BỆNH
Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa
tim mạch – BVNĐ1 (12/2008 – 08/2019) thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán
NTBV và/ hoặc NTVM sau phẫu thuật:

NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT:
- Theo TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTBV CỦA CDC (2013)
- Thời gian: 48 giờ sau khi phẫu thuật.
- Tùy theo vị trí nhiễm trùng gồm: nhiễm trùng huyết BV, viêm phổi BV,
nhiễm trùng tiểu BV có triệu chứng/không triệu chứng.
NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ SAU PHẪU THUẬT:
- Theo TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NTVM CỦA CDC (2013)
- Thời gian: trong vòng 30 ngày sau PT và 01 năm khi có cấy ghép tạng
- NTVM sau PT: NTVM nơng, NTVM sâu và NTVM tại cơ quan / khoang PT
Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

17


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
TIÊU CHÍ CHỌN VÀO
NHĨM CHỨNG:
Trẻ TBS < 2 tháng tuổi được PT tim hở đã điều trị tại khoa CICU và khoa
Tim mạch – BV Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 12/2008 – 08/2019
không thỏa các tiêu chuẩn chẩn đốn NTBV và NTVM sau phẫu thuật.
TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ:
ĐỐI VỚI CẢ NHÓM BỆNH / NHÓM CHỨNG

✓ Trẻ > 60 ngày tuổi tính từ thời điểm được phẫu thuật tim hở.
✓ Trẻ có biểu hiện NTBV trong vịng 48 giờ đầu sau phẫu thuật tim hở.
✓ Trẻ tử vong trong vòng 48 giờ đầu sau PT tim hở (do các nguyên nhân
khác không liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu như: tai biến chạy tim
phổi nhân tạo, tai biến phẫu thuật...).
Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

18


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
CÁCH TIẾN HÀNH
01

02

Từ dữ liệu IQIC
chọn ra nhóm trẻ
< 2 tháng đưa
vào nghiên cứu

Chọn ra nhóm
bệnh (NTBV) và

nhóm chứng
(khơng NTBV)

NHÂN LỰC:
Tác giả và nhóm nghiên cứu.

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

03
Ghi nhận các biến số nghiên
cứu từ tra cứu dữ liệu IQIC
các trẻ trong nhóm bệnh và
nhóm chứng,
CƠNG CỤ: phiếu thu thập
với biến số được soạn sẵn,
gồm:
- Biến số phụ thuộc:(NTBV
sau PT tại các vị trí khác
nhau và / hoặc NTVM).
- Các biến số độc lập: các
yếu tố trước, trong và sau
phẫu thuật.
028) 39271119

nhidong.org.vn

19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ PHỤ THUỘC
NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN SAU PT: là tình trạng nhiễm trùng mắc phải sau PT

48 giờ

PT TIM HỞ

Thời gian sau PT
Nằm CICU

t
Ra CICU, lên khoa TimMạch

NTBV SAU PT TIM HỞ

✓ NTBV SAU PHẪU THUẬT
• Bao gồm: nhiễm trùng huyết BV, viêm phổi BV, nhiễm trùng tiểu BV
• Thời gian: 48 giờ sau khi phẫu thuật.
✓ NTVM SAU PHẪU THUẬT:
• Bao gồm: NTVM nông, NTVM sâu & NTVM tại cơ quan / khoang phẫu thuật.
• Thời gian: trong 30 ngày sau phẫu thuật và 01 năm khi có cấy ghép tạng.
Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

20


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ ĐỘC LẬP
• Giới tính

• Nguy cơ phẫu thuật TBS (CHỈ SỐ RACHS – 1)

• Ngày tuổi lúc phẫu thuật

• Chỉ số RACHS – 1 ≥ 3

• Cân nặng lúc phẫu thuật

• Loại phẫu thuật tim hở

• Sanh non

• Có sự tham gia nhóm PTV ngồi bệnh viện

• Tình trạng dinh dưỡng

• Khơng đóng xương ức ngay sau PT

• Phân nhóm tật TBS nặng

• Số lần phẫu thuật trước đó

• Dị tật bẩm sinh ngồi tim

• Số lần phẫu thuật trước đó ≥ 2

• Bất thường nhiễm sắc thể

• Có chỉ định mở ngực khẩn cấp sau PT

• Bệnh lý nền đi kèm trước PT

• Thời gian nằm ICU

• Năm tiến hành phẫu thuật

• Thời gian thở máy

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

21


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
LÀM SẠCH SỐ LIỆU:

SPSS 25

PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU:

SPSS 25

THỐNG KÊ MƠ TẢ
▪ Biến số định lượng:
Nếu phân phối chuẩn, số liệu sẽ
được trình bày dưới dạng:

Trung bình (Mean) ± độ lệch
chuẩn (SD), giá trị nhỏ nhất –
lớn nhất (Min – Max).
Nếu phân phối khơng chuẩn,
số liệu được trình bày dưới
dạng trung vị (Median) và
khoảng tứ phân vị (IQR).
▪ Biến số định tính: số liệu
được trình bày dưới dạng tần
số và tỉ lệ %.
Bệnh viện Nhi Đồng 1

THỐNG KÊ PHÂN TÍCH
▪ So sánh yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh / nhóm chứng:
- Kiểm định liên quan giữa 2 biến định tính độc lập bằng
phép kiểm χ2 hoặc Fisher’s exact (giá trị kỳ vọng < 5.)
Nếu p<0.05 => có mối liên quan. Xác định OR và CI 95% để xác
định mức độ tương quan.
- So sánh 2 trung bình: phép kiểm t và so sánh 2 trung vị:

phép kiểm Mann – Whitney U.
▪ Phân tích đa biến với hồi quy đa biến logistic để xác định
mối liên quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ NTBV sau
PT tim hở trên bệnh nhi < 2 tháng tuổi sau khi đã kiểm
soát sự ảnh hưởng của các YTNC khác.

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

22


NỘI DUNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2
3
4
5

Bệnh viện Nhi Đồng 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119
39271119
028)

nhidong.org.vn
nhidong.org.vn

23


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

24


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI

a

T test

b

Pearson χ2 test

Bệnh viện Nhi Đồng 1

341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM

028) 39271119

nhidong.org.vn

25