ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT bắt vít QUA DA kèm hàn XƯƠNG LIÊN THÂN đốt TRONG điều TRỊ hẹp ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG đa TẦNG có mất VỮNG cột SỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN HỒNG LÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẮT VÍT
QUA DA KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT
TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNGCÙNG ĐA TẦNG CÓ MẤT VỮNG CỘT SỐNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi và nhóm nghiên
cứu. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là hoàn tồn trung thực
và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Hoàng Lân


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1 Lịch sử nghiên cứu ................................................................................ 3
1.2 Giải phẫu ............................................................................................... 4
1.3 Sinh bệnh học hẹp ống sống ................................................................. 9
1.4 Sinh bệnh học mất vững cột sống ....................................................... 12
1.5 Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 14
1.6 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 15
1.7 Điều trị................................................................................................. 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 20
2.2 Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 20
2.3 Phương pháp phẫu thuật...................................................................... 31
2.4 Phương pháp xử lý số liệu................................................................... 34
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung................................................................................... 36
3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 39
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 43
3.4. Kết quả phẫu thuật .............................................................................. 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung................................................................................... 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 53
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 57
4.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ................................................... 59

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CSTL

Cột sống thắt lưng

CT

Computerised Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)

EMG

Electromyography
(Điện cơ)

MIS-TLIF

Minimally Invasive Surgery Transforaminal Lumbar

Interbody Fusion
(Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hàn xương liên thân đốt
qua lỗ liên hợp)

MRI

Magnetic Resonance Imaging
(Cộng hưởng từ)

ODI

Owestry Disability Index
(Chỉ số mất chức năng cột sống Owestry)

RL

Rối loạn

SLR

Straight Leg Raising
(Nghiệm pháp nâng chân thẳng)

TK

Thần kinh

TLC

Thắt lưng – cùng

TLIF

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
(hàn xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp)

TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm

VAS

Visual Analogue Scale


iv

(Thang điểm đau trực quan)
XQ

Xquang


1

MỞ ĐẦU
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery) được coi là một
xu hướng mang tính “thời sự” trong lĩnh vực ngoại khoa nhiều năm trở lại đây.
Tuy vậy trong khi với nhiều chuyên khoa ngoại khác, phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu xuất hiện sớm hơn và qua thời gian dài phát triển đã được chuẩn hóa thành

phẫu thuật tiêu chuẩn, thì với chuyên khoa ngoại thần kinh, phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu chỉ mới phát triển trong hơn 1 thập kỷ trở lại đây và vẫn chỉ là một
phẫu thuật lựa chọn bên cạnh phẫu thuật mổ mở kinh điển, đặc biệt là trong
phẫu thuật cột sống.
Khi xã hội và y học ngày càng phát triển, việc điều trị ngày càng hướng
tới người bệnh, dẫn tới việc điều trị hiện nay khơng cịn chỉ tập trung vào duy
nhất mục tiêu chữa khỏi bệnh mà còn là phải giảm tối đa tác động của bệnh tật
và của các biện pháp can thiệp đến sức khỏe tinh thần, chất lượng cuộc sống,
kinh tế, khả năng lao động, hoạt động xã hội của bệnh nhân, làm giảm gánh
nặng cho xã hội. Vì vậy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật cột sống,
nếu có thể chứng tỏ được những lợi thế của mình so với phẫu thuật mổ mở
truyền thống, rất cần được chuẩn hóa thành phẫu thuật tiêu chuẩn và triển khai
rộng rãi trên các cơ sở phẫu thuật thần kinh.
Hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng là bệnh lý cột sống rất thường gặp
ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh lý thường biểu hiện bởi tình trạng đau
thắt lưng và đau theo rễ thần kinh thắt lưng, kèm hay khơng tình trạng yếu 2
chi dưới và rối loạn cơ vịng. Các triệu chứng có thể tiến triển tăng dần từ nhẹ
đến nặng, tái đi tái lại, hoặc đột ngột xuất hiện dữ dội từ đầu sau khi làm việc
nặng hay sau một chấn thương của cột sống. Bệnh lý dẫn tới nguy cơ tàn phế,
ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống, công việc và kinh tế của bệnh
nhân. Bệnh nhân với bệnh cảnh hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng kết hợp


