Thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản thanh hóa 6 tháng đầu năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
---------------------------------------

NGUYỄN NGỌC ANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH- 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
---------------------------------------

NGUYỄN NGỌC ANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA
6 THÁNG ĐẦU NĂM 2021
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH

NAM ĐỊNH - 2021


i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này, tơi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định.
Ban Giám Đốc, Ban lãnh đạo Khoa Sản Phụ Bệnh Viện Phụ Sản Thanh Hóa nơi
tơi đang cơng tác.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hồn thành chun đề.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
Tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Chính là giảng viên hứơng dẫn đã dìu dắt, giúp đỡ,
hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên
cứu và hồn thành chun đề này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc sỹ, Bác sỹ CKI trong hội đồng thông
qua đề cương và bảo vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong q
trình nghiên cứu và hồn thiện chun đề tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp,
sản phụ đã giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thiện chun đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chun đề một cách hồn chỉnh nhất.
Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tơi rất mong
được sự đóng góp của q thầy cơ và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được
hồn chỉnh hơn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn !
Thanh Hóa, ngày

tháng

năm 2021

Học viên

NGUYỄN NGỌC ANH


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo
cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được cơng bố trong bất cứ một cơng
trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên
hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người làm báo cáo

Nguyễn Ngọc Anh


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. .i
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..........................................................................iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ ..iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ........................................................................... ..v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1. Cơ sở lý luận............................................................................................................ 3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ ................................................................................ 3
1.2. Dịch tễ chảy máu sau đẻ ...................................................................................... 3
1.3. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ .............................................................................. 4
1.3.1. Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau ............................................................................. 4
1.3.2. Chấn thương đường sinh dục............................................................................ 6
1.3.3. Bệnh lý rối loạn đông chảy máu. ....................................................................... 7
1.4. Triệu chứng và phân loại chảy máu sau đẻ ............................................................ 8
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................................ 8
1.4.2. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ ........................ 8
1.5. Phân loại CMSĐ. .................................................................................................. 8
1.6. Xử trí CMSĐ ........................................................................................................ 9
1.6.1. Xử trí ban đầu ................................................................................................... 9
1.6.2. Những xử trí tiếp theo ..................................................................................... 10
2. Cơ sở thực tiễn. ...................................................................................................... 11
2.1. Các hướng dẫn lâm sàng ..................................................................................... 11
2.2. Các nghiên cứu liên quan .................................................................................... 12
CHƯƠNG 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................ 14
2.1. Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa............................ 14
2.2. Các văn bản hướng dẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang được áp dụng tại bệnh
viện Phụ sản Thanh Hóa hiện nay .............................................................................. 14
2.3. Quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ ..................................................... 15


2.4. Các ưu, nhược điểm ............................................................................................ 18
2.4.1. Ưu điểm. ......................................................................................................... 18
2.4.2. Nhược điểm và nguyên nhân ........................................................................... 19
CHƯƠNG 3. KHUYẾN NGHỊ.................................................................................. 21
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 23

TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................


iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTH

: Bệnh viện phụ sản thanh hóa

CMSĐ

: Chảy máu sau đẻ

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


iv
DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 2. 1. Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa ................... 15


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của mỗi
phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra.
Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ

và trong thời kì hậu sản. Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh,
nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy
hiểm cho thai nhi mà cịn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa, là một
trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ. Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức
cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này. Tuy nhiên chảy máu sau đẻ vẫn
là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông
máu. Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp dự phịng và
điều trị tích cực[5].
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy
máu sau đẻ, đồng thời chảy máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy lâu dài như các bệnh về
thể chất lẫn tinh thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh tinh thần cho những lần sinh đẻ tiếp
theo[18]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm đến 66,8% tổng số tử
vong do tai biến sản khoa. Trong những năm 1986-1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau
đẻ chiếm 27,5%, tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% [9].
Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung,
chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn tử cung,
khối máu tụ đường sinh dục …Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra chảy máu sau
đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ
được cải thiện rõ rệt. Trong đó vai trị của điều dưỡng viên trong việc phát hiện, chẩn
đốn, xử trí và chăm sóc các trường hợp chảy máu sau đẻ là cực kỳ quan trọng.
Tại bệnh viện sản trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998 -1999 là
0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.402 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0.6% với


