Chăm sóc bệnh nhân lao

CHƢƠNG 3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH LAO
ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LAO
Mục tiêu
Trình bày được 5 đặc điểm của bệnh lao.
Nội dung
1. Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae có tên lồi là M. tuberculosis do
Robert Koch phát hiện năm 1882, được gọi là BK (Bacilie Koch). Nhuộm Ziehl
- Neelsen thấy vi khuẩn lao được gọi là AFB (acid fast bacilli - vi khuẩn kháng
toan).
2. Bệnh lao là một bệnh lây
Nguồn lây chính của bệnh lao là
những bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong
đờm phát hiện bằng phương pháp nhuộm
soi trực tiếp Ziehl - Neelsen
Bệnh lao lây từ người bệnh sang
người lành qua đường hô hấp, do hít phải
các hạt nước bọt nhỏ li ti có chứa vi trùng Hình vi khuẩn lao qua soi kính
lao của những người bị bệnh lao phổi ho hiển vi
khạc ra. Bệnh lao lây lan nhanh trong điều
kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thơng khí và dinh dưỡng kém.
Thời gian nguy hiểm của nguồn lây bắt đầu từ lúc có triệu chứng đến khi
được điều trị đặc hiệu, mức độ nguy hiểm giảm dần khi được điều trị đặc hiệu
từ 2 tuần trở lên, tuy nhiên cần phải nhớ là một nguồn lây hết nguy hiểm khơng
có nghĩa là bệnh đã khỏi.
3. Bệnh lao biểu hiện qua 2 giai đoạn
3.1. Giai đoạn lao nhiễm
Là lần đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chưa bao giờ tiếp xúc
với vi khuẩn lao. Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu theo đường hô hấp
vào tận phế nang gây tổn thương viêm phế nang. Sau khoảng 3 tuần đến 3
tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về mặt sinh

học, hình thành dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lây ở trong
tình trạng nhiễm lao, lúc này trong cơ thể người bệnh đã có kháng thể kháng lao
và phản ứng tuberculine có thể dương tính. Những vi khuẩn gây tổn thương phế
nang, có trực khuẩn bị tiêu diệt có trực khuẩn vẫn tiếp tục phát triển.
3.2. Giai đoạn lao bệnh
Đa số người bị lây trong tình trạng nhiễm lao mà khơng trở thành lao
bệnh. Người ta gọi lao bệnh là lao thứ phát (khoảng 10% số lao nhiễm chuyển
thành lao bệnh). Bệnh lao chỉ xảy ra khi sức đề kháng của cơ thể giảm, số lượng
và độc tính của vi khuẩn tăng và đặc biệt ở những người trong nhóm nguy cơ
cao như:
- Mắc các bệnh phổi mạn tính

1


- Các bệnh toàn thân: đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, nghiện rượu,
nghiện ma túy ...
- HIV dương tính
- Suy giảm miễn dịch do dùng corticoit kéo dài ... sẽ hình thành lao thứ
phát.
4. Bệnh lao là một bệnh xã hội
Bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc vào nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội,
mức sống, các hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh, những nước có
nhiều người nhiễm HIV... Điều đáng chú ý là 95% số bệnh nhân lao và 99% số
tử vong do lao đều ở các nước đang phát triển, và trên 80% số mắc lao ở lứa
tuổi lao động, đây thật sự là một gánh nặng đối với các nước đang phát triển về
cả mặt kinh tế và xã hội. Bệnh lao là kết quả của đói nghèo và nghèo đói lại là
nguyên nhân làm cho bệnh lao phát triển.
5. Bệnh lao có khả năng phịng và điều trị khỏi
Tiêm phịng lao bằng BCG vac xin giúp cho trẻ khơng bị mắc lao, nếu

mắc cũng không bị mắc các thể lao nặng như lao màng não, lao kê.
Tất cả các thể lao được phát hiện sớm có thể điều trị khỏi gần như hoàn
toàn bằng các thuốc chống lao đặc hiệu.