2

với mất vững cột sống thường có chỉ định can thiệp phẫu thuật làm cứng cột
sống. [2], [5], [28], [57]
Ở nước ta, phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phẫu
thuật mổ mở cố định cột sống bằng bắt vít chân cung và hàn xương liên thân
đốt qua lỗ liên hợp, đã được tiến hành rộng rãi ở các bệnh viện từ tuyến tỉnh tới

trung ương với tỉ lệ thành công cao. Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) kết hợp bắt vít qua da xuất
hiện trên thế giới đầu những năm 2000 và mới được triển khai ở nước ta trong
thời gian gần đây, được kỳ vọng mang lại những lợi ích hơn cho bệnh nhân so
với phương pháp mổ mở truyền thống như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ
nhiễm trùng, ít đau hơn, giảm thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian hồi phục
để bệnh nhân sớm quay trở lại với cuộc sống bình thường. [6], [12], [17], [23],
[44], [61]
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về phương pháp này và phần nào
chứng minh được tính hiệu quả và những lợi thế của nó, tuy nhiên ở nước ta
các nghiên cứu về phương pháp này cịn rất ít và các cơ sở triển khai phẫu thuật
này chưa nhiều. Đặc biệt với những trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật nhiều
tầng, liệu phương pháp này còn giữ được những hiệu quả và những lợi ích trên
hay khơng? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả
phẫu thuật bắt vít qua da kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị hẹp ống
sống thắt lưng-cùng đa tầng có mất vững cột sống” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị hẹp ống sống cột sống thắt lưng-cùng đa tầng
có mất vững bằng phẫu thuật bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên
thân đốt qua lỗ liên hợp.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị


3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Thế giới
 Năm 1982, Harms and Rolinger giới thiệu phương pháp hàn xương liên
thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF), báo cáo 41 trường hợp trượt đốt sống được hàn

liên thân đốt và cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington's [26]. Tuy nhiên
thời điểm này phẫu thuật chỉ là hàn xương liên thân đốt đơn độc, cho đến năm
1986 Roy-Camille giới thiệu hệ thống bắt vít qua chân cung, thì sự kết hợp
cùng với phẫu thuật TLIF ban đầu đã cho kết quả liền xương tốt hơn, và việc
cột sống được tạo độ vững chắc hơn ngay sau phẫu thuật giúp cho bệnh nhân
có thể đi lại và lao động sớm hơn.
Theo thời gian phương pháp này trở thành một trong những phương pháp
hiệu quả nhất cho phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng. Mặc dù vậy đây vẫn
là một phương pháp xâm lấn nhiều và có tỉ lệ biến chứng được một số báo cáo
có thể lên tới 25%. [63]
 Đầu những năm 2000, Foley lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp (MIS-TLIF) và kỹ thuật đặt
rod bằng hệ thống khung Sextant. [17], [18]
 Năm 2019, Ahmed Hammad và cộng sự tổng kết 32 nghiên cứu từ 20052017 cho thấy phẫu thuật MIS-TLIF cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê về
lượng máu mất, thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, trong khi đạt được hiệu
quả phẫu thuật (outcome) tương đương với phẫu thuật mổ mở. [23]
1.1.2. Trong nước


4

- Nguyễn Vũ (2015) nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng
phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt [5].
Phẫu thuật tiến hành trên 90 bệnh nhân với kết quả tốt và khá đạt 93,4%.
- Phạm Vô Kỵ (2018) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều
trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng, điều trị 62 bệnh nhân, sử dụng phương
pháp hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp qua 2 đường mổ khoảng 3,5 cm
theo đường cạnh đường giữa qua điểm vào chân cung, tuy nhiên vẫn sử dụng
vít thường chứ khơng phải sử dụng hệ thống vít-rod qua da như trong phẫu
thuật MIS-TLIF tiêu chuẩn. Cho nên vết mổ sẽ dài hơn, tổn thương cơ nhiều

hơn và chỉ có thể áp dụng với phẫu thuật 1 tầng. Ưu điểm là chi phí sẽ thấp hơn
phẫu thuật MIS-TLIF sử dụng vít qua da. [7]
- Phạm Hữu Hiền (2018) nghiên cứu điều trị mất vững cột sống thắt lưng
bằng phương pháp bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt tại bệnh viện
Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh với 25 ca phẫu thuật 1 tầng và 3 ca phẫu thuật
2 tầng. [6]