2
229 trường hợp trên tổng số 38.004 sản phụ [12]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy
máu sau đẻ tại bệnh viên có xu hướng giảm rõ rệt do cơng tác điều trị có nhiều tiến bộ.
Năm 2020 cả bệnh viện phụ sản Thanh Hóa ghi nhận 8 ca CMSĐ trên tổng số 7010 ca đẻ
thường chiếm tỷ lệ 0.11% [13]. Tuy nhiên cho đến nay công tác chăm sóc lại chưa được

quan tâm đúng mực và cịn nhiều hạn chế như cơng tác đào tạo về chăm sóc chảy máu
sau đẻ dành riêng cho điều dưỡng chưa nhiều, quản lý thai phụ sau khi xuất viện và các
biến chứng sau này gần như khơng có quy trình quản lý. Những lý do hạn chế trên thúc
đẩy em tiến hành chuyên đề “Thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh
viện phụ sản Thanh Hóa 6 tháng đầu năm 2021”.
Mục tiêu:
1. Thực trạng công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản
Thanh Hóa 6 tháng đầu năm 2021.
2. Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ
tại Bệnh Viện Phụ sản Thanh Hóa 6 tháng đầu năm 2021.


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1. Cơ sở lý luận
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu âm đạo q 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến tồn trạng của sản phụ
sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và
là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu [6], [7]. Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong
vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì
hậu sản.
Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực
sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, khăn trải giường,
trong thựng xụ và trên sàn nhà. Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15%
thể tích máu tồn phần được ước tính.
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh
nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất một lượng
máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu mỏu. Ngay cả những sản phụ có sức khỏe bình

thường, khơng thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều. Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ
vài giờ và có thể khơng được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng. Đánh giá
nguy cơ trong giai đoạn tiền sản khơng dự đốn đúng được sản phụ nào sẽ bị chảy máu
sau đẻ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên
tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản
phụ sau sinh đều phải được theo dõi sát để đề phòng CMSĐ.
1.2. Dịch tễ chảy máu sau đẻ
Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các sản
phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong. Tính trên tồn cầu kết quả có 44.000
đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng bệnh gây chết
người khi sinh. Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại Vương quốc Anh tử vong


4
trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150 trên 100.000 ca. Tỷ lệ tử vong
của bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thập kỷ 1800 tại Anh[20].
Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ lệ khá cao [15]: tại
Indonesia tỷ lệ tử vong cho CMSĐ là 43%, tại Philippines là 53% và Guatemala là 53%.
Khảo sát do Duthie thực hiện tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐtại
Nhật Bản (1986-1990) là 39%; tại Hồng Kông (1961-1985) là 34%, tại Ấn Độ (19931998) là 27,65% [16].
Tại Việt Nam trong những năm 1986-1990 tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ lệ
27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh [9]. Tại bệnh viện sản trung ương, tỷ lệ
chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702
sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ
[12]. Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp CMSĐ trong số 44.675
thai phụ chiếm tỷ lệ 0,38%[11]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hạnh tại bệnh viện đa
khoa Sông Cầu cho thấy trong giai đoạn 2000-2010 tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [10]. Còn tại
bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 1,5% các thai phụ đến sinh [14].
1.3. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các nguyên nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính[5]:

- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung.
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng
sinh môn.
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp).
1.3.1. Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau
1.3.1.1.Sót rau:
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu.
Rối loạn về co bóp tử cung : Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử
cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị cầm tù trên
vòng thắt.


5
Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử
cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra trong
trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm
nội mạc, dị dạng tử cung.
Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên
vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau. Nguy cơ rau
cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn.
1.3.1.2. Đờ tử cung
Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.
- Đờ tử cung do sử

dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ

Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau khi sổ thai.
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung cịn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung
co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ
học và thuốc.
- Đờ tử cung khơng hồi phục: cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với các kích thích
trên.
1.3.1.3. Lộn lịng tử cung
Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ
rau. Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn. Mót rặn
chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng
tử cung.


6
1.3.1.4. Rau cài răng lược
Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất
lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung
(không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử
cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp
cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:
- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó khơng
bong ra được và không chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do
đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào
tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt.
+ Rau bám xuyên cơ tử cung.
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.
1.3.2. Chấn thương đường sinh dục
13.2.1. Vỡ tử cung
Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hồn tồn, vỡ tử cung
khơng hồn tồn và vỡ tử cung phức tạp. Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử cung là
những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên.
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp bất thường.
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.
+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc tách
nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của tử cung
hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn thương vào lớp cơ
tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên.
+ Cơn co tử cung quá mạnh.