2


CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH LAO PHỔI
Mục tiêu
1. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và
phác đồ điều trị Lao phổi.
2. Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh Lao phổi.
Nội dung
1. Khái niệm
Lao phổi là thể lao phổ biến nhất chiếm tỷ lệ khoảng 80% trong tổng số
các thể lao.
Lao phổi thường gặp ở người nghèo, lao động vất vả thiếu thốn về vật
chất gây giảm sức đề kháng của cơ thể. Bệnh lao lây lan nhanh trong cộng đồng
có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thơng khí và dinh dưỡng kém.
Lao phổi nếu được chẩn đoán và điều trị sớm tỷ lệ khỏi bệnh đạt 95100%, nếu chẩn đoán và điều trị muộn thường để lại nhiều di chứng tại phổi ảnh
hưởng đến chức năng hô hấp.
2. Nguyên nhân
Chủ yếu là vi khuẩn lao người (M.tuberculosis Hominis), trong đó có
những chủng kháng thuốc, có thể do vi khuẩn lao bị (M.t. Bovis) nhưng ít gặp.
Ở những người nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi, ngun nhân gây bệnh
cịn có thể do các trực khuẩn kháng cồn, kháng toan khơng điển hình
(M.t.Atipiques) hay gặp là Mycobaterium Avium Intracellulare (MAI),
M.t.Kansasii, M.t.Malmoeese, M.t.Xenopi...
3. Cơ chế bệnh sinh
3.1. Đường gây bệnh

Để khu trú tổn thương lao ở phổi, vi khuẩn lao từ ổ lao tiên phát hay ổ lao
cũ ở phổi có thể gây bệnh theo đường máu và bạch huyết và đường phế quản đây là cơ chế tái hoạt nội sinh. Đường gây bệnh có thể là đường phế quản khi vi
khuẩn lao được hít vào phế nang từ bên ngồi vào phổi - Đây là cơ chế nhiễm
trùng ngoại sinh.
3.2. Chu kỳ gây bệnh và cơ chế lây truyền
Ngày nay do sự tiến bộ trong nghiên cứu miễn dịch học. Bệnh lao phát
triển qua 2 giai đoạn: Giai đoạn lao nhiễm và giai đoạn lao bệnh.
Người bệnh lao phổi khi ho hoặc khi hắt hơi bắn ra hàng ngàn hạt đờm
rất nhỏ, trong các hạt nhỏ này có vi khuẩn lao (mắt thường khơng thể nhìn thấy)
lơ lửng trong khơng khí, phân tán ra xung quanh người lành tiếp xúc trực tiếp và
thường xun hít nhiều hạt nhỏ có vi khuẩn lao, dính lại ở các vách phế nang
gây ổ viêm lao ở phổi.
3.3. Các đối tượng dễ bị mắc lao:
Tiếp xúc với nguồn lây: đặc biệt là nguồn lây chính (những người bệnh
lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao - AFB tìm thấy bằng phương pháp nhuộm soi
trực tiếp). Tiếp xúc với nguồn lây trực tiếp, liên tục kéo dài thì khả năng lây
bệnh càng cao.
3


Có tiền sử mắc lao: Tiền sử mắc lao là yếu tố thuận lợi của lao phổi do
trong cơ thể người bệnh có vi khuẩn lao "nằm vùng" sẵn sàng bùng phát lao
phổi khi có điều kiện thuận lợi. Bên cạnh đó người bệnh là có cơ địa nhạy cảm
với vi khuẩn lao.
Giảm sức đề kháng với vi khuẩn lao:
- Người bị bệnh bụi phổi
- Viêm phổi do vi rút
- Người suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như: đái tháo đường,
loét dạ dày- tá tràng ...
- Người nghiện, tiếp xúc với chất độc

