Luận án Tiến sĩ Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THÀNH HƯNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP OZAKI ĐIỀU TRỊ
BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƠN THUẦN
TẠI BỆNH VIỆN E

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THÀNH HƯNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
TÁI TẠO VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP OZAKI ĐIỀU TRỊ
BỆNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƠN THUẦN
TẠI BỆNH VIỆN E

Chuyên ngành

: Ngoại lồng ngực

Mã số

: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐOÀN QUỐC HƯNG
2. GS. CAMILLERI LIONEL.
HÀ NỘI – 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thành Hưng, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng và GS. CAMILLERI Lionel.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2021
Người viết cam đoan

NGÔ THÀNH HƯNG

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch.

ĐMC

: Động mạch chủ.

ĐMP

: Động mạch phổi.

ĐMV

: Động mạch vành.

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐRTT

: Đường ra thất trái.

HoC

: Hở chủ

MNT

: Màng ngoài tim

THA

: Tăng huyết áp.

VNTMNK

: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

TB

: Giá trị trung bình.

ĐLC

: Độ lệch chuẩn.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH
Từ viết

Tiếng Anh

Tiếng Việt

tắt
AHA

American heart association

Hội tim mạch Hoa Kỳ

Vmax

Vitesse maximum

Tốc độ tối đa của dòng máu

NYHA

New york heart association

Hội tim mạch New York

PHT

Pressure haft time

Thời gian giảm nửa áp lực

VC

Vena contracta

Đường kính hở chủ tại gốc

LVEF

Left ventricular ejection fraction

Phân suất tống máu thất trái

LVESD

Left ventricular end systolic

Đường kính thất trái cuối tâm thu

diameter
Left ventricular end diastolic

Đường kính thất trái cuối tâm

diameter

trương

TTE

Transthoracic echocardiogram

Siêu âm tim qua thành ngực

AVA

Aortic valve area

Diện tích van ĐMC

CCS

Canadian cardiovascular society

Hội tim mạch Canada

Commissure

Mép van

LVEDD


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Giải phẫu và ứng dụng giải phẫu của gốc động mạch chủ và màng
ngồi tim. ....................................................................................................... 3
1.1.1. Vịng van động mạch chủ ........................................................................ 4
1.1.2. Các cánh van động mạch chủ.................................................................. 4
1.1.3. Các xoang Valsalva và các lỗ động mạch vành ................................... 6
1.1.4. Tam giác giữa các cánh van động mạch chủ ........................................ 8

1.1.5. Chỗ nối xoang - ống. ................................................................................ 9
1.1.6. Liên quan giải phẫu của gốc động mạch chủ. ...................................... 9
1.1.7. Giải phẫu màng ngoài tim. ....................................................................12
1.2. Bệnh van động mạch chủ ...................................................................... 14
1.2.1. Hẹp van động mạch chủ .........................................................................14
1.2.2. Hở van động mạch chủ...........................................................................18
1.3. Các phương pháp phẫu thuật van động mạch chủ ................................ 24
1.3.1. Chỉ định phẫu thuật van động mạch chủ.............................................24
1.3.2. Phẫu thuật thay van động mạch chủ. ...................................................27
1.3.3. Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông. .......29
1.3.4. Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân
theo phương pháp Ozaki .......................................................................29
1.3.5. Tổng quan các nghiên cứu phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ
bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki ..................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................39
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................39


2.3. Phương tiện dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật. ................................... 41
2.4. Các quy trình kỹ thuật tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E. ............... 44
2.4.1. Quy trình chuẩn bị trước mổ. ................................................................44
2.4.2. Quy trình phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. ..........47
2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu. ...................................................... 52
2.5.1. Các biến số trước mổ. .............................................................................52
2.5.2. Các biến số trong mổ. .............................................................................59

