BỆNH ÁN BÁO CÁO THÔNG TIN BỆNH NHÂN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI

BỆNH ÁN BÁO CÁO


THÔNG TIN BỆNH NHÂN

- Bệnh nhân nam 60 tuổi
- Nghề nghiệp: Tự do
- Địa chỉ: Tằng lỏng – Bảo Thắng – Lào Cai
- Vào viện: 09h40 phút ngày 27/05/2014
- Lý do vào viện: Run giật ½ người trái


Tiền sử
- Tăng huyết áp 03 năm, điều trị không thường
xuyên
- TBMMN Năm 2012 di chứng yếu ½ người trái
- Bị co giật lần đầu tiên tháng 12/2013.
- Điều trị depakin liều 400mg/ngày


Bệnh sử
Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân thấy cơn giật nửa người
tăng lên có ngày 15 cơn kéo dài khoảng 5 phút, khởi đầu
tê buồn như kiến bò vùng ngực sau đó rung giật nửa
người trái, trong cơn khơng mất ý thức, sau cơn đau mỏi
các bắp cơ. Kèm theo đau đầu, chóng mặt, đi lại khó
hơn, run và cứng nửa người trái vẫn điều trị theo đơn
ngoại trú không đỡ xin vào viện điều trị.

Khám lúc vào viện
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Đau đầu vùng đỉnh chẩm, chóng mặt.
- Có cơn co giật ½ người trái kéo dài khoảng 5
phút
- Mạch 80ck/phút; HA 150/90mmHg; NT 18 lần
/p; SPO2 98%


Khám lúc vào viện
-

Khám vận động: Liệt cứng ½ người trái mức độ nhẹ. Cơ lực 4/5

-

Tăng trương lực cơ nửa người trái. Giảm cảm giác nơng sâu ½ người trái, phản xạ gân xương tăng ½ người trái.

-

Babinsiki (–)

-

Dấu hiệu bánh xe răng cưa (-)

-

Run ngọn chi tay và chân trái

-

Di chứng liệt VII TW phải

-

Cơ trịn khơng rối loạn

-

Khám nội khoa khơng có gì đặc biệt


Cận lâm sàng
- Chụp MRI sọ não: Hình ảnh nhồi máu não ổ khuyết cũ
nhân bèo phải kích thước 8x6mm
- XQ tim phổi thẳng: Bình thường
- Điện tim: Khơng có bất thường
- Điện não đồ: Điện não cơ bản sóng anpha, tăng thở có từng
đợt anpha nhọn, cao điện thế xu hướng lan tỏa 2 bán cầu.






Cận lâm sàng
CTM: HC 5.46
BC 10.2

Hb14.2%
He49,1%
Sinh hóa máu:
G 6.8mmol/l
URE 5,6mmol/l
CRE 79umol/l
GOT 30UI/l
GPT 22UI/l
CHOLES 5,30mmol/l
TRIG 2,02mmol/l
HDL 1.06mmol/l
LDL 3.22mmol/l


Chẩn đoán
Động kinh cục bộ/TBMMN cũ – Tăng HA


Điều trị
Trong 03 ngày đầu:
Natriclorua 9%0 x 500ml
Difosfocil 1g x 01 ống
Piracetam 1g x 02 ống
Cavinton 5mg x 04 viên
MagieB6 x 02 viên
Depakin 200mg x 03 viên
Amlodipin 5mg x 01 viên


Điều trị

07 ngày tiếp theo: vẫn duy trì các thuốc như trên
Tăng liều depakin 200mg x 05 viên


Kết quả điều trị
Bệnh nhân tỉnh, đỡ đau đầu chóng mặt, cơn giật thưa hơn 5-6
cơn/ ngày. Co giật cục bộ tay mặt trái, cơn dài hơn 10 phút/cơn.
Còn run ngọn chi khi nghỉ ngơi.
Di chứng liệt cứng ½ người trái và liệt VII TW phải.
Huyết áp ổn định duy trì 110 – 120/80mmHg.
Các bộ phận khác bình thường.


Câu hỏi thảo luận
- Điều chỉnh liều Depakin thế nào cho phù hợp.
- Có cần phối hợp thuốc kháng động kinh, Những kinh nghiệm
trong quá trình chọn thuốc điều trị phối hợp
- Có phải giai đoạn đầu của hội chứng Paskinson sau tai biến
không. Lựa chọn thuốc điều trị Paskinson/động kinh


BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI

Xin cảm ơn!