- Người dùng các thuốc suy giảm miễn dịch kéo dài: Corticoit ...
- Người vô gia cư, quản giáo, tội phạm sống trong trại giam, phụ nữ có
thai, người nghiện rượu, người già, ...
- Mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng...đều là yếu
tố thuận lợi cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi
nói riêng.
- Nhiễm HIV: Làm suy giảm nghiêm trọng số lượng và chất lượng tế bào
Lympho T CD4, là tế bào đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao.
4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối nhiệt độ 37 05380C, có thể sốt cao kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh ... các triệu trứng
này gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
Ho khạc đờm kéo dài: đờm màu trắng đục hoặc màu xanh vàng, đơi khi
có lẫn máu. hoặc ho khan, có thể ho ra máu.
Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu
trú ở một vị trí nhất định.
Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, xơ hoá phổi, hoặc kết hợp
với tràn khí màng phổi khó thở tăng dần.
Khám phổi: nghe thấy ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy, có thế có tiếng
thổi hang (hang lớn, nằm sát thành ngực và thơng với phế quản lớn. Nếu bệnh
nhân đến muộn có thể thấy lép một bên phổi do xơ co kéo làm hẹp các khoang
liên sườn.
5. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB
trong đờm.
Ni cấy tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Chụp Xquang phổi để xác định vị trí và mức độ tổn thương: tổn thương
thường gặp ở vùng cao của phổi, là đám mờ, nốt mờ, xơ, hang, thường có xu hướng lan từ trên xuống dưới, có thể gây co kéo các thành phần xung quang như:
Cơ hoành, các cung tim, xương sườn ...
Phản ứng da bằng Tuberculin (Mantoux): kết quả thường dương tính ở
mức độ nhẹ hoặc trung bình.

4


Cơng thức máu: số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, số lượng
bạch cầu tăng ít, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng.
Tốc độ máu lắng tăng.
Thăm dò chức năng hơ hấp: rối loạn thơng khí hạn chế.
6. Một số biến chứng của lao phổi:
Ho ra máu: là biến chứng thường gặp trên lâm sàng. Có 3 cơ chế gây ho
ra máu trong lao phổi: Vỡ thành mạch nằm ở vách của các hang lao, do rối loạn
thần kinh vận mạch, do dị ứng. Số lượng máu có thể nhiều hoặc ít, trường hợp
ho ra máu nhiều người bệnh có thể tử vong.
Tràn khí màng phổi: do vỡ hang lao hoặc vỡ phế nang bị giãn, khám phổi
thấy hội chứng tràn khí.
Tràn dịch màng phổi: khi một điểm nhuyễn hố của nhu mô phổi bị lao
nằm kề bên màng phổi làm lây nhiễm lao sang màng phổi gây tràn dịch màng
phổi, điều kiện lây nhiễm lao ở đây là lây nhiễm trực tiếp. Khám phổi thấy hội
chứng 3 giảm bên tràn dịch.
Tràn mủ màng phổi: nếu những ổ bã đậu trong phổi nằm sát màng phổi
vỡ đổ chất bã đậu vào khoang màng phổi gây tràn mủ màng phổi, những trường
hợp này có cả tràn khí do khơng khí từ hang lao bị vỡ thốt vào: Tràn mủ - tràn
khí màng phổi.
Tâm phế mạn tính: do phổi tổn thương quá rộng, làm giảm diện tích hơ
hấp, phổi khi đó khơng đảm bảo được chức năng cung cấp oxy cho cơ thể, khi
đó tim phải tăng co bóp lâu dần thất phải phì đại rồi suy thất phải, tâm phế mạn
hình thành.
7. Điều trị
(đọc bài điều trị bệnh lao)
8. Chăm sóc điều dưỡng
8.1. Nhận định

Đánh giá toàn trạng người bệnh: thể trạng, da, niêm mạc, đếm mạch, đo
nhiệt độ, đo huyết áp, đếm nhịp thở, số lượng nước tiểu, cân nặng.
Hỏi tiền sử bệnh lao: người bệnh đã được điều trị lao bao giờ chưa, điều
trị thể lao gì, điều trị tại đâu, thời gian điều trị là bao nhiêu tháng, uống và tiêm
thuốc có đều đặn hay khơng, xét nghiệm đờm kiểm tra trong quá trình điều trị là
bao nhiêu lần, đã được bác sĩ đánh giá là khỏi bệnh hay chưa.
Hỏi bệnh sử: thời gian xuất hiện các bệnh, mô tả các triệu chứng xuất
hiện, kết quả điều trị tuyến trước, diễn biến bệnh.
Thăm khám cơ quan hô hấp: xác định tình trạng khó thở, suy hơ hấp, ứ
đọng đờm dãi
Thăm khám cơ quan tuần hồn, tiêu hóa và các cơ quan khác
Quan sát đờm của người bệnh: số lượng, tính chất, kết quả xét nghiệm
đờm, chụp Xquang phổi, các xét nghiệm nh công thức máu, chức năng gan, thận
...
8.2. Chẩn đốn chăm sóc
5


Đối với người bệnh lao phổi, một số chẩn đoán chăm sóc thường được
nêu ra là:
8.2.1. Suy nhược cơ thể do nhiễm trùng nhiễm độc lao và do ăn uống kém
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng: sốt, vã mồ hôi về ban đêm, da xanh,
mệt mỏi, gầy sút cân (cân nặng), kém ăn hoặc cơ thể suy kiệt.
8.2.2. Khó thở, đau ngực do viêm phổi, phế quản
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Khó thở: nhịp thở > 25 lần/phút, có thể dẫn đến suy hơ hấp: nhịp thở lên
tới 30 lần/phút người bệnh mơi tím, đầu chi tím, co kéo các cơ hô hấp, chân tay
lạnh vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt.
Đau ngực: đau tại vị trí tổn thương, đau tăng khi ho khạc đờm nhiều đờm,
có thể có ho ra máu, gõ phổi có thể thấy vùng trong vùng đục, nghe phổi có ran

ẩm ran nổ có thể có tiếng thổi hang, chụp Xquang phổi có các đám, nốt mờ, có
thể có hang, xét nghiệm đờm AFB(+).
8.2.3. Nguy cơ bội nhiễm đường hô hấp hoặc bội nhiễm hô hấp
Thường do: ho nhiều, ho ra máu, nằm nhiều, ăn uống kém hoặc do nhiễm
lạnh, vệ sinh răng miệng kém. Bội nhiễm thường gây viêm phổi, phế quản do
tạp trùng: Chẩn đoán dựa vào: người bệnh ho tăng lên, sốt cao, xét nghiệm công
thức máu số lượng bạch cầu tăng, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.
8.2.4. Các biến chứng của lao phổi: ho ra máu, suy hơ hấp mãn tính, tâm phế
mãn tính, tràn dịch tràn khí màng phổi
Chẩn đốn biến chứng ho ra máu dựa vào: máu ho ra có lẫn bọt, đỏ tươi
đơng ngay, hoặc máu có thể sẫm màu, màu đen số lượng có thể lẫn đờm, vài ml
hoặc vài trăm ml (tham khảo bài chăm sóc người bệnh ho ra máu)
Chẩn đốn biến chứng suy hơ hấp mãn tính dựa vào: khó thở thường
xun, tím mơi và đầu chi, nặng có thể tím tồn thân, nhịp thở nhanh, phổi
RRPN giảm, có nhiều ran ẩm, ran nổ có thể có ran rít, ran ngáy, nhịp tim nhanh,
huyết áp bình thường và khi nặng huyết áp hạ.
Có thể có các dấu hiệu của tâm phế mãn tính (suy tim phải do bệnh phổi
gây nên: Tổn thương lao phổi lâu ngày, mức độ tổn thương rộng): Gan to, tĩnh
mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi ... (tham khảo
Điều dưỡng nội khoa).
Chẩn đốn tràn khí màng phổi: người bệnh đột ngột khó thở, khó thở tăng
dần, khám phổi thấy hội chứng tràn khí: Lồng ngực bên tràn khí các khoang liên
sườn giãn rộng, rung thanh mất, gõ vang, RRFN giảm hoặc mất (tham khảo bài
chăm sóc người bệnh tràn khí màng phổi).
8.2.5. Nguy cơ lây bệnh
Đây là thể lao có khả năng lây cao nhất, đặc biệt những người bệnh
AFB(+) trong đờm (nguồn lây chính): qua tiếp xúc trực tiếp, qua đờm của người
bệnh.
8.2.6. Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh, có thói quen độc hại
Chẩn đốn dựa vào:

6


Chưa hiểu bệnh lao là gì, lây lan như thế nào, bệnh lao nếu không được
điều trị sẽ gây các biến chứng gì, thời gian điều trị là bao lâu, cách dùng thuốc
như thế nào.
Chưa biết các yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị và làm cho bệnh
nặng lên.
Người bệnh có thói quen độc hại: nghiện thuốc lá, thuốc lào, tiêm chích
ma túy, nghiện rượu.
8.3. Thực hiện chăm sóc
8.3.1. Suy nhược cơ thể do nhiễm trùng nhiễm độc lao và do ăn uống kém
* Mục tiêu: hết sốt, đỡ mệt mỏi, ăn uống được, tăng cân
* Thực hiện chăm sóc:
- Hạ sốt bằng chườm lạnh hoặc thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt khi người
bệnh sốt cao
- Nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động quá sức
- Động viên người bệnh ăn uống, nấu thức ăn hợp khẩu vị, ăn ít một và
nhiều bữa, ăn giàu đạm, calo, rau quả, uống nhiều nước hoa quả
- Khuyên người bệnh trong thời gian bệnh tiến triển cần nghỉ ngơi tối đa
- Vệ sinh răng miệng, thân thể
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp. Tùy thuộc vào
tình trạng người bệnh nặng hay nhẹ mà theo dõi số lần trong ngày.
8.3.2. Khó thở, đau ngực do viêm phổi, phế quản
* Mục tiêu:
Người bệnh cải thiện được tình trạng hơ hấp
Giảm tình trạng viêm tại phổi
Đỡ hoặc hết khó thở
Giảm đau ngực, giảm ho
* Những can thiệp điều dưỡng:

Tư thế người bệnh: để người bệnh ở tư thế thoải mái nhất, những trường
hợp khó thở, thường đặt người bệnh ở tư thế đầu cao 200 - 400, đảm bảo thơng
thống đường hơ hấp.
Thực hiện y lệnh thuốc điều trị lao: hướng dẫn người bệnh dùng thuốc lao
tiêm và uống cùng một lúc vào lúc đói tốt nhất là sau ăn sáng 2 giờ.
Thực hiện các y lệnh về cận lâm sàng: lấy mẫu đờm xét nghiệm, hướng
dẫn người bệnh cách khạc đờm lấy đủ 3 mẫu đờm làm xét nghiệm tìm vi khuẩn
lao, xét nghiệm máu, nước tiểu, Xquang phổi ...
Chăm sóc về hơ hấp:
- Người bệnh ho khan nhiều: thực hiện thuốc giảm ho theo chỉ định
- Trường hợp ho khạc đờm: cho người bệnh uống nhiều nước để tăng lượng dịch vào cơ thể có tác dụng làm loãng đờm để người bệnh dễ khạc, đồng
thời bồi phụ lại lượng dịch mất do sốt, vã mồ hôi, hướng dẫn người bệnh khạc
đờm.
- Thực hiện thuốc giảm đau nếu người bệnh đau ngực.
- Khó thở: cho người bệnh thở oxy nếu có chỉ định.
7


- Hút đờm dãi cho người bệnh nếu có tắc nghẽn.
8.3.3. Nguy cơ lây bệnh
Phòng lây nhiễm cho người thân trong gia đình và những người xung
quanh: Mang khẩu trang khi tiếp xúc với những người xung quanh, hướng dẫn
người bệnh ho khạc đờm vào ca đựng đờm đúng theo quy định.
Đảm bảo chế độ vệ sinh cá nhân: thay quần áo thường xuyên, chăn màn,
quần áo phơi nắng để tiêu diệt vi khuẩn lao
8.3.4. Nguy cơ bội nhiễm đường hơ hấp hoặc có bội nhiễm hơ hấp
*Mục tiêu: hạn chế tối đa nguy cơ gây bội nhiễm, khi có bội nhiễm điều trị hết
bội nhiễm
*Những can thiệp điều dưỡng:
+ Phòng bội nhiễm:

- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ: răng, miệng, thân thể, chăn màn, giường
chiếu...Những người bệnh nặng nằm lâu gây loét cần vệ sinh vùng loét bằng các
dung dịch sát trùng.
- Vệ sinh phòng ở sạch sẽ
- Ăn uống đảm bảo dinh dưỡng
- Tránh nhiễm lạnh
+ Khi có bội nhiễm: điều trị kháng sinh thích hợp và tiếp tục biện pháp
như trên.
8.3.5. Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh, có thói quen độc hại
* Mục tiêu: người bệnh hiểu về bệnh, tuân thủ các hướng dẫn về điều trị, chăm
sóc
*Những can thiệp điều dưỡng:
- Giải thích về đặc điểm của bệnh lao, tình trạng bệnh, nguyên tắc điều trị.
(tham khảo trong bài Điều trị bệnh lao)
- Thực hiện chế độ thuốc đủ liều, đúng thời gian theo y lệnh của bác sĩ
- Phịng bệnh thống vệ sinh sạch sẽ
- Loại trừ và hạn chế những yếu tố gây kích thích: khơng hút thuốc lá,
khơng uống rượu.
- Phát hiện các tai biến do xử dụng thuốc, nếu có phải báo ngay bác sĩ để
xử trí kịp thời.
8.4. Đánh giá chăm sóc
* Theo dõi: Người bệnh lao phổi điều trị kéo dài.
Giai đoạn tấn công trong 2 tháng đầu các triệu chứng bệnh còn nặng thầy
thuốc cần theo dõi sát diến biến của bệnh: theo dõi nhiệt độ sáng chiều, hàng
ngày hoặc 3 giờ 1 lần phụ thuộc vào nhiệt độ của người bệnh. Theo dõi nhịp thở
15 phút/1 lần, 2-3 giờ/1 lần phụ thuộc vào tình trạng hơ hấp. Phát hiện các biến
chứng và các dấu hiệu bất thường như đột ngột khó thở tăng lên, ho ra máu, ...
theo dõi các tác dụng phụ của thuốc và theo dõi việc dùng thuốc của người bệnh
ở giai đoạn tấn công giám sát trực tiếp.

8


Giai đoạn duy trì các tháng sau: theo dõi xét nghiệm đờm sau 2 (hoặc 3),
5, 6 tháng điều trị, cân nặng sau 2 tháng, 5 tháng và 8 tháng điều trị, theo dõi
việc uống thuốc và các tác dụng phụ của thuốc.
* Đánh giá:
- Ăn ngon miệng, hết sốt, tăng cân
- Đỡ khó thở, đỡ đau ngực, giảm ho
- Công thực máu: số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
trở về bình thường.
- Xét nghiệm đờm AFB (-)
- Hết các biến chứng như: ho ra máu, tràn khí màng phổi...
- Phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến do dùng thuốc.
- Người bệnh thực hiện đúng các nguyên tắc điều trị, bỏ thói quen độc
hại.
8.5. Giáo dục sức khỏe
Hướng dẫn người bệnh: khi người bệnh mới vào viện, phải hướng dẫn
thực hiện nội qui khoa phòng, bệnh viện.
Khạc nhổ đờm đúng nơi quy định, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người
khác.
Phát hiện các biến chứng và dấu hiệu bất thường, các tác dụng phụ của
thuốc điều trị lao.
Khuyên người bệnh nên bỏ uống rượu, hút thuốc lá, thuốc lào.
Giải thích để người bệnh và thân nhân của người bệnh hợp tác với nhân
viên y tế đảm bảo vệ sinh, dinh dưỡng cho người bệnh.
Phơi các đồ dùng cá nhân: chăn, màn, quần áo …của người bệnh khi trời
nắng.
Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hiểu là cần phải điều trị
đều

đặn, đủ liệu trình và khơng bỏ dở điều trị cho dù các triệu chứng lâm sàng
đã hết.
Phát các tranh ảnh, tờ rơi … giải thích về bệnh lao cho người bệnh và
thân nhân của họ.
Hướng đẫn người bệnh cách sử dụng thuốc sau khi ra viện: luôn uống
thuốc đều dặn, đúng giờ cho đủ 8 tháng điều trị.
Ngày hẹn, nơi hẹn khám lại kỳ sau ghi vào phiếu theo dõi điều trị.
Hướng dẫn người bệnh phát hiện các trường hợp nghi lao cần giới thiệu
ngay đến phòng khám chuyên khoa để chẩn đoán sớm.