2.5.3. Các biến số sau mổ..................................................................................60
2.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................. 63
2.6.1. Kết quả sớm. ............................................................................................63
2.6.2. Kết quả theo dõi trung hạn. ...................................................................64
2.7. Phương pháp xử lý số liệu. ................................................................... 65
2.8. Đạo đức nghiên cứu. ............................................................................. 66
2.9. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 67
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 68
3.1. Đặc điểm trước mổ................................................................................ 68
3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể. ...........................................................68
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch ..............................................70
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước mổ. ...............................................................71
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng. .........................................................................72
3.1.5. Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II.......................75
3.2. Đặc điểm trong mổ. ............................................................................... 75
3.2.1. Bảo vệ cơ tim trong mổ. .........................................................................75
3.2.2. Đường kính vịng van động mạch chủ đo bằng dụng cụ đo van
nhân tạo trong mổ. .................................................................................75
3.2.3. Hình thái giải phẫu van động mạch chủ ..............................................76
3.2.4. Số cánh van động mạch chủ được tái tạo. ..........................................77
3.2.5. Kích thước các cánh van động mạch chủ được tái tạo. ....................77
3.2.6. Thời gian cặp động mạch chủ. ..............................................................78


3.2.7. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể..........................................78
3.2.8. Thất bại kỹ thuật trong mổ. ...................................................................79
3.2.9. Kết quả siêu âm tim qua thực quản trong mổ. ...................................80
3.3. Kết quả sớm. ......................................................................................... 81
3.3.1. Thời gian thở máy sau mổ. ....................................................................81
3.3.2. Các biến chứng trong vòng 30 ngày đầu sau mổ. .............................84

3.3.3. Thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ. .84
3.3.4. Kết quả siêu âm tim sau mổ 1 tháng ....................................................85
3.4. Kết quả trung hạn. ................................................................................. 88
3.4.1. Tỷ lệ sống còn sau mổ trong thời gian theo dõi trung hạn. .............88
3.4.2. Tỷ lệ mổ lại do van động mạch chủ tái tạo khi theo dõi trung hạn. .... 89
3.4.3. Tỷ lệ hở van động mạch chủ tái tạo mức độ vừa trở lên..................89
3.4.4. Huyết động qua van động mạch chủ tái tạo. ......................................90
3.4.5. Thay đổi về phân suất tống máu tâm thất trái và kích thước buống
thất trái. ....................................................................................................93
3.4.6. Các biến chứng xảy ra trong thời gian theo dõi trung hạn. .............94
3.4.7. Các yếu tố tương quan với tỷ lệ tử vong và các biến chứng trung hạn..95
3.4.8. Triệu chứng lâm sàng trước mổ và sau mổ khi theo dõi trung hạn. ......97
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 98
4.1. Đặc điểm bệnh lý van động mạch chủ. ................................................. 98
4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể. ...........................................................98
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch. ..............................................100
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng. ..........................................................................102
4.1.4. Đặc điểm siêu âm tim trước mổ. ........................................................104
4.1.5. Tiên lượng nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II. ......107


4.2. Nhận xét chỉ định phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng
ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki tại Trung tâm Tim mạch Bệnh
viện E. ........................................................................................................ 108
4.3. Quy trình phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim
tự thân theo phương pháp Ozaki................................................................ 110
4.3.1. Màng ngoài tim tự thân xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde. ....110
4.3.2. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng
màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki. .........................113
4.4. Đặc điểm trong mổ. ............................................................................. 116

4.4.1. Chiến lược bảo vệ cơ tim trong mổ. ..................................................116
4.4.2. Bất thường van động mạch chủ hai cánh van ..................................117
4.4.3. Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ với nhóm bệnh nhân có vịng
van động mạch chủ nhỏ. .....................................................................118
4.4.4. Tái tạo một cánh van động mạch chủ. ...............................................120
4.4.5. Tái tạo van động mạch chủ trong trường hợp van động mạch chủ
bất thường hai cánh van. .....................................................................122
4.4.6. Kích thước các cánh van động mạch chủ. ........................................125
4.4.7. Thất bại kỹ thuật. ...................................................................................126
4.4.8. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động
mạch chủ. ...............................................................................................127
4.5. Kết quả sớm. ....................................................................................... 129
4.5.1. Thời gian thở máy và thời gian nằm phòng hồi sức. ......................129
4.5.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật. .........................................................130
4.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ. ................................................................135
4.5.4. Lựa chọn chống đông sau mổ: Kháng vitamin K hay chống ngưng
tập tiểu cầu. ...........................................................................................135


