Thực trạng chăm sóc người bệnh viêm phổi của điều dưỡng tại khoa hô hấp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

1
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------

TẠ THỊ QUÝ

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI
CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2021


2
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
--------

TẠ THỊ QUÝ

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI
CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Giảng viên hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Minh Chính

NAM ĐỊNH – 2021


i


i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa học và chun đề tốt nghiệp, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành đến:
Ban Giám hiệu Nhà trường, Phòng Đào tạo Sau đại học và quý Thầy/Cô giáo
các Bộ môn trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt và tạo điều kiện
cho tơi trong q trình học tập.
Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Lãnh đạo Khoa Hô hấp
bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện để tơi hồn thành chương trình
học tập.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Chính,
giảng viên trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn
làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tơi trong q trình học tập
và hoàn thành chuyên đề này.
Xin chân thành cảm ơn tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý, người bệnh tại
Khoa Hô hấp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện
chuyên đề này.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên
khích lệ tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành chun đề.
Nam Định, tháng năm 2021
Học viên

Tạ Thị Quý

ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thị Quý xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi
lần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các
quy định về trích dẫn.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về cam đoan này.
Nam Định, ngày tháng năm 2021
Người cam đoan

Tạ Thị Quý


iii


i


i
MỤC LỤC

Lời cảm ơn…………………………………………………………...…………………i
Lời cam đoan…………………………………………………………………………..ii
Mục lục……………………………………..…………………………………………iii
Danh mục chữ viết tắt……….…………………………………………………………v
Danh mục bảng…………………………………..……………………………………vi
Danh mục hình ảnh…………………………………………………… ……… …….vi
Đặt vấn đề ................................................................................................................... 1

Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn ........................................................................... 2
1.1. Cơ sở lý luận......................................................................................................... 2
1.2. Cơ sở thực tiễn.................................................................................................... 10
Chương 2. Mô tả vấn đề cần giải quyết .................................................................... 155
2.1. Đặc điểm của người bệnh viêm phổi điều trị tại Khoa Hơ hấp.............................15
2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh viêm phổi điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ……………………………………………………………...16
Chương 3. Bàn luận ............................................................................................... 2016
Kết luận ..................................................................................................................... 24
Khuyến nghị .............................................................................................................. 24
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 27


ii


iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BS

Bác sĩ

ĐD

Điều dưỡng

NB

Người bệnh

VP

Viêm phổi


iv
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi và giới

16

Bảng 3.2. Biểu hiện các triệu chứng cơ năng khi vào Khoa

16

Bảng 3.3. Phân loại mức độ khó thở khi vào Khoa (n=102)

17

Bảng 3.4. Mức độ bệnh dựa trên thơng số SPO 2 (n=102)

17

Bảng 3.5. Nội dung chăm sóc được thực hiện trong thời gian

18

người bệnh nằm điều trị tại khoa (n=102)

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 3.1. Minh họa hoạt động chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh

18

viêm phổi tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Hình 3.2. Minh họa chăm sóc vỗ rung ngực cho người bệnh viêm phổi tại

18

Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Hình 3.3. Tư vấn, giáo dục sức khỏe về phục hồi chức năng hô hấp cho
người bệnh tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ
chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng), gây nên do nhiều tác nhân như vi khuẩn,
virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất [4].
Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em suy
dinh dưỡng, người mắc các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy
dưỡng hoặc ở người mắc các bệnh phổi từ trước như (viêm phế quản mạn, giản phế
quản, hen phế quản...). Bệnh thường xuất hiện khi thời tiết thay đổi đột ngột và có thể
tạo thành dịch nhất là do virus, phế cầu, Hemophillus influenza [4].

Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng hơ hấp cấp (3),
ở Hungari thì tỷ lệ là 12% các bệnh hô hấp điều trị (1985), tỷ lệ tử vong ở các nước
phát triển là 10- 15% ở trẻ nhỏ, người già, ở Châu Âu tỷ lệ tử vong của viêm phổi
là khoảng 4,4%, Châu Á 4,1- 13,4%, Châu Phi 12,9% [3].
Việt Nam theo thống kê của bệnh viện Bạch Mai và Học viện Quân y 103 viêm
phổi cấp chiếm tỷ lệ 16- 25 % các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế
quản (3) Viêm phổi cấp (từ 1981- 1987) ở Viện Lao và Bệnh phổi là 6,7 % (6). Học
viện Quân y 103 (từ 1970- 1983) khoảng 20- 25,7% các bệnh phổi, thứ 3 sau viêm
phế quản và hen phế quản.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện hạng I, hàng năm tiếp đón và
điều trị nội trú từ 400- 500 người bệnh viêm phổi khơng có thở máy. Những điểm hạn
chế hiện nay trong điều trị người bệnh viêm phổi tại bệnh viện là cơng tác chăm sóc
người bệnh của điều dưỡng chưa được toàn diện, người thầy thuốc mới chỉ quan tâm
đến điều trị bệnh ở giai đoạn cấp. Công tác chăm sóc hỗ trợ để cải thiện chức năng hô
hấp cho người bệnh cũng như việc cung cấp thông tin về bệnh, truyền thông giáo dục
sức khỏe cho người bệnh và gia đình người bênh cịn nhiều hạn chế. Với mong muốn
nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh viêm phổi tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành
thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh viêm phổi của điều dưỡng
tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh viêm phổi của điều dưỡng tại
Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021.
Mục tiêu 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc của điều dưỡng với
người mắc bệnh viêm phổi tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.


2

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận [4],[6].

1.1.1. Khái niệm bệnh viêm phổi
Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ
chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng) gây nên do nhiều tác nhân như vi khuẩn,
virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất.
1.1.2. Triệu chứng của bệnh viêm phổi
Điển hình của viêm phổi là do phế cầu. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây viêm
phổi, chiếm tỷ lệ 60- 70%, bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở những
người có sức đề kháng kém như trẻ em, người già, người bị suy dinh dưỡng, suy giảm
miễn dịch thì tỷ lệ cao hơn; bệnh thường xảy ra vào mùa đơng - xn có khí hậu lạnh,
khắc nghiệt và có khi gây thành dịch hoặc xảy ra sau các trường hợp nhiễm virus ở
đường hô hấp trên như cúm, sởi, herpes... hay ở người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt.
Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao, rét run, sốt
giao động trong ngày, có đau tức ở ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan tồn trạng
mệt mỏi, chán ăn, ở mơi miệng có thể có hạt Herpes, nhưng các triệu chứng thực thể
cịn nghèo nàn.
Giai đoạn tồn phát: Thường từ ngày thứ 3 trở đi, các triệu chứng lâm sàng
đầy đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút,
biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đờm đặc có màu
gỉ sắt hay có máu, nước tiểu ít và sẫm màu.
Khám phổi có hội chứng đơng đặc điển hình (hoặc khơng điển hình) với rung
thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống
và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc. Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy hơ
hấp cấp, có gan to và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ em có rối
loạn tiêu hóa như buồn nơn, nơn, bụng chướng.
Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính
tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tươi và cấy đờm có thể tìm thấy phế cầu, có khi cấy máu
có phế cầu. Chụp film phổi thấy có một đám mờ chiếm một thùy hay phân thùy phổi
và thường gặp là thùy dưới phổi phải.

3
Giai đoạn lui bệnh: Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ
thối lui sau 7- 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon,
nước tiểu tăng dần, ho nhiều và đờm lỗng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần.
Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran ẩm. Thường
triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng thực thể. Xét nghiệm máu số lượng
bạch cầu trở về bình thường, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X quang mờ
dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10- 15 ngày.
Nếu không điều trị hay điều trị khơng đúng, sức đề kháng kém thì bệnh sẽ nặng
dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hơ hấp, nhiễm trùng huyết hay có
nhiều biến chứng khác như áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi, màng tim...
Phế quản phế viêm thường xảy ra ở trẻ em và người già, người suy kiệt, hôn
mê, sau các nhiễm virus làm suy yếu miễn dịch hay có một bệnh mạn tính...Bệnh khởi
phát từ từ, sốt tăng dần, khó thở càng lúc càng tăng dẫn đến suy hô hấp cấp, toàn trạng
biểu hiện một nhiễm trùng, nhiễm độc cấp, có thể lơ mơ, mê sảng... khám phổi nghe
được ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác cả hai phổi, lan tỏa rất nhanh, đây là một
bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi và phế quản lan tỏa.
Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, máu lắng
tăng; đặc biệt, trên phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác cả hai phổi tiến triển theo
từng ngày.
Nếu không điều trị hay điểu trị chậm bệnh sẽ dẫn đến suy hơ hấp nặng, nhiễm
trùng huyết, tồn trạng suy sụp và có thể tử vong.
1.1.3. Nguyên nhân
* Do vi khuẩn:
Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là: Phế cầu
khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
Ngồi ra cịn có các loại vi khuẩn khác như: Liên cầu, tụ cầu vàng, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, các vi chuẩn kị khí như Fusobacteriumhoặc
các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch........
* Do virus:

Các virus cúm, virus sởi, Adenovirus, virus đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm khuẩn. Ở Mỹ viêm phổi do virus chiếm 73% nhiễm trùng đường hơ hấp
trong đó: 40% do virus cúm.


