Bài giảng định hướng sản khoa Vỡ tử cung

VỠ TỬ CUNG
Hướng dẫn : TS.Bs Huỳnh Thị Thu Thủy
Thực hiện: Bs Nguyễn Phương Thảo


I. PHÂN LOẠI (1)
Vỡ TC trong thai kì/ Vỡ TC trong chuyển dạ
1. Vỡ TC trong thai kì:
 Ít và khó phát hiện hơn
 TC xảy ra đột ngột, khơng có dấu hiệu dọa vỡ như vỡ TC
trong lúc chuyển dạ


I. PHÂN LOẠI (2)
2. Vỡ TC trong chuyển dạ:
 Chia làm 2 nhóm: vỡ TC tự nhiên và vỡ TC do sự
can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa


II. NGUN NHÂN
• Vỡ TC trong thai kì: thường liên quan đến sẹo mổ cũ
nhất là sẹo mổ dọc thân
• Vỡ TC trong chuyển dạ:
- Khơng có sẹo mổ cũ: các ngun nhân gây đẻ khó
 đoạn dưới căng phình mỏng dưới tác dụng cơn
gị
- Có sẹo mổ cũ: rạn nứt vết sẹo


II. NGUYÊN NHÂN
Table 26-3. Types of Prior Uterine Incisions and Estimated Risks

for Uterine Rupture (Williams 23e, Prior Cesarean Delivery)
Prior Incision

Estimated Rupture Rate (Percent)

Classical

4–9

T-shaped

4–9

Low-verticala

1–7

Low-transverse

0.2–1.5

Prior uterine rupture
Lower segment

6

Upper uterus

32

Table 35-5. Classification of Causes of Uterine Rupture
(Williams 23e, Obstetrical Hemorrhage)
Uterine Injury or Anomaly Sustained before Current Pregnancy

Uterine Injury or Abnormality During Current Pregnancy

Surgery involving the myometrium:

Before delivery:

Cesarean delivery or hysterotomy

Persistent, intense, spontaneous contractions

Previously repaired uterine rupture

Labor stimulation—oxytocin or prostaglandins

Myomectomy incision through or to the endometrium

Intra-amnionic instillation—saline or prostaglandins

Deep cornual resection of interstitial oviduct

Perforation by internal uterine pressure catheter

Metroplasty

External trauma—sharp or blunt

Coincidental uterine trauma:

External version

Abortion with instrumentation—curette, sounds

Uterine overdistension—hydramnios, multifetal pregnancy

Sharp or blunt trauma—accidents, bullets, knives

During delivery:

Silent rupture in previous pregnancy

Internal version

Congenital anomaly:

Difficult forceps delivery

Pregnancy in undeveloped uterine horn

Rapid tumultuous labor and delivery
Breech extraction
Fetal anomaly distending lower segment
Vigorous uterine pressure during delivery
Difficult manual removal of placenta
Acquired:
Placenta increta or percreta

Gestational trophoblastic neoplasia
Adenomyosis
Sacculation of entrapped retroverted uterus


III. HÌNH THÁI VỠ TỬ CUNG
• Vỡ TC hồn tồn
• Vỡ TC khơng hồn tồn (vỡ TC dưới phúc mạc)
• Vỡ TC do sẹo cũ tại TC
• Vỡ TC phức tạp


3.1 Vỡ tử cung hồn tồn
• 80% các trường hợp vỡ TC
• Vị trí vỡ ở TC khơng có sẹo thường:
 bờ trái, mặt trước của đoạn dưới (70%)
 rách từ CTC lan đến đoạn dưới: các thủ thuật
sản khoa, rách bờ phải mặt sau
 bờ phải, mặt sau: hiếm
• Bờ rách thường nham nhở
• Thai thường bị đẩy vào ổ bụng
• Nguy cơ: khó cầm máu + nhiễm khuẩn


3.2 Vỡ tử cung khơng hồn tồn
(vỡ tử cung dưới phúc mạc)
• chỉ rách cơ, lớp phúc mạc đoạn dưới cịn
ngun vẹn.
• máu chảy từ chỡ vỡ tụ giữa 2 lá phúc
mạc của dây chằng rộng, gây khối máu tụ

lan xuống đến tiểu khung.