4.6. Kết quả theo dõi trong thời gian trung hạn sau mổ. ........................... 136
4.6.1. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn sau mổ...............136
4.6.2. Tỷ lệ hở van động mạch chủ trong thời gian theo dõi trung hạn. 139
4.6.3. Tỷ lệ phẫu thuật lại do van động mạch chủ khi theo dõi trung hạn. ......140
4.6.4. Kết quả siêu âm tim. .............................................................................142
4.7. Các biến chứng thường gặp trong thời gian theo dõi trung hạn sau phẫu
thuật van động mạch chủ. .......................................................................... 144
KẾT LUẬN .................................................................................................. 147
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 150
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT
QUẢ CỦA ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ.................................. 18

Bảng 1.2.

Nguyên nhân hở van động mạch chủ. ......................................... 21

Bảng 1.3.

Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.... 22

Bảng 1.4.

Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ phải mổ lại trong các nghiên cứu về phẫu
thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân. . 34

Bảng 2.1.

Các biến nền. ............................................................................... 52

Bảng 2.2.

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch. ................................. 52

Bảng 2.3.

Phân loại tăng huyết áp động mạch............................................. 53

Bảng 2.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường. ....................................... 53

Bảng 2.5.

Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch học Canada ...... 54

Bảng 2.6.

Các biến số trên siêu âm tim. ...................................................... 55

Bảng 2.7.

Phân loại hẹp van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ .. 57

Bảng 2.8.

Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ .. 58

Bảng 2.9.

Các biến số trong mổ. .................................................................. 59

Bảng 2.10. Các biến số theo dõi trên siêu âm tim. ........................................ 60
Bảng 2.11. Các thông số biến chứng chu phẫu khác. .................................... 62

Bảng 3.1.

Chỉ số nhân trắc của các bệnh nhân ............................................ 69

Bảng 3.2.

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch ...................................... 70

Bảng 3.3.

Đặc điểm lâm sàng trước mổ ...................................................... 71

Bảng 3.4.

Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ ......................... 72

Bảng 3.5.

Các biến số chẩn đoán hẹp van động mạch chủ.......................... 74

Bảng 3.6.

Các biến số chẩn đoán hở van động mạch chủ ........................... 74

Bảng 3.7.

Phân loại van động mạch chủ hai cánh van. ............................... 76

Bảng 3.8.

Kích thước các cánh van ĐMC bằng MNT ................................ 77

Bảng 3.9.

Thời gian cặp ĐMC với nhóm bất thường hai cánh van. ........... 78


Bảng 3.10. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể với nhóm bất thường
hai cánh van ................................................................................. 79
Bảng 3.11. Kết quả siêu âm tim qua thực quản trong mổ ............................. 80
Bảng 3.12. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố tiên lượng ảnh
hưởng đến thời gian thở máy ...................................................... 82
Bảng 3.13. Các biến chứng trong vòng 30 ngày đầu sau mổ ........................ 84
Bảng 3.14. Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện sau mổ . .............. 84
Bảng 3.15. Thông số siêu âm tim sau mổ 1 tháng ......................................... 85
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố liên quan đến các
biến chứng chu phẫu ................................................................... 86
Bảng 3.17. Kết quả huyết động qua van động mạch chủ tái tạo 12 tháng
sau mổ.......................................................................................... 92
Bảng 3.18. Kết quả huyết động của nhóm bệnh nhân có vịng van động mạch
chủ nhỏ ........................................................................................ 93
Bảng 3.19. Phân suất tống máu tâm thất trái ................................................. 93
Bảng 3.20. Kích thước thất trái ở nhóm hở van động mạch chủ. .................. 94
Bảng 3.21. Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố liên quan đến các
biến chứng tới trung hạn ............................................................. 95
Bảng 3.22. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau mổ ......................... 97
Bảng 4.1.

Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể trong các nghiên cứu về phẫu
thuật tái tạo van ĐMC bằng phương pháp Ozaki ....................... 98

Bảng 4.2.

Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ........................................... 100

Bảng 4.3.

Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA ................................ 102

Bảng 4.4.

Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ trên siêu âm ............ 104

Bảng 4.5.

So sánh diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo van
nhân tạo. .................................................................................... 120


Bảng 4.6.

Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động
mạch chủ.................................................................................... 127

Bảng 4.7.

Thời gian thở máy và thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ .... 129

Bảng 4.8.

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ ................................... 130

Bảng 4.9.

Các biến chứng khác trong 30 ngày đầu sau mổ....................... 132

Bảng 4.10. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn ...................... 136
Bảng 4.11. Tỷ lệ phẫu thuật lại liên quan tới van động mạch chủ tái tạo bằng
theo phương pháp Ozaki. .......................................................... 140
Bảng 4.12. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo........................ 142
Bảng 4.13. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo ................. 142
Bảng 4.14. Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo ......... 143


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố tỷ lệ giới tính ............................................................. 68

Biểu đồ 3.2.

Phân nhóm tuổi bệnh nhân...................................................... 69

Biểu đồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) ................. 70

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ rung nhĩ trước mổ .......................................................... 72

Biểu đồ 3.5.

Phân bố hình thái tổn thương van động mạch chủ. ................ 73

Biểu đồ 3.6.

Phân suất tống máu tâm thất trái trước mổ ............................. 73

Biểu đồ 3.7.

Phân bố bệnh nhân theo điểm EuroSCORE II. ...................... 75

Biểu đồ 3.8.

Đường kính vịng van động mạch chủ đo trong mổ ............... 75

Biểu đồ 3.9.

Hình thái giải phẫu van động mạch chủ ................................. 76

Biểu đồ 3.10. Số cánh van động mạch chủ được tái tạo ............................... 77
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thất bại kỹ thuật trong mổ.............................................. 79
Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo thời gian thở máy sau mổ. ............... 81
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ sống sau mổ trung hạn. 88
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau mổ. .............. 89
Biểu đồ 3.15. Biểu đồ Kaplan- Meier thể hiện tỷ lệ hở van động mạch chủ
sau tái tạo mức độ vừa-nhiều. ................................................. 89
Biểu đồ 3.16. Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo. .................... 90
Biểu đồ 3.17. Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tái tạo.............. 91

Biểu đồ 3.18. Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo. .............. 91
Biểu đồ 3.19. Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo ....... 92
Biểu đồ 3.20. Biểu đồ Kaplan- Meier thể hiện tỷ lệ xảy ra các biến chứng
trong thời gian theo dõi trung hạn. ......................................... 94


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Lược đồ các thành phần của gốc động mạch chủ. ........................ 3

Hình 1.2.

Thiết đồ 3D vịng van động mạch chủ. ......................................... 4

Hình 1.3.

Thiết đồ cắt dọc qua van động mạch chủ. .................................... 5

Hình 1.4.

Sơ đồ cánh van động mạch chủ. ................................................... 6

Hình 1.5.

Thiết đồ cắt ngang ĐMC, van ĐMC nhìn từ trên xuống dưới. .... 6

Hình 1.6.

Lược đồ mơ phỏng dịng chảy trong lịng ĐMC. ......................... 7

Hình 1.7.

Sơ đồ vị trí xuất phát hai lỗ động mạch vành. .............................. 8

Hình 1.8.

Lược đồ các tam giác giữa các cánh van động mạch chủ. ........... 8

Hình 1.9.

