(LUẬN văn THẠC sĩ) hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện vĩnh thạnh, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

HUỲNH THỊ LIÊN

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
THANH TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN VĨNH THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chun ngành:

Kế tốn

Mã số

8340301

:

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. ĐỒN NGỌC PHI ANH

Bình Định - Năm 2021

download by :


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi thanh
tốn Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh, tỉnh Bình Định” là
cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS.
Đoàn Ngọc Phi Anh.

Các số liệu, kết quả nêu trong Luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Liên

download by :


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành chƣơng trình cao học và viết luận văn này, tôi xin chân
thành cảm ơn đến các Thầy Cô Trƣờng Đại học Quy Nhơn, đặc biệt là những
Thầy Cô trong khoa Khoa Kinh tế và Kế tốn, Phịng Đào tạo Sau Đại học
trƣờng Đại Quy Nhơn đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho tôi suốt
thời gian học tập tại Trƣờng.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đoàn Ngọc Phi Anh đã
dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu và giúp tơi hồn
thành luận văn này.
Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn lãnh đạo và các anh, chị Bảo hiểm xã
hội huyện Vĩnh Thạnh đã tạo điều kiện cung cấp cho tôi số liệu, điều tra khảo
sát để có dữ liệu thực hiện Luận văn.
Mặc dù tơi đã có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn bằng tất cả sự
nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên khơng thể tránh khỏi những
thiếu sót, rất mong nhận đƣợc những đóng góp của q Thầy, Cơ.
Học viên

Huỳnh Thị Liên

download by :

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài.............................................................................. 1
2. Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan ........................................... 2
3. Mục tiêu nghiên cứu ................................................................................... 4
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu .............................................................. 4
5. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 4
6. Ý nghĩa khoa học của đề tài ....................................................................... 5
7. Bố cục đề tài ............................................................................................... 5
CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI ............................... 6
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ .................... 6
1.1.1. Khái quát về hệ thống kiểm soát .......................................................... 6
1.1.2. Quy trình kiểm sốt .............................................................................. 8
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý................................................ 8
1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ ........................ 9
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế ................................................. 9
1.2.2. Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế .................................................... 15
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế ................................................. 15
1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế ......................... 16
1.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế ........................... 17

download by :

1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI ........................................................... 17
1.3.1. Kiểm sốt thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở
khám chữa bệnh ............................................................................................ 17
1.3.2. Kiểm soát thanh tốn trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế ............... 25
1.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh .......................... 27
1.3.4. Xử lý vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế ....................................... 31
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................ 33
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH
TỐN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH
THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH ......................................................................... 34
2.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH ....... 34
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của cơ quan Bảo hiểm xã
hội huyện ...................................................................................................... 34
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện ............... 34
2.1.3. Đặc điểm tổ chức quản lý tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện .......... 35
2.1.4. Tổ chức kế toán tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh ..... 39
2.2. THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH TỐN BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH THẠNH ................ 40
2.2.1. Kiểm soát chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh. .............................................. 41
2.2.2. Kiểm soát thanh tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh .................................................... 56
2.3. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI THANH
TOÁN BHYT TẠI BHXH HUYỆN VĨNH THẠNH..................................... 60
2.3.1. Kết quả đạt đƣợc ................................................................................. 60
2.3.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT ...................... 62

download by :

KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................ 65
CHƢƠNG 3. GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM
SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH
THẠNH, TỈNH BÌNH ĐỊNH ......................................................................... 66
3.1. PHƢƠNG HƢỚNG HỒN THIỆN KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI
BHXH HUYỆN VĨNH THẠNH .................................................................... 66
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM
SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN VĨNH
THẠNH ........................................................................................................... 67
3.2.1. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán cơ cở KCB BHYT tại cơ quan
Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh ............................................................. 67
3.2.2. Hồn thiện kiểm sốt thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT tại
cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh ............................................... 72
3.2.3. Các giải pháp khác.............................................................................. 73
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3................................................................................ 77
KẾT LUẬN CHUNG ...................................................................................... 78
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................ 79
PHỤ LỤC
QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN THẠC SĨ (bản sao)

download by :


