DD điều dưỡng NHI 2 p2

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
KHOA ĐIỀU DƯỠNG

GIÁO TRÌNH

ĐIỀU DƯỠNG CHO GIA ĐÌNH
CÓ TRẺ CON 2

Giảng viên :ĐẶNG THI ̣ THANH THƯƠNG

Đà Nẵng, 09/2017
1


MỤC LỤC
CHĂM SÓC TRẺ BI ̣ HEN PHẾ QUẢN………………………………………………3
CHĂM SÓC MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM ............................ 15
CHĂM SÓC TRẺ BỊ THẤP TIM...................................................................................29
CHĂM SÓC TRẺ BI ̣THIẾU MÁU................................................................................40
CHĂM SÓC TRẺ BI ̣ HỘI CHỨNG CO GIẬT...............................................................47
CHĂM SÓC TRẺ BI ̣ VIÊM MÀNG NÃ O ....................................................................54

Thân gửi các em
Ngoài các nô ̣i dung trong tâ ̣p bài giảng, các em có thể tham khảo them mô ̣t số tài liê ̣u
sau.
Bài giảng nhi khoa 1, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c,2013.
Bài giảng nhi khoa 2, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c, 2013.

2

CHĂM SÓC TRẺ BỊ HEN PHẾ QUẢN
Mục tiêu học tập:
1. Nêu được định nghĩa, nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh hen trẻ
em.
2. Nêu được chẩn đoán và điều trị bệnh hen trẻ em
3. Trình bày quy trình chăm sóc trẻ bị bệnh hen.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Hen (dù ở mức độ nào) được định nghĩa là một hội chứng viêm mãn tính đường hơ
hấp, có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm, cùng với các kích thích khác làm tăng
tính phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt, phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm
tắt nghẽn phế quản, biểu hiện treen lâm sàng bằng cơn khó thở, khị khè chủ yếu là khos
thở ra. Những biểu hiện này có thể phục hồi tự nhiên hoặc do dùng thuốc.
1.2. Dịch tễ học
Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính thường gặp ở trẻ em và là một
trong những nguyên nhân buộc trẻ phải nghỉ học nhiều ngày. Có tới 40% trẻ em hen phế
quản phải nghỉ học mỗi khi lên cơn ( Trung bình mỗi trẻ bị hen phải nghỉ học từ 10-15
ngày/năm)
Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong do hen phế quản ở trẻ em ngày càng tăng. Theo tài
liệu thống kê theo dõi của nhiều tác giả thì tỷ lệ mắc bệnh trước đây 20 năm là 0,5-6%,
hiện nay tỷ lệ đó là 5-10%.
Hen có mặt ở mọi quốc gia dù ở trình độ phát triển nào, có vẻ trội hơn ở những
nước giàu có (đã phát triển). Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc của bệnh hen được quy cho yếu tố
môi trường.
2. Bệnh sinh
Hen là một phức hợp các rối loạn về mặt sinh hoá, thần kinh thực vật, miễn dịch,
nhiễm trùng, nột tiết và các yếu tố tâm lý với những mức độ tham gia khác nhau. Hiện
nay vẫn còn nhiều tranh luận về cơ chế của bệnh hen phế quản, tuy nhiên các tác giả đã
thống nhất hen phế quản có 3 hiện tượng bệnh lý cơ bản: Viêm, co thắt và gia tăng tính

phản ứng phế quản.
2.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
Đây là hiện tượng viêm theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sự tham gia của nhiều yếu tố
khác nhau:
3


-

Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch
cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào T và B. Nhiều cytokin gây viêm được giải phóng từ
thromboxan A2 đại thực bào. Tế bào B như IL4, IL5, IL6, GMCSF ( Granulocyte
Macrophage Colony Stimulating Factor). Gây viêm dữ dội làm co thắt phù nề phế

-

quản và sung huyết
Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ thể, kết hợp
với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào làm thái hóa hạt giải phóng nhiều chất trung
gian hóa học tiên phát và thứ phát như histamin, serotonin, bradykinin,
thromboxan A2, Prostaglandin, leucotrien.

-

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản.

2.2 Co thắt phế quản
Hậu quả của các hiện tượng viêm nói trên gây ra co thắt phế quản. Trẻ bị hen phế quản
còn bị suy giảm thụ thể β2 làm cho men adenycyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt
AMPc ở cơ trơn phế quản. Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào , đồng

thời dưỡng bào (Mastocyte) bị thái hóa hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co
thắt phế quản.
- sự rối loạn thần kinh autonome giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ cholinergic
làm giải phóng các chất trung gian hóa học và làm tăng AMPc nội bào gây phản xạ co
thắt phế quản
- Trong các tế bào và các chất hóa học trung gian gây viêm cần lưu ý vai trị của
leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theo đường 5lipooxygenase hình thành hai typ leucotrien: Sulfido- peptid và LTB4. Thực chất các
sulfide – peptid là chất SRS – A gây phản ửng quá mẫn chậm có tác dụng co thắt phế
quản mạnh.
- Prostaglandin, đặc biệt là các PGD2 là do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải phòng
histamine từ basophil cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của
phế quản. PAF cũng là một yếu tố thứ phát làm co thắt phế quản.
2.3. Gia tăng tính phản ứng phế quản
Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế
quản. sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản phế
quản.

4


Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ
cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α hơn β, tăng ưu thế của GMPc nội bào, biến
đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bòa, rối loạn chuyển hóa prostaglandin.
Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn hen phế quản
do gắng sức, do khói các loại, khơng khí lạnh và các mùi mạnh khác. Tăng phản ứng phế
quản được chứng minh bằng thử nghiệm acetylcholine hoặc men mathacholin.
Từ 3 hiện tượng viêm, co thắt và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi
hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong long phế quản của trẻ em bị hen phế quản:
- Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, TB lymphoT, bạch cầu ái toan và các tế bào
khác) có vai trị quan trọng trong viem.