9


CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH HO RA MÁU
Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế, triệu chứng và xử trí
Ho ra máu.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh Ho ra máu do.
Nội dung
1. Định nghĩa
Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới (vùng dưới thanh mơn) được ho,
khạc, ộc, trào ra ngồi qua đường miệng mũi.
2. Nguyên nhân
2.1. Các bệnh phổi-phế quản
Lao phổi là nguyên nhân hàng đầu gây ho ra máu ở Việt Nam, chiếm tỷ lệ
trên 80% các trường hợp.
Các bệnh phổi ngoài lao: Viêm phổi, áp xe phổi, nấm phổi, sán lá phổi,
ung thư phổi, di căn ung thư vào phổi, lạc nội mạc tử cung vào phổi…
Các bệnh về phế quản: Dãn phế quả, ung thư phế quản, viêm phế quản
cấp, mãn, hen phế quản, dị vật phế quản.

2.2. Các bệnh tim mạch
Hẹp van hai lá, suy tim trái, tắc nghẽn mạch phổi, nhồi máu phổi, còn ống
động mạch.
2.3. Các bệnh tồn thân
Bệnh rối loạn đơng máu, chảy máu, đơng máu rải rác trong lòng mạch, dị
ứng, nhiễm trùng huyết…
2.4. Nguyên nhân ngoại khoa
Chấn thương đụng giập lồng ngực, gẫy xương sườn gây tổn thương phổi,
các thủ thuật sinh thiết phổi, sinh thiết phế quản, nội soi phế quản.
3. Cơ chế
* Do tổn thương các mạch máu ở phổi: Do vỡ các phình mạch ở thành các
hang lao hoặc làm đứt, rách, thủng các mao mạch gây nên ho ra máu.
* Do rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản: Rối loạn chức
năng tuần hoàn gây ho ra máu chủ yếu là ở tuần hoàn của động mạch phế quản,
một số ít trường hợp là ở động mạch và tĩnh mạch phổi. Các rối loạn chức năng
tuần hoàn có thể do:
- Phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản.
- Tăng số lượng và khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản với
động mạch phổi.
- Do rối loạn vận mạch các mạch phổi-phế quản, do đó hồng cầu có thể
thốt mạch.
- Tăng tuần hồn đến phổi, xung huyết mạch phổi -phế quản.
- Tổn thương mạch phổi do hít phải hơi độc, hơi axit, các hố chất độc.
- Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi, tăng tính thấm thành mạch.
4. Triệu chứng lâm sàng
Người bệnh cảm thấy khó chịu, hồi hộp, nóng ran sau xương ức, ngột ngạt,
10