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nội dung chữ viết tắt

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CBVC

Cán bộ viên chức

CSDL

Cơ sở dữ liệu

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

KHTC

Kế hoạch tài chính

KSNB

Kiểm sốt nội bộ

NSNN

Ngân sách nhà nƣớc

TN&TKQTTHC

Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính

TTTT

Thanh tốn trực tiếp

UBND

Uỷ ban nhân dân

download by :

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tổng hợp chi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ năm 2017 đến
năm 2020 .................................................................................................. 41
Bảng 2.2. Tình hình chi KCB BHYT quý 4/2020 .................................................... 53
Bảng 2.3. Bảng cân đối quỹ và dự toán chi KCB BHYT quý 4/2020 .................... 54
Bảng 2.4. Nội dung chi phí xuất tốn chi KCB BHYT q 4/2020 ....................... 54
Bảng 3.2. Một số DVKT từ chối theo các chuyên đề 2020 .................................... 70

download by :


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm sốt ..................................................... 8
Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý ........................................... 9
Sơ đồ 1.3 Quy trình chi thanh tốn BHYT ..................................................... 14
Sơ đồ 1.4. Quy trình thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB ............ 18
Sơ đồ 1.5 Quy trình chi thanh tốn trực tiếp ................................................... 25
Sơ đồ 2.1. Mơ hình tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh ..... 36
Sơ đồ 2.2. Quy trình kiểm sốt chi BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh ..... 45
Sơ đồ 2.3. Mơ hình tiến trình KCB và thanh tốn BHYT .............................. 47
Sơ đồ 2.4. Quy trình kiểm sốt chi thanh tốn trực tiếp BHYT .................... 57

download by :


1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội

của Đảng và Nhà nƣớc ta, nhằm góp phần bảo vệ sự công bằng của ngƣời dân,
bảo đảm quyền lợi của ngƣời dân khi bị ốm đau, bệnh tật.
Chính sách BHYT ở Việt Nam đƣợc hình thành từ năm 1992 bằng Điều
lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày
15/8/1992 của Hội đồng Bộ trƣởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các
hoạt động của chính sách BHYT sau này. Năm 2008, Luật BHYT đã đƣợc
Quốc hội khóa 12 thơng qua. Ngày 16/6/2009, Thủ tƣớng Chính phủ có Quyết
định số 823/QĐ-TTg về việc lấy ngày 1/7 hàng năm là “Ngày Bảo hiểm y tế
Việt Nam”.
Sau gần 30 năm triển khai, chính sách BHYT này đã đƣợc sửa đổi, bổ
sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng một cơ chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm
gánh nặng chi trả từ tiền của ngƣời bệnh. Với mục tiêu hƣớng tới BHYT toàn
dân, phạm vi và quyền lợi thụ hƣởng BHYT của ngƣời tham gia ngày một
tăng. Vì vậy, để thực hiện tốt nhiệm vụ đƣợc giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần
có nhiều biện pháp tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho
việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc
sức khỏe cho nhân dân.
Huyện Vĩnh Thạnh là một trong những huyện miền núi đƣợc Nhà nƣớc
cấp thẻ BHYT nên tỷ lệ ngƣời tham gia BHYT cao, chiếm gần 99% so với tỷ lệ
dân số tồn huyện tính đến ngày 31/12/2020, vì thế nguồn quỹ BHYT tại huyện
cũng tƣơng đối lớn. Trong những năm qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện
Vĩnh Thạnh đã có nhiều cố gắng trong công tác quản lý quỹ BHYT trên địa
bàn huyện. Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ BHYT vẫn diễn ra, tốc độ gia tăng
chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT ở mức báo động khi số chi quỹ BHYT

download by :