4
* Do nấm:
Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus...
* Do ký sinh trùng:
Amip, giun đũa, sán lá phổi.
* Do hóa chất
Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
* Do các nguyên nhân khác
Bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Do thời tiết lạnh.
Tăng tiết dịch nhầy ở đường hô hấp: Do bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào đều
làm tắc nghẽn phế quản, cản trở thông khí phổi.
Người bệnh có suy giảm miễn dịch: Do dùng Corticoid, thuốc chống ung thư,
thuốc ức chế miễn dịch, bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải.
Thuốc lá: Khói thuốc lá làm giảm hoạt động của tế bào lông chuyển, tăng tiết
đờm rãi, giảm hoạt tính thực bào của đại thực bào phế nang.
Nằm bất động lâu: Những người bệnh nằm bất động lâu trên giường dễ bị viêm
phổi.
Giảm phản xạ ho: Ho là phản xạ bảo vệ tống đờm rãi, giảm bớt tắc phế quản, do
đó làm sạch đường thở. Khi phản xạ ho bị ức chế (do dùng thuốc hoặc suy yếu hoặc
hôn mê) dễ bị viêm phổi.
Người bệnh ăn bằng sonde dễ bị viêm phổi do vi khuẩn xâm nhập.
Nghiện rượu: Uống nhiều rượu làm giảm phản xạ bảo vệ của cơ thể, giảm sự
huy động bạch cầu chống nhiễm khuẫn.

Người già, người bị suy kiệt: Dễ bị viêm phổi do giảm sức đề kháng của cơ thể.
Nhiễm virus đường hô hấp trên: Các virus cúm, á cúm, virus hợp bào đường hô
hấp, Adeno virus. Làm suy giảm sự bảo vệ của đường hô hấp dễ phát triển viêm phổi
do vi khuẩn.
1.1.5. Chẩn đoán viêm phổi:
* Chẩn đoán xác định dựa vào:
-

Hội chứng nhiễm trùng.

-

Hội chứng đông đặc ở phổi điển hình hoặc khơng điển hình.


5
-

Hội chứng suy hơ hấp cấp (có thể có).

-

X quang phổi

* Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào:
-

Diễn biến lâm sàng.

-

Yếu tố dịch tễ học.

-

Kết quả xét nghiệm đờm.

-

Đáp ứng điều trị.

* Chẩn đoán phân biệt:
- Phế viêm lao: Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm
các xét nghiệm về lao để phân biệt.
- Nhồi máu phổi: Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có cơn đau ngực đột
ngột, dữ dội, khái huyết nhiều, choáng.
- Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm: Thương tổn phổi hay lặp đi lặp lại ở một
vùng và càng về sau càng nặng dần.
- Áp xe phổi giai đoạn đầu.
- Viêm màng phổi dựa vào X quang và lâm sàng.
- Xẹp phổi: Khơng có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, khơng có ran
nổ, X quang có hình ảnh xẹp phổi.
1.1.6. Điều trị viêm phổi:
* Nguyên tắc điều trị
-

Điều trị kháng sinh sớm, đủ liệu trình và theo dõi sát diễn biến của bệnh.

-

Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn bệnh tiến triển.

-

Bù nước và điện giải do sốt cao, ăn uống kém, nôn, tiêu chảy.

-

Chế độ ăn lỏng, dễ tiêu hóa, đảm bảo đủ calo, ăn tăng đạm và các loại
vitamin B, C.

-

Điều trị triệu chứng.

* Điều trị cụ thể:
- Thuốc hạ sốt: Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng
Paracetamol hoặc Acetaminophene.
- Đảm bảo thơng khí: Nếu có suy hơ hấp thì cho người bệnh thở ơxy qua sonde
mũi 3-5 lít/phút tùy mức độ, (nếu có suy hơ hấp mạn thì giảm liều cịn 1-2 lít /phút và
thở ngắt quảng).