1.2 Giải phẫu
1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng cùng
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt
sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống


5

Hình 1.1: Đốt sống thắt lưng
“Nguồn: Frank H. Netter, 2007” [1]
Thân đốt sống (hình 1.1) hình trụ dẹt, có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt
sống trên, đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống, và một vành xung quanh.
Cung đốt sống đi từ rìa phần vành ở hai bên của mặt sau thân đốt sống
ra sau, gặp nhau trên đường giữa và hình thành nên lỗ đốt sống. Cuống cung
đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi tập trung của các bè
xương), là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt.
Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của
cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên tồn bộ đốt sống,
tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố
định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống.
Mỏm ngang: thường dẹt, có hình cánh trải sang hai bên, phía trong liên
tiếp với cuống đốt sống. Khi xác định điểm vào cuống trong phẫu thuật mở
thường xác định mỏm ngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với

cuống cung thì xác định là điểm đặt vít. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang
có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú. Đây là
mốc quan trọng để xác định điểm vào cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung.


6

Hình 1.2: Giải phẫu các thành phần đốt sống thắt lưng
“Nguồn: Frank H. Netter, 2007” [1]
Lỗ liên hợp đốt sống đoạn thắt lưng - cùng: được giới hạn bởi phía trên
và phía dưới là hai cuống đốt sống của đốt sống trên và đốt sống dưới. Phía
trước là bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt, phía sau là dây chằng liên
mỏm ngang, riêng lỗ liên hợp của L5S1 có một phần bờ ngồi của diện liên
mỏm khớp tham gia. Đây là nơi có rễ thần kinh gai sống và động mạch đi qua.
Khi có sự biến đổi của diện khớp như phì đại diện khớp, trượt đốt sống… sẽ
gây chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp.
1.2.2. Các thành phần liên kết của cột sống thắt lưng
1.2.2.1. Đĩa đệm cột sống
Là loại khớp bán động. Đây là một phức hợp xơ sụn liên kết hai thân đốt
sống với nhau và giúp cột sống ở trạng thái cân bằng nhất nhằm bảo vệ hệ thống
thần kinh. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và
nhân nhầy.


7

Hình 1.3: Giải phẫu đĩa đệm cột sống
1.2.2.2. Khớp giữa các mỏm khớp (khớp mỏm bên)
Khớp mỏm bên chịu 20% lực tác động đến cột sống khi vận động trong
đó chủ yếu là lực xoay, xoắn vặn. Các diện khớp này nằm ngay sau chỗ chạy

ra của các dây thần kinh sống, chính vì vậy khi có các tổn thương ở vùng khớp
này như thối hố, phì đại, trượt, chấn thương… có thể gây nên đau cột sống
thắt lưng cũng như có biểu hiện chèn ép rễ, gây đau tê lan theo rễ thần kinh
tương ứng.
1.2.2.3. Hệ thống dây chằng
Phía trước có hai dây chằng dọc trước và dọc sau: Dây chằng dọc trước
bám mặt trước thân sống và khoang đĩa đệm, vững chắc, vai trò liên kết các đốt
sống mặt trước, điều chỉnh biên độ ưỡn cột sống ra sau. Dây chằng dọc sau
chạy dài xuyên suốt từ lỗ chẩm xuống xương cùng, yếu hơn dây chằng dọc
trước, có vai trò liên kết đốt sống mặt sau, cản trở q trình thốt vị đĩa đệm,
tạo nên thành trước của ống sống.