2
vƣợt quá số chi KCB BHYT theo dự toán đƣợc BHXH Việt Nam phân bổ hàng

năm. Đặc biệt, tình trạng các cơ sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày
càng gia tăng trong khi hệ thống kiểm soát chi BHYT tại các cơ sở KCB còn
nhiều hạn chế tạo kẽ hở gây thất thốt quỹ BHYT. Vì thế, việc thiết lập hệ
thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh là rất cần
thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho ngƣời tham gia BHYT
đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tại huyện.
Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi đã chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác
kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh
Thạnh, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt cịn hạn chế
trong kiểm sốt chi BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hồn thiện
cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh.
2. Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan
Trong thời gian nghiên cứu đề tài về hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi
thanh tốn BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh, tơi đã thấy có những
nghiên cứu liên quan đến kiểm soát chi BHYT nhƣ:
- Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học Ngành BHXH” Nhà xuất bản Lao
Động (2018), đã tập hợp các đề tài, chuyên đề của nhiều tác giả nghiên cứu về
lĩnh vực BHYT nhƣ. Đề tài "Quản lý và thanh tốn chi phí KCB BHYT tại
cấp xã, phƣờng" của Nguyễn Minh Thảo (2009); Đề tài “Các giải pháp nâng
cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT” của Bùi Văn Hồng (2005) ; Bài viết “Lợi
dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT" của Hà Thúc Chí (11/2008) ; Đề tài "Thực
trạng và giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế" của Phạm
Lƣơng Sơn (2012)...Các chuyên đề đã đánh giá thực trạng những vấn đề đã
đạt đƣợc và chƣa hoàn thiện, đồng thời đƣa ra các giải pháp về chống lạm
dụng quỹ BHYT, phƣơng thức quản lý quỹ BHYT hiệu quả nhƣng vẫn đảm
bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.

download by :

3
- Đề tài “Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh
Quảng Nam” của Trần Thị Thu Hà (2014), đối tƣợng nghiên cứu của đề tài là
công tác kiểm soát chi thanh toán BHXH tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Luận
văn đã đƣợc tác giả sử dụng phƣơng pháp tổng hợp, so sánh, đối chiếu giữa
thực tiễn kiểm soát ở đơn vị với lý luận kiểm soát trong các đơn vị bảo hiểm
xã hội, phƣơng pháp tổng hợp, suy luận. Kết quả nghiên cứu của luận văn, tác
giả đã chỉ ra những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán BHXH và đƣa ra
các biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong q trình thanh tốn bảo
hiểm xã hội, hồn thiện kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm xã hội tại BHXH
tỉnh Quảng Nam.
- Đề tài “Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị
xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” của Trần Thị Hải Yến (2017). Luận văn đã nghiên
cứu về kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa,
tỉnh Gia Lai. Luận văn đã làm rõ đƣợc tầm quan trọng của công tác quản lý
chi thanh tốn BHYT, trên cơ sở phân tích thực trạng cơng tác chi thanh tốn
BHYT trên địa bàn thị xã AyunPa, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại
trong quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đƣa ra những đề
xuất nhằm tăng cƣờng cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT tại BHXH thị
xã AyunPa.
- Đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT tải Bảo hiểm xã hội
tỉnh Kon Tum” của Đỗ Thị Hiền (2019). Luận văn đã chỉ ra những mặt cịn hạn
chế trong quy trình kiểm sốt chi BHYT, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại
trong quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đƣa ra những giải
pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
Các nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tƣợng và phạm vi
nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, mặc khác việc kiểm sốt chi BHYT tại
những đơn vị cũng có những đặc thù nhất định.

download by :