- Phù nề mô kẽ, thân nhiễm bạch cầu ái toan
- Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.
- Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.
- Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản.
- Giãn mạch
- Nút nhầy trong lòng phế quản
3. Nguyên nhân
3.1 Những nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hen
Các nguyên nhân này thường là những yếu tố có trong mơi trường sống, sinh hoạt, sản
xuất, học tập… bao gồm vô số các dị nguyên thường gặp.
- Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều nhất như bụi nhà
nơi có nhiều loại “bet” như Dermatophagoid pteronyssinu, nấm, mốc gây bệnh ở trẻ em
lớn hơn 6-7 tuổi trở lên như Aspergillus.. các loại khói bụ, long súc vật, phấn hoa, các khí
lạnh, chất hóa học, chất có mùi, các chất thải của động cơ nổ như ô tô xe máy…
- Dị nguyên thức ăn: Đặc biệt là các loại sữa, thức ăn tiếp xúc đầu tiên với trẻ, các thức
ăn như tơm, cá, mực….
- Thuốc và các hóa chất: Aspirin là nguyên nhân của nhiều trường hợp hen phế quản
nặng ở trẻ cũng như ở người lơn, sau đó là các loại như penicillin, sulfamid.
- Yếu tố viêm nhiễm như viêm phế quản, viêm tiểu phế quả, viêm phổi tái phát nhiều lần,
viêm xoang, viêm Amidan, VA và các bệnh hơ hấp mạn tính khác đều có thể là nguyên
nhân gây hen phế quản sau này. Đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus ở trẻ nhỏ thường
gặp là các virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm…
3.2. Các yếu tố thuận lợi gây khởi phát cơn hen.
5


- Khi trẻ gắng sức
- Thay đổi thời tiết
- Tiếp xúc bụi nhà
- Khói bếp, khói thuốc lá

- Lơng súc vật
- Phấn hoa
- Nấm mốc
- Thực Phẩm
- Thuốc và hóa chất
- Nhiễm khuẩn ( đặc biệt là virus)
- Thay đổi cảm xúc (khóc cười, la hét..)
4. Phân Loại
4.1. Phân loại theo nguyên nhân
4.1.1. Hen phế quản không dị ứng
Hen không dị ứng là dạng hen hay gặp nhất ở trẻ nhỏ tuổi.
(1) Kích thích khơng đặc hiệu (khói, bụi, khơng khí lạnh…); (2) Nhiễm virus
đường hơ hấp → Kích thích thụ thể phó giao cảm tại khí đạo → phát khởi phản xạ trục
→Co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết chất nhầy phế quản →
Giảm lưu lượng khí lưu thơng.
Do
- Yếu tố di truyền
- Gắng sức
- Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ trường, áp suất khí quyển.
- Rối loạn tâm thần nội tiêt.
- Aspirin và thuốc chống viêm non-steroid
- Cảm xúc mạnh.
4.1.2. Hen phế quản dị ứng
Hít dị ứng ngun → Phóng thích histamin từ tế bào bón (thì sớm); HC viêm mãn
tính khí đạo (thì muộn) → (1) Co thắt cơ trơn phế quản; (2) Phù nề vách phế quản; (3)
Tăng tiết các tuyến nhầy phế quản và hình thành các nút nhầy trong lịng phế quản →
Giảm lưu lượng khí lưu thơng trong khí đạo.
- Được phân ra làm hai loại như sau:
- Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn: Bao gồm các dị nguyên
6

+ Dị ngun đường hơ hấp như bụi nhà, khói bếp, phấn hoa
+ Dị nguyên thức ăn: Tôm, cua, cá, trứng, sữa
+ Thuốc kháng sinh, tẩy giun
-

Hen phế quản dị ứng – Nhiễm khuẩn: do các loại vi khuẩn, virus, nấm mốc.

4.2. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: có thể chia làm 4 bậc
Bậc

Triệu chứng

Triệu
chứng về

Lưu
lượng

Dao động
lưu lượng

đêm

đỉnh

đỉnh

< 2 lần/

>80%

<20%

>80%

20-30%

1
Nhẹ
cách
quãng

< 2 lần/tuần

2
Nhẹ di
dẳng

>2 lần/ tuần
Các cơn đột phát có thể ảnh
hưởng đến sinh hoạt

>2
lần/th
áng

3
Trung

Triệu chứng xảy ra hàng
ngày. Sử dụng thuốc cắt cơn

>1 lần/tuần

60-80%

>30%

Thường
xuyên

< 60%

>30%

bình dai
dẳng

Các cơn đột phát ngắn
Giữa các cơn trẻ vẫn bình
thường

tháng

hàng ngày
Các cơn đột phát ảnh hưởng
>2 lần/tuần, kéo dài cả ngày

Triệu chứng xảy ra liên tục.
4
Nặng dai giới hạn hoạt động hàng ngày.
Các cơn đột phát xảy ra
dẳng
thường xuyên

5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
5.1. Lâm sàng
5.1.1. Triệu chứng cơ năng
Ho: lúc đầu ho khan, sau tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không có giờ giấc nhất định, ho
nhiều về đêm và khi thay đổi thời tiết.
Khạc đờm: khi trẻ ho thường khạc nhiều đờm trắng. Nếu có mủ tức là bội nhiễm phế
quản do vi khuẩn
7


Khó thở: chủ yếu khó thở ra, kéo dài. Trường hợp nhẹ khó thở chỉ xảy ra khi gắng sức,
khi ho, khóc, cười.
Trường hợp điểm hình khó thở biểu hiện thường xun kiểu khó thở ta, có tiếng khị khè,
cị cử chủ yếu về đêm gần sáng. Trước khi xuất hiện cơn khó thở khị khè trẻ thường xuất
hiện một số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi, hoặc
một số triệu chứng khác như chán ăn, đau bụng, nặng ngực….
1.1.2. Triệu chứng thực thể
Gõ phổi: vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm, lồng ngực có dấu
hiệu giãn nhẹ.
Nghe phổi: có ran rít, ran ngáy, thở khị khè, rì rào phế nan âm sắc trở nên rít,
khó thở ra mạnh và kéo dài.
Ngồi nghe ran rít và ran ngáy có thể nghe ran ẩm cả hai thì thở
Khi hen kéo dài lồng ngực có thể bị biến dạng, nhơ ra phía trước, vai nhô lên

trên, xương sườn nằm ngang, các khoảng liên sườn giãn rộng
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm đờm thấy nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman….
- Xét nghiệm máu có một số lưu ý sau:
Tăng hematocrit và nồng độ huyết sắc tố tỷ lệ với mức độ và thời gian thiếu O2
trong máu.
Nồng độ Protein huyết thanh và globulin miễn dịch bình thường hoặc hơi giảm,
chỉ có IgE tăng.
Bạch cầu ái toan tăng, thường trên 5% có khi lên đến 30-40% trong hen thể nặng,
kéo dài hoặc hen có mẫn cảm với thuốc và ký sinh trùng.
- Đo khí máu động mạch và PH máu cũng có sự thay đổi. Nếu hen nặng PH máu sẽ
chuyển thành toan (PH giảm). PaO2 giảm, PaCO2 tăng trong trường hợp nặng. Độ bão
hào O2 giảm theo mức độ hen
- Đo lưu lượng đỉnh bằng máy đo lưu lượng đỉnh rất có ích để đánh giá mức độ tắc
nghẽn khí đạo, phát hiện những trường hợp hen ẩn không triệu chứng. Chỉ áp dụng được
với trẻ từ 7 tuổi trở lên vì cần có sự hợp tác của bệnh nhi. Thường đo lưu lượng đỉnh
trước và sau điều trị với thuốc kích thích β 2.
- Những xét nghiệm miễn dịch học
Rất hữu ích nhưng thường tốn kém: test da (Prick test). Định lượng Ig E toàn
phần, Ig E đặc hiệu, test gây hen thử với dị ứng nguyên nghi ngờ.
8