7
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các
khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống.
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.
- Nguyên nhân do thai
+ Thai to tồn phần hay từng phần.
+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ.
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.
- Nguyên nhân do thày thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm rách cổ
tử cung kéo lên đoạn dưới.
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật: forceps, giác

hút, xoay thai.
+ Làm các thủ thuật thơ bạo: kiểm sốt tử cung, nội xoay thai.
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.
1.3.2.2. Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn
Ngun nhân
- Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù
nề và có sẹo cũ ở tầng sinh mơn.
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược.
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút...
1.3.2.3. Rách cổ tử cung
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần suất có
thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể kéo lên đến
vịm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi
sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai.
1.3.3. Bệnh lý rối loạn đông chảy máu.
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý
sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước
ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu


8
1.4. Triệu chứng và phân loại chảy máu sau đẻ
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ, hầu hết
những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất.
Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện cho 50%
lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũ đang đọng lại trong buồng tử cung.
Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều
máu đọng lại trong buồng tử cung khơng, từ đó mới đánh giá chính xác được mức độ
nguy hiểm của CMSĐ.

Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu chứng thể
hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những trường hợp nặng
thì có thể biểu hiện chống như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu.
Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.
1.4.2. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đốn và xử trí CMSĐ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu
cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời gian bán
hủy thomboplastin, co cục máu.
Tuy nhiên việc chẩn đốn điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc khơng cho phép đợi
các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu,
hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng và thực hiện theo y lệnh
của bác sĩ.
1.5. Phân loại CMSĐ.
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G (1991) có 4 độ
CMSĐ[5].


9
Bảng 1. 1. Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất của Gable
Loại

Khối lượng

CMSĐ

máu mất (ml)

1

Khối lượng máu mất so với khối lượng

máu tuần hoàn (%)

≤ 900

2

1200– 1500

3

1800 - 2100

4

>2400

15
20 - 25
30 - 35
40

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có những dấu hiệu lâm
sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng nhịp thở không phải
là dấu hiệu đại diện của mất máu.
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50 lần/phút)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng chống và thường không đo được
mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu. Nếu khơng bù khối lượng tuần hồn ngay thì bệnh
nhân sẽ bị trụy tim mạch.
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.

- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ.
1.6. Xử trí CMSĐ
Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ. Trên thực tế lâm sàng
phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biện pháp cấp
cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí đúng và kịp thời. Mục tiêu của sử
trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ; bù lại thể tích máu đã mất.
1.6.1. Xử trí ban đầu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn:
mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.


10
Nếu nghi ngờ có chống ngay lập tức điều trị chống chống. Cho dù bệnh nhân chưa
có dấu hiệu của choáng nhưng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá diễn biến của bệnh
nhân vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh.
Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong buồng tử
cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đường truyền dung dịch tĩnh
mạch, thơng tiểu.
1.6.2. Những xử trí tiếp theo
Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.
- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì tiến hành đỡ
rau. Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong khơng hồn tồn, khi đó ta phải bóc
rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng thể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra
đường sinh dục. Bóc rau cịn chẩn đốn xác định rau cài răng lược tồn phần thì phải tiến
hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng lược bán phần thì tùy theo số
lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà bác sĩ sẽ cho chỉ định phẫu thuật cắt tử cung
bán phần hoặc bóc bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương
đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đơng máu.

- Chẩn đốn sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nếu thấy thiếu hoặc
nghi ngờ sót rau hay có bánh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung bằng tay.

- Chẩn đoán

đờ tử cung: sờ thấy tử cung mềm, đáy tử cung cao trên rốn, tử cung khơng co chắc để
thành khối an tồn. Để giúp tử cung co chắc hơn bác sĩ có thể dùng oxytocin tiêm bắp,
truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ergometrin sau khi đã kiểm soát tử cung. Những năm gần
đây Prostaglandin được sử dụng rất hiệu quả với điều trị đờ tử cung, ngậm dưới lưỡi hoặc
đặt hậu mơn.
- Chẩn đốn chấn thương đường sinh dục ta phải kiểm soát tử cung, kiểm tra CTC,
AĐ, TSM để đánh giá mức độ tổn thương và có hướng xử trí phù hợp.
- Rối loạn đông máu cần phải được nghĩ đến trong những trường hợp thai chết lưu,
rau bong non, tắc mạch ối, hay sau khi chảy máu cấp với số lượng nhiều. CMSĐ do rối
loạn đông máu hay gặp trên sản phụ sau đẻ có bệnh gan và tình trạng thường rất nặng.