6
- Các thuốc giãn phế quản: Nếu có dấu co thắt phế quản có thể cho thêm
Theophylline 100- 200 mg x 3 lần/ngày.
- Các loại thuốc giảm ho và long đờm: Nếu ho nhiều có thể dùng Codein 100
mg x 3 lần/ngày. Nếu đờm đặc và khó khạc có thể dùng các loại như Terpin, Benzoat
Natri, Eucaylyptin hoặc Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol 2- 3 gói/ngày
hoặc 3- 4 viện/ngày.

- Điều trị nguyên nhân: Là điều trị chính để giải quyết nguyên nhân gây bệnh.
Kháng sinh sử dụng sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ; khi chưa có kháng
sinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh, kinh nghiệm của thầy
thuốc, thể trạng người bệnh. Cần theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời.
1.1.7. Chăm sóc người bệnh viêm phổi [6]
1.1.7.1. Nhận định người bệnh: (nhận định đầy đủ và tồn diện)
* Hỏi bệnh:
- Hình thức của khởi phát bệnh như thế nào?
- Bệnh lý hiện tại của người bệnh được biểu hiện như thế nào?
 Cơn rét run, tính chất thời gian kéo dài của cơn rét run, mức độ sốt, ho, tính
chất ho, đờm như thế nào?
 Đau ngực: Tính chất đau, kèm theo khó thở không? Mệt mỏi? Ăn uống như
thế nào?
- Tiền sử: Trước đây người bệnh có bị mắc các bệnh đường hơ hấp khơng? Các
thuốc đã sử dụng, có nghiện rượu và hút thuốc lá không?
* Thăm khám để phát hiện các triệu chứng và biến chứng của bệnh:
- Tìm dấu hiệu nhiễm khuẩn: Xem lưỡi có bẩn khơng? Đo thân nhiệt xem sốt
bao nhiêu độ? Tính chất sốt?
- Có khó thở khơng? Đếm tần số thở, mức độ và tính chất khó thở?
- Có tím tái khơng? Mức độ tím tái?
- Xem số lượng đờm, màu sắc của đờm?
- Đếm mạch? đo HA phát hiện bất thường.
- Xem người bệnh có vã mồ hôi? Đo lượng nước tiểu trong 24 giờ để biết tiến
triển của bệnh.
- Tham khảo kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: hình ảnh Xquang và các kết
quả xét nghiệm khác.


7
- Đánh giá nhận thức của người bệnh về tự chăm sóc và phịng bệnh.

1.1.7.2. Chẩn đốn chăm sóc
Các chẩn đoán điều dưỡng phải dựa trên kết quả nhận định thực tế khi hỏi và
thăm khám người bệnh. Các chẩn đốn chăm sóc chính của người bệnh viêm phổi có
thể bao gồm:
Giảm lưu thông đường thở do tổn thương nhu mô phổi, xuất tiết nhiều dịch
viêm.
Nguy cơ bị các biến chứng nặng, nguy hiểm như sốc nhiễm khuẩn do tình trạng
viêm phổi nặng, do sức đề kháng cơ thể giảm.
Suy kiệt cơ thể do mất nhiều năng lượng, mất nước và điện giải do sốt cao, khó
thở (càng sốt cao, càng khó thở, càng mất nước và điện giải nhiều).
Thiếu kiến thức tự chăm sóc và phịng bệnh do chưa được tư vấn đầy đủ.
1.1.7.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
Dựa trên các chẩn đốn điều dưỡng đã có, các mục tiêu chăm sóc tương ứng cho
người bệnh viêm phổi là:
-

Cải thiện lưu thông đường thở cho người bệnh.

-

Ngăn ngừa các biến chứng của viêm phổi cho người bệnh.

-

Nâng cao thể trạng và tăng cường sức đề kháng cho người bệnh.

-

Tăng cường nhận thức về tự chăm sóc và phịng bệnh.

