Hoàn thiện công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện an minh, tỉnh kiên giang (tóm tắt)

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

CAO VĂN BẮC

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH,
TỈNH KIÊN GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ NGÀNH QUẢN LÝ KINH TẾ

TRÀ VINH, NĂM 2021

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

ISO 9001:2015


ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

CAO VĂN BẮC

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH,
TỈNH KIÊN GIANG

Ngành: QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã ngành: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ LONG HẬU

TRÀ VINH, NĂM 2021


LỜI CAM ĐOAN
Đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” là cơng trình nghiên cứu của riêng
tơi, được sự hướng dẫn của tiến sĩ Lê Long Hậu.
Kết quả và các số liệu nêu trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn
rõ ràng và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Trà Vinh, ngày……tháng 01 năm 2021

Cao Văn Bắc

i

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

Học viên


LỜI CẢM ƠN
Thời gian thực hiện đề tài, học viên luôn được sự giúp đỡ của đồng nghiệp, bạn
bè và các thầy, cô giảng dạy. Tôi xin cảm ơn quý Thầy, Cơ Khoa Kinh tế, Luật, Phịng
Đào tạo Sau đại học đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi hồn thành khóa học. Đặc biệt là
sự hướng dẫn tận tình của thầy Tiến sĩ Lê Long Hậu đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ

trong suốt quá trình nghiên cứu.
Xin vài lời cảm ơn đến lãnh đạo cơ quan, anh, chị đồng nghiệp đã nhiệt tình hỗ
trợ thu thập số liệu, cung cấp thông tin, đánh giá và nhận xét về quá trình làm luận
văn.
Học viên xin ghi nhận sự động viên và sự hỗ trợ các Anh/chị học viên ngành
Quản lý kinh tế - Trường Đại học Trà Vinh đã giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian
thực hiện đề tài.
Chân thành cảm ơn!

ii


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................ ii
MỤC LỤC .....................................................................................................................iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................viii
TĨM TẮT ..................................................................................................................... ix
PHẦN MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI .............................................................................. 1
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 3

2.2 Mục tiêu cụ thể .......................................................................................................... 3
3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ..................... 4
4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................... 7
5. PHẠM VI GIỚI HẠN ĐỀ TÀI ................................................................................... 8
5.1 Phạm vi nội dung ...................................................................................................... 8
5.2 Phạm vi không gian ................................................................................................... 8

5.3 Phạm vi thời gian ...................................................................................................... 8
6. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG KHẢO SÁT ................................. 8
6.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................................ 8
6.2 Đối tượng khảo sát .................................................................................................... 8
6.3 Quy trình khảo sát ..................................................................................................... 9
7. BỐ CỤC LUẬN VĂN .............................................................................................. 10
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ
HỘI ............................................................................................................................... 11
1.1 KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SỐT .............................................................................. 11
1.1.1 Khái niệm và mục đích cơng tác kiểm sốt ......................................................... 11
1.1.2 Quy trình kiểm sốt .............................................................................................. 12
1.1.3 Các loại kiểm soát ................................................................................................ 12
1.1.4 Nội dung kiểm soát và phương pháp kiểm soát ................................................... 13
iii

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

2.1 Mục tiêu chung .......................................................................................................... 3


1.2 KHÁI QUÁT VỀ KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y
TẾ .................................................................................................................................. 13
1.2.1 Khái niệm và đặc điểm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................... 13
1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................... 16
1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................ 16
1.2.4 Nội dung chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................................ 16
1.3 KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO
HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG ........................................ 18
1.3.1 Yêu cầu kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ................................. 18

1.3.2 Nguyên tắc kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................ 18
1.3.3 Quy trình, nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế............... 19
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH,
TỈNH KIÊN GIANG ................................................................................................... 28
2.1 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH ................................ 28
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh ....... 28
2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh ............................... 28
2.1.3 Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh ......................................... 29
2.1.4 Tình hình hoạt động của Bảo hiểm xã hội huyện thời gian qua .......................... 32
2.1.5 Tình hình nhân sự làm việc .................................................................................. 35
2.1.6 Mơi trường kiểm sốt của Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang ... 36
2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN
GIANG .......................................................................................................................... 38
2.2.1 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở khám
chữa bệnh tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang ................................ 39
2.2.2 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh có thẻ
bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh ...................................................... 49
2.2.3 Thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến .............. 51
2.2.4 Khảo sát cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm
xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang ....................................................................... 58

iv


2.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH,
TỈNH KIÊN GIANG ..................................................................................................... 63
2.3.1 Những kết quả đã đạt được .................................................................................. 63