11
- Nếu sau khi đã loại trừ và điều trị các nguyên nhân khác gây băng huyết mà máu
vẫn tiếp tục chảy, nhất là khi thấy máu chảy ra không đơng hoặc các vết chích bị tụ máu
thì phải nghĩ đến ngun nhân rối loạn đơng máu.
- Chẩn đốn xác định dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng về đông máu như thời
gian máu chảy, thời gian máu đông, số lượng tiểu cầu, fibrinogen,… Nếu có rối loạn
đơng máu, cần được điều trị bằng cách truyền máu tươi, các yếu tố đông máu tùy từng
trường hợp cụ thể.
2. Cơ sở thực tiễn.
2.1. Các hướng dẫn lâm sàng
Cho đến nay, các quy trình chăm sóc sản phụ CMSĐ cho các tuyến vẫn được lồng
ghép vào quy trình chẩn đốn và điều trị CMSĐ hoặc quy trình chung của chăm sóc sản
phụ sau sinh mà chưa có quy trình riêng biệt.

Năm 2010, Bộ Y Tế đã ra quyết định về việc "Phê duyệt tài liệu chun mơn
hướng dẫn chẩn đốn, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa" [6]. Trong tài liệu này ghi rõ
việc xử trí CMSĐ ở 2 nhóm tuyến là tuyến xã và tuyến huyện trở lên. Đơng thời việc xử
trí chảy máu sau đẻ được phân loại theo các nguyên nhân khác nhau mà có các quy trình
xử trí khác nhau như xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, bất thường về bong
và sổ sau, rau không bong và các bệnh lý đông chảy máu. Tuy nhiên quy trình này chủ
yếu là xử trí dành cho bác sĩ và là các xử trí ban đầu là chủ yếu.
Năm 2015 Bộ Y tế cập nhập quyết định 315 về quy trình chẩn đốn và điều trị các
bệnh phụ khoa [7]. Trong phụ lục kèm theo có ghi các hướng dẫn về chăm sóc sản phụ
CMSĐ như hồi sức nội khoa và xử trí sản khoa. Tuy nhiên việc quy định chi tiết về quy
trình cho điều dưỡng vẫn chưa có mà chỉ dừng lại ở quy trình chung cho bác sĩ.
Nhìn chung tại Việt Nam, các quy định thực tiễn về quy trình chăm sóc chảy máu
sau đẻ cho sản phụ rất hạn chế. Điều dưỡng hộ sinh chủ yếu sử dụng các hướng dẫn trong
giáo trình lý thuyết của các trường, viện khác nhau, tuy nhiên lại có sự khác biệt về quy
trình chăm sóc ở các tài liệu này dẫn đến việc chưa có sự thống nhất cụ thể.


12
2.2. Các nghiên cứu liên quan
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy quy trình chăm sóc CMSĐ dành cho điều
dưỡng hộ sinh đã có từ lâu. Quy trình chăm sóc vẫn chủ yếu phụ thuộc vào các bệnh viện
khác nhau ở các gói chăm sóc khác nhau cho dù đã có các quy định cơ bản.
Mallory D. Woiski năm 2015 khi nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc chất
lượng chăm sóc sản phụ có chảy máu sau đẻ cho thấy: theo người bệnh, yếu tố ảnh hưởng
đến chất lượng chăm sóc sản phụ có chảy máu sau đẻ là sản phụ thiếu các thông tin từ
người chăm sóc trước, trong và sau khi xuất hiện vấn đề chảy máu sau đẻ. Theo ý kiến từ
nhân viên y tế thì yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc là do thiếu các hướng dẫn
cụ thể, thiếu kiến thức và thất bại trong giao tiếp. Nghiên cứu này cũng đưa ra khuyến
nghị sản phụ cần được cung cấp thông tin thông qua trang web của người bệnh, từ các tờ
rơi và từ việc tư vấn trực tiếp và người chăm sóc cần phải được cập nhật, nâng cao kiến

thức và nân cao kỹ năng giao tiếp trên lâm sàng [18].

