bài 9 thuoc tri tram cam 1h

THUỐC TRỊ TRẦM CẢM

1


TRẦM CẢM
❖
-

Triệu chứng cảm xúc
Tâm trạng, tư lự
Suy nghĩ tiêu cực, đau khổ
Lãnh đạm
Bi quan, cảm giác tội lỗi
Mất tính quyết định, động lực

❖
-

Triệu chứng sinh học
Chậm chạp (suy nghĩ, hành động)
Giảm cảm hứng
Rối loạn giấc ngủ
Rối loạn vị giác

Trầm cảm
(depression)
❖ Đơn cực (Unipolar)
- 75%, khơng có tính gia đình
- Liên quan stress
- Lo lắng, bối rối

=> Trầm cảm phản ứng

❖ Lưỡng cực (Bipolar)
- 25%, có tính gia đình
- Khơng liên quan đến stress
- Trầm cảm >< thao cuồng
=> Trầm cảm nội sinh
2


GIẢ THUYẾT MONO-AMIN

3


NHỮNG GIẢ THUYẾT KHÁC
- Tình trạng, sự liên kết giữa các tế bào thần kinh thuộc
hồi hải mã: có sự giảm liên kết giữa các tế bào TK ở BN
trầm cảm
- Vai trò của gen 5-HT transporter gen (5-HTT) và
(CRHR1) mã hóa cho stress hormones — corticotrophin-

releasing hormone or CRH

4


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
NHÓM ỨC CHẾ TÁI HẤP THU (RE-UPTAKE INHIBITOR)
❖ SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor)

- Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin …
❖ TCA cổ điển (Tri-Cyclic Antidepressant)
- Amitryptilin, imipramin, desipramin, nortryptilin, clomipramin
❖ SNRI (Serotonin and Norepinephrin reuptake inhibitor)
- Venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran
❖ NRI (Norepinephrin reuptake inhibitor): reboxetin, atomoxetin
❖ NDRI (Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor): bupropion
❖ MONOAMIN RECEPTOR ANTAGONIST (NaSSA)
- Mirtazapin, trazodon, mianserin
❖ MONOAMIN OXIDASE INHIBITOR (MAOi)
- Không thuận nghịch/MAOA , MAOB: phenelzin, tranylcipromin
- Thuận nghịch/MAOA: moclobemid
5


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
SSRI: Ức chế thu hồi
chọn lọc serotonin

6


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

❖ SSRI
Thuốc khởi đầu: fluoxetin
Paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, escitalopram
Cơ chế tác động:
- Ức chế tái thu hồi serotonin => tăng nồng độ serotonin tại synap
- Hiệu quả lâm sàng: đến sau vài tuần (~ 2 tuần)

Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống
- T1/2 : dài (> 24h)
- Fluoxetin => norfluoxetin có hoạt tính
=> t1/2 > 100h => gây nhiều tương tác, thận trọng
7


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
❖ SSRI
Thuốc

Bào chế

Liều/ngày

T1/2 (h)

T/động amin

Fluoxetin

PO

20-40mg

24-96

5-HT

Paroxetin

PO

20-40mg

24

5-HT

Fluvoxamin

PO

100-200mg

7-63

5-HT

Sertralin

PO

100-150mg

22-35

5-HT

Citalopram

PO

20-40mg

23-75

5-HT

Escitalopram

PO

10-20mg

27-59

5-HT

Chỉ định
- Trầm cảm
- Rối loạn ám ảnh cưỡng chế
- Rối loạn, lo sợ
- Rối loạn ăn uống

8


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRI
❖ Tác dụng phụ
- Hội chứng serotonin: hiếm nhưng nguy hiểm
•
•
•
•

❖
-

-

Tăng thân nhiệt
Cứng cơ, giật cơ
Biến động nhanh dấu hiệu sinh tồn (TK tự động bất ổn)
Biến động tâm thần (nhầm lẫn, kích động, lo sợ, mê sảng)

Tự tử
Rối loạn tình dục
Kích động tiêu hóa (đau quặn, tiêu chảy, nôn mửa)
Lo sợ, mất ngủ
Tương tác thuốc
Fluoxetin, paroxetin ức chế CYP2D6 => tương tác với TCA,
carbamazepin, vinblastin, thioridazin
Fluoxetin, fluvoxamin: ức chế CYP2C, CYP3A