8

Phía sau có dây chằng vàng dày khoảng 3-5mm, bám giữa 2 bản sống
liền kề nhau, vai trò tạo nên thành sau ống sống, điều chỉnh biên độ cúi cột
sống. Dây chằng liên gai nằm giữa hai mỏm gai đốt sống liền kề. Dây chằng
trên gai, là dây chằng nằm mỏm gai, xa trục trung tâm của cột sống, có vai trò
quan trọng điều chỉnh biên độ cúi cột sống lưng.
Các dây chằng khác: dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng
liên mỏm ngang

Hình 1.4: Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng
1.2.3. Giải phẫu hệ thần kinh vùng cột sống thắt lưng cùng
Trong ống sống chứa tủy sống, rễ thần kinh, màng cứng và dịch não tủy.
Tủy sống bao gồm chất xám ở trong, chất trắng bên ngoài, chất xám chia thành
sừng trước, sau và bên, ở giữa có ống nội tủy. Dịch não tủy có vai trò bảo vệ
tủy sống theo hai cơ chế
+ Ngăn cản các chất độc ngấm vào tổ chức thần kinh.

+ Đệm đỡ tủy sống tránh các sang chấn khi vận động.
Tủy sống được bao bọc bởi màng tủy, màng tủy cấu tạo gồm 3 lớp:
+ Màng cứng: Dày nhất, nằm ngoài cùng.


9

+ Màng nhện: Nằm giữa màng cứng và màng nuôi
+ Màng ni: Bám sát tủy sống, có chức năng ni dưỡng tủy.
Vì độ dài mơ tủy sống khơng tương ứng với ống sống, đoạn tủy thắt lưng
tương ứng từ thân sống N11 đến TL1. Chóp tủy ngang thân sống TL1 đến TL2.
Cuối cùng là chùm đuôi ngựa bao gồm những rễ vận động và cảm giác của
đoạn tủy TLC.
- Phần tủy TL: cho ra 5 đôi dây thần kinh TL và nón tủy- phần tận cùng
của tủy sống hình trụ hẹp lại cho 5 đôi dây TK cùng và một đôi cụt.
- Các rễ trước và sau của tủy sống thoát ra tại rãnh bên tủy, gộp lại thành
rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp chi phối vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng
cho chi dưới và chậu hơng.

Hình 1.5: Giải phẫu thần kinh vùng cột sống thắt lưng
“Nguồn: Frank H. Netter, 2007”
1.3 Sinh bệnh học hẹp ống sống
1.3.1 Hẹp ống sống và lỗ liên hợp


10

- Hẹp ống sống và lỗ liên hợp là hậu quả của một hoặc nhiều nguyên
nhân phối hợp. Thoát vị đĩa đệm, vơi hóa dây chằng dọc sau, phì đại dây chằng
vàng, trượt đốt sống có thể gây nên hẹp ống sống trung tâm.

- Phì đại dây chằng vàng, mấu khớp trên có thể gây nên hẹp ống sống
bên.
- Hậu quả của hẹp ống sống dẫn đến chèn ép rễ thần kinh, chùm đi
ngựa.
1.3.2. Sinh bệnh học thốt vị đĩa đệm
Thối hóa đĩa đệm: Tải trọng trục cơ học do ảnh hưởng kết hợp bất
thường di truyền, tuổi tác, vận chuyển chất chuyển hóa khơng đầy đủ và chấn
thương làm suy yếu tế bào sụn và có thể làm cho một nhân đệm bị thối hóa .
Khi q trình thối hóa tiến triển, các nhân đệm mất nước dẫn đến giảm áp lực
nội đĩa, do đó truyền tải trọng cơ học lên vòng xơ. Do phải giữ trọng lượng lớn
hơn, sợi xơ hóa trải qua những thay đổi để phản ánh áp lực ngày càng tăng. Hầu
hết các sợi xơ sau đó hoạt động như một chất rắn dạng sợi để chống lại sự nén.
Áp gia tăng trên vòng xơ có thể dẫn đến sự phát sinh của các rạn nứt, sau đó
tiến triển thành các vết nứt và rách. Sự mất tồn vẹn cấu trúc sợi xơ này có thể
dẫn đến thoát vị đĩa đệm. Sự yếu kém về cấu trúc của sợi xơ cũng có thể dẫn
đến sự tổn thương của đĩa đệm trong việc duy trì sự liên kết giải phẫu tiến triển
đến sự mất vững và thối hóa cột sống. Tất cả những thay đổi cấu trúc này là
khơng thể hồi phục vì đĩa trưởng thành khơng có khả năng tái tạo.
Khi vịng xơ đĩa đệm bị vỡ, nhân đệm thoát vị làm tổn thương dây chằng
dọc sau và mảnh thoát vị chèn trực tiếp và rễ thần kinh hoặc màng cứng ống
sống.