3.3 Vỡ tử cung do sẹo cũ tại TC
• Trong nứt, vỡ những sẹo mổ cũ, tổn thương
thường nằm trên đoạn dưới tử cung.
• Vết sẹo ở thân hay ở đoạn dưới, tốc dọc
theo chiều dài sẹo, thường gọn, khơng nham
nhở chảy máu ít, ít bị rách màng bào thai, trừ
những trường hợp vỡ quá nặng .


3.4 Vỡ TC phức tạp
• Vỡ có kèm theo tổn thương trực tràng, bàng
quang….
• Vỡ khơng trên sẹo mổ cũ thường gặp ở mặt
trước đoạn dưới của tử cung nhất, theo sau
là rách thành bên tử cung, vách trực tràng
âm đạo hay thành sau.
• Trong 3-4% trường hợp bàng quang có thể
cũng bị chấn thương hay rách vỡ.


IV. CHẨN ĐỐN (1)
• Dấu hiệu dọa vỡ TC (thường vỡ ở đoạn dưới)
 Cơn co TC đồn dập
 Vòng Bandl ( Pb với BQ đầy nước tiểu)
 Dấu Frommel

IV. CHẨN ĐỐN (2)
• Đột ngột đau nhói, nhất là chỡ vỡ
• Thay đổi tổng trạng  chống
• Chảy máu
• Sờ bụng, phản ứng thành bụng
• Thai suy  tử vong
• Khám âm đạo, sốt lịng TC


V. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
• Nhau bong non: +/- HC TSG/SG, cơn gị cường
tính hoặc tử cung co cứng như gỡ . Máu chảy ra
ngồi là máu đỏ sậm, khơng đơng .Mất tim thai
• Nhau tiền đạo: khơng có dấu hiệu dọa vỡ, máu
chảy ra ngoài, thai suy nếu chảy máu nhiều.


VI. XỬ TRÍ
HỒI SỨC + PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA

• Hồi sức: bù dịch, máu + KS phổ rộng
• Can thiệp ngoại khoa: khâu vết rách hay cắt
TC tùy thuộc:
 PARA, mong muốn có con
 Tổng trạng
 Tình trạng nhiễm trùng
 Thời gian vỡ tử cung
 Mức độ vỡ TC, tổn thương BQ, NQ..

VII. DỰ PHỊNG (1)
Trong chuyển dạ
• Theo dõi sát diễn tiến của chuyển dạ, theo dõi việc
thực hiện các nghiệm pháp sanh chặt chẽ, phát hiện
những cản trở của cuộc chuyển dạ để có chỉ định
mổ lấy thai kịp thời.
• Tránh sử dụng các thuốc tăng co khơng cần thiết.
• Thực hiện các thủ thuật sanh: đúng chỉ định, đủ điều
kiện, đúng kỹ thuật và cần kiểm tra cẩn thận sau thủ
thuật.


VII. DỰ PHỊNG (2)
• Trong thai kỳ: Quản lý thai nghén tốt, phát hiện
các thai kỳ có nguy cơ như sẹo mổ cũ, khung
chậu giới hạn, con to, đa thai, đa ối, u tiền đạo…
Nên khám thai và sanh ở những cơ sở có phịng
phẫu thuật, tốt nhất nhập viện trước 1 tuần trước
ngày dự sanh đối với những thai kì có nguy cơ
• Trong giáo dục sức khỏe: tun truyền vận
động, hướng dẫn các phương pháp sinh đẻ kế
hoạch, tránh để sanh nhiều lần là một trong
những nguy cơ gây vỡ tử cung