1.1.7.4. Thực hiện chăm sóc:
* Tăng cường lưu thơng đường thở:
Sự tiết dịch ở đường thở làm cản trở trao đổi khí, làm tăng nhiễm bẩn đường
thở, làm chậm q trình khỏi bệnh. Điều dưỡng cần phải tăng cường lưu thông đường
thở cho người bệnh bằng cách:
Dặn người bệnh uống nhiều nước (2- 3 lít/ngày) để làm lỗng đờm và dễ long
đờm, uống nhiều nước còn bù lại lượng nước mất do sốt, thở nhanh. Tốt nhất cho
người bệnh uống nước trái cây, Oresol.
Khi tình trạng người bệnh cải thiện hơn như: đỡ khó thở, đỡ mệt, mạch và huyết
áp ổn định, hướng dẫn người bệnh thực hiện các kỹ thuật giúp tăng cường lưu thông
đường thở, cụ thể như sau:


8
- Kỹ thuật thở sâu: hít vào sâu bằng mũi một lần và thở ra qua miệng mím mơi
liên tục 2- 3 lần, kéo dài thì thở ra càng lâu càng tốt để tăng thơng khí và thực hiện ho
có hiệu quả để loại bỏ chất tiết đường thở ra ngồi.
- Giúp người bệnh ho có hiệu quả:
 Ho tư thế ngồi và hơi cúi về phía trước, vì tư thế này cho phép ho mạnh hơn.
 Đầu gối và hông ở tư thế gấp để cơ bụng mềm và ít căng cơ bụng khi ho.
 Hít vào chậm qua mũi thở ra qua mơi khép kín.
 Ho 2 lần trong mỗi lần thở ra, trong khi co cơ bụng đúng lúc ho.
- Dẫn lưu đờm theo tư thế: kết hợp vỗ và rung lồng ngực để tống đờm ra ngoài.
Sau khi dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực bảo người bệnh thở sâu và ho
mạnh để tống đờm ra ngoài, nếu người bệnh quá yếu đờm nhiều khơng thể ho hiệu quả
được có thể hút đờm rãi cho người bệnh.
- Thở oxy nếu có chỉ định, cần theo dõi hiệu quả của thở oxy và nồng độ oxy.
- Thực hiện thuốc kháng sinh, thuốc loãng đờm theo y lệnh.
* Khống chế nhiễm khuẩn
Thực hiện nghiêm túc các thuốc kháng sinh đã có trong y lệnh, đặc biệt là các

yêu cầu về liều lượng, thời gian, đường dùng và theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
Thực hiện và đảm bảo yêu cầu về vệ sinh và vô khuẩn người bệnh và buồng
bệnh như: vệ sinh răng miệng thường xuyên cho người bệnh, có thể hướng dẫn người
bệnh súc miệng bằng dung dịch vệ sinh miệng hoặc nước lá thơm để giảm mùi hơi do
mủ cịn đọng trong phổi, lau mồ hôi, vệ sinh da cho người bệnh, vệ sinh buồng bệnh
bằng dung dịch sát khuẩn buồng bệnh.
Cung cấp cho người bệnh chế độ ăn tăng đạm, tăng calo, giàu vitamin để chống
đỡ tình trạng viêm phổi nặng. Trường hợp người bệnh ăn uống bằng đường miệng
không đảm bảo phải bổ sung dĩnh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch theo chỉ định.
Thường xuyên theo dõi đáp ứng của người bệnh với điều trị, những biểu hiện
của cải thiện tình trạng viêm phổi như diễn biến về thân nhiệt, mạch , huyết áp, màu
sắc và tính chất đờm…, nếu phát hiện diễn biến bất thường hoặc bệnh không thuyên
giảm, cần thông báo và thảo luận với Bác sỹ để có các điều chỉnh thích hợp như xét
nghiệm bổ xung, thay thế kháng sinh.
* Nâng cao thể trạng và tăng cường sức đề kháng


9
Hướng dẫn và tạo điều kiện để người bệnh nằm nghỉ ở tư thế thoải mái, nâng
cao đầu giường khi có khó thở, thay đổi tư thế thường xuyên để tăng lưu thông đường
thở, trợ giúp người bệnh 1 số hoạt động khi cần giảm tiêu hao năng lượng.
Thực hiện y lệnh truyền dịch, thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc giảm ho khi có chỉ
định giúp giảm mệt nhọc và giảm tiêu hao năng lượng cho người bệnh.
Cung cấp và hướng dẫn cho người bệnh và gia đình người bệnh thực hiện chế
độ ăn tăng đạm, tăng calo và vitamin từ các nguồn gốc khác nhau (tham khảo Phụ lục
3 và 4), chế biến thức ăn phải đảm bảo dễ tiêu hóa, chia làm nhiều bữa nhỏ để đảm bảo
ăn hết khẩu phần.
Hàng ngày theo dõi sự đáp ứng của người bệnh về toàn trạng, cân nặng, thân
nhiệt, mức độ đau ngực và các biểu hiện nhiễm trùng khác để có kế hoạch điều chỉnh
phù hợp .

