SASD-Student-Mask-Exemption-Request-Form-VIETNAMESE

Biểu mẫu yêu cầu miễn trừ mặt nạ học sinh
Souderton Area School District
Tuân theo Lệnh của Quyền Thư ký Bộ Y tế Pennsylvania, có hiệu lực từ ngày 7 tháng 9 năm 2021, chỉ đạo việc che mặt
trong các cơ sở trường học và với lệnh liên bang yêu cầu khẩu trang trên các phương tiện giao thông, học sinh phải đeo
khăn che mặt tại trường. khi ở trong nhà và trên các phương tiện vận chuyển của trường. Các lệnh này cung cấp các trường
hợp miễn trừ có giới hạn đối với yêu cầu về mặt nạ đối với một số đối tượng nhỏ nhất định, bao gồm cả những người
khuyết tật không thể đeo mặt nạ hoặc những người khơng thể đeo mặt nạ một cách an tồn vì khuyết tật.
Để được miễn trừ các yêu cầu về khẩu trang hiện hành, mẫu đơn này phải được điền toàn bộ và nộp cho y tá trường học của
con bạn hoặc nếu con bạn học tại một trường ngoài cơng lập, cho Megan Zweiback. Hồn thành cả Phần 1 và 2.

Phần 1
Tên học sinh

Trường / Lớp

Tên cha mẹ / người giám hộ (in)

Ngày sinh

Điện thoại

Tôi yêu cầu đứa trẻ có tên trên được miễn các yêu cầu về khẩu trang khi ở trường hoặc khi đi trên các phương
tiện vận chuyển của Học khu dựa trên (các) điều kiện đủ điều kiện được báo cáo bên dưới. Tôi hiểu những điều
sau:
• Khi khơng đeo khẩu trang, học sinh của tơi có nguy cơ bị phơi nhiễm COVID-19 cao hơn
• Tôi phải tuân thủ tất cả các chiến lược giảm thiểu COVID-19 khác bao gồm giữ học sinh của tôi ở nhà nếu có bất
kỳ dấu hiệu bệnh tật nào
• Nếu con tôi không đeo mặt nạ và được xác định là liên hệ chặt chẽ trong trường học anh ấy / cô ấy sẽ được
hướng dẫn cách ly tại nhà 7-10 ngày
Chữ ký của Cha mẹ / Người giám hộ: _____________________________________

Ngày: _________________

Phần 2
Tơi xác nhận rằng học sinh có tên ở trên có một tình trạng ảnh hưởng đến khả năng của em trong việc tuân thủ yêu cầu đeo khẩu
trang ở trường và trên phương tiện giao thông của Học khu xe cộ.
(Các) điều kiện (đánh dấu vào tất cả các câu phù hợp)
□

Tình trạng
y tế, bao gồm các vấn đề về hô hấp làm cản trở việc thở
Medical
condition

□

Tình trạng sức khỏe tâm thần

□

Khuyết tật

□

Tình trạng sức khỏe hoặc tình trạng khuyết tật được ghi trong kế hoạch Mục 504 hoặc IEP khiến việc che mặt
không hợp lý

___ Tấm che mặt sẽ là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận và thích hợp cho việc đeo khẩu trang
___ Học sinh không được đeo khẩu trang hoặc tấm che mặt

Chữ ký của Cha mẹ / Người giám hộ: _____________________________________

Gửi mẫu đơn đã hoàn thành cho y tá trường học của con bạn.

Ngày: ________________
9/7/21