2.3.2 Những hạn chế thời gian qua ............................................................................... 65
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỀM SỐT CHI QUỸ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN
MINH, TỈNH KIÊN GIANG ..................................................................................... 72
3.1 PHƯƠNG HƯỚNG, MỤC TIÊU NHẰM HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM
SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN AN MINH, TỈNH KIÊN GIANG .................................................................. 72

3.1.2 Mục tiêu của ngành .............................................................................................. 73
3.2 GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI QUỸ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN MINH, TỈNH
KIÊN GIANG ............................................................................................................... 74
3.2.1 Hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở
khám chữa bệnh ............................................................................................................ 74
3.2.2 Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh
tham gia bảo hiểm y tế .................................................................................................. 78
3.2.3 Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến 79
3.2.4 Hồn thiện tổ kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang ........................................................................... 80
3.2.5 Hoàn thiện tổ chức thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và đánh giá chi quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của mỗi viên chức kiểm soát ....................................... 81
3.2.6 Hồn thiện, đổi mới phương pháp kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế hiệu quả, sử dụng nguồn nhân lực hiệu quả. ............................................................. 82
3.2.7 Các giải pháp khác ............................................................................................... 83
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 86
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................... 88
PHỤ LỤC ....................................................................................................................... 1

v

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

3.1.1 Phương hướng ...................................................................................................... 72


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHTN:

Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH:

Bảo hiểm xã hội

BHYT:

Bảo hiểm y tế

KCB:

Khám chữa bệnh

vi


DANH MỤC BẢNG
Số hiệu bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1. Số người tham gia BHXH, BHYT, BHTN giai đoạn 2016-2019 ................ 33
Bảng 2.2. Tình hình thu tại BHXH huyện An Minh năm 2016 -2019 ......................... 34
Bảng 2.3. Tình hình chi tại BHXH huyện An Minh năm 2016 -2019 .......................... 34
Bảng 2.4. Cơ cấu theo trình độ...................................................................................... 35
Bảng 2.5. Cơ cấu theo chức vụ ..................................................................................... 36
Bảng 2.6. Tổng hợp số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh
từ năm 2016-2019 ......................................................................................................... 40
Bảng 2.7. Tổng hợp số ngày điều trị người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa
bệnh từ năm 2016 – 2020 .............................................................................................. 42
bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh năm 2016 – 2019 ........................................................ 44
Bảng 2.9. Tổng hợp thanh toán chi trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội huyện từ năm 2016 đến năm 2019 ............................................................ 50
Bảng 2.10. Tổng hợp số người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh từ năm
2016-2019...................................................................................................................... 53
Bảng 2.11. Tổng hợp thanh tốn chi phí quỹ KCB đa tuyến nội tỉnh........................... 54
Bảng 2.12. Tổng hợp thanh toán quỹ KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh ....................... 56
Bảng 2.13. Kết quả đánh giá cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
tại cơ sở khám chữa bệnh .............................................................................................. 59
Bảng 2.14. Kết quả đánh giá công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho
người tham gia BHYT ................................................................................................... 60
Bảng 2.15. Kết quả đánh giá cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
đa tuyến ......................................................................................................................... 62
Bảng 2.16. Tổng hợp số người và số tiền thu bảo hiểm y tế từ năm 2016 – 2019 ....... 63

vii

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

Bảng 2.8. Tổng số chi phí các dịch vụ y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa


DANH MỤC HÌNH
Số hiệu hình

Tên hình

Trang

Hình 1. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................... 7
Hình 2. Quy trình khảo sát ............................................................................................ 10
Hình 1.1. Quy trình kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám
chữa bệnh ...................................................................................................................... 19
Hình 1.2. Quy trình chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh
tại Bảo hiểm xã hội huyện ............................................................................................. 22
Hình 1.3. Quy trình kiểm sốt chi đa tuyến nội tỉnh ..................................................... 24
Hình 1.4. Quy trình chi đa tuyến ngoại tỉnh .................................................................. 25
Hình 2.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện An Minh ............................ 31
Hình 2.2. Kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa tuyến nội tỉnh tại
BHXH huyện An Minh ................................................................................................. 52
Hình 2.3. Kiểm sốt chi quỹ KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh tại BHXH huyện An Minh 55

viii


TĨM TẮT
Đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang” được nghiên cứu nhằm tìm ra
các hạn chế về cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm

xã hội huyện An Minh với ba nội dung kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế (1) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở khám chữa bệnh
(2) Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh (3) Kiểm soát chi quỹ
khám chữa bệnh đa tuyến. Qua đó, đề xuất các giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt
chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội An Minh, tỉnh Kiên Giang.
Từ cơ sở lý luận chung về công tác kiểm sốt, cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám
pháp nghiên cứu định tính (1) thu thập từ dữ liệu thứ cấp về tình hình thu, chi quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2016-2019 tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh
để đánh giá những kết quả đạt được và chưa đạt được. (2) thu thập dữ liệu sơ cấp qua
việc khảo sát, đánh giá của viên chức, lao động đang làm việc tại cơ quan Bảo hiểm xã
hội huyện An Minh. Kết quả khảo sát, đánh giá của viên chức, lao động, tác giả tổng
hợp phiếu khảo sát và sử dụng phần mềm Excel và thống kê kết quả theo thang đo
Likert 5 mức độ.
Với các kết quả trên, tác giả đã phân tích, so sánh, đánh giá thực trạng cơng tác
kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh,
tỉnh Kiên Giang, trong đó có các nội dung kiểm sốt cịn hạn chế; từ lý luận và thực
tiễn đề tài đã rút ra được đề xuất một số giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên
Giang trong thời gian tới. Qua đó góp phần vừa đảm bảo cơng bằng giữa các đơn vị
thực hiện chính sách BHYT và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi đóng
góp vào quỹ bảo hiểm y tế; tạo nguồn quỹ bảo hiểm y tế bền vững và nâng cao trách
nhiệm của ngành bảo hiểm xã hội đối với công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế mà được Đảng và Nhà nước giao.

ix

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội. Tác giả đã sử dụng phương

PHẦN MỞ ĐẦU
1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ
bảo hiểm y tế đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của
Hội đồng Bộ trưởng. Tại Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 07/09/2009 của Ban Bí thư Trung
ương về Đẩy mạnh cơng tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới nhấn mạnh: “Bảo hiểm y
tế là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chất chia sẻ
cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn luôn đề cao
trong hệ thống chính sách an sinh xã hội”.
Hơn 17 năm, ngành Bảo hiểm xã hội thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, trong
thực hiện sát với thực tế có những ưu điểm và những hạn chế được các ngành, các cấp
và người tham gia bảo hiểm y tế kiến nghị, chính sách bảo hiểm y tế cịn còn nhiều bất
cập, chưa sát với thực tế, thống nhất và đồng bộ; chế tài và cơ chế pháp lý chưa rõ
ràng, đầy đủ để đảm bảo cho việc tuân thủ, thi hành, áp dụng pháp luật về bảo hiểm y
tế. Từ đó, yêu cầu đặt ra cần phải có ban hành Luật Bảo hiểm y tế, nhằm cụ thể hơn, rõ
ràng hơn về quyền lợi, yêu cầu đáp ứng với người tham gia bảo hiểm y tế; cụ thể hơn
trách nhiệm của cá nhân, của từng cấp, từng ngành trong việc thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế. Ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 4, Quốc hội Khóa XII đã thông qua Luật
Bảo hiểm y tế [1] và ngày 13/06/2014 tại kỳ họp thứ 7, Quốc hội Khóa XIII đã thông
qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định về chế độ,
chính sách bảo hiểm y tế bao gồm: Trách nhiệm các bộ, ngành có liên quan; đối tượng
tham gia; mức đóng và trách nhiệm đóng; phương thức đóng bảo hiểm y tế; cấp thẻ
bảo hiểm y tế; mức hưởng bảo hiểm y tế; cơ sở khám chữa bệnh cho người tham gia
bảo hiểm y tế; tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; phân
bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; xử lý vi phạm [2].
Đến nay, bảo hiểm y tế đã cơ bản đáp ứng yêu cầu, là một trong những chính
sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân. Chế độ, chính sách bảo hiểm y tế được mở rộng, phạm vi thụ
hưởng bảo hiểm y tế ngày càng tăng, nâng cao chất lượng hoạt động và hướng đến

mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.
1


Quỹ bảo hiểm y tế góp phần chăm sóc sức khỏe Nhân dân, thực hiện mục tiêu
công bằng xã hội, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng tài chính của gia đình và bản thân
người bệnh; góp phần thực hiện tốt chủ trương và chính sách xã hội hóa trong lĩnh vực
y tế của Đảng và Nhà nước ta đề ra; tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính
cho y tế, đồng thời nâng cao và phát triển mạnh mẽ các thành phần tham gia khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám
chữa bệnh thích hợp không phân biệt ở bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và được quỹ
bảo hiểm y tế chi trả đầy đủ khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, thời gian qua thực hiện chính sách bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều vấn
đề hạn chế của ngành chun mơn thực hiện như: cơng tác kiểm sốt chi quỹ bảo hiểm
y tế, công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế và các phương thức thanh toán theo chế
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; chưa đảm bảo công bằng cho người tham gia bảo
hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa đóng và hưởng. Thực tế cơng tác
kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh,
tỉnh Kiên Giang trong những năm qua vẫn còn nhiều hạn chế, bất cập khi các cơ sở
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng có dấu hiệu lạm dụng chỉ định các dịch vụ y
tế như: Bệnh thông thường chỉ định nằm nội trú, chỉ định các xét nghiệm, các chẩn
đốn hình ảnh, chỉ định vật tư y tế, thuốc; điều kiện kinh tế - xã hội phát triển, các cơ
sở khám chữa bệnh được nâng lên chất lượng, các chi phí, dịch vụ y tế tăng lên như: từ
giá thuốc, tiền giường bệnh, giá vật tư y tế... ở các cơ sở khám chữa bệnh cùng hạng
trên toàn quốc. Mặt khác, từ ngày 01/01/2016 được thông tuyến khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tuyến huyện trên cả nước cũng làm phát sinh tăng chi phí quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế; do ngành chun mơn chưa hồn thiện các mặt quản lý nên xảy ra
rất nhiều trường hợp lợi dụng chính sách để trục lợi từ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế.
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang là huyện có tỷ lệ người tham gia

bảo hiểm y tế khá cao, năm 2019 có 90,7% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Những năm
qua, Bảo hiểm xã hội huyện đã thực hiện khá tốt công tác phát triển người tham gia cũng
như công tác đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; đồng thời, từng bước
ổn định cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, vì thế hàng năm quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được cân đối khơng có xảy ra vượt quỹ, vượt dự tốn được
2

TÀI LIỆU SỐ HĨA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

độ bảo hiểm y tế,... thường xảy ra nguy cơ ở một số địa phương không cân đối được


cấp trên giao. Tuy nhiên, trong thời gian qua vẫn cịn nhiều hạn chế trong thực hiện kiểm
sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Vì vậy, việc hồn thiện cơng tác kiểm sốt
chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hết sức cần thiết và quan trọng đối với Bảo hiểm
xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.
Xuất phát từ thực tế trên, tác giả đã chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên
Giang”.
Kết quả nghiên cứu của đề tài sẽ góp phần áp dụng vào thực tế từ cơ sở lý luận
và thực tiễn cho việc hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh. Nghiên cứu này, ngồi việc giúp hồn thiện
cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, qua đó góp phần đảm bảo
cơng bằng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đóng góp vào quỹ bảo hiểm
y tế, tạo sự đồng thuận cao và thúc đẩy mọi người cùng tham gia bảo hiểm y tế tiến tới
bảo hiểm y tế toàn dân; tạo một nguồn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bền vững,
chia sẻ rủi ro về tài chính khi người tham gia bảo hiểm y tế bị ốm đau, bệnh tật. Đây là
đề tài mang tính thực tiễn và có ý nghĩa quan trọng đối với ngành Bảo hiểm xã hội nói
chung và Bảo hiểm xã hội huyện An Minh nói riêng để áp dụng và hồn thiện cơng tác
kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong thời gian tới.