Tương quan tỷ lệ đường kính vịng van động mạch chủ và chỗ
nối xoang ống thời kỳ tâm thu và tâm trương. ............................. 9

Hình 1.10. Liên quan của gốc động mạch chủ với thân động mạch phổi, van
động mạch phổi và các buồng tim. ............................................. 10
Hình 1.11. Liên quan của gốc động mạch chủ với vách liên thất. ............... 10
Hình 1.12. Thiết đồ cắt ngang qua đáy tim. .................................................. 11
Hình 1.13. Lược đồ hệ thống dẫn truyền tự động trong tim. ........................ 12
Hình 1.14. Hình thái thương tổn giải phẫu van động mạch chủ................... 17
Hình 1.15. Các cơ chế hở van động mạch chủ theo phân loại Carpentier.... 21
Hình 1.16. Các loại van tim nhân tạo. .......................................................... 28
Hình 1.17. Phương Pháp Ross ...................................................................... 28
Hình 1.18. Bộ dụng cụ Ozaki dùng nhiều lần ................................................. 30
Hình 1.19.

Các Biểu đồ kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs........................... 33

Hình 1.20. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ sống khi theo dõi trung hạn
với nhóm van động mạch chủ hai cánh vanh. ............................ 33

Hình 1.21. Biểu đồ so sánh diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ
trước mổ, sau mổ 1 tuần và trung hạn sau mổ. ........................... 35


Hình 1.22. Hình ảnh siêu âm tim (A,B) và chụp cắt lớp vi tính của bệnh
nhân sau mổ tái tạo van động mạch chủ 5 năm. ......................... 36
Hình 1.23. Hình ảnh thay van động mạch chủ qua đường ống thông (A,B) và
kết quả siêu âm tim (C,D) của bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo
van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. ........................... 36
Hình 2.1.

Máy thở Drager Primus. ............................................................. 41

Hình 2.2.

Hệ thống tim phổi nhân tạo Terumo. .......................................... 42

Hình 2.3.

Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở Aesculap. .................................... 42

Hình 2.4.

Các loại chỉ khâu mạch máu. ...................................................... 43

Hình 2.5.

Dao siêu âm Harmonic dùng lấy màng ngồi tim. ..................... 43

Hình 2.6.

Bộ dụng cụ đo kích thước và tạo hình các cánh van .................. 43

Hình 2.7.

Dung dịch 100 ml glutaraldehyde 0,6%- tousimis® Fixatives .. 44

Hình 2.8.

Quy trình lấy và xử lý màng ngồi tim. ........................................ 48

Hình 2.9.

A: Đánh dấu vị trí mở động mạchc hủ. B: Cắt bỏ van ĐMC và
lấy vôi. C: Đo kích thước các cánh van ...................................... 51

Hình 2.10. Quy trình tạo các cánh van bằng màng ngồi tim. ..................... 51
Hình 2.11. Khâu các cánh van bằng màng ngồi tim vào vịng van động
mạch chủ. .................................................................................... 52
Hình 4.1.

Biểu đồ tỷ lệ tử vong theo phân suất tống máu thất trái. .......... 106

Hình 4.2.

Biểu đồ so sánh độ bền của các vật liệu khác nhau. ................. 112

Hình 4.3.

Biểu đồ so sánh độ đàn hồi giữa các vật liệu khác nhau. ......... 112

Hình 4.4.

Sơ đồ màng ngồi tim với độ dày khác nhau. .......................... 114

Hình 4.5.

Vị trí tiếp xúc của van tự nhiên và van sau tái tạo.................... 115

Hình 4.6.

Các vị trí khâu trên cánh van bằng màng ngồi tim vào vịng van
động mạch chủ tương ứng. ....................................................... 115


Hình 4.7.

A: Thiết kế cánh van bằng màng ngồi tim với hai phần dư ra
5mm mỗi bên nhằm tăng tính chịu lực của cánh van. B: Cách
khâu dựng các mép van ra ngồi thành động mạch chủ. .......... 116

Hình 4.8.

Phân loại van động mạch chủ hai cánh van theo Sievers và cs. .... 117

Hình 4.9.