- XQ Phổi có thể thấy khí phế thũng.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Hen dị ứng
3.1.1. Các biểu hiện gợi ý
Tiền sử hen và dị ứng (mề đay, chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn) củ gia
đình và của bản thân, cơn hen có liên quan đến sự tiếp xúc với một hoặc nhiều dị ứng
nguyên, cơn xuất hiện đột ngột và đáp ứng thường nhanh với các thuốc giãn phế quản,

bạch cầu đa nhân ái toan tăng.
3.1.2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào hiện tượng tăng Ig E đặc hiệu, test lẫy da tương ứng, test hen thử với dị
ứng ngun nghi ngờ dương tính.
3.2. Hen khơng dị ứng
3.2.1. Các biểu hiện gợi ý
Khơng có tiền sử hen và dị ứng của bản thân và gia đình, cơn hen xuất hiện từ từ
và liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp hay các kích thích khơng đặc hiệu, trào
ngược dạ dày thực quản...Cơn hen thường không nặng nề nhưng kéo dài và ít đáp ứng với
thuốc dãn phế quản.
3.2.2. Chẩn đốn xác định
Hen lên quan đến nhiễm virus đường hơ hấp được xác định khi đã loại trừ các
nguyên nhân khác như trào ngược dạ dày thực quản. Hen do trào ngược dạ dày thực quản
và điều trị thử bệnh lý này thì hen giảm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Giải mẫn cảm (miễn dịch liệu pháp)
Làm cho bệnh nhân không lên cơn hen khi tiếp xúc với dị ứng nguyên gây hen
bằng cách tiêm dị ứng nguyên mẫn cảm với liều lượng tăng dần cho bệnh nhan. Phương
pháp này dựa trên nguyên lý miễn dịch học: khi cơ thể tiếp xúc với những liều dị ứng
nguyên lặp đi lặp lại hệ thống miễn dịch sẽ đáp ứng tăng Ig G thay vì tăng Ig E.
4.2. Liệu pháp tâm lý
Tìm và giải quyết các stress về tâm lý, tình cảm, những khó khăn trong đời sống
kinh tế xã hội sẽ hỗ trợ rất nhiều cho việc điều trị bằng thuốc cũng như làm cho việc tuân
thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn. Việc xoá tan những ngộ nhân về bệnh tật cho bệnh
nhân niềm tin vào điều trị cũng rất quan trọng.
4.3. Điều trị bằng thuốc
9


- Thuốc được đưa chủ yếu vào đường hô hấp bằng đường hít (tại chỗ) nhằm giảm

tác dụng phụ của thuốc và đạt hiệu quả nhanh hơn.
- Corticoid được xem là trụ cột để kiểm soát hen hiện nay.
- Thuốc giãn phế quản
- Thuốc kích thích β 2.
Các dạng thuốc hiện nay:
Ngoài các dạng uống và tiêm cổ điển, hiện nay có nhiều dạng hít được đưa ra thị
trường:
- Bình khí dung có liều định sẵn (MDI)
- Bột hít (DPI)
- Dung dịch phun sương (Solution for nebulization)
Điều trị cụ thể:
- Điều trị cơn hen cấp: hít Salbutamol (MDI loại 100 µg/xịt) có bầu hít với liều 1-2
xịt/lần, lặp lại sau 20 phút cho đến khi cải thiện. Sau đó có thể chuyển sang duy trì bằng
đường uống: 0,15 mg/kg/liều x 4 lần/ngày.
- Hen nặng hay ác tính: các biểu hiện lâm sàng của cơn hen cấp nặng:
+ Mạch >120 lần/phút
+ Khơng nói được hoặc khó ăn, khó uống
+ Tần số thở > 30 lần/phút
+ Sử dụng các cơ hô hấp phụ
+ Mạch nghịch lý, biên độ > 15 mmHg
Bước 1: xơng khí dung Salbutamol (dung dịch 0,5%) 0,02 ml/kg pha với 3 ml
nước muối sinh lý, lặp lại sau 20 phút nếu chưa cải thiện, tối đa 4 lần/ngày. Nếu không
cải thiện:
Bước 2: hydrocortisol 4-6mg/kg/4h. Nếu không cải thiện:
Bước 3: theophyllin 6mg/kg TM chậm trong 30 phút (nếu chưa dùng theophyllin
trước đó) sau đó chuyển sang duy trì bằng truyền tĩnh mạch liên tục 0,7- 1mg/kg/giờ. Nếu
không cải thiện:
Bước 4: Salbutamol nhỏ giọt TM: bắt đầu bằng 0,5 µg/kg/phút, có thể tăng lên 1
µg/kg/15 phút, tối đa 20 µg/kg/phút. Nếu khơng cải thiện:
Bước 5: đặt nội khí quản, hơ hấp hỗ trợ.

Những trường hợp đặc biệt:

10


Nếu trong vịng 12 giờ trước đó có dùng theophyllin tác dụng nhanh hay tác dụng
kéo dài thì khơng nên dùng liều tấn công ngay mà phải xác định nồng độ
theophyllinhuyết thanh (nồng độ tối ưu là 12-15 mg/l) trước khi xác định liều tấn cơng
thích hợp.
- Điều trị duy trì hen mãn: tuỳ vào mức độ nặng nhẹ của bệnh mà có phương pháp
phối hợp thuốc phù hợp.
+ Đối với hen kéo dài và nặng:
Thuốc kiểm soát cơn hen: kháng viêm: dùng corticoid hít liều cao + thuốc giãn
phế quản tác dụng kéo dài (kích thích β 2 kéo dài hoặc theophyllin tác dụng kéo dài) +
Corticoid uống dài ngày (Prednisone 1-2 mg/kg/ngày).
Thuốc làm dịu cơn: thuốc kích thích β 2 tác dụng ngắn.
+ Đối với hen kéo dài vừa:
Thuốc kiểm sốt cơn: kháng viêm: Corticoid hít liều trung bình hoặc cao hoặc
corticoid hít liều thấp – trung bình + kích thích β 2 tác dụng dài hoặc theophyllin tác
dụng dài (để kiểm soát hen về ban đêm).
Thuốc làm dịu cơn: thuốc kích thích β 2 tác dụng ngắn.
+ Đối với hen kéo dài nhẹ:
Thuốc kiểm soát cơn: kháng viêm corticoid hít liều thấp hoặc theophyllin tác dụng
kéo dài.
Thuốc làm dịu cơn: thuốc kích thích β 2 tác dụng ngắn.
+ Hen nhẹ từng đợt
Thuốc kiểm soat cơn: không cần thiết
Thuốc làm dịu cơn: thuốc kích thích β 2 tác dụng ngắn.
5. QUY TRÌNH CHĂM SĨC TRẺ BỊ HEN
5.1. Nhận định

- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hiện có của trẻ.
- Hỗ trợ việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán
- Đánh giá ảnh hưởng của bệnh hen lên hoạt động hàng ngày của trẻ, nhận thức về
bệnh khả năng tuân thủ điều trị của trẻ và gia đình.
- Nhận định trình độ học vấn và văn hố của trẻ và gia đình để có thể đạt được
hiệu quả giáo dục sức khoẻ sau này.
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng

11


Thơng qua việc đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhi đưa ra các chẩn đoán điều
dưỡng phù hợp.
Một số chẩn đoán điều dưỡng thường gặp trong bệnh hen trẻ em là:
- Trẻ có nguy cơ khó thở liên quan đến tiếp xúc với các dị ứng ngun
- Thơng khí kém hiệu quả liên quan đến tác dụng của dị nguyên gây viêm đường
khí đạo.
- Hạn chế hoạt động thể lực liên quan đến mất cân bằng giữa lượng oxy cung cấp
và nhu cầu oxy của cơ thể.
- Nguy cơ khó thở liên quan đến co thắt phế quản, tăng tiết chất nhầy và phù nề
khí đạo.
- Thay đổi hoạt động bình thường của gia đình liên quan đến nguy cơ có trẻ mắc
bệnh mạn tính.
5.3. Lập kế hoạch
Mục tiêu cho trẻ bị bệnh hen và gia đình là:
- Trẻ sẽ không phải chịu đựng các cơn hen nữa
- Cải thiện tình trạng hơ hấp cho trẻ.
- Duy trì phát triển thể lực và tinh thần bình thường
- Khơng có biến chứng
- Duy trì các hoạt động bình thường theo lứa tuổi.

- Trẻ và gia đình nhận được sự động viên và giáo dục về bệnh kịp thời và hiệu
quả.
5.4. Thực hiện
5.4.1. Kiểm sốt mơi trường
Cần tránh cho trẻ tiếp xúc với các dị ứng nguyên đặc hiệu gây hen hoặc các chất
kích thích.
- Hạn chế bét (Dust mite) trong nhà đặc biệt là trong phòng ngủ của trẻ. Phòng ngủ
càng ít đồ đạc càng tốt. Gối, chăn, màn nên dùng loại bằng sợi tổng hợp để giặt. Nệm
giường nên được bọc kín bằng vỉ plastic.
- Hạn chế nấm mốc: nhà cửa phải thơng thống, khơ ráo, các vật dụng trong phịng
ngủ phải được giặt và phơi khơ thường xun.
- Hạn chế dị ứng ngun từ chó, mèo: tránh ni chó, mèo nếu trong nhà có trẻ bị
bệnh hen.

12


- Hạn chế cắm hoa: khơng cắm hoa trong phịng ngủ trẻ bị hen. Không để trẻ chơi
ở những nơi có nhiều hoa.
- Tránh khói bụi: tránh cho trẻ tiếp xúc với các loại khói bếp, khói thuốc lá, bụi
nhà.
- Tránh các yếu tố kích thích trong khơng khí: khơng khí lạnh, mùi sơn ướt, mùi
nấu nướng thức ăn.
5.4.2. Giải phóng tình trạng tắc nghẽn khí đạo
- Hướng dẫn cho trẻ và bố mẹ các triệu chứng và dấu hiệu sớm của cơn hen để có
thể kiểm sốt và điều trị trước khi có tình trạng khó thở.
- Hướng dẫn cách sử dụng các loại thuốc hít đúng kỹ thuật và hiệu quả.
- Cảnh báo trẻ và gia đình về tác dụng phụ của thuốc điều trị hen và sự nguy hiểm
khi lạm dụng thuốc.
- Giáo dục bố mẹ tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn hen ở trẻ.

- Tránh nhiễm khuẩn hô hấp cho trẻ.
- Hướng dẫn các bài tập thở cho trẻ (thổi bong bóng...)
5.4.3. Chăm sóc trẻ bị cơn hen cấp
- Đặt trẻ ở tư thế phù hợp, tránh hỏi nhiều làm trẻ mệt thêm.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch để làm các xét nghiệm và điều trị cấp cứu.
- Dùng các loại thuốc theo y lệnh
- Theo dõi sát các dấu hiệu sống và các triệu chứng hô hấp ở trẻ để đánh giá tình
trạng đáp ứng điều trị.
- Cung cấp oxy.
- Bù điện giải và nuôi dưỡng phù hợp.
- Theo sát, an ủi động viên trẻ, làm cho trẻ hết lo lắng.
5.4.4. Động viên, giúp đỡ trẻ và gia đình
- Quan tâm, động viên, an ủi trẻ và gia đình
- Thực hiện việc giáo dục sức khoẻ cho trẻ và gia đình theo các nội dung sau:
+ Hen: bản chất, các yếu tố làm nặng và tiên lượng
+ Cánh tránh các yếu tố khởi động cơn hen
+ Thuốc điều trị hen: tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ
+ Các đợt nặng: cách nhận biết, điều trị, nhận sự giúp đỡ y tế ở đâu và nơi nào.
+ Theo dõi chức năng hô hấp ở trẻ

13


CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
Chọn câu trả lời đúng nhất:
1. Những dị ứng nguyên gây hen quan trọng là:
A. Bụi nhà
B. Phấn hoa
C. Lông súc vật
D. Các câu trên đều đúng

2. Test thử dị ứng nguyên là:
A. Test da
B. Clo test
C. CRP
D. Rivalta
3. Trong chăm sóc trẻ bị hen dị ứng, vấn đề ưu tiên hàng đầu là:
A. Điều trị cơn hen cấp
B. Kiểm sốt mơi trường
C. Chăm sóc về tinh thần
D. Chế độ vui chơi cho trẻ

