bài 5 thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương

THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN TKTW
THUỐC MÊ
1. Định nghĩa:
Là thuốc có tác dụng:
- Ức chế tất cả các mơ có tính kích thích (TKTW,
cơ tim, cơ trơn, cơ vân)
- Làm mất ý thức
- Mất phản xạ
- Mất mọi cảm giác (đau, nóng, lạnh)
- Giãn cơ


THUỐC MÊ

Giai đọan 1

2. Các giai đoạn gây mê:

Vỏ não

(-)
Vỏ não trước

Nhân đồi thị

Đồi thị

Hệ thống lưới
Rể não

Tiểu não

Hành tủy

Giai đoạn 1: Khởi mê (Thuốc mê  mất ý thức)
Mất cảm giác đau (tỉnh) – mất cảm giác đau, mất ý thức
Giai đoạn 2: Kích thích (mất ý thức  kích thích, mê sảng
Hơ hấp, nhịp tim khơng ổn định, vận động mất
kiểm sốt, nơn mữa, giãn đồng tử
Giai đoạn 3: Phẩu thuật (ức chế TKTW, ngoại trừ hành tủy)
Hết kích thích, mất phản xạ, đồng tử bình thường, hơ hấp
điều hịa, mất phản mí mắt, giãn cơ
Giai đoạn 4: Liệt hành tủy (ức chế hành tủy, rể não)
Ngưng hô hấp, suy tuần hoàn  tử vong

Hệ thống lưới

Dưới đồi

(-)
-

Cột sống


THUỐC MÊ
3. Các ảnh hưởng chính của thuốc mê
 Tai biến về hô hấp:
Tăng tiết dịch hô hấp gây ngạt thở
Ngất do ngừng hô hấp
 Tai biến về tim-mạch:
Ngất do ngưng tim

Sốc do thuốc mê, phẩu thuật
 Tai biến sau khi gây mê:
Viêm phổi, phế quản (ether)
Suy tim do gây mê kéo dài
Suy gan, thận


THUỐC MÊ
3. Các ảnh hưởng hậu phẩu
- Tăng huyết áp, nhanh nhịp tim: khôi phục hệ giao cảm
- Thiếu máu cơ tim/Bệnh mạch vành
- Trạng thái kích thích (5-30%): nhanh nhịp tim, bồn chồn, khóc,
rên rỉ …
- Run (meperidine 12.5 mg hay clonidine)
- Tắt nghẽn khí đạo (đặc biệt ở BN ngáy, chứng ngưng thở)

- Giảm chức năng phổi
- Kiểm sốt đau: opioid  ức chế hơ hấp
- Ketorolac (30-60 mg iv), NSAID iv


THUỐC MÊ
Tiêu chuẩn của 1 thuốc mê tốt:
- Khởi phát nhanh, êm dịu
- Có độ an tồn cao
- Giãn cơ thích hợp
- Khơng độc, ít gây tác dụng phụ
Phân loại thuốc mê:
Thuốc mê đường tĩnh mạch
Barbiturat

Thiopental
Methohexital
Thiamylal
Thuốc khác
Ketamin
Propofol
Etomidat

Thuốc mê đường hô hấp
Loại halogen hóa
Halothan, Isofluran, Enfluran
Sevofluran, Desfluran, Cloroform
Thuốc khác
Cyclopropan
Ethe mê
Nitrous oxid
Xenon


THUỐC MÊ

5. Cơ chế tác động

Vỏ não

Vị trí tác động
- Ngăn chặn dẫn truyền:
vỏ não, rể não, cột sống,
TK cảm giác ngoại biên

Não giữa

Cơ chế tế bào:
Làm thay đổi tính thấm màng
tế bào với Na+
 Ngăn chặn sự khử cực

Hành tủy

Cột sống

Khử cực
Tái khử cực
Nghỉ

Khử cực quá mức


THUỐC MÊ
5. Cơ chế tác động của thuốc mê
Vị trí gắn của
Barbiturat
Etomidat
Etazolat

Cơ chế phân tử:
- Tăng tính nhạy cảm của GABA
lên GABAA receptor
 Tăng dẫn truyền ức chế và Vị trí gắn của
Propofol

giảm hoạt động thần kinh
Halothan
Ethanol

- Tăng sự hoạt hóa của glycin
lên kênh Cl-  tăng dẫn truyền
ức chế ở cột sống và rể não
- Ketamin, nitrous oxid, xenon,
cyclopropan: ức chế NMDA
receptor (N-methyl-D-aspartate)