Lược đồ phẫu thuật theo phương pháp Manouguian. ............... 119

Hình 4.10. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cánh vành phải (bên phải), cánh

vành phải sau khi tái tạo (bên trái)............................................ 121
Hình 4.11. Chiều dài bờ tự do trong trường hợp van động mạch chủ hai cánh
van và ba cánh van .................................................................... 122
Hình 4.12. A-B: Tái tạo van ĐMC hai cánh van nhóm 0. C,D: Đo kích thước
hai cánh van. E,F: Cắt độc lập hai cánh van mới. G: khâu cánh
van mới vào vòng van. H: Van ĐMC hai cánh van sau khi được
tái tạo. ........................................................................................ 124
Hình 4.13. Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau phẫu thuật tái tạo
van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. ............................... 141


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh van động mạch chủ là bệnh van tim thường gặp nhất ở người
trưởng thành tại các nước phát triển.1 Tại Mỹ và Châu Âu, trên 50% số ca mổ
tim hở có liên quan đến bệnh van động mạch chủ.2 Đặc biệt với nhóm người
cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh van động mạch chủ là trên 2% quần thể.3 Tại Việt
Nam, bệnh van động mạch chủ cũng là một bệnh van tim thường gặp và có xu
hướng gia tăng theo thời gian.
Van động mạch chủ nằm ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ
lên, cấu tạo gồm ba cánh van hình bán nguyệt.4 Bệnh van động mạch chủ đơn
thuần là những trường hợp chỉ có thương tổn ở van động mạch chủ mà khơng
có tổn thương khác ở tim đi kèm, bao gồm hẹp van, hở van hoặc hẹp hở van
động mạch chủ phối hợp. Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ gồm
thoái hoá, vơi hố van, tổn thương van hậu thấp, nhiễm trùng, bẩm sinh.1,4,5,6
Bệnh thường tiến triển âm thầm trong thời gian dài, khơng có triệu chứng.
Tuy nhiên, khi đã có các triệu chứng khó thở, đau ngực hoặc ngất thì bệnh
thường tiến triển nặng với tỷ lệ tử vong cao do đó cần chẩn đốn và điều trị
kịp thời.7
Các phương pháp điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội

khoa, phẫu thuật sửa/tái tạo van ĐMC hoặc thay van động mạch chủ và
phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thơng. Trong đó,
phương pháp điều trị nội khoa nhằm giảm gánh nặng cho tim mà không điều
trị được tổn thương của van.7 Phương pháp thay van động mạch chủ qua
đường ống thông ngày càng được áp dụng nhiều hơn với các bệnh nhân có
nguy cơ phẫu thuật cao.8 Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van tim
nhân tạo vẫn là phương pháp điều trị phổ biến tại hầu hết các cơ sở phẫu thuật
tim mạch trên thế giới cũng như tại Việt Nam.9 Tuy nhiên, phương pháp này
vẫn cịn có những hạn chế liên quan đến van nhân tạo như các biến chứng do
sử dụng thuốc chống đông kéo dài với van nhân tạo cơ học;10,11 Thoái hoá
sớm đối với van nhân tạo sinh học, đặc biệt là với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi


2
dẫn đến thời gian hoạt động của van ngắn, sớm phải mổ thay lại van.12,13 Mặt
khác, huyết động qua van nhân tạo cũng không tốt như van tự nhiên do diện
tích hiệu dụng nhỏ hơn và phản ứng dẫn tới phì đại xơ cơ dưới van nhân tạo.14
Đối với phẫu thuật bệnh lý van tim nói chung và van ĐMC nói riêng thì phẫu
thuật sửa chữa bảo hoặc tái tạo nên được ưu tiên hơn so với thay van nhân
tạo. Tuy nhiên, các phương pháp phẫu thuật sửa chữa/tái tạo van động mạch
chủ trước đây còn hạn chế do cấu trúc giải phẫu phức tạp của gốc động mạch
chủ, các kỹ thuật khó thực hiện.15
Phương pháp tái tạo độc lập các cánh van động mạch chủ bằng màng
ngoài tim tự thân đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0.6% được thực
hiện lần đầu tiên bởi Ozaki và cs, tại trường Đại học Toho, Tokyo, Nhật Bản
từ tháng 4 năm 2007.16 Đến nay phương pháp này đã được thực hiện tại nhiều
trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới với một số lượng lớn bệnh nhân
đã được phẫu thuật thành công.17 Phương pháp được kỳ vọng sẽ khắc phục
các vấn đề tồn tại của van nhân tạo như huyết động qua van tốt, không phải
dùng thuốc chống đông kéo dài như van cơ học, tránh thoái hoá van sớm như