4
Đến thời điểm hiện tại, trên địa bàn huyện Vĩnh Thạnh chƣa có nghiên
cứu nào về hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT, trong khi đó,
đối tƣợng ngƣời dân tham gia BHYT ngày một tăng, quỹ BHYT ngày một lớn
mạnh, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày càng nhiều gây tác động
xấu đến chính sách an sinh xã hội. Do đó, tơi chọn đề tài này để làm rõ hơn về
kiểm soát chi thanh toán BHYT tại các cơ sở KCB để bảo toàn đƣợc quỹ
BHYT, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Trên cơ sở tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại Bảo
hiểm xã hội huyện Vĩnh Thạnh, Luận văn chỉ ra các vấn đề cịn hạn chế và đề
xuất các giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn Bảo
hiểm y tế tại đơn vị trong thời gian tới.
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm
y tế tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh.
* Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi thanh toán BHYT tại
BHXH huyện Vĩnh Thạnh theo 3 loại hình nghiệp vụ:
- Chi thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Chi thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho ngƣời bệnh.
- Chi thanh toán đa tuyến.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Luận văn sử dụng kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử
dụng các phƣơng pháp nhƣ: Thu thập dữ liệu từ bộ phận Giám định viên
BHYT tại huyện sau đó phân tích, đánh giá, quan sát, mơ tả, so sánh để làm
rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh.
Từ đó đƣa ra các giải pháp hồn thiện kiểm sốt chi BHYT phù hợp với khả
năng áp dụng tại đơn vị.

download by :


5
6. Ý nghĩa khoa học của đề tài
Việc nghiên cứu về hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT
là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn với mong
muốn đề xuất thêm một số giải pháp nhằm hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi
thanh tốn BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh, đảm bảo an tồn quỹ BHYT
khơng những của huyện mà góp phần vào đảm bảo an tồn quỹ BHYT của
ngành BHXH.
7. Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu và phần kết luận, luận văn đƣợc kết cấu thành 03
chƣơng, bao gồm:
Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi thanh toán BHYT tại cơ quan
BHXH
Chƣơng 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT tại
BHXH huyện Vĩnh Thạnh.
Chƣơng 3: Giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi thanh
toán BHYT tại BHXH huyện Vĩnh Thạnh.

download by :


6

CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH
TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ

1.1.1. Khái quát về hệ thống kiểm soát
1.1.1.1. Khái niệm về kiểm sốt trong quản lý
Kiểm sốt là q trình mà cơ quan chức năng giám sát và điều tiết tính
hiệu quả trong hoạt động của một tổ chức hay cá nhân. Kiểm sốt cũng có
nghĩa là giữ cho hoạt động của tổ chức, cá nhân theo đúng định hƣớng và dự
kiến các sự kiện có thể xảy ra (Theo Jones và George, 2003).
Kiểm soát trong quản lý là việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt đƣợc
với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều
chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý có
hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt đƣợc mục tiêu định trƣớc.
Trong mọi trƣờng hợp, để đảm bảo hiệu quả cho mọi hoạt động của
mình, mỗi đơn vị đều phải kiểm tra các hoạt động trong tất cả các khâu, rà
soát các tiềm năng, xem xét các dự báo, đối chiếu với các thông tin đã thực
hiện để đánh giá mức độ hiệu quả mang lại, công việc kiểm tra, rà sốt đó
đƣợc gọi là kiểm sốt.
Nhƣ vậy, có thể hiểu kiểm soát là hoạt động đƣợc gắn liền với quản lý,
ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát, kiểm soát đƣợc xem là một chức năng
của quản lý.
1.1.1.2. Mục tiêu
Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm sốt cần đạt đƣợc để từ đó
vạch ra kế hoạch, chiến lƣợc mà đơn vị cần thực hiện, đó có thể là mục tiêu
chung cho tồn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động hoặc từng
bộ phận trong đơn vị cần thực hiện.

download by :