* Tăng cường nhận thức về tự chăm sóc và phịng bệnh
Sau khi hết sốt người bệnh cần tăng hoạt động thể lực một cách từ từ.
Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu và tập ho có hiệu quả để làm sạch đường thở
và giãn nở phổi. Hướng dẫn người nhà cách vỗ rung lồng ngực cho bệnh nhân.
Hẹn người bệnh trở lại kiểm tra X quang phổi sau 4 tuần kể từ khi ra viện.
Khun người bệnh khơng hút thuốc lá vì thuốc lá hủy hoại hoạt động lông mao
của các tế bào lơng chuyển, sự hoạt động này có ý nghĩa hàng đầu trong việc làm sạch
khơng khí thở, hút thuốc lá làm kích thích tế bào tiết nhầy của phế quản và ức chế
chức năng đại thực bào của phế nang.
Tránh làm việc quá sức.
Tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột( như từ phịng điều hịa ra ngồi trời…)
khơng uống rượu vì làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
Khuyên người bệnh ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi thỏa đáng để nâng cao thể
trạng và tăng sức đề kháng.
1.1.7.5. Đánh giá chăm sóc:
Sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc người Điều dưỡng phải theo dõi người
bệnh thường xuyên để có thể đánh giá được kết quả điều trị và chăm sóc. Những vấn
đề cần đánh giá là:
-

Tần số thở.

-

Mức độ tím tái.


10
-

Lấy mạch, đo huyết áp, cặp nhiệt độ.

-

Xem số lượng màu sắc của đờm.

-

Hình ảnh X quang phổi.

-

Xem người bệnh có thực hiện lời khuyên giáo dục sức khỏe.

Kết quả mong muốn là :
-

Người bệnh khơng khó thở.

-

Khơng tím tái.

-

Các dấu hiệu sinh tồn (Mạch, nhiệt độ, huyết áp) dần trở về bình thường.

-

Khạc đờm ít dần.

-

Người bệnh ăn uống tốt, lên cân.

-

Hình ảnh Xquang được cải thiện, các xét ngiệm về giới hạn bình thường

-

Người bệnh tuân thủ lời khuyên về giáo dục sức khỏe.

1. 2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi trên thế giới
Viêm phổi là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng có thể báo cáo được một
cách chính xác và phần lớn các thống kê về tần xuất mắc bệnh đều dựa trên những ước
đốn thơ [8]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4- 5 triệu trường hợp mắc viêm phổi cộng
đồng [9], khoảng 45000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý, Anh, mỗi năm có khoảng 1- 3
triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng: Trong đó: 21- 51% ca cần nhập viện điều trị.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như Canada là 16%, Thụy
Điền là 8%, Anh là 13%, Tây Ban Nha là 20%. Nói chung tần xuất mắc bệnh viêm
phổi cộng đồng thay đổi từ 2,6- 16,8 trường hợp /1000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong
từ 15- 30% ở người bệnh nhập viện và từ 1- 5% ở người bệnh khơng nhập viện. Ngồi
ra tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế [7].
Viêm phổi cộng đồng thường gặp ở người bệnh dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc
bệnh của người bệnh từ 0- 4 tuổi là 12- 18/1000 trẻ và trên 65 tuổi là 16,1/1000 dân
[6]. Viêm phổi xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng, nam nhiều hơn nữ,
gặp nhiều nhất trong những tháng mùa đông và những mùa dịch cúm. Tuy nhiên trong
những năm gần đây dịch tễ học của viêm phổi đã thay đổi và gia tăng rất nhiều do các

yếu tố như sự thay đổi về dân số, điều kiện về kinh tế, mơi trường sống ơ nhiễm nhiều
khói bụi. Sự thay đổi về khí hậu thời tiết, các bệnh lí nội khoa đi kèm như bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính, bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh lí gan mạn, suy giảm