van sinh học.18
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài
tim tự thân theo phương pháp Ozaki còn là phương pháp mới, hiện chỉ được
áp dụng ở 2 trung tâm phẫu thuật tim mạch, ít các bài báo khoa học được
cơng bố và chưa có nghiên cứu nào về phương pháp này được thực hiện.19,20,21
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu
thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh
van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý, kỹ thuật tái tạo van động mạch chủ
bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn, nhận xét chỉ định phẫu thuật tái
tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki tại Bệnh viện E.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và ứng dụng giải phẫu của gốc động mạch chủ và màng
ngoài tim.
Gốc động mạch chủ (ĐMC) là thành phần nằm giữa và kết nối đường ra
thất trái (ĐRTT) với ĐMC lên. Gốc ĐMC có cấu tạo đơn giản về hình thái
nhưng bao gồm các cấu trúc đại thể và vi thể phù hợp ở mức tối ưu với nhiệm
vụ và chức năng của nó, các cấu trúc này góp phần vào chức năng của toàn bộ
gốc ĐMC bao gồm giãn nở theo chu kỳ tim, là kênh một chiều dẫn lưu thể
tích máu lớn, duy trì dịng chảy theo tầng, đảm bảo sức cản tối thiểu tác động
lên thành mạch trong các điều kiện và yêu cầu huyết động khác nhau.22,23,24
Gốc ĐMC có cấu tạo gồm 5 thành phần khác nhau (Hình 1.1).

Hình 1.1. Lược đồ các thành phần của gốc động mạch chủ.

“Nguồn: Charitos 2013”.25


4
1.1.1. Vòng van động mạch chủ
Các cánh van ĐMC bám vào thành ĐMC bởi 3 bờ bán nguyệt. Do đó,
vịng van ĐMC có dạng vành 3 chóp với đỉnh chóp là vị trí tiếp giáp giữa các
cánh van (Mép van) tạo thành vòng giống như chiếc vương miện với đáy của
vương miện là một vòng tròn ảo được tạo thành qua ba điểm thấp nhất của ba
bờ bán nguyệt gắn vào thành ĐMC, đường kính của vịng trịn ảo này được
coi là đường kính vịng van ĐMC (Hình 1.2).26

Hình 1.2. Thiết đồ 3D vòng van động mạch chủ.
“Nguồn: Anderson 2007”.26
1.1.2. Các cánh van động mạch chủ
Van ĐMC bình thường cấu tạo gồm ba cánh van hình bán nguyệt.
Tên gọi các cánh van tương ứng với các xoang Valsalva của các ĐMV do
đó có cánh vành trái, cánh vành phải, cánh không vành. Mỗi cánh van được
cấu tạo gồm một bờ bán nguyệt, thân van và một bờ tự do (Hình1.3).


5

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc qua van động mạch chủ.
“Nguồn: Schubert 2016”.27
Chiều cao tối đa của mỗi cánh van ĐMC thấp hơn so với chiều cao của
xoang Valsalva tương ứng. Do đó, khi van mở ra, các cánh van mở vào xoang
Valsalva mà không che lấp các lỗ ĐMV.
Bờ bán nguyệt là phần gắn của cánh van vào thành ĐMC, từ vị trí đáy
của cánh van đi lên tới ngang mức chỗ nối xoang - ống và dính với bờ bán

nguyệt của cánh van liền kề tạo thành mép van. Mặt phía quay về phía tâm
thất trái của cánh van thì nhẵn, mịn hơn mặt quay về phía ĐMC.
Trên bề mặt quay về phía tâm thất trái của cánh van có diện áp với
các cánh van khác, diện áp hình bán nguyệt với đỉnh là bờ tự do của các
cánh van. Diện áp chiếm toàn bộ chiều ngang theo chu vi bờ tự do và cao
khoảng 1/3 chiều cao của cánh van, thường tương ứng 4 - 8 mm. Ở phần
giữa của diện áp mô xơ dày lên tạo thành nốt Arantius giúp các cánh van
đóng vào nhau dễ hơn ở thì tâm trương.28