GABA

Vị trí gắn của
Benzodiazepin


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
- Hợp chất thơm, dị vịng, TLPT
thấp, kỵ nước
- Tính khơng ưa nước  quan
trọng  phân bố cao trong mô
chứa nhiều lipid + mức độ
tưới máu cao (não, cột sống)
- Nồng độ trong máu giảm
nhanh  tái phân bố từ CNS
 máu  cơ, tạng  mô mỡ
- Thiopental đã được sử dụng lâu đời: an toàn
- Propofol được ưa chuộng do hồi phục rất nhanh

- Etomidat: dùng cho bệnh nhân có nguy cơ hạ HA, thiếu máu cơ tim
- Ketamine thích hợp nhất cho bệnh nhân hen, trẻ em được chỉ định phẩu
thuật ngắn, qui trình gây đau
- IV gây đau  tĩnh mạch to, hoặc iv lidocain 0,5-1mg/kg


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
Thuốc

Dạng bào chế

Liều khởi
mê (IV)

Thời
gian
khởi mê

Th/gian
gây mê

T1/2
(giờ)

Thiopental

25mg/ml +
3-5 mg/kg
1,5mg/ml Na2CO3,

pH: 10-11

10-20
giây

5-8 phút

12.1

Methohexital

10mg/ml +
1.5mg/ml Na2CO3
pH: 10-11

10-20
giây

4-7 phút

3.9

Propofol

10mg/ml/10% nhũ 1,5-2,5 mg/kg
tương dầu, pH:
4,5-7

30-60
giây

4-8 phút

1,8

Etomidat

2mg/ml trong 35% 0,2-0,4 mg/kg
propylen glycol,
pH: 6.9

60 giây

4-8 phút

2,9

Ketamin

10, 50, 100mg/ml,
pH: 3,5-5,5

30 giây

10-15
phút

3,0

1-2 mg/kg

0,5-1,5 mg/kg


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Các Barbiturat
- Sodium Thiopental: BD PENTOTHAL
- Thiamylal, Methohexital
Ưu điểm:
- Khởi mê nhanh (10-20 giây), hồi phục nhanh (20-30 phút)
(Methohexital hồi phục nhanh hơn)
- Êm dịu, ít gây nơn mữa
Nhược điểm:
- Ho, co thắt phế quản, thanh quản, gây phóng thích histamin 
Atropin (0.4-0.6 mg) hay scopolamin (0,2-0,6 mg) IM 45’ trước gây mê)
- Ức chế hơ hấp, hạ HA ( thể tích TH, nhiễm trùng) giảm liều
- Giảm đau kém  nhanh nhịp tim, đổ mồ hơi, khó thở, tăng
huyết áp, giãn đồng tử
- Giãn cơ kém

Gây kết tủa các thuốc giãn cơ, thuốc tiền mê!!!


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
THIOPENTAL
Liều lượng:
- Người lớn: 3-5 mg/kg (100-150mg iv/10-15 giây)
- Lập lại liều sau 30-60 giây tùy theo đáp ứng

- Trẻ < 2 tuổi: 5-8 mg/kg
- Phụ nữ có thai, già: 1-3mg/kg (khơng q 250 mg)
-  10-50% khi đã sử/dg: BDZ, opioid, tiền mê
- Duy trì: truyền tĩnh mạch dung dịch 0.2 hay 0.4%
Chỉ định:
- Phẩu thuật nhỏ (mô mềm, gãy xương, phỏng)
- Dùng khởi mê cho các thuốc mê hô hấp
Chống chỉ định:
- Bệnh porphyrin
- Thuốc qua được nhau thai  thận trọng


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Propofol: BD DIPRIVAN
- Là thuốc mê được sử dụng phổ biến nhất ở Mỹ
- Nhũ tương trong dầu  dễ bị nhiễm khuẩn  dùng ngay
Ưu điểm:
- Khởi mê nhanh (10-20 giây)
- Hồi phục nhanh (sau 5 phút)  xuất viện nhanh
- Chống nôn  thích hợp/ buồn nơn, nơn mữa
- An tồn cho PNCT, trẻ sơ sinh
Nhược điểm:
- Có thể gây ngưng thở (> 60 giây), suy hô hấp
- Gây hạ huyết áp,  nhịp tim  thận trọng bệnh nhân hạ HA
- Phóng thích histamin, gây shock phản vệ
- Có thể gây cơn co giật sau phẩu thuật