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2.1 Mục tiêu chung
Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang; từ đó đề xuất các giải pháp hồn thiện
cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện
An Minh, tỉnh Kiên Giang trong thời gian tới.
2.2 Mục tiêu cụ thể
Mục tiêu 1: Khái quát chung về cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế.
Mục tiêu 2: Đánh giá, phân tích thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.
Mục tiêu 3: Đề xuất các giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.

3


3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
Thời gian nghiên cứu và tìm hiểu tài liệu, thông tin để phục vụ cho việc nghiên
cứu, tác giả đã tiếp cận và tham khảo nhiều cơng trình nghiên cứu liên quan đến cơng
tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như:
- Trần Thị Thu Hà (2014), đã nghiên cứu kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã
hội tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam. Tác giả sử dụng phương pháp tổng hợp – so
sánh, đối chiếu giữa thực tiễn kiểm soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn
vị bảo hiểm xã hội, phương pháp tổng hợp, suy luận. Kết quả nghiên cứu của luận văn,
tác giả đã chỉ ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội và đưa
ra các biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong q trình thanh tốn bảo
hiểm xã hội, hồn thiện kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội
- Lê Mạnh Hùng (2012), đã nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu
- chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giai đoạn 2002-2006. Tác giả mô tả thực trạng

các yếu tố ảnh hưởng đến thu chi Quỹ bảo hiểm y tế tại Việt Nam. So sánh chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thanh toán theo phương thức khoán định suất với
phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ tại một số bệnh viện tuyến huyện. Tác giả
phân tích, xác định khá tồn diện những yếu tố cơ bản ảnh hưởng trực tiếp đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do tác giả phân tích hai nội dung về thu bảo
hiểm y tế và chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nên nội dung chi khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tập trung tổng quát, chưa nghiên cứu sâu nguyên nhân ảnh hưởng quỹ từ các
cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Văn Quốc Huy (2013), đã nghiên cứu về cơng tác kiểm sốt chi của Bảo hiểm
xã hội tỉnh Bình Định đối với hoạt động thanh toán bảo hiểm y tế. Đề tài sử dụng
phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các
phương pháp chuyên gia, phỏng vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh và
tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh tốn bảo hiểm y tế. Từ đó đề xuất
các giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại tỉnh Bình Định.
- Lê Trí Khải (2014), đã nghiên cứu thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đắk Tô tỉnh Kon Tum.
Tác giả đã chỉ ra những hạn chế của phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế theo phí dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đắk Tơ, tỉnh Kon
4

TÀI LIỆU SỐ HĨA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

tỉnh Quảng Nam.


Tum trong 2 năm 2011-2012 và đề xuất các giải pháp có hiệu quả đối với một số chỉ
số khám bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo định suất tại trạm y tế xã.
- Trần Quang Lâm (2016), đã nghiên cứu những nhân tố tác động đến nguồn thu
quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Tác giả hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về
nguồn thu, phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của Quỹ

BHYT, phân tích thực trạng và những nhân tố tác động đến nguồn thu bảo hiểm y tế ở
Việt Nam và định hướng giải pháp phát triển Quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam.Tác giả
sử dụng phương pháp thu thập thông tin từ các dữ liệu sơ cấp (trực tiếp phỏng vấn các
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế), từ đó phân tích, tổng hợp, thống kê các số liệu để
đưa ra các giải pháp nhắm phát triển nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế, áp dụng luật bảo
hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ 2010-2014.
- Đặng Bảo Ngọc (2017), đã nghiên cứu về tăng cường kiểm soát chi quỹ khám
chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Kiên Giang. Tác giả đã nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi
thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế và người tham gia bảo hiểm y
tế tại tỉnh Kiên Giang, đề tài đã đưa ra các hạn chế cũng như những giải pháp từ đó,
nâng cao chất lượng dịch vụ, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi người
tham gia bảo hiểm y tế, thực hiện chính sách, pháp luật Đảng và Nhà nước, ổn định
đời sống kinh tế - xã hội của đất nước.
- Vũ Thị Thanh Tâm (2016), đã nghiên cứu về giải pháp tăng cường quản lý quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên. Tác giả đã xây
dựng được khung lý thuyết nghiên cứu về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
tại Bảo hiểm xã hội tỉnh, phân tích được thực trạng quản lý quỹ và đề xuất một số giải
pháp hoàn thiện quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
Hưng Yên.
- Trần Thị Hải Yến (2017), đã nghiên cứu kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai. Tác giả đã nghiên cứu về kiểm soát
chi thanh toán bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai. Tác giả
đã làm rõ được tầm quan trọng của công tác quản lý chi thanh toán bảo hiểm y tế, trên
cơ sở phân tích thực trạng cơng tác chi thanh tốn bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã
AyunPa, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại trong quá trình tổ chức thực hiện, quản
5


lý quỹ bảo hiểm y tế và đã đưa ra những đề xuất nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt

chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa.
Tác giả đã kế thừa những lý luận, phương pháp nghiên cứu của những thành
công các công trình đã nghiên cứu trước. Qua đó, tác giả nghiên cứu sâu hơn nữa về
cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại đơn vị với ba nội dung:
kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh; kiểm soát
chi quỹ khám chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và kiểm soát
chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đa tuyến đi mà các nghiên cứu của các
cơng trình lược khảo các tác giả trên chưa nghiên cứu và nghiên cứu cịn ít.
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang hiện nay quản lý người tham
gia bảo hiểm y tế ngày càng nhiều, tình trạng có thể xảy ra lạm dụng quỹ khám chữa
chính sách mà Đảng và Nhà nước.
Tác giả đã chọn nghiên cứu đề tài: “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang”
đi sâu vào phân tích rõ cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế và đề xuất các giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên
Giang.

6

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

bệnh bảo hiểm y tế ngày càng tăng và tinh vi hơn, ảnh hưởng và tác động tiêu cực đến


4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Quy trình nghiên cứu của đề tài:
Mục tiêu nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết

Thu thập dữ liệu

Thu thập dữ liệu sơ cấp

Thu thập dữ liệu thứ cấp

Xử lý dữ liệu, thống kê, tổng hợp, so sánh, phân tích thực trạng cơng
tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang
Giải pháp, đề xuất
Hình 1. Quy trình nghiên cứu
(Nguồn: Tác giả)
Để giải quyết mục tiêu của luận văn, nghiên cứu thực hiện các bước như sau:
- Thu thập dữ liệu:
+ Dữ liệu thứ cấp: Dữ liệu này được thu thập từ các cơng trình nghiên cứu, đề
tài, tài liệu giáo trình có liên quan đến cơng tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế, các văn bản pháp quy, quy định của Nhà nước, của ngành Bảo hiểm xã hội
liên quan đến công tác kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như các chính
sách, quy định, quy trình kiểm soát…
+ Dữ liệu sơ cấp: Dữ liệu được thu thập qua điều tra, khảo sát trực tiếp đối với
viên chức, lao động đang làm việc tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh là những người
có liên quan trực tiếp đến cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội huyện An Minh. Tác giả tập trung vào các vấn đề, nội dung trực tiếp
liên quan 03 nội dung về kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm: Kiểm
soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh; kiểm soát chi