11

Hình 1.6: Đĩa đệm và sự thối hóa đĩa đệm
1.3.2.1. Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau
Theo Wood, chia làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khối thốt vị của
nhân nhầy với vịng sợi và dây chằng dọc sau:
- Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng

vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình
cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy.
- Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài
tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với
tổ chức đĩa đệm gốc.
- TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thốt vị đã chui qua vịng xơ, nhưng
vẫn cịn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau.
- TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị tách
rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến
mặt sau thân đốt sống.

Hình 1.7: Phân loại thốt vị đĩa đệm theo liên quan với dây chằng dọc sau


12

1.3.2.2. Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống
Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:
- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh
cảnh lâm sàng của chèn ép tủy.
- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ
thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp.
- Thoát vị lỗ liên hợp (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây
bệnh cảnh chèn ép rễ.

Hình 1.8: Phân loại TVĐĐ theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống
“Nguồn: Mark S. Greenberg, 2020”[50]
1.4 Sinh bệnh học mất vững cột sống
Theo Hiệp hội Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ: Mất vững cột sống thắt
lưng là tình trạng mất tính ổn định cột sống, chỉ một lực nhỏ tác động lên cột

sống có thể làm dịch chuyển quá mức bình thường các thành phần trong cột
sống.
Theo Panjabi: Mất vững cột sống thắt lưng được định nghĩa là sự mất
khả năng ổn định cột sống ở trạng thái sinh lý của cơ thể để tránh những thương
tổn thần kinh, đau và biến dạng cột sống. Theo Panjabi cấu trúc vững của cột
sống được cấu thành bởi 3 thành phần:


13

+ Thành phần thứ nhất hệ thống giữ vững thụ động: Gồm thân đốt sống,
đĩa đệm, dây chằng, khớp mặt, bao khớp, của cột sống.
Hệ thống này có vai trị quan trọng nhất trong duy trì cấu trúc vững của cột
sống. Khi cột sống cúi, dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, khớp mặt
đóng vai trị giới hạn biên độ từ đó duy trì cấu trúc vững của cột sống. Khi ưỡn,
dây chằng dọc trước, vòng xơ đĩa đệm, diện khớp ngang đảm bảo vai trị chính.
Khi cột sống nghiêng và xoay thì mặt khớp và đĩa đệm đóng vai trị chính duy
trì độ vững của cột sống.
Khi tổn thương các thành phần thụ động của cột sống sẽ dẫn đến mất vững cột
sống thắt lưng.
+ Thành phần thứ hai: Hệ thống giữ vững chủ động bao gồm cơ, cân,
mạc vùng thắt lưng, các cơ này bám vào cột sống và co kéo theo các hướng
khác nhau để chống lại các chuyển động bất thường của cột sống, từ đó điều
chỉnh giới hạn và biên độ vận động sinh lý duy trì cấu trúc vững của cột sống.
+ Thành phần thứ 3: Hệ thống thần kinh tiếp nhận những thông tin từ hệ
thống giữ vững chủ động và thụ động để điều chỉnh hoạt động nhằm duy trì độ
vững của cột sống.
o Các giai đoạn mất vững cột sống thắt lưng do thối hóa:
+ Giai đoạn 1: Rối loạn chức năng.
+ Giai đoạn 2: Mất vững

+ Giai đoạn 3: Giai đoạn tái ổn định.
o Phân loại mất vững:
+ Ngun phát: Do chấn thương hoặc thối hóa hoặc bệnh lý.
+ Thứ phát sau phẫu thuật cột sống thắt lưng.