THUỐC MÊ

A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Propofol: BD DIPRIVAN
Liều lượng:
- 1,5-2,5 mg/kg (IV hay truyền IV 40 mg mỗi 10 giây)
- BN lớn tuổi, phẩu thuật thần kinh, suy nhược: 1-1.5 mg/kg
(20 mg/10s)
- Duy trì: 4-12 mg/kg/giờ; (3-6 mg/kg/giờ)
- Trẻ trên 1 tháng: 2,5-4 mg/kg
Chỉ định:
- Phẩu thuật ngắn
- Phẩu thuật dài  dùng liều duy trì
- An thần (2-3 mg/kg) trong chăm sóc đặc biệt
Thận trọng:
- Giảm thể tích, động kinh, rối loạn chuyển hóa lipid
- Khơng khuyến cáo sử dụng trong sản khoa, kẻ cả sanh mổ


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Etomidat: BD HIPNOMIDATE

Ưu điểm:
- Khởi mê nhanh (10-30 giây), phục hồi ~ 10 phút
- Ít ảnh hưởng đến nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim
 rất thích hợp cho đối tượng có nguy cơ bị hạ huyết áp
- Không gây kết tủa khi phối hợp với các thuốc tiền mê
Nhược điểm:
- Khơng có tác dụng giảm đau
- Có thể gây bn nơn, nơn mữa
- Có thể gây co giật  phối hợp benzodiazepin

 khơng dùng duy trì mê
- Gây đau nơi chích
- Ức chế tuyến thượng thận  rối loạn điện giải, hạ HA,
thiểu niệu


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Etomidat: BD HIPNOMIDATE
Liều lượng:
- Khởi mê: 300 g/kg, IV chậm,
- Người lớn tuổi: 150 to 200 g/kg
-Trẻ em:  30% so với liều chuẩn
- Cần phối hợp thêm Oipioid hay Benzodiazepin
Chỉ định:
- Hạn chế sử dụng trong khởi mê
- Phẩu thuật mắt, thần kinh ( áp lực nhãn cầu, nội sọ)
Thận trọng:
- Trẻ em < 2 tuổi
- Đối tượng suy giảm chức năng tuyến thượng thận


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Ketamin: BD KETALAR

Ưu điểm:
- Khởi mê nhanh (10-30 giây), phục hồi ~ 10 phút
- Giảm đau mạnh, có thể gây mất hay khơng mất ý thức
- Thích hợp/đối tượng: nguy cơ hạ HA, co thắt phế quản, nhi

- Th/hợp/bệnh nhân cao tuổi: shock tim, shock nhiễm khuẩn
Nhược điểm:
- Kích thích giao cảm   HA, nhịp tim, cung lượng tim 
tránh sử dụng BN thiếu máu cơ tim
- Gây giật cầu mắt, chảy nước mắt, nước bọt,  trương lực cơ
- Gây mất định hướng, ảo giác, ác mộng hậu phẩu  tiền mê:
atropin, diazepam
- Tăng áp lực nội sọ  CCĐ: tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não


THUỐC MÊ
A- THUỐC MÊ ĐƯỜNG TIÊM
• Ketamin: BD KETALAR
Liều lượng:
- Khởi mê: 1-4,5 mg/kg (TB 2 mg/kg) IV
IM: 6.5-13 mg/kg
- Duy trì: 10-45 g, IV
- Tiền mê: atropin, diazepam
Chỉ định:
- Khởi mê
- Duy trì mê
Chống chỉ định:
- Tăng HA, tiền sử đột quị,
- Phẩu thuật mắt, tăng áp lực nhãn cầu
- Rối loạn tâm thần


THUỐC MÊ
B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HƠ HẤP
- Khoảng an tồn hẹp

(LD50/ED50) = 2-4
- Tác dụng phụ cao


THUỐC MÊ

Động mạch

B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HƠ HẤP
Đặc tính dược động:
- Nồng độ khí mê/hỗn hợp khí thở
 tỷ lệ áp suất riêng phần
- Khí gây mê: khí phế nang 
máu  não

Phế nang

0,5L

Tĩnh mạch

Màng phổi

- Hệ số phân bố máu/khí (tính
3,6-4,5L/1 phút
tan/máu):
Khí đạo Phế nang Máu
N2O: ít tan/máu  nhanh chóng 
áp suất riêng phần/ĐM  cân
N2O

bằng nhanh với não  khởi phát
nhanh
Khí đạo Phế nang
Máu
Halothane: tan/máu tốt  chậm 
áp suất riêng phần/ĐM  khởi
Halothan
phát chậm
3,5L

Não

Não


Tác nhân

Hệ số Hệ số PB
Máu/khí Não/Máu

MAC Chuyển
(%)
hóa
<2%

Đặc tính
Khởi mê, hồi phục
trung bình, ~ 10’

Isofluran

1.40

2.6

1.40

Desfluran

0.42

1.3

6–7

Sevofluran

0.69

1.7

2.0

2–5%

Khởi mê, hồi phục
nhanh ~5’, khơng
bền/chất hấp phụ
CO2

Enfluran

1.8

1.4

1.7

8%

Khởi mê, hồi phục
trung bình

N 2O

0.47

1.1

> 100

Khơng

Gây mê khơng
hồn tồn, khởi mê,
hồi phục nhanh

Halothan

2.30

2.9

0.75

> 40%

Khởi mê, hồi phục
trung bình

< 0.05% Rất dể bay hơi,
khởi mê nhanh, hồi
phục nhanh


THUỐC MÊ
B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
Halothane (Fluothane)
- Chất lỏng bay hơi/to, phòng, nhạy cảm ánh sáng
 + thymol (bảo quản), khơng gây cháy nổ
- Có hệ số phân bố máu:khí, mỡ:máu tương đối cao  khởi
mê trung bình
- Halothane có thể tích tụ trong mơ
- Một phần halothane  trifluoroacetylchlorid  trifluoroacetyl
hóa 1 số protein/gan  antibody  hoại tử gan bộc phát

Sử dụng
- Thuốc mê mạnh, dung nạp tốt
- Khởi mê an toàn (trẻ em: mùi dể chịu, đặt catheter tĩnh mạch)
1-3%/khơng khí hay oxy – hoặc 0.8% trong 65% N2O

- Thường dùng duy trì mê (0.5-1.5%)
- Gây giãn cơ tử cung (thủ thuật xoay thai, lấy thai lưu)
- Hiện nay ít sử dụng/USA do các thuốc khác tốt hơn


THUỐC MÊ
B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
Halothan: Tác dụng phụ:
Tim mạch:
-  HA động mạch (20-25%) do ức chế cơ tim: mất đi sau vài
giờ tiếp tục sử dụng halothan
- Giãn mạch máu da, não
- Gây chậm nhịp xoang nhẹ
Hô hấp:
- Hô hấp tự phát nhanh và nông
- Giảm thông khí phế nang áp suất CO2 40 mm Hg  >50
mm Hg: khơng kích hoạt đáp ứng thơng khí
Thần kinh:
- Tăng áp lực nội sọ
- Có thể gây tăng thân nhiệt ác tính  tử vong (dantrolene
1mg/kg, IV).
Thận, gan: thiểu niệu, viêm gan


THUỐC MÊ

B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Isoflurane
- Chất lỏng bay hơi/to phịng, khơng gây cháy nổ

- Hệ số phân bố máu:khí, mỡ:máu < halothan  khởi mê TB
- Khơng gây đột biến, quái thai, ung thư
Sử dụng:
- Không dùng khởi mê (mùi hắc, hăng)  IV
- Không phản ứng với CO2  duy trì tốt (1-2.5%)
Tác dụng phụ:
Tim mạch:  HA động mạch, giãn mạch da, cơ, giãn mạch
vành mạnh   nhịp tim  loạn nhịp
Hô hấp:  thông khí phế nang   áp suất CO2
Gây ho, co thắt thanh quản
Thần kinh:
- Ít gây giãn mạch não  thích hơp cho phẩu thuật thần kinh
Cơ: Giãn cơ tử cung mạnh  không sử/dg trong sinh thường


THUỐC MÊ
B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
Enflurane
- Chất lỏng trong, mùi ngọt nhẹ, không cháy nổ
- Hệ số phân bố máu:khí thấp
Sử dụng:
- Chủ yếu dùng duy trì mê (1-3%)
Tác dụng phụ:
Tim mạch: Hạ HA động mạch, ít tác động lên nhịp tim
Hơ hấp: Ức chế thơng khí>halothan, isofluran
Giãn phế quản
Thần kinh: tăng áp lực nội sọ
gây co giật  tránh dùng BN tiền sử động kinh
Cơ: giãn cơ, đặc biệt cơ tử cung
Thận:  lưu lượng thận,  lọc cầu thận  tránh dùng suy thận

THUỐC MÊ
B- THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
Desflurane
- Chất lỏng rất dể bay hơi  dụng cụ bốc hơi
- Ít tan trong máu, mỡ, mô  khởi mê, hồi phục nhanh (5 phút)
- Kích thích khí đạo  khơng dùng khởi mê , duy trì 5-7%

Sử dụng:
- Sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú  hồi phục nhanh
Tác dụng phụ:
Tim mạch:  HA,  nhịp tim  tránh dùng cho BN bệnh tim
Hô hấp: nồng độ > 1,5 MAC  ngưng thở
Gây ho, co thắt thanh quản mạnh, tiết dịch hô hấp
 khơng dùng khởi mê
Thần kinh: có thể gây  áp lực nội sọ