7
Có thể chia các mục tiêu kiểm sốt của đơn vị cần thiết lập thành 3
nhóm nhƣ sau:

- Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu
quả của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực,
lập dự toán của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời
và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu
này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy
định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ
chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức.
1.1.1.3. Phân loại kiểm soát
Căn cứ vào thời điểm thực hiện, kiểm soát đƣợc chia thành 3 loại:
- Kiểm soát lƣờng trƣớc (kiểm soát trƣớc khi thực hiện):
Bằng cách tiên liệu các vấn đề có thể phát sinh để tìm cách ngăn ngừa
trƣớc. Tác dụng của kiểm sốt lƣờng trƣớc sẽ giúp cho đơn vị chủ động đối
phó với những bất trắc trong tƣơng lai và chủ động tránh sai lầm ngay từ đầu.
Đây là hình thức kiểm sốt ít tốn kém nhất.
- Kiểm soát hiện hành (kiểm soát trong khi thực hiện ):
Bằng cách giám sát trực tiếp ngay trong khi thực hiện, nắm bắt những
lệch lạc và đƣa ra những biện pháp tháo gỡ kịp thời, đảm bảo việc thực hiện
kế hoạch.
- Kiểm soát sau khi thực hiện (kiểm soát phản hồi):
Đây là loại kiểm soát đƣợc thực hiện sau khi hoạt động đã xảy ra. Mục
đích của loại kiểm soát này là nhằm xác định xem kế hoạch có hồn thành
khơng? Nếu khơng thì phải tìm hiểu nguyên nhân? Rút ra những bài học kinh
nghiệm cho những lần tiếp theo sau. Nhƣợc điểm của loại kiểm soát này là trễ
về thời gian.

download by :

8
1.1.2. Quy trình kiểm sốt
Kiểm sốt là giai đoạn cuối cùng trong chuỗi các hoạt động của nhà
quản trị. Kiểm soát là cách duy nhất để nhà quản lý biết đƣợc họ có đạt đƣợc
mục tiêu của tổ chức đặt ra không, cũng nhƣ lý do tại sao đạt đƣợc mục tiêu
hoặc không đạt đƣợc mục tiêu so với tiêu chuẩn mà nhà quản lý đã xây dựng
Muốn vậy nhà quản lý cần phải đánh giá, phân tích các nguyên nhân và
có điều chỉnh mục tiêu kiểm sốt cho phù hợp.
Trình tự quy trình kiểm sốt đƣợc thể hiện theo Sơ đồ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát
(tổng hợp và chi tiết)

Xây dựng tiêu chuẩn kiểm sốt
Phân tích
ngun
Đo lƣờng kết quả thực hiện

nhân chênh
lệch và
điều chỉnh

So sánh kết quả với tiêu chuẩn

Sai

Đánh giá lại kết quả, đƣa ra hành động
quản lý tiếp theo

(Nguồn: Giáo trình KSNB)
Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm sốt

1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và
là một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật
thiết với quản lý.

download by :


9
Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại Sơ đồ 1.2
Lập kế hoạch

Đánh giá kiểm soát
thực hiện kế hoạch

Ra quyết
định

Tổ chức thực
hiện

Điều hành hoạt
động, kiểm sốt
(Nguồn: Giáo trình KSNB)
Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế
1.2.1.1. Khái niệm và bản chất của Bảo hiểm y tế

- Khái niệm về Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và
các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này (Điều 2
Luật số: 25/2008/QH12).
- Bản chất của Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính
nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tƣơng thân tƣơng ái, chia sẻ rủi ro
giữa ngƣời khỏe mạnh với ngƣời ốm đau, giữa ngƣời trẻ với ngƣời già, giữa
ngƣời có thu nhập cao với ngƣời có thu nhập thấp. Chính sách BHYT do nhà
nƣớc quy định, tổ chức thực hiện và bảo hộ, hình thành nên quỹ tài chính tập
trung để thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT. Bảo
hiểm y tế là một loại hình dịch vụ công, hoạt động phi lợi nhuận lấy hiệu quả

download by :