9

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
SSRI
❖ Chống chỉ định
- Sử dụng đồng thời SSRI và MAOi => hội chứng serotonin
=> cách 1-2 tuần
- Sử dụng đồng thời với thioridazin => kéo dài thời gian QT của
thioridazin => ngưng 2-5 tuần (tùy t1/2) => rút thioridazin
- Citalopram + pimozid: kéo dài QT
❖ Lưu ý
- Giảm dần liều khi ngưng thuốc
- Trẻ em: xu hướng thay đổi tâm tính, hành vi, tự tử
- Hiệu quả: sertralin, paroxetin > fluoxetin
- Fluoxetin gây buồn nôn, chảy mồ hôi, sụt cân < venlafaxin
- Hiệu quả SSRI khơng khác TCA nhưng ít TDP hơn
10


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
TCA: Tri cyclic antidepressant

11


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
TCA
Thuốc khởi đầu: amitryptilin
Despiramin, imipramin, nortriptylin, clomipramin, trimipramin,
doxepin, maprotilin
❖ Cơ chế tác động
- Ức chế tái thu hồi 5-HT (5-hydroxytryptamine/serotonin) và NE =>

tăng nồng độ 5-HT, NE tại synap
- TCA đối kháng M-receptor, H1-receptor, alpha receptor
- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)
❖ Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống
- Chuyển hóa qua CYP450
12


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
TCA
Thuốc

Bào chế

Liều/ngày

T1/2 (h)

T/động amin

Amitryptilin

PO, IM

100-200mg

31-46

5-HT/NE (2/?)

Despiramin

PO

100-200mg

14-62

NE (3)

Imipramin

PO, IM

100-200mg

9-24

5-HT/NE (1/1)

Nortryptilin

PO

75-150mg

18-93

5-HT/NE (?/2)

Clomipramin

PO

100-200mg

22-84

5-HT/NE (3/1)

Trimipramin

PO

75-200mg

23

NE (1)

Doxepin

PO

100-200mg

8-24

5-HT/NE (1/2)

Maprotilin

PO

100-150mg

21-52

NE

❖ Chỉ định
- Trầm cảm
- Đau mạn tính (đau thần kinh)

13


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
TCA
❖ Tác dụng phụ
- Kháng cholinergic:
• Khơ miệng, táo bón, lưu giữ nước tiểu
• Lú lẫn, nhìn mờ, tăng nhãn áp
- An thần: kháng H1
- Hạ huyết áp tư thế: chẹn alpha 1
- Nguy hiểm: độc tính trên tim mạch (ư/chế dẫn truyền, nghẽn tim, tụt huyết áp) khi dùng
liều cao
Thuốc

M-receptor

H1-receptor

α1 – receptor

Amitryptilin

++++

++++

+++

Trimipramin

++

+++

++

Doxepin

++

+++

++

Imipramin

++

+

++

Clomipramin

++

+

++

Nortriptylin

++

+

+

Maprotilin

+

++

+

Desipramin

+

0

+

14


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
TCA
❖ Chống chỉ định:
- Sử dụng đồng thời TCA với MAOi => hội chứng serotonin
 Cách nhau 1-2 tuần
❖ Tương tác thuốc
- amitryptilin, imipramin, clomipramin, doxepin: ức chế CYP2C19
❖
-

Lưu ý:
Thận trọng: bí tiểu, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, glaucom
Nguy hiểm khi sử dụng quá liều
Hiệu quả ~ SSRI nhưng nhiều TDP hơn
Amitryptilin: nhiều TDP nhất >< desipramin
15

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
SNRI: serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitor

16


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
SNRI
Thuốc khởi đầu: venlafaxin
Desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran
❖Cơ chế tác động:
- Ức chế thu hồi 5-HT và NE => tăng nồng độ 5-HT, NE tại synap
- venlafaxin: 5-HT >>> NE
- Milnacipran: 5-HT = NE
- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)
❖ Dược động học:
-Hấp thu qua đường uống
-T1/2 ngắn hơn SSRI
-Venlafaxin chuyển hóa thành desvenlafaxin
-Milnacipran: ít bị chuyển hóa
17


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
SNRI
Thuốc

Bào chế

Liều/ngày

T1/2 (h)

T/động amin

Venlafaxin

PO (ER)

75-225mg

4-10

5-HT >>> NE

Desvenlafaxin

PO

50mg

11

5-HT > NE

Duloxetin

PO

80-100mg

12

5-HT > NE

Milnacipran

PO

100-200mg

8-10

5-HT = NE

❖Chỉ định
- Trầm cảm
- Rối loạn lo âu tổng quát
- Rối loạn lo âu xã hội
- Lo sợ

18


CÁC NHĨM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
SNRI
❖Tác dụng phụ
- Kích động tiêu hóa: đau quặn, tiêu chảy

