BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
Số: 02/TTHC-KHTH
ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỐ SUNG THƠNG TIN
TRONG BẢN TĨM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1264/QĐ-BVPTƯ ngày 14/11/2018
của Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương)
1. Trình tự thực hiện
* Đại diện tổ chức (cơ quan, đơn vị,...) hoặc cá nhân (người bệnh hoặc người đại
diện hợp pháp của người bệnh) thực hiện theo các bước sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung thơng tin trong bản Tóm
tắt hồ sơ bệnh án (TT.HSBA) theo quy định tại mục 3.
Bước 2: Nộp hồ sơ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp (nhà E) và nhận “Phiếu
tiếp nhận và hẹn trả”.
Bước 3: Xuất trình “Phiếu tiếp nhận và hẹn trả”, Giấy tờ tùy thân tại Phòng
Kế hoạch Tổng hợp để nhận bản TT.HSBA đã bổ sung, chỉnh sửa (theo lịch
hẹn trong Phiếu).
* Một số lưu ý:
- Phòng Kế hoạch Tổng hợp cung cấp mẫu Đơn đề nghị cho cá nhân.
- Th i gian tiếp nh n h sơ từ 8 gi 00’ đến 16 gi 30’ th
đến th 6 hàng
tu n không bao g m các ngày nghỉ th bảy chủ nh t và các ngày lễ tết).
- Các thơng tin có thể được sửa đổi bổ sung thơng tin trên bản TT.HSBA) phải
có giấy t ch ng minh liên quan)
+ Trư ng hợp ngư i bệnh bảo hiểm y tế BHYT) Ngày tháng năm sinh Giới
tính Dân tộc Mã số BHXH/ Thẻ BHYT do lỗi đánh máy) Nghề nghiệp Cơ quan/
Đơn vị công tác Địa chỉ/ Chỗ ở hiện tại Số: Ch ng minh nhân dân (CMND)/ Căn
cước công dân/ Hộ chiếu/ Giấy khai sinh.
+ Các trư ng hợp đối tượng khác Họ và tên Ngày tháng năm sinh Giới tính
Dân tộc Nghề nghiệp Cơ quan/ Đơn vị công tác Địa chỉ/ Chỗ ở hiện tại Số:
CMND/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu/ Giấy khai sinh.
- Bệnh viện hỗ trợ gửi bản TT.HSBA qua đư ng bưu điện trư ng hợp ở xa, đi lại
khó khăn, hoặc không thể đến nh n) đề nghị liên hệ với Bộ ph n Văn thư khu vực
Hành chính) để cung cấp địa chỉ và đóng phí chuyển phát nhanh.
2. Cách thức thực hiện
- Trực tiếp hoặc ủy thác cho người đại diện hợp pháp nộp hồ sơ tại Bệnh viện
Phổi Trung ương.
-1-
- Trực tiếp hoặc ủy thác cho người đại diện hợp pháp nhận kết quả tại Bệnh viện
Phổi Trung ương.
- Nhận kết quả qua đường bưu điện (hỗ trợ người nhận ở xa, đi lại khó khăn,
hoặc khơng thể đến nhận).
3. Thành phần, số lượng hồ sơ
* Thành phần hồ sơ:
(1) Đơn đề nghị (mẫu 01/TTHC02) hoặc Giấy giới thiệu (có dấu đỏ).
(2) Giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung sửa đổi, bổ sung (bản chính hoặc
bản sao chứng thực):
+ Đối với trường hợp thay đổi về Họ và tên, Ngày tháng năm sinh, Giới tính,
Dân tộc, Địa chỉ/ Chỗ ở hiện tại, Số CMND/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu/ Giấy
khai sinh → phải có một trong các giấy tờ sau: CMND, Căn cước công dân, Giấy
khai sinh, Hộ chiếu, Hộ khẩu, hoặc các giấy tờ xác nhận liên quan đến nội dung
thay đổi do cơ quan có thẩm quyền cấp theo quy định của pháp luật.
+ Đối với trường hợp thay đổi về Mã số BHXH/ Thẻ BHYT: Sổ BHXH, Thẻ
BHYT, CMND/ Thẻ căn cước.
+ Đối với trường hợp thay đổi về Nghề nghiệp, Cơ quan/ Đơn vị công tác: các
giấy tờ chứng minh hoặc giấy tờ xác nhận liên quan đến nội dung thay đổi do cơ
quan có thẩm quyền cấp theo quy định của pháp luật.
(3) Bản gốc bản TT.HSBA đã cấp.
* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
4. Thời hạn giải quyết
- Sau 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ theo quy định.