14

1.5 Đặc điểm lâm sàng
Lâm sàng giai đoạn bệnh tiến triển thường là biểu hiện kết hợp của cả
hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ
1.5.1. Hội chứng cột sống
- Đau cột sống thắt lưng-cùng, đau liên quan với vận động, gắng sức và
thay đổi tư thế, nghỉ ngơi giảm. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế, đau tăng khi
ngồi và cúi ra trước hoặc ưỡn ra sau.
- Tư thế chống đau của cột sống (cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quá
mức của cột sống).
- Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng (cúi hay ưỡn) do đau.
1.5.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh
- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối
- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép
chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng, cường độ đau
không đồng đều giữa các vùng ở chân. Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ.
- Dấu Lasègue: còn gọi là test nâng thẳng chân (SLR - straight leg
raising). Mục đích nhằm kéo căng hoặc dịch chuyển rễ qua vị trí rễ bị chèn ép
gây ra đau kiểu rễ, nhằm phân biệt đau rễ thần kinh và đau bệnh lý khớp hông.
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, cầm chân có triệu chứng tại vị trí mắt

cá chân, nâng lên từ từ đến khi xuất hiện triệu chứng đau dọc chân theo phân
bố rễ thần kinh, ghi nhận vị trí góc của chân hợp với mặt bàn tại lúc đó, thơng
thường được ghi nhận dương tính với góc ≤ 60º. Góc này càng nhỏ thường
tương quan với sự chèn ép rễ càng nặng. Với góc > 60º có thể là dương tính giả


15

vì với một số trường hợp tuy khơng có sự chèn ép cơ học của rễ nhưng khi bị
kéo với góc > 60º thì vẫn xuất hiện triệu chứng đau theo rễ do bị kéo căng. [50]
- Rối loạn cảm giác: Thường khởi phát với triệu chứng tê bì (dị cảm da)
sau đó bệnh nhân giảm hoặc mất cảm giác theo đường đi mà rễ thần kinh bị
chèn ép chi phối, chủ yếu là giảm cảm giác nông.
- Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện muộn hơn rối loạn cảm
giác. Rối loạn vận động do yếu hoặc liệt các nhóm cơ mà rễ thần kinh bị chèn
ép chi phối. Trong nghiên cứu này sử dụng bảng đánh giá sức cơ ASIA với 6
mức từ 0/5 (liệt) đến 5/5 (bình thường).
- Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu đùi và gân gót.
- Teo cơ: là một biểu hiện tổn thương mạn tính của rễ thần kinh, thường
gặp ở những BN diễn biến bệnh kéo dài, là tổn thương khó hồi phục. Ví dụ: teo
cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước, cơ bắp chân…
- Rối loạn cơ vịng: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ hoặc
rối loạn chức năng sinh dục.
- Đau cách hồi thần kinh: Khi ống sống bị hẹp trong một thời gian dài
làm do hệ thống tĩnh mạch thường xuyên cương tụ, trong quá trình người bệnh
đi lại cột sống mất vững càng làm cho ống sống bị hẹp hơn và hệ tĩnh mạch
cương tụ nhiều hơn chèn ép vào rễ thần kinh và đuôi ngựa gây ra biểu hiện tê
bì, căng đau cả hai chân khi đi bộ, BN không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ. Sau
mỗi lần nghỉ thì hệ thống tĩnh mạch xẹp đi một phần nhưng vẫn còn cương tụ
và chèn ép làm cho quãng đường đi ngắn dần lại sau mỗi lần nghỉ.