- Hoa mắt, chóng mặt
- Mất ngủ
- Rối loạn tình dục
- Chảy mồ hơi
- Khơ miệng
- Tăng huyết áp (lệ thuộc liều)
❖Chống chỉ định
- Dùng đồng thời SNRI và MAOi => hội chứng serotonin
Cách nhau 1-2 tuần
❖Lưu ý
- Giảm dần liều khi ngừng thuốc
- Venlafaxin chuyển hóa bởi CYP2D6 => polymorphisms
19


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
NRI: norepinephrine reuptake inhibitor
Thuốc: reboxetin, atomoxetin, bupropion
❖Cơ chế tác động:

- Ức chế tái thu hồi NE=> tăng nồng độ NE tại Synap
- Bupropion ức chế tái thu hồi NE và DA
- Hiệu quả lâm sàng kém hơn TCA
❖Dược động học
- Hấp thu qua đường uống
- T1/2 ngắn, thường dùng 2 liều 1 ngày
- Chuyển hóa ở gan
20

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
NRI
Thuốc

Bào chế

Liều/ngày

T1/2 (h)

T/động amin

Reboxetin

PO

8-10mg

13

NE

Atomoxetin

PO

40-80mg
TE: 1-1,4mg/kg

5

NE

Bupropion

PO

200-300mg

11-14

NE, DA

❖Chỉ định:
- Trầm cảm
- Rối loạn tăng động thiếu chú ý (ADHD): atomoxetin
- Cai thuốc lá: bupropion
❖Tác dụng phụ:
- Ít gây TDP trên tiêu hóa hơn
- Ít gây rối loạn tình dục
Chống chỉ định: động kinh, dùng chung với MAOi (bupropion)
21


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
NaSSA: Noradrenergic selective serotonergic antidepressant – monoamine
receptor antagonist
Thuốc khởi đầu: Mianserin (ít dùng do suy tủy)
Mirtazapin

❖Cơ chế tác động
- Chẹn alpha 2- autoreceptor và alpha 2- heteroreceptor => giảm cơ chế phản
hồi ngược => tăng dẫn truyền noradrenergic và serotonergic
- Chẹn 5-HT2 => tăng dẫn truyền qua 5-HT1
- Chẹn 5-HT3 => giảm TDP
- Chẹn H1 => an thần
- Trazodon: chẹn 5-HT2, ức chế tái thu hồi serotonin

- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)

22


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
NaSSA

❖Dược động học
- Hấp thu qua đường uống
- T1/2 20-40h
- Chuyển hóa tại gan, đào thải qua thận => giảm liều ở BN gan, thận, cao tuổi
❖Chỉ định – liều dùng
- Trầm cảm
- 15-45 mg/ngày
❖Tác dụng phụ
-An thần
-Tăng cân (do kích thích vị giác)
-Hiếm xảy ra: giảm bạch cầu trung tính
❖Chống chỉ định: sử dụng đồng thời với MAOi => hội chứng serotonin
23

CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
MAOi: Monoamine oxidase inhibitor
- Ức chế chọn lọc MAO-B: selegilin, rasagilin
- Ức chế chọn lọc MAO-A: Moclobemid (thuận nghịch)
- Ức chế không chọn lọc, không thuận nghịch MAO-A: phenelzin, tranylcypromin
❖Cơ chế tác động
- Ức chế MAO => ức chế phân hủy NE, DA, 5-HT
- Hiệu quả lâm sàng: đến chậm (~ 2 tuần)
❖Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống
- T1/2 ngắn
- Chuyển hóa ở gan
24


CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
MAOi
Thuốc

Phenelzin

Bào chế

Liều/ngày

T1/2 (h)

T/động amin

PO

30-60mg

11

5-HT, NE, DA

Tranycypromin PO

20-30mg

1,5-3

5-HT, NE, DA

selegilin

10mg

2

DA

PO

❖Chỉ định
- Trầm cảm
- MAO-B: parkinson
❖Chống chỉ định

- Sử dụng với SSRI,SNRI, TCA …
- Thức ăn nhiều tyramin

❖Tác dụng phụ
- Rối loạn giấc ngủ
- Tăng cân
- Tụt huyết áp tư thế
- Rối loạn tình dục
- Nguy hiểm: cơn tăng huyết áp

25