6

Hình 1.4. Sơ đồ cánh van động mạch chủ. H : Chiều cao cánh van,
W: Chiều cao diện áp, L: Chu vi diện áp.
“Nguồn: Jatene 1999”.28
Ở thời kỳ tâm thu, khi van ĐMC mở tối đa các cánh van không áp sát vào
thành ĐMC mà cách thành ĐMC từ 2 - 3 mm, chính khoảng cách này và cấu tạo
phình của xoang Valsalva tạo điều kiện cho các cánh van đóng một cách dễ dàng
hơn ở thì tâm trương và giảm tác động cơ học tới các cánh van ĐMC.
1.1.3. Các xoang Valsalva và các lỗ động mạch vành


Các xoang Valsalva

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang ĐMC, van ĐMC nhìn từ trên xuống dưới.
“Nguồn: Ho 2009”.29


7
Các xoang Valsalva là chỗ phình ra của gốc ĐMC ngay trên vòng van

ĐMC, giữa mặt lõm của các cánh van và thành ĐMC.29 Các xoang Valsalva
được đặt tên theo tên gọi của ĐMV xuất phát từ xoang tương ứng. Các cấu
trúc xoang Valsalva có kích thước khơng đồng đều (Hình 1.5).29

Hình 1.6. Lược đồ mơ phỏng dịng chảy trong lịng động mạch chủ.
“Nguồn: Gilmanov 2019”.30
Các xoang Valsalva khơng tham gia vào chức năng của van ĐMC
nhưng có vai trị quan trọng trong việc giảm tác động cơ học đối với các cánh
van trong chu kỳ của tim bằng cách tạo ra các dịng máu xốy và dịng chảy
giữa cánh van và thành ĐMC, đồng thời cấp máu vào ĐMV (Hình 1.6).30


Các lỗ ĐMV
Hai lỗ ĐMV phải và trái xuất phát từ hai xoang Valsalva tương ứng, ở

vị trí dưới chỗ nối xoang - ống. Lỗ ĐMV phải thường nằm cao hơn lỗ ĐMV
trái. Tuy nhiên, những trường hợp lỗ ĐMV xuất phát ngang mức hoặc trên
mức chỗ nối xoang - ống cũng khơng phải là bất thường (Hình 1.7). Do đó
trong phẫu thuật van ĐMC cần lưu ý về giải phẫu ĐMV: Lỗ ĐMV trái nằm
thấp phía sau nên nguy cơ tắc bởi mảnh vôi, tổ chức; Lỗ ĐMV phải nằm cao
phía trước, nguy cơ tắc mạch khí; Một số trường hợp lỗ vành xuất phát cao
cần lưu ý tránh khi cặp ĐMC bảo vệ cơ tim….31


8

Hình 1.7. Sơ đồ vị trí xuất phát hai lỗ động mạch vành.
“Nguồn: Anderson 2018”.32
1.1.4. Tam giác giữa các cánh van động mạch chủ
Các tam giác giữa các cánh van là kết quả do ba cánh van ĐMC bám

vào thành ĐMC theo hình bán nguyệt, gồm 3 phần mở rộng hình tam giác của
ĐRTT tới ngang mức chỗ nối xoang - ống (Hình 1.8). Những tam giác này
được hình thành do các sợi mỏng từ thành của ĐMC đi xuống, giữa phần mở
rộng của các xoang Valsalva tạo thành. Tam giác giữa cánh vành phải và cánh
không vành liên quan đường dẫn truyền, tam giác giữa cánh vành phải và
cánh vành trái liên quan ngay phía sau với thân chung ĐMV trái, do đó trong
phẫu thuật cần tránh khâu sâu vào vịng van tại vị trí này để tránh tổn thương
đường dẫn truyền hoặc ĐMV.

Hình 1.8. Lược đồ các tam giác giữa các cánh van động mạch chủ.
“Nguồn: Anderson 2018”.32