10
xã hội làm mục đích. BHYT hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của một
ngƣời cho nhiều ngƣời cùng gánh chịu, tức là lấy số đông bù số ít, đồng thời
là quá trình phân phối thu nhập giữa những ngƣời cùng tham gia BHYT theo
hƣớng có lợi cho ngƣời gặp rủi ro do ốm đau bệnh tật.
1.2.1.2 Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế
“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng
bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý
bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác
liên quan đến bảo hiểm y tế” (Theo Từ điển bách khoa Việt Nam).
- Quỹ BHYT đƣợc phân bổ và sử dụng nhƣ sau:
+ 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho KCB;

+ 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản
lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế
cho quỹ dự phịng.
Từ năm 2016 đến nay, mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế bằng 5% dự
tốn thu tiền đóng BHYT, đƣợc trích từ khoản 10% số tiền đóng BHYT dành
cho quỹ dự phịng và chi phí quản lý quỹ BHYT.
Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế đƣợc sử dụng để đầu
tƣ theo các hình thức quy định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý
bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trƣớc Chính phủ
về hình thức và cơ cấu đầu tƣ của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của
Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng có số thu bảo hiểm
y tế dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm, sau khi đƣợc Bảo hiểm
xã hội Việt Nam thẩm định quyết tốn thì phần kinh phí chƣa sử dụng hết
đƣợc phân bổ theo lộ trình nhƣ sau:

download by :


11
+ Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020
thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phƣơng để sử dụng
theo thứ tự ƣu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ KCB cho ngƣời nghèo; hỗ trợ mức
đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tƣợng phù hợp với điều kiện kinh tế
- xã hội của địa phƣơng; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình
độ của cán bộ y tế; mua phƣơng tiện vận chuyển ngƣời bệnh ở tuyến huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm
định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí
chƣa sử dụng hết về cho địa phƣơng.
Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định

quyết tốn, phần kinh phí chƣa sử dụng hết đƣợc chuyển về quỹ dự phòng.
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chƣa sử dụng hết
đƣợc hạch tốn tồn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
- Trƣờng hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng có số thu bảo
hiểm y tế dành cho KCB nhỏ hơn số chi KCB trong năm, sau khi thẩm định
quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn bộ phần
kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phịng.
Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT
Thứ nhất là nguồn thƣờng xuyên
- Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng:
+ Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là ngƣời lao động);
+ Ngƣời hoạt động không chuyên trách ở xã, phƣờng, thị trấn theo quy
định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức BHXH đóng: Ngƣời đang hƣởng lƣơng hƣu, các
khoản trợ cấp BHXH hằng tháng (kể cả trợ cấp thất nghiệp).

download by :


12
- Nhóm do ngân sách nhà nƣớc đóng.
Thứ hai là nguồn không thƣờng xuyên
- Tiền lãi đầu tƣ từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn
gọi là khả năng tự tài trợ.
- Từ nguồn ủng hộ từ thiện của cá nhân, các tổ chức quốc tế, phi chính
phủ.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
Quy mơ của quỹ BHYT phụ thuộc vào số lƣợng thành viên đóng góp

và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
1.2.1.3. Khái niệm, nội dung chi và quy trình chi BHYT
a. Khái niệm
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro khi không
may bị ốm đau, bệnh tật. BHYT cịn có tác dụng góp phần khắc phục những
thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao
chất lƣợng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân.
Chi thanh toán BHYT bao gồm các khoản chi cho các đối tƣợng thuộc
diện đƣợc hƣởng các chế độ BHYT nhƣ: Chi cho khám, chữa bệnh; chi phí
quản lý quỹ BHYT; chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển sự
nghiệp Bảo hiểm y tế. Quá trình chi quỹ bảo hiểm y tế đƣợc thực hiện theo
đúng chế độ và pháp luật Nhà nƣớc quy định( Luật số: 25/2008/QH12).
b. Nội dung chi BHYT gồm:
- Chi cho khám, chữa bệnh
Là khoản thanh tốn chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi đƣợc hƣởng
của ngƣời tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản
hƣớng dẫn thực hiện.
- Chi phí quản lý quỹ BHYT

download by :