11
miễn dịch. Do sự xuất hiện của các tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi
độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp như: Streptococcus pneumonia,
Haemophilus influenzae, Staphynocccus areus[2].
Macfarlane và cộng sự nghiên cứu về nguyên nhân và kết quả điều trị viêm
phổi ở người trưởng thành [8], cho kết quả như sau: trong 1089 người bệnh phải nhập
viện có 58% là nam, tuổi trung bình là 60 ± 18, Nguyên nhân gây viêm phổi nhiều
nhất là: Staphynococcus aureus chiếm 32%, tiếp theo là Streptococcus pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa. Tỷ lệ tử vong ở người bệnh nhiễm Pseudomonas là 89%, tỷ
lệtử vong ở người bệnh nhiễm Steptococcus là 53%, tỷ lệtử vong chung còn rất cao là
51%. Như vậy,tỷ lệ tử vong của viêm phổi cộng đồng trong nghiên cứu này quá cao so
với tỷ lệ tử vong của các nước phát triển như Anh, Mỹ, Đức, Ý .
Một nghiên cứu khác của Miyashita và cộng sự về viêm phổi ở những người
bệnh nặng phải nhập viện điều trị có tuổi > 50 và có những yếu tố nguy cơ là những
bệnh mạn tính kèm theo [9]. Trong 124 người bệnh nhập viện thì có 64% là có các
bệnh mạn tính về đường hơ hấp, đái tháo đường là 32%, còn lại là các nguyên nhân
khác. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi này là 23,67/1000 dân. Nghiên cứu này nhấn mạnh
đặc điểm của người bệnh trong dịch tễ học.
Một nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng kinh tế của viêm phổi trong độ
tuổi lao đồng tại New York (Mỹ) [8]. Đây là một nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa
theo các dữ liệu báo cáo y tế ở người bệnh từ 18- 64 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh trong độ tuổi trên là 10,6/1000 dân, chi phí cho một ca là rất tốn kém 20.961 đô
la. Đặc biệt, đây là lứa tuổi lao động nên cần phải có chiến dịch phịng chống và tuyên
truyền sâu rộng để đạt kết quả tốt nhất trong phòng chống bệnh viêm phổi.
Một nghiên cứu khác ở Nhật bản về các viêm phổi nặng xác định yếu tố nguy

cơ và nguyên nhân gây bệnh có giá trị lớn trong điều trị [9]. Đây là một nghiên cứu hồi
cứu được tiến hành tại các cơ sở chăm sóc Y tế đặc biệt. Tất cả người bệnh đều được
chẩn đoán là viêm phổi theo tiêu chẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới, thu được
kết quả như sau: Trong 290 người bệnh tuổi trung bình là 64 ± 16, nam nhiều hơn nữ,
tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 24%. Vi khuẩn phân lập dược nhiều nhất
là Streptococcus pneumonia là 57%, người bệnh phải hỗ trợ thơng khí nhân tạo, 45%
có sốc nhiễm trùng khi nhập viện. Tỷ lệ tử vong là 29%. Như vậy việc phân tầng yếu


12
tố nguy cơ trong viêm phổi và xác định nguyên nhân gây bệnh có ý nghĩa rất lớn trong
điều trị thành công viêm phổi cộng đồng.
Các dấu hiệu về nhiễm khuẩn sớm và mối liên quan của chúng trong quyết định
điều trị kháng sinh cũng được Macfarlane và cộng sự, nghiên cứu về tiện ích của
Procalcitonin, Protein C-Cretive và bạch cầu kết hợp để tiên lượng và điều trị viêm
phổi cộng đồng. Nghiên cứu được tiến hành lấy máu từ ngày thứ 1,3,5,7 và sau 30
ngày để xét nghiệm kết quả trong 925 người bệnh có 50 người bệnh tử vong, 118
người bệnh có kết quả tiên lượng xấu nếu mức độ procalcitonin, C protein, bạch cầu
không giảm. Tỷ lệ tử vong ở những ngày thứ 3,5,7 cũng phù hợp với mức độ tăng của
các xét nghiêm trên. Nghiên cứu này giúp ta hiểu biết về giá trị của các phản ứng trên
và giá trị tiên lượng của nó theo mức độ đầu tiên là procalcitonin, tiếp theo là protein,
cuối cùng là bạch cầu [8]. Một nghiên cứu của Bryan và cộng sự về phế cầu tìm thấy
trong máu người bệnh viêm phổi cộng đồng đã chỉ ra rằng: Nồng độ kháng nguyên
phế cầu trong máu càng lớn thì thời gian nằm viện sẽ ít hơn, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê [7].
Về điều trị kháng sinh, Reynolds đã so sánh kết quả điều trị viêm phổi bằng
Ceftriaxone và Amocicillin-Clavulanate kết luận rằng: Trong 2000 người lớn được
chọn ngẫu nhiên, chia làm hai lô, mỗi lô điều trị một loại thuốc kết quả cho biết khơng
có sự khác biệt khi dùng điều trị hai loại thuốc trên. Nhưng dùng Ceftriaxone thì chi
phí rẻ hơn so với Amocicillin-Clavulanate [10]. Ngiên cứu của Bryan và cộng sự về