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.1. Xquang
1.6.1.1 Xquang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng


16

Phát hiện những tổn thương như thối hóa cột sống, gai cột sống, hẹp
khe đĩa đệm, gù vẹo cột sống, xẹp đốt sống, trượt đốt sống, dị tật cột sống như
gai đôi, khuyết eo.
1.6.1.2 Xquang cột sống thắt lưng động (gập-ưỡn tối đa)
Là công cụ quan trọng nhằm đánh giá sự mất vững cột sống. Tiêu chuẩn
đánh giá mất vững trên X- quang động cột sống thắt lưng:
- Theo Knutsson, trên X- quang động nếu thân sống của các đốt cạnh
nhau di lệch trên 3mm được xác định là mất vững. Phương pháp xác định này
dễ dàng đánh giá tuy nhiên độ di lệch 3mm còn trong giới hạn sinh lý bình
thường của cột sống.
- Theo Boden và Wiesel đề nghị mức di lệch giữa các thân đốt cạnh nhau
trên X- quang động ≥4mm. Phương pháp này dễ đo lường, tuy nhiên độ di lệch
4mm còn trong biên độ sinh lý của tầng L5S1.
- Theo Panjabi và White đưa ra mức di lệch giữa các thân sống liền kề
trên X- quang động ≥4mm và góc nghiêng tư thế cúi, ưỡn lớn hơn 9º. Phương
pháp đo lường này chính xác, áp dụng được trên lâm sàng mất vững các tầng
từ L2 đến L5. Tuy nhiên tầng L5S1 độ di lệch của tầng này có thể ≥4mm và
gập góc ≥ 9º.
- Theo Dupuis đưa phối hợp cả 2 thông số là độ di lệch và góc nghiêng
cho từng tầng cụ thể. Trong đó độ di lệch được tính bằng AO và AO/W x100%
(AO là khoảng cách di lệch giữa 2 đốt sống liền kề, W là bề rộng trước sau của
thân sống trên. Nếu AO≥4mm hoặc AO/W≥ 15% được xác định là mất vững.
Về độ gập góc: Góc gian đốt ưỡn tối đa quy ước là Ө(+), góc gian đốt khi cúi

tối đa là Ө(-). Mất vững tầng L1-L2, L2-L3, L3-L4 khi Ө(+) - Ө(-) >15º, Mất
vững tầng L4-L5 khi Ө(+) - Ө(-) >20º. Mất vững tầng L5-S1 khi Ө(+) - Ө(-)
>25º. Phương pháp này có thể hạn chế nhược điểm của các phương pháp trên,
cho kết quả chính xác hơn, tuy nhiên áp dụng sẽ phức tạp hơn.


17

1.6.2. MRI
Là cận lâm sàng chẩn đốn xác định tình trạng hẹp ống sống, thoát vị đĩa
đệm, mức độ thoái hóa cột sống - đĩa đệm, đánh giá vị trí, mức độ chèn ép thần
kinh, dày dây chằng vàng…
Trong nghiên cứu này, 100% bệnh nhân được chỉ định chụp MRI trước
mổ. Trường hợp có thể sử dụng phim cũ bệnh nhân đã chụp trước đó, thì điều
kiện là thời gian chụp phim không được lâu quá 3 tháng, và trong thời gian đó
triệu chứng của bệnh nhân khơng có diễn tiến bất thường (ví dụ như chấn
thương cột sống, triệu chứng của chèn ép thần kinh đột ngột chuyển nặng…),
nếu có cần chụp lại phim MRI trước mổ để đánh giá lại tình trạng chèn ép để
dự trù phương án phẫu thuật.

1.6.3. CT Scan
Đánh giá các bất thường cấu trúc xương đốt sống, tình trạng vơi hóa, phì
đại mấu khớp, đo kích thước chân cung nhằm chuẩn bị cho cuộc mổ.
Trong đa số các trường hợp trong nghiên cứu này, thường không chỉ định
chụp CT trước mổ, chỉ áp dụng với các trường hợp phim Xquang cột sống trước
mổ ghi nhận vơi hóa cột sống, phì đại mấu khớp nhiều, biến dạng cấu trúc giải
phẫu. Chụp CT trong trường hợp này nhằm đánh giá khả năng có thể tiến hành
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được không, hoặc lựa chọn phẫu thuật mổ mở
nhằm đảm bảo thành công cho cuộc mổ.
1.6.4. Điện cơ

Đánh giá về rối loạn chức năng sinh lý thần kinh - cơ, là cận lâm sàng
cần thiết chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương do chèn ép trong bệnh lý hẹp
ống sống phân biệt với các nguyên nhân nội khoa khác. Với những trường hợp