13
+ Khoản chi này đƣợc chi theo mức. Hàng quý, năm BHXH các tỉnh,
thành phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyền duyệt theo
quy định.
+ Các khoản chi đƣợc tập hợp theo nội dung chi của mục lục ngân sách
Nhà nƣớc và theo đúng chế độ chi tiêu hiện hành áp dụng cho các đơn vị
thuộc lĩnh vực HCSN, đƣợc chia thành các nhóm chủ yếu sau đây:

Nhóm 1: Chi hoạt động bộ máy của cơ quan BHXH các cấp;
Nhóm 2: Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp
luật; phát triển, quản lý ngƣời tham gia; tập huấn, bồi dƣỡng chuyên môn,
nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo
quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;
Nhóm 3: Chi ứng dụng cơng nghệ thông tin và đầu tƣ phát triển.
- Chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng
+ Quỹ dự phòng đƣợc sử dụng để: Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho
các tỉnh, thành phố trong trƣờng hợp số thu BHYT dành cho KCB theo quy
định nhỏ hơn số chi KCB trong năm. Sau khi thẩm định quyết toán, BHXH
Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn bộ phần kinh phí chênh lệch này
từ nguồn quỹ dự phịng; Hồn trả ngân sách nhà nƣớc kinh phí cấp trùng thẻ
bảo hiểm y tế.
+ Trƣờng hợp quỹ dự phịng khơng đủ để bổ sung kinh phí KCB cho
các tỉnh, thành phố, BHXH Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt
Nam phƣơng án giải quyết trƣớc khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Bộ Y tế
chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ các biện pháp giải quyết
để bảo đảm đủ và kịp thời nguồn kinh phí cho KCB BHYT theo quy định.

download by :


14

c. Quy trình chi thanh tốn BHYT:
BHXH
Việt Nam
(1)
(1)
(4)

(3)

BHXH tỉnh,
thành phố
(2)

Thanh toán trực
tiếp

(4)

BHXH huyện,
thị xã

(3)

Cơ sở KCB
BHYT, thanh
toán đa tuyến

(Nguồn: Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam)
Sơ đồ 1.3: Quy trình chi thanh tốn BHYT

Ghi chú
(1) Hàng tháng căn cứ vào số liệu chi trả BHYT của tháng trƣớc liền
kề, BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh, thực hiện chi trả chi phí
KCB BHYT cho các đối tƣợng tham gia BHYT thông qua các cơ sở y tế theo
hợp đồng KCB BHYT đối với các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp
đồng và các cơ sở y tế do BHXH huyện ký hợp đồng.

(2) BHXH huyện đƣợc mở tài khoản chi BHYT để tiếp nhận kinh phí
do BHXH tỉnh chuyển về, để chi trả chi phí KCB BHYT cho các đối tƣợng
tham gia BHYT thông qua các cơ sở y tế, BHXH huyện ký Hợp đồng KCB
với các cơ sở y tế.
(3) BHXH huyện đƣợc phân cấp thực hiện hợp đồng với các cơ sở
KCB BHYT thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chi trả cho cơ sở có ký
kết hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.
(4) BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị hoặc cá nhân đề
nghị thanh toán trực tiếp thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chi trả cho đối

download by :