- Trường hợp hồ sơ hoặc thơng tin chưa đầy đủ, hợp lệ thì trong thời hạn 01 ngày
làm việc kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận và hẹn trả, Bệnh viện sẽ liên hệ với tổ
chức/ cá nhân để hoàn chỉnh hồ sơ. Thời gian giải quyết sẽ tính từ ngày nhận đủ hồ
sơ hoặc thông tin bổ sung.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
Tổ chức hoặc cá nhân.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
Bệnh viện Phổi Trung ương (Phịng Kế hoạch Tổng hợp).
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án đã được sửa đổi, bổ sung thông tin.
8. Yêu cầu, điều kiện thực hiện
- Người bệnh đã được cấp bản TT.HSBA.
-2-
- Người đề nghị xuất trình giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi.
9. Phí, lệ phí
Miễn phí.
10. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm)
- Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung thông tin trong bản TT.HSBA (mẫu 01/TTHC02).
- Phiếu tiếp nhận và hẹn trả (mẫu 02/TTHC02).
11. Cơ sở pháp lý
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh (Số 40/2009/QH12 ngày 31/11/2009 của Quốc hội
nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam).
- Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ Y tế ban hành Quy
chế bệnh viện.
- Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/06/2016 của
liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định
bệnh, tật, di dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với
người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.
- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định thi hành
chi tiết Luật Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.
- Các văn bản quy phạm pháp luật bổ sung/ thay thế.
-3-
BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
NATIONAL LUNG HOSPITAL
Địa chỉ: 463 Hoàng Hoa Thám, phường Vĩnh Phúc, quận Ba Đình, Hà Nội
Điện thoại: 024.38326249 - Fax: 024.38325865
Website: www.bvptw.org
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu 01/TTHC02
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN TRONG BẢN TĨM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Kính gửi: Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương
Họ và tên người bệnh: ................................................................................................................................
Năm sinh: .......................................
Điện thoại liên hệ: ............................................
Thông tin ghi trong bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án: ..............................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Thơng tin đề nghị sửa đổi, bổ sung: ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Đề nghị được sửa đổi, bổ sung thơng tin trong bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án.
Các giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi: ..........................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Kính mong Ban Giám đốc Bệnh viện xem xét và giải quyết./.
Ngày .......... tháng ........ năm 0.......
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
-4-
BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
NATIONAL LUNG HOSPITAL
Địa chỉ: 463 Hoàng Hoa Thám, phường Vĩnh Phúc, quận Ba Đình, Hà Nội
Điện thoại: 024.38326249 - Fax: 024.38325865
Website: www.bvptw.org
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu 01/TTHC02
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN TRONG BẢN TĨM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Kính gửi: Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương
Họ và tên người đề nghị: ...........................................................................................................................
Là người đại diện hợp pháp của người bệnh: ...................................................................................
Điện thoại liên hệ: ........................................................................................................................................
Thông tin chi tiết của người bệnh
Họ và tên người bệnh: ................................................................................................................................
Năm sinh: .......................
Địa chỉ: ....................................................................................................
Thông tin ghi trong bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án: ..............................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Thơng tin đề nghị sửa đổi, bổ sung: ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Đề nghị được sửa đổi, bổ sung thơng tin trong bản Tóm tắt hồ sơ bệnh án.
Các giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi: ..........................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Kính mong Ban Giám đốc Bệnh viện xem xét và giải quyết./.
Ngày .......... tháng ........ năm 0.......
Người làm đơn
Ký ghi rõ họ tên)
-5-
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU TIẾP NHẬN VÀ HẸN TRẢ
Mẫu 02/TTHC02
(Hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung thơng tin trong bản Tóm tắt HSBA)
Họ và tên người đề nghị: ...........................................................................................................................
Đơn vị công tác/ Địa chỉ: ..........................................................................................................................
Họ và tên người bệnh: .............................................................................................................................
Hồ sơ đã tiếp nhận bao gồm các giấy tờ sau:
1. Đơn đề nghị
2.
3.
4.
5.
Giấy giới thiệu
Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản gốc)
Giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi
Khác: …………..................................................................................
Ngày hẹn trả kết quả: Sau 03 ngày làm việc
Hình thức trả kết quả:
☐
☐
☐
☐
☐
☐ ngày ........./......../20........
- Trực tiếp tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp (nhà E)
☐
- Chuyển phát nhanh
☐
Khi đến nhận kết quả, đề nghị người đến nhận mang theo Phiếu hẹn này và Giấy
CMND/ Thẻ căn cước của người nhận.
Ngày .......... tháng ........ năm 0.......
Người tiếp nhận hồ sơ
Ký ghi rõ họ tên)
-6-