Signe Egenberg và cộng sự trong một nghiên cứu năm 2017 tại Tanzania cho thấy
tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm như khả năng học tập và nhận thức về kỹ năng làm
việc nhóm để phịng ngừa và chăm sóc tốt cho sản phụ có chảy máu sau đẻ. Nghiên cứu
này cũng chỉ ra việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ trước, trong và sau đẻ làm
tăng mức độ tự tin và giảm căng thẳng cho các sản phụ từ đó giúp các bà mẹ quản lý tốt
hơn sức khỏe tâm thần. Khuyến cáo được đưa ra là người cung cấp dịch vụ chăm sóc cho
các sản phụ có chảy máu sau sinh cần được đào tạo liên tục bằng phương pháp mô phỏng
để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc sản [20].
Zaat TR và cộng sự trong một bài phân tích báo năm 2018,khi phân tích đã tìm thấy
có mối liên quan giữa chảy máu sau đẻ và căng thẳng tâm lý của sản phụ tại các nghiên
cứu liên quan [22].
Trong một bài phân tích báo khác của nhóm tác giả Carroll M, Daly D và Begley
CM năm 2016,tìm hiểu các vấn đề về sức khỏe tâm thần và thể chất của sản phụ có chảy
máu sau đẻ từ việc phân tích 211 bài báo cho thấy: tỷ lệ cao sản phụ mắc các bệnh liên
quan sau sinh (3 và 6 tháng) có chảy máu sau đẻ bao gồm: trầm cảm sau sinh 13%, rối


13
loạn stress sau chấn thương 3%, và tình trạng sức khỏe yếu hơn nhiều so với một năm
trước là 6% [17].
Nicole J. Woodley và cộng sự năm 2018 trong một nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn
stress sau đẻ thường và đặc biệt trên người bệnh có chảy máu sau sinh cho thấy trên
những sản phụ có chảy máu sau đẻ xuất rất lo sợ bị chảy máu lại nhiều hơn và nghiên cứu
này cũng chỉ ra những sản phụ này rất sợ mang thai lại. Nghiên cứu này đưa ra khuyến
nghị, cần phải nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để giúp sản phụ chảy
máu sau đẻ có thể vượt qua được những rối loạn tâm lý [19].

14
CHƯƠNG 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1.Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa.
Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa, số ca chảy máu sau đẻ được thống kê hàng
năm. Tỷ lệ này đã giảm một cách đáng kể theo từng năm.
Bảng tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại BVPSTH từ 2011 đến 2020
Giai đoạn

Số CMSĐ

Tổng số đẻ

Tỷ lệ %

2011-2012

51

7416

0.68

2019-2020

8

7010

0.11

Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh viện phụ sản Thanh
Hóa có xu hướng giảm nhanh. Năm 2019-2020 tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh viện chỉ
còn 0,11% số sản phụ có chảy máu sau sinh trong tổng số hơn 21 ngàn sản phụ. Nửa đầu
năm 2021, số sản phụ chảy máu sau sinh tại bệnh viện chỉ là 02 sản phụ trên tổng số 2642
ca sinh thường tại bệnh viện chiếm tỷ lệ 0.07%. Các con số này nói lên chất lượng của
cơng tác khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ tại bệnh viện đã được cải thiện và nâng
cao rõ rệt [13].
Tuy nhiên thực trạng chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện vẫn cần có những
bổ sung nhằm giảm thiểu tối đa số ca chảy máu sau đẻ và hậu quả của CMSĐ đến sản
phụnhư cần chủ động phát hiện sớm các sản phụ có nguy cơ cao: Như có bệnh lý về máu,
sản phụ có các bệnh lý kèm theo, có các yếu tố khác như sinh nhiều hoặc đã từng có hiện
tượng băng huyết trước đây…
2.2. Các văn bản hướng dẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang được áp dụng tại bệnh
viện Phụ sản Thanh Hóa hiện nay
Cho đến hiện tại, cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ
sản Thanh Hóa vẫn dựa trên các nguyên tắc cơ bản về hướng dẫn chăm sóc sản phụ theo
quyết định 6734/QĐ-BYT tài liệu hướng dẫn chun mơn chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ


15
sơ sinh 2016 [8] và hướng dẫn chẩn đoán, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa năm 2010
của Bộ Y tế [6].
Từ những văn bản cơ bản, bệnh viện cũng đề ra các văn bản về quy trình cụ thể
riêng hay các bảng kiểm riêng như: “Quy trình chăm sóc thiết yếu trong và sau đẻ [3]”,
“Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ thường [1]”, “Quy trình chăm sóc sản phụ 6 giờ
đầu sau đẻ [2]”, “Quy trình sử dụng túi đo máu sau đẻ [4]”. Tất cả các quy trình trên đều
có hướng dẫn xử trí và chăm sóc chảy máu sau đẻ. Có thể nói quy trình chăm sóc sản phụ
chảy máu sau đẻ tại bệnh viện được khái quát theo các bước hình 3.1 tuy nhiên đến hiện
nay việc ra văn bản riêng về quy trình này cịn gặp nhiều hạn chế.

Hình 2. 1. Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa (Nguồn:
Phịng điều dưỡng – bệnh viện phụ sản Thanh Hóa)
2.3. Quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ
Thực tế các bước cụ thể chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện bao gồm:
2.3.1.Nhận định bệnh nhân.


16
- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này. Đặc biệt
những diễn biến, biến cố xảy ra trong chuyển dạ. Thông thường, các thông tin khai thác
cơ bản tại viện là tiền sử sản khoa theo chỉ số PARA, các bệnh cấp tính và mãn tính của
thai phụ đều được điều dưỡng viên khai thác trên hồ sơ bệnh án để đưa ra kế hoạch chăm
sóc phù hợp. Các bệnh về đơng chảy máu, bệnh về thận cũng thường được lưu ý hơn
trong khai thác tiền sử.
- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu
+ Tinh thần, sắc mặt, màu sắc da niêm mạc: Quan sát xem tinh thần bệnh nhân có
ổn định khơng? Sắc mặt hoảng hốt hay khơng hoảng hốt, màu sắc da và niêm mạc có
hồng hào hay xanh.
+ Các chỉ số sống, dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ……Các
chỉ số này được hướng dẫn đo ngay sau khi sản phụ đẻ hoặc trong khi đẻ ở một số trường
hợp cần thiết [2].
- Các dấu hiệu tại chỗ:
+ Sự co hồi tử cung: được theo dõi trong quá trình đẻ và sau khi đẻ 15 phút/lần
trong 1 giờ đầu, 30 phút/lần trong 2 giờ tiếp theo và 1 giờ/lần trong 3 giờ tiếp theo
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung.
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu.
+ Các tổn thương đường sinh dục.
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…
+ Kiểm tra bánh rau: xem cịn sót rau khơng?

- Sự đáp ứng tồn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị.
- Những thay đổi khác…
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc.
2.3.2 . Chẩn đoán điều dưỡng
- Những tình trạng hiện tại: đẻ an tồn, mẹ khỏe, chảy máu……
- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài.
- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo.


17
- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc.
2.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng moniter.
- Thực hiện các biện pháp cầm máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của thầy
thuốc.
2.3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Trấn an người bệnh, hồi sức chống choáng:
+ Động viên BN khỏi lo lắng, hướng dẫn BN phối hợp tốt.
+ Đặt BN nằm đầu thấp, ủ ấm.
+ Thở oxi, đặt đường truyền tĩnh mạch.
+ Xoa đáy tử cung.
+ Thực hiện y lệnh nhanh, đúng, đủ.
+ Theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, khối cầu an toàn, ra máu âm đạo, báo
bác sĩ kịp thời.

- Thực hiện biện pháp cầm máu:
+ Ấn động mạch chủ bụng
+ Xoa tử cung qua thành bụng
+ Lấy máu đọng, rau sót
+ Khâu vết rách đường sinh dục
- Thực hiện y lệnh thuốc: Tiêm thuốc cầm máu, truyền máu….
- Theo dõi chảy máu và co hồi tử cung:
+ Kiểm tra sự co hồi tử cung
+ Kiểm tra máu chảy qua âm đạo và sau mỗi lần tử cung co bóp: số lượng, màu sắc
- Chuẩn bị BN, phương tiện phẫu thuật khi các biện pháp khác thất bại: