BA áp xe phần phụ 22 tháng 2

BỆNH ÁN GIAO BAN

GVHD: PGS.TS.BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang
Học Viên: BS Võ Minh Hoàng


I. Hành chính:
1. Họ tên: Huỳnh Như L.
2. Tuổi: 46
3. Nghề nghiệp: nội trợ
4. Địa chỉ: 77/6B Vạn Hạnh – xã Trung
Chánh – huyện Hóc Mơn – tp Hồ Chí Minh
5. Ngày giờ nhập viện: 22G50p ngày
12/02/2022
6. Ngày làm bệnh án: 16/02/2022
II. Lý do nhập viện: đau bụng


III. Tiền sử:
1. Bản thân:
a/ Nội khoa :
Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa như tăng huyết
áp, đái tháo đường, basedow.
b/ Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu
thuật
c/ Sản khoa
Lập gia đình năm 19 tuổi
PARA: 2002 – hai lần sinh thường, không ghi
nhận bất thường lúc mang thai và hậu sản.

d/ Phụ khoa - KHHGĐ:
- Kinh nguyệt: Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ đều
28 ngày, hành kinh kéo dài 4 ngày, máu kinh lượng
vừa màu đỏ sậm, loãng, kèm đau lưng ít.
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh phụ khoa, phẫu
thuật phụ khoa.
- BPTT: Đặt vòng.
- KC: 01/02/2021

2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.


IV. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai đau bụng vùng hạ vị từ khoảng
9h sáng cùng ngày, đi khám tại bv Hóc mơn được
chẩn đốn: theo dõi u buồng trứng (P) xoắn, và
được chuyển tuyến lên bv Hùng Vương để điều trị.
Thăm khám tại khoa cấp cứu:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng
-DHST: Mạch: 110l/p, t0: 370C
Huyết áp: 100/60 mmHg, NT: 20l/p
-Cân nặng: 53kg - Chiều cao: 1m53 - BMI: 22.64
-Tim đều, phổi trong
-Bụng mềm, ấn đau hạ vị, phản ứng thành bụng (-)
-Đi cầu phân lỏng 3 lần


IV. Bệnh sử:
Khám chun khoa:

- Âm đạo: có ít khí hư
- Cổ tử cung: trơn láng, đóng kín, khơng thấy dây
vịng, cổ tử cung lắc khơng đau.
- Thân tử cung: kích thước bình thường.
- Phần phụ: khơng sờ chạm, ấn đau bên (T)
- Túi cùng: Ấn đau
Chẩn đoán tại khoa cấp cứu:
Viêm phần phụ (T) / vòng T tụt thấp
Được xử trí chuyển khoa nội tiết điều trị tiếp.


IV. Bệnh sử:
Tại khoa nội tiết, diễn biến của bệnh nhân được
ghi nhận:
Ngày

Diễn biến lâm sàng

Xử trí

12/2

Khoa nội tiết nhận bệnh

- Tenafotin 2g(TTM)
- Moretel 0,5g(TTM)
- Doxycylin 100mg(u)
- Thực hiện các cận lâm sàng.

13/2

9h30

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
DHST: M: 120l/p T0: 38,20C
HA: 110/70mmHg
Bụng mềm, ấn đau hạ vị, cảm ứng phúc
mạc vùng hạ vị + HC(T) (+)
Âm đạo: ít huyết trắng
Cổ tử cung: lộ tuyến, khơng thấy dây vịng,
lắc đau.
Thân tử cung: bình thường
Túi cùng: ấn thốn

- Tenafotin 2g(TTM)
- Moretel 0,5g(TTM)
Ngưng doxycylin
- Thụt tháo
- Lau mát
- Theo dõi: sinh hiệu, đau
bụng, nơn ói.

∆ : TD viêm phúc mạc khu trú do áp
xe pp (T)/ DCTC tuột thấp.


IV. Bệnh sử:
Ngày

Diễn biến lâm sàng

Xử trí

13/2
12h

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
DHST:
M: 118l/p
T0: 39,10C
HA: 110/60mmHg

- Ringer lactate 500ml (TTM)
- Paracetamol 1g/100ml (TTM)
Theo dõi: sinh hiệu, tổng trạng.

13/2
20h35

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
DHST:
M: 100l/p
T0: 37,20C
HA: 105/72mmHg
Bụng mềm, ấn đau hạ vị + HC (T),
Phản ứng thành bụng(-)
Cổ tử cung: lộ tuyến, khơng thấy dây
vịng.
Tử cung + 2 phần phụ dính thành 1
khối, lắc đau

- Hội chẩn đổi kháng sinh:
- Pythenam 500mg (TTM)
-Ngưng Tenafotin 2g
Tháo vòng chữ T kiểm tra đủ
nhánh
- Hội chẩn mổ cấp cứu

∆ :TD áp xe pp 2 bên/ DCTC đã tháo


IV. Bệnh sử:
Tường trình phẫu thuật:


IV. Bệnh sử:
Ngày

Diễn biến lâm sàng

Xử trí

14/2
7h-22h

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,
DHST:
M: 117-96l/p
HA: 110/60mmHG
T0: 38,5-37,50C
Bụng mềm, vết mổ khô

∆ : hậu phẫu giờ thứ 22 mổ áp xe
pp 2 bên

Chuyển trại điều trị tiếp.

15/2 - 16/2

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Ăn uống khá
DHST:
M: 90l/p
T0: 37,20C
HA: 110/70mmHg
Bụng mềm, Vết mổ khô
Tiêu tiểu được
Dịch ống dẫn lưu ổ bụng # 50ml
Âm đạo: ít dịch sậm
Cổ tc: tái tạo

- Pythenam 500mg (TTM)
- Moretel 500mg (TTM)
- Aceclofen 500/50mg (NHM)
Rửa vết mổ
Rút ống dẫn lưu
Rửa chân ống dẫn lưu

∆ :Hậu phẫu mổ áp xe pp 2 bên


V. Thăm Khám Hiện Tại (10h ngày 16/02/2022):

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng
-Sinh hiệu ổn, ăn uống khá
-Tim đều, phổi trong
-Bụng mềm, không chướng
-Vết mổ khô, đau nhẹ
-Tiêu tiểu được
-Khám trong:
+ Âm đạo: ít dịch sậm
+ Cổ tc: lộ tuyến
+ Thân tử cung: kích thước bình thường
+ túi cùng: ấn đau nhẹ.


VI. Cận Lâm Sàng:
- Test nhanh covid (-)
- TPTTBM:

 
 WBC (G/L)
 NEU %
 RBC (T/L)
 HGB (g/dl)
 HCT %
 MCV (fL)
 PLT (K/L)

 12/2
14,8
87,9
4,63

13,2
40,6
87,7
399

13/2
17,4
88,8
4,10
11,6
35,7
87,2
352

14/2
20,1
89,6
4,03
11,2
35,8
88,8
393

16/2
13,19
80,0
4,01
11,1
33,9
84,4

430


VI. Cận Lâm Sàng:
- CRP + PCT

 
 CRP (mg/l)
 PCT (ng/ml)

 12/2
13/2
14/2
16/2
166,9 290,82 317,08 183,96
3,28
2,05
1,31
0,72


VI. Cận Lâm Sàng:
- Siêu âm:
+ ngày 12/2:
. Phần phụ (P): bình thường
. Phần phụ (T): có khối echo kém, dạng ống KT: 27x40 mm
. Tử cung: nội mạc: 4mm, lịng tử cung có vịng tuột thấp.
KL:TD viêm ứ dịch ODT (T)/ Dịch ổ bụng lượng vừa /
vòng chữ T tuột thấp.
+ Ngày 13/2:

. Phần phụ (P): có khối phản âm kém kt 65x30x32 mm
. Phần phụ (T): có khối phản âm kém kt 86x39x47 mm
. Tử cung: nội mạc: 4mm
KL: Ứ dịch (ứ mủ) tai vòi hai bên
+ Ngày 14/2: ( sau phẫu thuật)
KL: Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm


VI. Cận Lâm Sàng:
- Nhóm máu: O - Rh (+)
- Chức năng đơng máu: trong giới hạn bình thường
- Beta hCG: 0,2 IU/L
- Sinh hóa máu:
+ Ure: 6.65 mmol/L
+ SGOT: 68,31U/L
+ SGPT: 90,97 U/L
- HIV, Viêm Gan B: âm tính
- Cấy vi khuẩn: âm tính
- XQ ngực thẳng: chưa thất hình ảnh bất thường
- TPTNT: trong giới hạn bình thường


VII: Tóm Tăt Bệnh Án
Bệnh nhân nữ 46 tuổi, PARA 2002, vào viện vì lý do
đau bụng ngày thứ 1, hiện là ngày thứ 4 sau nhập
viện, ngày thứ 2 sau phẫu thuật, qua thăm khám ghi
nhận các triệu chứng sau:
- KC: 1/2/2022
- Đau bụng vùng hạ vị và HC (T), cảm ứng phúc
mạc (-).

- Lắc cổ tử cung đau
- Siêu âm: Ứ dịch (ứ mủ) tai vòi hai bên
- TPTTBM: BC tăng, Neu tăng
- CRP + PCT: tăng


VIII. Chẩn Đoán Sơ Bộ
Hậu phẫu ngày 2 mổ áp xe phần phụ hai bên ổn định


VIII. Chẩn Đốn Phân Biệt
- Thai ngồi tử cung bên T
- U nang buồng trứng T xoắn


VIII. Biện Luận Chẩn Đốn
1. Khơng nghĩ đến chẩn đốn Thai ngồi tử cung bên
T vì lý do sau:
+ Bệnh nhân kinh nguyệt đều, KC: 01/02/2022
+ Beta hCG: 0,2 IU/L
2. Khơng nghĩ đến U nang buồng trứng T xoắn vì:
+ Siêu âm cho thấy Phần phụ (T) được mô tả có khối
echo kém, dạng ống.
+ Bạch cầu tăng cao, CRP + PCT tăng cao


VIII. Chẩn Đoán Xác Định
Hậu phẫu ngày 2 mổ áp xe phần phụ hai bên ổn định

Vấn đề cần bàn luận:
1/ Chỉ định mổ cấp cứu đã hợp lý chưa?
2/ Hướng điều trị tiếp theo


Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:


Hướng xử trí tiếp theo:


Cảm ơn thầy cô và các
bạn đã lắng nghe!


Bình b/a của thầy Trang


- Nếu làm bệnh án hậu phẩu: all trước mổ đều nằm ở phần bệnh sử



- Đánh giá ls, dấu ấn nhiễm trùng, biểu đồ nhiệt độ => đánh giá đáp ứng



- Vòng tránh thai: gây tiết dịch âm đạo, viêm trợt ctc, gây viêm phần phụ ...



+ Thời điểm đặt vòng



+ khám td dây vòng: ít nhất 1 năm



+ Thay đổi niêm mạc, gây tiết xuất huyết bất thường, rl kinh nguyệt



+ Dây vòng tụt thấp?????



- Viêm phần phụ => lấy vòng, khi nào ổn => đặt lại



- Có làm xn cấy ks đồ, lấy dịch ở kênh ctc ( cần) => Nhóm pennicilin



- Tác nhân gây bệnh của áp xe phần phụ??????



- xđ khối ap xe vỡ: luc đầu có ranh giới, sau mất ranh giới, dịch ổ bụng nhiều lên



- Apxe phần phụ: xu hướng mổ sớm, hút rửa, đặt ODL, đánh ks => sau 6 tháng mổ lại
ít dính hơn