7

quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh; kiểm soát chi quỹ khám
chữa bệnh đa tuyến.
- Xử lý dữ liệu:
Dựa trên dữ liệu thu thập, cả định tính và định lượng, tác giả tiến hành thống
kê, tổng hợp, so sánh, đánh giá, phân tích để làm rõ thực trạng cơng tác kiểm sốt chi
quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh để qua đó đưa
ra các giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang thời gian tới.
5. PHẠM VI GIỚI HẠN ĐỀ TÀI
5.1 Phạm vi nội dung
Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện

sở khám chữa bệnh; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho
người bệnh tham gia bảo hiểm y tế; kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
đa tuyến.
5.2 Phạm vi không gian
Nghiên cứu được thực hiện tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên
Giang.
5.3 Phạm vi thời gian
Số liệu thứ cấp: thu thập và xử lý từ đầu năm 2016 đến hết năm 2019.
Số liệu sơ cấp: được thu thập trong quá trình khảo sát đối tượng là viên chức,
lao động tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh trong thời gian thực hiện đề tài từ tháng
04 năm 2020 đến tháng 08 năm 2020.
6. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG KHẢO SÁT
6.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.
6.2 Đối tượng khảo sát
Toàn bộ viên chức, lao động đang công tác tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh,
Kiên Giang.

- Phương pháp khảo sát

8

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

An Minh theo 03 nội dung: Kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ


Tác giả tiến hành khảo sát điều tra toàn bộ viên chức, lao động của Bảo hiểm xã
hội huyện An Minh gồm 14 người. Hình thức tiến hành là phát phiếu trực tiếp tại cơ
quan làm việc. Trong phiếu khảo sát câu hỏi gồm có thang Likert 5 mức độ:
- Mức độ 1: Kém
- Mức độ 2: Yếu
- Mức độ 3: Trung bình
- Mức độ 4: Khá
- Mức độ 5: Tốt
Khảo sát xong, thu thập lại tất cả các phiếu câu hỏi đã phát từ các viên chức,
lao động; tác giả tiến hành tổng hợp, số người đánh giá theo từng mức độ, sau đó
tính tổng cộng trung bình của 5 mức độ, so sánh giữa các nội dung để đưa ra những
đánh giá cụ thể.
- Phương pháp thiết kế câu hỏi khảo sát
Xác định các nội dung quan trọng có liên quan đến cơng tác kiểm sốt chi quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh. Sau khi xác định
nội dung, mục tiêu vấn đề nghiên cứu cũng như cơ sở lý thuyết, tác giả xác định các nội
dung để thiết kế bảng câu hỏi. Phiếu khảo sát có các câu hỏi này sẽ được áp dụng để
khảo sát và có sự điều chỉnh theo thực tế bằng cách thảo luận lại với viên chức, lao động
đang làm việc tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh.
Phiếu khảo sát hoàn chỉnh (Phụ lục 01) sẽ được khảo sát chính thức cho tồn bộ
viên chức, lao động trong cơ quan. Tổng hợp số phiếu thu về và xử lý dữ liệu trên hệ

thống phần mềm Microsoft Excel tìm ra kết quả thống kê điểm trung bình, từ đó đánh
giá các mặt cịn yếu về thực trạng kiểm soát chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .
Từ kết quả nghiên cứu kết hợp với thực trạng về cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh để đề xuất những giải
pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang trong thời gian tới.
6.3 Quy trình khảo sát
Quy trình khảo sát của đề tài:

9


Xác định mục tiêu nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu
liên quan

Tìm các nội dung
quan trọng liên quan
đến cơng tác kiểm
sốt chi quỹ KCB
BHYT

Thiêt kế bảng khảo sát
Thảo luận ý kiến của viên chức,
lao động về câu hỏi khảo sát

Hiệu chỉnh phiếu khảo sát

Nhập liệu trên phần mềm
Microsoft Excel

Thống kê điểm Trung bình,
phân tích dữ liệu

Tổng hợp phiếu khảo sát

Đánh giá, kết luận

Hình 2. Quy trình khảo sát
(Nguồn: Đề xuất của tác giả)
7. BỐ CỤC LUẬN VĂN
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, luận văn
có 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận chung về cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.
Chương 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang.

10

TÀI LIỆU SỐ HÓA PHỤC VỤ TRUY CẬP NỘI BỘ

Khảo sát chính thức