14


CHĂM SÓC MỘT SỐ BỆNH THẬN THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM
Mục tiêu học tập:
1. Trình bày được các triệu chứng chính của một só bệnh thận thường gặp ở trẻ em
như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, suy thận...
2. Lập được kế hoạch chăm sóc và theo dõi bệnh nhi bệnh nhân thường gặp
3. Giáo dục được các biện pháp phòng chống một số bệnh thận.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Nhắc lại vài nét chính về giải phẫu và sinh lý thận
1.1.1. Cấu trúc thận
- Đơn vị chức năng thận (nephron): mỗi thận có 1 triệu nephron, làm nhiệm vụ lọc
và bài tiết chất thải, nước tiểu.
- Hệ thống dẫn nước tiểu:
+ Đài thận: mỗi thận bình thường có 5-6 đài thận
+ Bể thận: do các đài thận họp thành
+ Niệu quản: ống nối giữa thận và bàng quang.
- Hệ thống tuần hoàn thận:

+ Động mạch thận phải và trái
+ Tĩnh mạch thận phải và trái
- Thận của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do tổ chức mỡ quanh thận chưa phát triển nên dễ
di động. Hai thận cân nặng chưa tới 1% trọng lượng cơ thể.
1.1.2. Chức năng của thận
Thận có các chức năng sinh lú như sau:
- Bài tiết nước tiểu và bài tiết chất độc.
+ Khả năng lọc của cầu thận giảm theo lứa tuổi
+ Tiết ion H+ và K+
Để tính số lượng nước tiểu trung bình của trẻ em trên 1 tuổi có thể tính theo công
thức:
X (ml) nước tiểu/24 giờ = 600 + 100 (n-1)
n: là số tuổi của trẻ bằng năm (BGNKTII 141)
- Tái hấp thu: hấp thu lại những chất cần thiết cho cơ thể
- Cân bằng dịch cơ thể: thơng qua kích thích tố ADH
- Chức năng chuyển hố:
+ Tạo erythropoietin là chất kích thích tạo hồng cầu trong tuỷ xương.
15


+ Tạo angiotensin để điều hoà huyết áp cơ thể (thay đổi huyết áp có thể đưa đến
tổn thương mạch máu làm thận không lọc chất độc ra khỏi cơ thể)
+ Tạo HCO3 giúp bài tiết ion H+
1.1.3. Một số khái niệm liên quan đến bệnh lý thận
- Đái máu (nước tiểu đỏ như nước rửa thịt) bình thường trong nước tiểu có < 1000
hồng cầu/phút, nếu có trên 5.000.000 hồng cầu/phút là đái máu thực sự nếu có trên
500.000 hồng cầu/phút là đái máu đại thể.
- Nghiệm pháp 3 cốc: để bệnh nhân đái vào 3 cốc nếu thấy cốc thứ nhất nhiều máu
nhất là tổn thương ở niệu đạo. Cốc thứ nhiều máu nhất là tổn thương ở bàng quang. Cả 3
cốc đều có máu như nhau là tổn thương niệu quản – thận.

- Đái ra mủ: nước tiểu có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính
- Số lượng: Tiểu ít < 30 ml/giờ ở người lớn, trẻ em < 50 ml/giờ
Vô niệu < 100 ml/24 giờ
Một số bệnh thận hay gặp ở trẻ em là:
- Viêm cầu thận cấp
- Hội chứng thận hư
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Suy thận
2. CHĂM SÓC BỆNH NHI VIÊM CẦU THẬN CẤP (VCTC)
2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp nhất (90%) là do nhiễm liên cầu khuẩn (tan máu nhóm A
týp 12 (viêm họng) và týp 49 (nhiễm trùng da), các týp khác ít gặp hơn (A2 A4 A14 A31)
- Bệnh VCTC chiếm tỷ lệ 1,17% số bệnh nhân nhập viện, tuổi trung bình là 5,8 ±
2,5 năm (nhỏ nhất là 18 tháng và lớn nhất là 13 tuổi).
- Là bệnh có cơ chế miễn dịch: phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy ra sau
nhiễm khuẩn ở một nơi khác trong cơ thể.
- Phản ứng này xảy ra ở mao mạch cầu thận làm viêm mao mạch cầu thận hậu quả:

16


Viêm mao mạch cầu thận

Co mạch ở cầu thận

Viêm xuất tiết

Tăng tính thấm màng đáy

Giảm diện tích lọc cầu thận

HC, Protein niệu ↑

Lọc cầu thận ↓

Phù

Đái ít

Ure ↑

Thiếu máu cục bộ ở thận

Suy tim cấp

↑ tiết renin

Hôn mê co giật

Suy thận cấp
Sơ đồ 22.1. Sinh lý bệnh trong bệnh viêm cầu thận cấp
2.2. Triệu chứng
2.2.1. Lâm sàng
- Phù: thường đột ngột bắt đầu ở mí mắt, mặt lan xuống dưới nhưng mức độ nhẹ
có khi phù kín đáo, cũng có những đặc tính của phù thận (nếu ăn nhạt thì phù giảm nếu
khơng thì phù sẽ tăng nhanh)
- Đái máu:
+ Về đại thể: nước tiểu có màu như “nước rửa thịt” kéo dài từ vài ngày đến 1 tuần.
+ Về vi thể: chỉ thấy trên kính hiển vi kéo dài vài tháng.
- Tăng huyết áp: thường xuất hiện sớm và điều trị có hiệu quả nhanh

- Suy chức năng thận: tuỳ theo mức độ từ đái ít đến vơ niệu.
2.2.2. Cận lâm sàng
- Protein niệu: tăng nhưng thường không quá 1 g/24 giờ
- Hồng cầu niệu, trụ hồng cầu, trụ hạt chứng tỏ viêm thận.
- ASLO tăng là bằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn
2.3. Tiến triển và biến chứng
17


2.3.1. Tiến triển
- Khỏi hoàn toàn (90%) sau 1-2 tuần điều trị: các triệu chứng lâm sàng biến mất,
tuy nhiên các biến đổi sinh học trở lại bình thường phải sau vài tháng.
- Tử vong (5%) diễn biến xấu này do suy thận không hồi phục hoặc do các biến
chứng của cao huyết áp.
- Mãn tính (5%) do tiến triển phối hợp HCTH hoặc viêm thận tiềm tàng hàng chục
năm dẫn đến viêm cầu thận mãn với suy thận mãn
2.3.2. Biến chứng
- Suy thận cấp không hồi phục: đa số STC trong VCTC là hồi phục trong vài ngày
(lành tính). Nếu điều trị STC hai đợt trở lên mà không đáp ứng thì có nghĩa STC này
khơng hồi phục và có thể tử vong
- Suy tim cấp: thường xảy ra trong giai đoạn đầu với tăng huyết áp hoặc giai đoạn
suy thận mất bù gây tăng gánh cho tim.
- Phù phổi cấp: suy tim cấp không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến phù phổi cấp với
khó thở gia tăng, sủi bọt hồng, phổi ran thuỷ triều dâng.
- Phù não cấp: thường gặp ở trẻ lớn do hậu quả tăng huyết áp nên còn gọi là bện
não cao áp.
2.4. Chăm sóc bệnh nhi viêm cầu thận cấp
2.4.1. Nhận định
- Khai thác bệnh sử, quan sát xem bệnh nhi có phù khơng?
- Da có mụn nhọt, ghẻ lở (hoặc có nhiều sẹo do ghẻ lở cũ đã khỏi)

- Gần đây có bị sốt, ho nhiều đờm khơng? Có bị nhiễm lạnh đột ngột khơng?
- Đã uống thuốc gì chưa? Có ăn thức ăn lạ không?
- Phù xuất hiện đã mấy ngày rồi, phù lần đầu hay là phù nhiều lần rồi? Phù ở đâu
trước? Phù tăng nhanh hay từ từ.
- Đái như thế nào trong mấy ngày hôm nay: nhiều hơn hay ít hơn bình thường?
+ Màu sắc nước tiểu: đỏ hay đục?
+ Đái thành tia hay ri rỉ?
+ Đái có đau khơng?
- Bệnh nhi có buồn nơn, nơn, nhức đầu, nhìn mờ khơng?
Sau khi lấy nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp, cân nặng điều dưỡng viên cần nhận
định:
- Bệnh nhi đái ít hoặc vơ niệu từ bao giờ?
18


- Có cao huyết áp khơng?
- Có khó thở khơng?
- Bệnh nhi tỉnh táo hay nhanh nhẹn hay có các biểu hiện thần kinh: nôn, buồn nôn,
nhức đầu dữ dội, nhìn mờ, co giật?
- Theo dõi sát, phát hiện sớm để xử trí kịp thời biến chứng nặng có thể xảy ra
trong tuần đầu: suy tim cấp, phù phổi cấp, suy thận cấp.
2.4.2. Chẩn đốn điều dưỡng
- Tiểu ít do giảm mức lọc cầu thận
- Phù do ứ trệ muối và nước ở gian bào
- Tăng khối lượng tuần hoàn làm cao huyết áp
- Tăng thân nhiệt do nhiễm khuẩn
- Dinh dưỡng thay đổi làm mất cảm giác ăn.
- Hoạt động kém liên quan đến mệt mỏi.
- Nguy cơ suy tim, phù phổi cấp, suy thận cấp do không chăm sóc theo dõi tốt.
2.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc

Sau khi đã có chẩn đốn điều dưỡng cần lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân:
- Duy trì nước tiểu ở mức độ bình thường, làm mất tình trạng viêm cầu thận
- Làm giảm phù cho bệnh nhân, điều hoà lượng dịch nhập thích hợp: chế độ ăn
phải giảm muối để hết phù.
- Duy trì huyết áp ở mức độ bình thường, dùng lợi tiểu, an thần và thuốc hạ huyết
áp Penicilin, chăm sóc vệ sinh họng, da nếu có nhiễm trùng tại đó.
- Phải điều chỉnh chế độ ăn hạn chế muối mà vẫn nhận được dinh dưỡng hợp lý.
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối giai đoạn phù.
- Ngăn chặn các biến chứng có thể xảy ra.
+ Suy tim: thuốc trợ tim
+ Phù phổi cấp
+ Suy thận cấp
2.4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi sát nước tiểu trong mấy ngày đầu về số lượng và màu sắc 8 giờ/lần để
kịp thời xử trí (chứ khơng phải để thống kê ngày hôm sau mới hỏi để ghi vào hồ sơ). Lấy
nước tiểu để xét nghiệm: TBVT và sinh hoá để đánh giá sự tiến triển hay thuyên giảm
của bệnh, nếu vô niệu 100ml/24 giờ: cho lợi tiểu bằng đường tiêm bắp và cho trẻ uống đủ
nước thích hợp, nếu thiểu niệu ≤ 300 ml/24 giờ cho thuốc lợi tiểu bằng đường uống và
19


cho trẻ uống đủ nước thích hợp bằng cách lập bảng theo dõi bilan xuất – nhập (dịch vào
và ra hàng ngày): lượng nước vào là bằng số lượng nước tiểu ngày hôm trước + 200 –
300 ml nước uống.
- Hạn chế phù: hạn chế tuyệt đối muối 2-4 tuần tuỳ theo mức độ thuyên giảm của
bệnh, hạn chế uống tuỳ theo số lượng nước tiểu và tình trạng bệnh.
+ Cân nặng hàng ngày trước khi ăn sáng để đánh giá sự thay đổi phù, nếu cân
giảm dần là tốt.
+ Theo dõi sự thuyên giảm của phù bằng cách: đo vịng bụng qua rốn, phù quanh
mí mắt và những vùng liên quan.

- Bệnh nhi phải nằm tại giường, mọi sinh hoạt phục vụ tại giường trong giai đoạn
cấp tính, cho đến khi giảm các triệu chứng về nước tiểu, giảm phù.
Bệnh nhi sẽ được hoạt động trở lại bình thường sau 2-3 tuần. Tránh mọi hoạt động
gắng sức trong 3-6 tháng
- Mỗi ngày người điều dưỡng cần phải theo dõi: mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân
nặng cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng.
+ Nếu huyết áp: cho thuốc hạ huyết áp Nifedipine liều 0,25-0,5 mg/kg/liều
+ Nếu nhiệt độ tăng thêm 1 độ thì phải tăng thêm 10% nhu cầu nước
+ Nếu mạch nhanh, khơng đều coi chừng có suy tim: cho thuốc trợ tim
+ Khi bệnh nhân có biểu hiện suy thận cần hạn chế: hạn chế tuyệt đối protit khi có
ure huyết cao, hạn chế hoa quả khi có kali máu cao, hạn chế nước khi có suy thận cấp.
- Chăm sóc vệ sinh da, tai mũi họng nhằm loại trừ các ổ nhiễm trùng bằng cách
tắm rửa sạch sẽ cho trẻ tại giường, cắt móng tay, thay áo quần sạch, thay ga trải giường,
rửa sạch vùng da bị viêm bằng thuốc sát khuẩn xanh methylen.
- Kháng sinh penicilin 100.000 đv/kg/ngày x 10 ngày nhằm tránh bớt nguy cơ
nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên, mà nó sẽ khởi phát một viêm thận mới. Nếu dị ứng
Penicilin dùng Erythromycine 50 mg/kg/ngày x 10 ngày.
- Về mùa rét phải giữ ấm cho trẻ tránh nhiễm lạnh đột ngột.
- Mọi phẫu thuật lớn nhỏ phải hết sức hạn chế, trừ trường hợp phẫu thuật cấp cứu.
Không cắt amidan trong 2-3 tháng đầu của bệnh. Nếu sau này thực hiện phẫu thuật phải
dùng kháng sinh trước và sau đó 2-3 ngày để ngăn ngừa sự nhiễm trùng lan rộng.
2.4.5. Đánh giá
Sau 7-10 ngày điều trị VCTC

