Mẫu 01 hỗ trợ tiền ăn, đi lại cho bênh nhân nghèo

Mẫu 01- QKCBNN
SỞ Y TẾ BẮC NINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Độc lập – Tự do- Hạnh phúc

Bắc ninh, ngày….tháng…. năm 20..
GIẤY THANH TOÁN
HỖ TRỢ TIỀN ĂN, TIỀN ĐI LẠI CHO NGƯỜI NGHÈO
Họ và tên bệnh nhân: ………………………………….Sinh ngày:……./… ./………
( Hoặc họ tên người nhận tiền: …………………..Quan hệ với bệnh nhân:………….
Số CNTND:……………………………)
Địa chỉ: .........................................................................................................................
Thẻ BHYT số: ..............................................................................................................
Số bệnh án: ……………..Ngày vào viện: ……………..Ngày ra viện:………………
Bệnh nhân cấp cứu:
Bệnh nhân chuyển tuyến:
Bệnh nhân sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch:
Nội dung thanh toán
I. Hỗ trợ tiền ăn
+ Tổng số ngày điều trị:.................................................. ngày
+ Số tiền hỗ trợ 1 ngày: ..................................................đồng
+ Tổng số tiền hỗ trợ: .....................................................đồng
II. Hỗ trợ kinh phí đi lại
Đề nghị bệnh viện thanh toán chế độ hỗ trợ đi lại từ ...................................................
đến ..................................................................................Khoảng cách: …………..km
Giá xăng tại thời điểm: ...................................................đồng/ lít
Số tiền hỗ trợ( hỗ trợ 1 chiều)......................................................................................

III. Tổng số tiền thanh toán( I+II):............................................................................
Số tiền bằng chữ: ..........................................................................................................
Khoa điều trị
ĐD trưởng khoa
Trưởng khoa
Kế toán thanh toán
( Ký, ghi rõ họ tên)
( Ký, ghi rõ họ tên)
( Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
( Ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc
( Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)