18

kết quả điện cơ ghi nhận tổn thương vị trí rễ khơng phù hợp với vị trí chèn ép
trên hình ảnh học (phim MRI), cần xác định lại nguyên nhân, vị trí chính xác
của tổn thương cần can thiệp.
Một số bệnh lý nội khoa thần kinh - cơ có thể có biểu hiện giống với tình
trạng tổn thương rễ thần kinh do chèn ép, vì vậy chỉ định EMG trong những
trường hợp này có thể tránh được các cuộc mổ khơng cần thiết, đồng thời kịp
thời điều trị chính xác bệnh lý nội khoa của người bệnh.
1.6.5. Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA
Loãng xương là một trong các nguyên nhân chính dẫn đến lỏng vít, tuột
vít sau mổ, đặc biệt ở bệnh nhân loãng xương nặng, cho nên cần chẩn đốn mức
độ lỗng xương trước mổ, từ đó chọn lựa phương pháp mổ/ dụng cụ mổ phù
hợp, và để điều trị sau mổ. Phương pháp DEXA là phương pháp chính xác và
rẻ tiền để chẩn đốn mức độ loãng xương của bệnh nhân.
Phân loại mức độ loãng xương:
o Xương bình thường: T-score > -1
o Thiếu xương: -1 > T-score > -2,5
o Loãng xương: T-score < -2,5
100% bệnh nhân trong nghiên cứu này được chỉ định đo mật độ xương
bằng phương pháp DEXA trước mổ, các bệnh nhân được xác định lỗng xương
T-score < -2,5 vẫn có thể được chỉ định phẫu thuật MIS-TLIF nhưng với dụng
cụ là vít qua da rỗng ruột, kết hợp bơm xi măng sinh học tạo hình thân sống
qua vít nhằm giảm nguy cơ tuột vít, lỏng vít sau mổ. Các trường hợp này không
được đưa vào trong nghiên cứu của chúng tôi.

1.7 Điều trị
1.7.1. Điều trị nội khoa bảo tồn


19

- Điều trị nội khoa với những trường hợp mới khởi phát, triệu chứng nhẹ,
đáp ứng với thuốc giảm đau.
- Giảm đau: NSAIDs, chống động kinh, giãn cơ, an thần, corticoid,
phong bế thần kinh.
- Nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, đeo nẹp lưng.
1.7.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định phẫu thuật:
o Thất bại điều trị nội khoa từ 6 tuần trở lên
o Triệu chứng thần kinh tiến triển
o Hội chứng chùm đi ngựa
o Rối loạn cơ vịng
o Yếu liệt 1 hay nhiều nhóm cơ
Phương pháp phẫu thuật:
- Lấy nhân đệm thốt vị và hàn xương liên thân đốt bằng miếng ghép
nhân tạo.
- Kết hợp cố định cột sống bằng vít chân cung


20

CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp ống sống cột sống thắt

lưng cùng đa tầng có mất vững cột sống và được điều trị phẫu thuật tại khoa
Ngoại Thần kinh bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh từ tháng
1/2020 đến tháng 2/2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào
- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng đầy đủ, được thực hiện các cận
lâm sàng cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh lý hẹp ống sống đa tầng và mất
vững cột sống.
- Bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp hàn xương liên thân đốt
qua lỗ liên hợp kết hợp bắt vít qua da.
- Số tầng đĩa đệm can thiệp phẫu thuật từ 2 tầng trở lên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại ra
- Bệnh nhân phẫu thuật đa tầng nhưng trong đó có tầng chỉ cố định bằng
vít mà khơng làm cứng, hoặc 2 tầng phẫu thuật không liên tục với nhau.
- Bệnh nhân loãng xương nặng (T-score < -2.5)
- Bệnh nhân được bơm xi măng tạo hình thân sống qua vít chân cung
rỗng ruột.
- Bệnh nhân đã từng được phẫu thuật cột sống trước đây.
- Bệnh nhân mất theo dõi sau mổ (theo dõi ít nhất 6 tháng sau mổ).

2.2

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
2.2.2. Cách chọn mẫu