20


Tốt: hết phù, số lượng và màu sắc nước tiểu bình thường, cân nặng giảm, ăn uống
ngon miệng, huyết áp bình thường, xét nghiệm nước tiểu làm sinh hố hết protein niệu và
TBVT có thể cịn hồng cầu niệu (tồn tại 3 tháng)

* Tiên lượng: hầu hết tự khỏi 90% ở trẻ em và 70% ở người lớn.
- Một số trường hợp tiến triển thành viêm cầu thận mạn tính với biểu hiện suy
thận, đôi khi bị viêm cầu thận mạn tính mà khơng phát hiện viêm cầu thận trước đó. Diễn
biến thuận lợi với chăm sóc ăn uống cẩn thận.
2.4.6. Giáo dục phòng bệnh
- Tuyên truyền giáo dục vấn đề phòng chống các bệnh viêm nhiễm vùng tai mũi
họng và nhiễm trùng ngồi da để đề phịng biến chứng viêm thận
- Phát hiện sớm các bệnh VCTC khi thấy mặt húp nhẹ, nước tiểu sẫm màu thì phải
đến ngay y tế địa phương để được đo huyết áp và xét nghiệm nước tiểu.
- Khi đã bị VCTC thì phải chữa bệnh tại Bệnh viện để đề phòng biến chứng nguy
hiểm chết người như suy thận, suy tim, phù phổi cấp, bệnh não cao áp...
- Tuân thủ chế độ theo dõi điều trị ngoại trú.
3. HỘI CHỨNG THẬN HƯ (HCTH)
HCTH là một tập hợp triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thể hiện bệnh lý cầu
thận mà nguyên nhân phần lớn là vơ căn (90%) cịn gọi là HCTH tiên phát, một số trường
hợp thứ phát sau một bệnh nhiễm ký sinh trùng, siêu vi trùng, sau các bệnh hệ thống
(lupus ban đỏ, Schonlein Henoch...)
3.1. Dịch tễ học và phân loại HCTH
3.1.1. Dịch tễ
- Tuổi: trung bình 8,7 + 3,5 (tuổi đi học), tuổi phát hiện sớm nhất là trên 3 tháng
tuổi.
- Giới: nam > nữ (tỷ lệ 2:1)
- Địa dư: viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em Hà Nội tỷ lệ HCTH là 1,78%, Bệnh viện
Nhi đồng thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ là 0,6%, Bệnh viện Trung ương Huế (khoa Nhi)
tỷ lệ là 0,73%.
3.1.2. Phân loại
- HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn thương
bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Vì vậy, khi nói đến
HCTH cần phải phân loại. Có 2 cách phân loại dựa vào nguyên nhân và tổn thương hình
thái cầu thận.

21


- Phân loại dựa vào nguyên nhân:
+ HCTH bẩm sinh: xuất hiện ngay sau sinh hoặc trong 3 tháng đầu.
+ HCTH tiên phát: ngun nhân khơng rõ ràng hay cịn gọi là HCTH tự phát.
+ HCTH thứ phát: xuất hiện sau các bệnh Lupus ban đỏ, Schonlein Henoch, trong
một số các bệnh: tiểu đường, sốt rét, dị ứng...
Trong bài học này chọn HCTH tiên phát vì thể bệnh này hay gặp trong lâm sàng.
HCTH tiên phát là một hội chứng lâm sàng bệnh học đặc trưng bởi:
- HCTH khơng có nguyên nhân rõ ràng.
- Với 3 hình thái bệnh lý tổn thương cầu thận là:
+ Tổn thương tối thiểu
+ Xơ cứng hoặc hyalin hoá cục bộ hoặc 1 phần
+ Tăng sinh gian mạch lan toả.
3.2. Triệu chứng và xét nghiệm
3.2.1. Lâm sàng
Phù toàn: thường xuất hiện đột ngột, tiến triến nhanh từ mặt xuống dần gây phù
toàn thân bao gồm tràn dịch đa màng: màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hồn
ở trẻ nam...Phù có đặc điểm: trắng, mềm, ấn lõm (dấu Godet), không đau. Cơ chế gây
phù liên quan đến áp lực keo giảm do protit máu giảm (làm nước và muối thoát vào gian
bào), liên quan cường Aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Natri ở ống lượn xa) và
tăng tiết ADH bất thường (làm tăng tái hấp thu ở ống góp).
3.2.2. Cận lâm sàng
- Protein niệu tăng > 3g/24 giờ hoặc ít nhất phải > 50 mg/kg/24 giờ (protein niệu
chọn lọc > 80% là Albumin)
- Protit máu giảm < 60g/l trong đó Albumin < 30 g/l, γ globulin tăng 50g/l.
- Lipit và Cholesterol máu tăng
- Ngồi ra có thể tăng tốc độ lắng máu liên quan tăng γ globulin và tăng đông, bội
nhiễm...

3.3. Tiến triển và biến chứng
3.3.1. Tiến triển
Có 4 cách như sau:
- Chỉ một đợt vài tuần là hết phù, protein niệu mất: nhạy cảm 25%
- Tái phát nhiều đợt trong nhiều nằm nhưng vẫn lành: 25%
- Tái phát liên tục khi giảm liều hoặc dừng thuốc: phụ thuộc 30-35%
22


- Thất bại trong điều trị do kháng thuốc 15-20%
3.2.2. Biến chứng
- Biến chứng của bệnh: nhiễm trùng là biến chứng phổ biến nhất như viêm phúc
mạc tiên phát, viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm trùng tiết niệu, thuyên tắc mạch, hội
chứng thiếu hụt (suy dinh dưỡng, thiếu máu, loãng xương, bướu giáp...)
- Biến chứng điều trị: dùng corticoid kéo dài sẽ gây rối loạn nội tiết chuyển hoá,
nước điện giải thường thấy hội chứng giả cushing, cao huyết áp...lạm dụng thuốc lợi tiểu
có thể gây truỵ tim mạch do giảm thể tích đột ngột, hạ kali máu. Các thuốc chống ung thư
(dùng khi kháng corticoid) có thể gây suy tuỷ, vơ sinh...
+ Biến chứng tiêu hố: cơn đau bụng bột phát cần chẩn đoán phân biệt với viêm
phúc mạc, tắc nghẽn mạch máu mạc treo.
+ Thiếu dinh dưỡng thường gặp nếu không cung cấp đủ protit trong khẩu phần ăn
để bù vào lượng protit mất qua nước tiểu.
3.4. Điều trị
Nguyên tắc
- Điều trị đặc hiệu: Prednisolon 2 mg/kg/ngày x 4 tuần.
+ Sau 4 tuần hết phù protein niệu âm tính chuyển sang điều trị duy trì.
+ 8 tuần tiếp theo: Prednisolon 2 mg/kg/ cách ngày.
+ 6 tuần tiếp theo: Prednisolon giảm liều dần dùng cách nhật mỗi tuần giảm 1/6
liều chấm dứt.
- Điều trị triệu chứng