Dự phòng vỡ TC trong theo dõi
sanh ngã âm đạo sau MLT
• Cân nhắc lợi và hại:
• (+) 60-70% TH phù hợp sanh ngã âm đạo thành
công, tránh can thiệp ngoại khoa và NT, cũng như

các biến chứng của PT, rút ngắn thời gian hồi phục
• (-) nguy cơ vỡ TC thấp 0,5-0,9% nhưng nếu nếu có
thì rất trầm trọng.
ACOG Aug 2011


Dự phòng vỡ TC trong theo dõi
sanh ngã âm đạo sau MLT
Table 26-2. Some Factors for Consideration in
Selection of Candidates for Vaginal Birth after
Cesarean Delivery (VBAC) (Williams 23)
•One previous prior low-transverse cesarean delivery
•Clinically adequate pelvis
•No other uterine scars or previous rupture
•Physician immediately available throughout active
labor capable of monitoring labor and performing an
emergency cesarean delivery
•Availability of anesthesia and personnel for emergency
cesarean delivery


SOGC 2005
1. Provided there are no contraindications, a woman
with 1 previous transverse low-segment Caesarean
section should be offered a trial of labour (TOL) with
appropriate discussion of maternal and perinatal
risks and benefits. The process of informed consent
with appropriate documentation should be an
important part of the birth plan in a woman with a
previous Caesarean section (II-2B).

2. The intention of a woman undergoing a TOL after
Caesarean section should be clearly stated, and
documentation of the previous uterine scar should
be clearly marked on the prenatal record (II-2B).


SOGC 2005
3. For a safe labour after Caesarean section, a woman
should delivery in a hospital where a timely Caesarean
section is available. The woman and her health care
provider must be aware of the hospital resources and
the availability of obstetric, anesthetic, pediatric, and
operating-room staff (II-2A).
4. Each hospital should have a written policy in place
regarding the notification and (or) consultation for the
physicians responsible for a possible timely Caesarean
section (III-B).
5. In the case of a TOL after Caesarean, an approximate
time frame of 30 minutes should be considered
adequate in the set-up of an urgent laparotomy (III-C).


SOGC 2005
6. Continuous electronic fetal monitoring of women
attempting a TOL after Caesarean section is
recommended (II-2A).
7. Suspected uterine rupture requires urgent attention
and expedited laparotomy to attempt to decrease
maternal and perinatal morbidity and mortality (II2A).

SOGC 2005
8. Oxytocin augmentation is not contraindicated in women
undergoing a TOL after Caesarean section (II-2A).
9. Medical induction of labour with oxytocin may be
associated with an increased risk of uterine rupture and
should be used carefully after appropriate counselling (II2B).
10. Medical induction of labour with prostaglandin E2
(dinoprostone) is associated with an increased risk of
uterine rupture and should not be used except in rare
circumstances and after appropriate counselling (II-2B).
11. Prostaglandin E1 (misoprostol) is associated with a high
risk of uterine rupture and should not be used as part of a
TOL after Caesarean section (II-2A).


SOGC 2005
12. A foley catheter may be safely used to ripen the
cervix in a woman planning a TOL after Caesarean
section (II-2A).
13. The available data suggest that a trial of labour in
women with more than 1 previous Caesarean
section is likely to be successful but is associated
with a higher risk of uterine rupture (II-2B).
14. Multiple gestation is not a contraindication to TOL
after Caesarean section (II-2B).
15.Diabetes mellitus is not a contraindication to TOL
after Caesarean section (II-2B).

SOGC 2005
16. Suspected fetal macrosomia is not a
contraindication to TOL after Caesarean section (II2B).
17. Women delivering within 18 to 24 months of a
Caesarean section should be counselled about an
increased risk of uterine rupture in labour (II-2B).
18. Postdatism is not a contraindication to a TOL after
Caesarean section (II-2B).