15
tƣợng đƣợc hƣởng chi phí thanh tốn trực tiếp tại cơ quan BHXH theo quy định.
1.2.2. Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế
- Thông qua công tác kiểm sốt chi phí KCB BHYT, các khoản chi sẽ
đƣợc đảm bảo chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tƣợng tham
gia và thụ hƣởng bảo hiểm y tế đồng thời giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực
hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nƣớc quy định về lĩnh vực BHYT.
- Cơ quan BHXH thực hiện tốt kiểm soát chi bảo hiểm y tế sẽ làm cho
việc thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính xác góp
phần thực hiện chính sách đảm bảo sự cơng bằng, mục tiêu ổn định đời sống
và chăm sóc sức khỏe cho ngƣời tham gia BHYT.
- Việc chi trả chi phí từ quỹ BHYT đƣợc thống nhất theo quy trình từ
Trung ƣơng tới địa phƣơng, chi BHYT đƣợc có vai trị quan trọng trong hoạt
động của Ngành BHXH vì nó tác động trực tiếp đến quyền lợi của ngƣời dân
khi tham gia BHYT.
- Việc thiết lập kiểm soát trong hệ thống quản lý chính là xác lập một
cơ chế giám sát mà ở đó chúng ta khơng quản lý bằng lịng tin mà bằng những

quy định rõ nhằm:
+ Giảm bớt nguy cơ tiềm ẩn trong thanh toán bảo hiểm y tế.
+ Bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế tránh gian lận làm mất mát bội chi quỹ.
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế
Mục tiêu của ngành BHXH là phấn đấu ngày càng hoàn thiện hệ thống
pháp luật về BHYT, kiểm sốt đƣợc nguồn chi, đảm bảo chi đúng, đủ, chính
xác và kịp thời. Kiểm soát chi BHYT là việc cần làm thƣờng xuyên, liên tục
của cơ quan BHXH các cấp từ trung ƣơng tới địa phƣơng. Kiểm sốt chi
BHYT đóng một vai trị quan trọng trong q trình quản lý chi và thực hiện
chức năng quản lý nhà nƣớc về BHYT, đảm bảo an tồn quỹ KCB BHYT
đƣợc chính phủ giao hàng năm.

download by :


16
Trong hệ thống kiểm soát chi thanh toán của đơn vị nhằm đạt đƣợc 3
nhóm mục tiêu sau đây:
- Mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của
việc sử dụng nguồn lực trong kiểm soát chi thanh toán.
- Mục tiêu về báo cáo: Gồm các báo cáo về chi thanh toán bảo hiểm y
tế trong khám chữa bệnh, nhấn mạnh đến tính trung thực đáng tin cậy của báo
cáo mà đơn vị cung cấp cả bên trong và bên ngoài đơn vị.
- Mục tiêu về tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật và các
quy định liên quan đến chi thanh toán. Nhằm hồn thành tốt nhiệm vụ chính
trị, xã hội. Mục tiêu cần đƣợc quan tâm trong kiểm soát chi thanh tốn là tính
chính xác về số liệu kế tốn phải cần đƣợc đảm bảo, đảm bảo thực hiện tốt
các nội quy của đơn vị đề ra cũng nhƣ các quy định của pháp luật của ngành
trong chi thanh toán, nhằm hạn chế về nguy cơ làm bội chi quỹ bảo hiểm y tế.
1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế

Kiểm soát chi thanh toán BHYT đúng đối tƣợng đƣợc hƣởng. Thể hiện
rõ trách nhiệm đóng góp vào quỹ và đƣợc hƣởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB
BHYT theo quy định của Luật BHYT. Đây là việc rất quan trọng đối với
ngành BHXH trong công tác kiểm soát chi BHYT, hạn chế tối đa việc chi
khơng đúng đối tƣợng hƣởng chế độ, gây thất thốt quỹ BHYT.
- Đảm bảo chi đúng chế độ theo quy định, chính sách hiện hành, kịp
thời và đầy đủ. Ngồi ra, kiểm sốt chi BHYT cịn nhằm mục đích cải cách
quy trình thủ tục chi trả các chế độ của ngành BHXH một cách đơn giản,
thuận tiện, nâng cao năng lực, hiệu quả hoạt động của bộ máy quản lý, tạo
lịng tin của ngƣời tham gia BHYT đối với chính sách BHYT.
- Các nội dung chi trả từ nguồn quỹ BHYT đƣợc quản lý thống nhất, công
khai, minh bạch theo hệ thống ngành BHXH từ trung ƣơng tới địa phƣơng.

download by :