+ Phù: hạn chế muối và nước giai đoạn phù
+ Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu chỉ dùng khi có phù nặng: tràn dịch màng phổi
nhiều hay bụng báng to...
+ Truyền Albumin: khi albumin máu giảm nặng (<10g/l) khi phù nhiều đe doạ phù
phổi cấp hoặc không đáp ứng điều trị corticoid, lợi tiểu.
+ Canxi clorua 1g/ngày
+ Vitamin D 500 – 1000 đv/ngày
3.5. Kế hoạch chăm sóc và theo dõi
3.5.1. Nhận định
Như ở bài viêm cầu thận cấp
3.5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Phù do mất protein làm ứ dịch khoang ngoại bào
23


- Nguy cơ giảm thể tích trong lịng mạch
- Nguy cơ nhiễm trùng do giảm miễn dịch cơ thể
- Nguy cơ nhiễm trùng da do phù
- Dinh dưỡng thay đổi làm mất cảm giác ăn
- Lo lắng về thay đổi cơ thể
- Hoạt động kém liên quan đến mệt mỏi.
3.5.3. Lập kế hoạch
- Làm giảm phù:
+ Chế độ ăn phải giảm muối để hết phù
+ Điều trị đặc hiệu với Prednisolon
- Làm cho bệnh nhi có triệu chứng nhẹ nhất khơng bị giảm thể tích lịng mạch
- Ngăn chặn hội chứng nhiễm trùng
- Duy trì da ở mức độ và cấu trúc bình thường
- Nhận được lượng dinh dưỡng hợp lý
- Giải thích cho gia đình bệnh nhi chỉ ra bằng chứng giảm phù, giảm cân

- Điều trị biến chứng nếu có:
+ Nhiễm trùng là phổ biến nhất
+ Suy dinh dưỡng, thiếu máu, loãng xương, bướu giáp.
+ Biến chứng do dùng thuốc Prednisolon kéo dài như cao huyết áp...
3.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Làm giảm phù:
+ Chế độ ăn: ăn đủ dinh dưỡng và vitamin, không cần chế độ quá nhiều protit hạn
chế tuyệt đối muối 2-4 tuần tuỳ theo mức độ thuyên giảm của bệnh, hạn chế uống nước
khi bị phù nhiều. Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thường hạn chế muối
tương đối.
+ Thuốc đặc hiệu Prednisolon
+ Theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu trong 24 giờ (8 giờ ngày hôm trước đến
8 giờ ngày hôm sau). Lấy nước tiểu để xét nghiệm: TBVT và sinh hoá để đánh giá sự tiến
triển hay thun giảm của bệnh.
- Khơng bị giảm thể tích lòng mạch: người điều dưỡng phải theo dõi chức năng
sống: nư mạch nhanh hay chậm, đo huyết áp để phát hiện triệu chứng shock giảm thể
tích. Nếu bệnh nhân phù nhiều truyền Albumin ít muối hoặc thay thế plasma.

24


Bệnh nhi phải nằm tại giường, mọi sinh hoạt phục vụ tại giường trong giai đoạn
cấp tính, cho đến khi giảm các triệu chứng về nước tiểu.
- Ngăn ngừa nhiễm trùng: bảo vệ trẻ tránh tiếp xúc nguồn nhiễm trùng, người
nhiễm trùng để giảm mức độ tối thiểu nhiễm bệnh. Đặt trẻ ở phịng riêng khơng có các
bệnh nhiễm trùng như: sởi, ho gà...
+ Người nhà thăm bệnh phải giữ vệ sinh. Giữ trẻ ấm, khô tránh lạnh đột ngột vì dễ
nhiễm trùng hơ hấp trên. Theo dõi nhiệt độ phát hiện nhiễm trùng sớm, hướng dẫn gia
đình biết triệu chứng nhiễm trùng.
+ Thực hiện rửa tay tốt.

- Duy trì da ở mức độ và cấu trúc bình thường: tránh mặc quần áo chặt làm gây ép
tại chỗ, rửa da sạch sẽ bơi phấn vùng da nhiều lần phịng nứt da. Tách rời vùng da bị tổn
thương với bơng gịn. Hỗ trợ nâng đỡ cơ quan phù, giảm chèn ép, rửa sạch phù với nước
muối ấm, thay đổi vị trí thường xun, dùng giường nệm phịng lt (hơi).
- Dinh dưỡng hợp lý: ln tạo cho trẻ khơng khí ni dưỡng vui vẻ, động viên trẻ
ăn, cho ăn nhiều bữa nhỏ. Cung cấp thực phẩm đặc biệt có nhiều vitamin A, Canxi và sắt
khuyến khích trẻ ăn. Tránh chế độ ăn nhiều protein và hạn chế nước trong suy thận.
- Động viên và giải thích cho trẻ và gia đình biết liệu trình điều trị đúng bệnh sẽ
lui để trẻ hiểu và chấp nhận được, sẽ giao tiếp xung quanh để tránh cô đơn.
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi thoải mái: nghỉ ngơi tại giường khi phù nặng, hướng
dẫn trẻ nghỉ khi cảm giác mệt, cho trẻ ngủ yên tĩnh.
- Lập bảng theo dõi bilan xuất – nhập (dịch vào và ra hàng ngày).
- Mỗi ngày người điều dưỡng cần phải: theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết
áp, cân nặng, đo số lượng nước tiểu cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng. Nếu cân giảm
dẫn là tốt.
3.6. Đánh giá
Sau 4 tuần điều trị tiến triển tốt khi trẻ hết phù, khơng có các bệnh nhiễm trùng,
xét nghiệm nước tiểu sinh hố protein nệu trở về bình thường, protit máu trở về bình
thường.
3.7. Các biện pháp giáo dục phịng bệnh
Do bệnh điều trị lâu dài gồm 2 giai đoạn: giai đoạn tấn công bệnh nhân được điều
trị tại bệnh viện vì vậy cần nhắc nhở gia đình phải chấp hành chế độ điều trị, điều dưỡng
trong bệnh phòng. Giai đoạn duy trì bệnh nhân được điều trị tại nhà, do vậy cơng tác giáo
dục phịng bệnh trước khi xuất viện rất là quan trọng bao gồm các mặt tâm lý, chế độ
25