điều trị viêm phổi cộng đồng bằng Levofloxacine 750mg tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày;
so với 500mg tiêm tĩnh mach trong 7- 14 ngày. Kết quả cho thấy trong 241 người bệnh
chia làm hai nhóm: nhóm điều trị với liều 750mg/ngày và nhóm điều trị với liều
500mg/ngày; hiệu quả điều trị là như nhau, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
Các phản ứng phụ của thuốc và các xét nghiêm men gan, bạch cầu, chức năng thận
khơng có sự khác biệt [7].
1.2.2. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi tại Việt Nam
Mặc dù viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên
lâm sàng nhưng hiện nay vẫn chưa có một tổng kết mang tính tồn diện. Chỉ có một
vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện ghi nhận như sau: Bệnh viện Bạch
Mai, trước năm 1985, viêm phổi do vi khuẩn chiếm tỷ lệ 12% các bệnh về phổi [3].


13
Tại khoa hô hấp Học viện Quân y 103, tỷ lệ viêm phổi chiếm 1/5- 1/4 số người bệnh ở
khoa phổi.
Theo Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Thủy, một nghiên cứu hồi cứu về viêm
phổi cộng đồng tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2011 trong 167 người bệnh
gặp đủ các lứa tuổi từ 16 trở lên, nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 1,6/1. Triệu chứng lâm
sàng thường gặp nhất là ho(88%), khạc đờm (64,1%), ran nổ (44,9%), ran ẩm (25,7%),
hội chứng đông đặc(1,8%), hội chứng 3 giảm (15%). Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc
(41,2%), nghiện rượu (13,8%).Các vi khuẩn phân lập được chủ yếu là:
Klebciellaneumoniae (34,5%),Acinebacterbaumanii (17,2%), Pseudomonas aeruginos
a (17,2%), E.coli(6,9%) [2].
Tuy nhiên, nghiên cứu này không đề cập đến kết quả điều trị. Tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh), năm 2004 có 710 trường hợp viêm
phổi, trong 29353 người bệnh nhập viện chiếm tỷ lệ 1,4%. Có 44 trường hợp tử vong
do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 14,8%. Các nghiên cứu
về viêm phổi của bệnh viện trên tập chung chủ yếu về sự đề kháng của vi khuẩn và đặc
điểm của vi khuẩn gây viêm phổi như: Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng invitro vi

khuẩn gây viêm phổi tại bệnh viện Nguyên Tri Phương 2005- 2006 của tác giả Lê Tiến
Dũng, Cũng tác giả này năm 2008 kháo sát đặc điểm và sự đề kháng invitro vi khuẩn
gây viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, chỉ ra hiện tượng kháng
thuốc của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng là rất lớn kháng hoàn toàn với kháng sinh
beta lactam, kháng nhiều với kháng sinh cephalosporin các thế hệ, hiện kháng cả với
nhóm quinolone. Vi khuẩn gram âm nhiều hơn vi khuẩn gram dương. Năm 2011 tác
giả Ngô Quý Châu và cộng sự chỉ ra rằng vi khuẩn còn kháng thêm với kháng sinh
nhóm meropenem,imipenem với tỷ lệ tương ứng là 18% và 8% [2].
Nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc bệnh viện Chợ Rẫy(Thành Phố Hồ Chí
Minh), đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm phổi kết
luận 80,5% điều trị thành công, 11,1% tử vong do bệnh tiến triển nặng lên, thời gian
điều trị 6 - 10 ngày chiếm 40,1%, 11- 14 ngày chiếm 22,2%, trên 15 ngày chiếm
13,9%, 70,8% người bệnh ban đầu được điều trị một kháng sinh, 29,2% được điều trị
kết hợp hai kháng sinh. Các kháng sinh cephalosporine được sử dụng nhiều nhất
78,3%, tiếp đến là macrolides và nhóm quinolone. Tuy nhiên, cần thiết tối ưu hóa qui
trình chẩn đoán và điều trị viêm phổi nhằm tăng tỷ lệ khỏi bệnh và giảm tỷ lệ tử vong.


14
Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [6]. Trong số 3606 bệnh
nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có 345 bệnh nhân
viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân gây tử vong [3].