O-to_Form-3-Bien-ban-giam-dinh

United Insurance Company of Vietnam

2 Ngo Quyen Street,11th Floor
Tung Shing Square, Hanoi-Vietnam
Tel : (84-4) 8262686 Fax : (84-4) 9341752
Website: www.uicvn.com

SURVEY REPORT ON MOTOR ACCIDENT
Biên Bản Giám Định Tổn Thất Xe Cơ Giới
Date/Time of Survey.

:

...................................................................................................................................................

:

...................................................................................................................................................

(Ngày/Giờ giám định)

Place of Survey.
(Địa điểm giám định)

………………………………………………………………………………………………

I. GENERAL INFORMATION: (Những thông tin chung)
Name of Insured.

: ................................................................………………………................................................
(Họ và tên người được bảo hiểm)

Address.

:

...................................................................................................................................................

:

...............................................................…….

(Địa chỉ)

Name of Driver.
(Họ và tên lái xe)

Vehicle Registration No. :

.......................................................... Mark of
(Hiệu xe)

vehicle: ..........................................................

:

.......................................................... Chassis
(Số máy)

Number: .........................................................

:

.......................................................... Issued on: ......................................................................
(Cấp ngày)

:

.......................................................... On: ...................................................................................
(Ngày)

:

...................................................................................................................................................

(Biển số xe)

Engine Number.
(Số khung)

Insurance Policy No.
(Hợp đồng bảo hiểm số)

Time of accident.
(Thời gian xảy ra tai nạn)

Place of accident.

Tel number: ……………............................
(Số điện thoại)

(Nơi xảy ra tai nạn)
.......................................................................................................................................................

II. DESCRIBE VEHICLE DAMAGE: (Mô tả hỏng hóc )
Propose
No

Damaged Items/
Hạng mục hỏng hóc

1
2
3
4
5
6
7

Form F03.04 – Survey Report

Quantity
Số lượng

Description
Mô tả chi tiết thiệt hại

Đề xuất
Repair
Sửa chữa

Replace
Thay thế

Note
Chú thích


United Insurance Company of Vietnam

2 Ngo Quyen Street,11th Floor
Tung Shing Square, Hanoi-Vietnam
Tel : (84-4) 8262686 Fax : (84-4) 9341752
Website: www.uicvn.com

8
9
10
11
12
13
14
15

Show area of impact by arrow and extent of damage by crosses on diagram. (Dùng mũi tên hiển thị vùng bị tác động,
dấu X để hiển thị mức độ thiệt hại )

Photographs of accident is attached (Có ảnh minh họa kèm theo)
III. CONCLUSION (Kết luận)
Cause of accident

:

...................................................................................................................................................

(Nguyên nhân tai nạn)
……………………………………………………………………………………………

Recommendation.

:

...................................................................................................................................................

(Kiến nghị)
…………………………………………………………………………………………

All parties agreed that Các bên đồng ý rằng:
– Other damaged parts, which have not been surveyed yet, will be continued surveying
when vehicle being repaired. Những bộ phận hư hỏng khác do tai nạn chưa có điều kiện giám định sẽ
được giám định tiếp khi đưa xe vào sửa chữa.

Replaced parts have to be delivered over to UIC. Những bộ phận hư hỏng được thay mới phải
bàn giao lại cho UIC.
– Survey report was made at…………. on…….………………….and all parties agreed with
the contents and to sign hereunder. Biên bản lập xong lúc … giờ … ngày … tháng … năm ..…, đọc lại
cho mọi người nghe và đồng ý ký tên dưới đây.
–

Parites involed / Insured Driver’s Signature

Surveyor’s Signature

(Chữ ký các bên tham gia / lái xe của xe được bảo hiểm)

(Chữ ký của giám định viên UIC)

Form F03.04 – Survey Report