nặng nề như có gì đè ép lên ngực, khó thở, khị khè, ngứa họng, có vị mặn trong

họng miệng sau đó ho, khạc, ộc, trào máu từ đường hơ hấp dưới ra ngoài.
Máu ra màu đỏ tươi thường là trong hoặc sau cơn ho. Máu có bọt, có
bóng khơng khí, có lẫn đờm. Máu ho ra có thể ít chỉ là vài tia máu lẫn trong chất
khạc hoặc ra với số lượng từ vài chục ml đến vài trăm ml ộc ra ngoài, người
bệnh sặc sụa, vừa ộc máu vừa ho, càng ho càng ộc máu hoặc ho ra khơng nhiều
nhưng máu khơng khạc được ra ngồi đơng lại bít tắc phế quản làm người bệnh
nghẹt thở, giãy rụa.
Ho ra máu có thể ngắn một vài ngày, có thể 7-10 ngày rồi bớt dần và
ngừng hẳn hoặc kéo dài cả tháng, thành từng đợt, mỗi đợt cách nhau vài ngày.
Thơng thường thì máu ra nhiều trong vài ba hơm rồi bớt dần và hết sau 10-15
ngày. Người bệnh ho ra máu nhiều hoặc ho ra máu lần đầu thường lo lắng, tái
xanh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ nếu ho ra máu nhiều.
Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ, ran phế quản.
5. Cận lâm sàng
5.1. Chụp Xquang phổi : Để định hướng chẩn đoán, nếu cần có thể chụp tại
gường bệnh.
5.2. Xét nghiệm đờm tìm AFB: Khi lâm sàng nghĩ đến ho ra máu do lao.
5.3. Soi phế quản ống mềm: Để xác định thuỳ phổi hoặc bên phổi chảy máu, có
thể sơ bộ chẩn đốn ngun nhân ho ra máu.
5.4. Xét nghiệm máu: Cơng thức máu, tốc độ máu lắng.
6. Xử trí
6.1. Nguyên tắc chung
Điều trị cầm máu, điều trị nguyên nhân kết hợp các biện pháp hồi sức.
Cho bệnh nhân nằm bất động, ăn thức ăn nguội lỏng, giảm ho, an thần,
dùng các thuốc cầm máu.
Làm thơng thống đường thở, hút đờm dãi, đặt nội khí quản, mở khí quản
nếu có bít tắc đường hô hấp trên.
Thở Oxy, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh chống bội nhiễm.
6.2. Xử trí cụ thể
6.2.1. Ho ra máu nhẹ (số lượng máu ho ra < 50ml/24 giờ)

Bất động tương đối.
Dùng thuốc: Tecpincodein 2 viên x 2-3 lần/ngày.
An thần Seduxen 5 mg 1-2 viên / ngày hoặc Gacdenan 0,1g 1-2 viên/
ngày...
Nếu lượng máu từ 30 đến 50ml/24h: dùng thêm Hypantin 5UI hoặc
Oxytoxin 5UI trộn với 10ml dung dịch Glucoza 30% tiêm tĩnh mạch chậm.
Hoặc dùng Morphin 0,01g x 1 ống; Atropin 0,25mg x 1 ống cả hai thứ trộn lẫn
tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, hoặc dùng Adrenoxyl 1,5mg x 1 –2 ống tiêm bắp
hoặc tiêm dưới da.
6.2.2. Ho ra máu trung bình (số lượng máu ho ra từ 50 - 200ml/24 giờ).
Chườm đá cổ ngực, chườm nóng bụng bẹn.
11


Dùng Morphin 0,01g x 1 ống; Atropin 0,25mg x 1 ống cả hai thứ trộn lẫn
tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.
Có thể dùng đơng miên: Dolargan 0,10g x 1 ống ; Aminazin 0,025g x 1
ống;
Phenergan 0,025g x 1 ống; Cả 3 thứ trộn lẫn tiêm bắp chia làm 3 lần mỗi lần
1/3,
mỗi lần cách nhau 4 - 6 giờ.
Hoặc dùng Sandostatin 0,05mg x 1 -4 ống tiêm dưới da hay pha trong
dung dịch huyết thanh mặn sinh lý truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, hoặc Adrenoxyl
1,5mg x 2-4 ống tiêm bắp, tiêm dưới da hay truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
Dùng thuốc an thần, giảm ho, kháng sinh ngoài lao chống bội nhiễm.
6.2.3. Ho ra máu nặng (số lượng máu ho ra > 200ml/24 giờ)
Bất động tuyệt đối, tư thế Fowler, đầu nghiêng về một bên khi ho ra máu.
Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp, số lần, số lượng ho ra máu.
Làm thông đường thở bằng hút máu cục, đặt nội phí quản, mở khí quản,
cho thở Oxy, thở máy.

Dùng thuốc như mức độ ho ra máu trung bình: Morphin, Atropin,
Hypantin, Oxytoxin, Sandostatin…chỉ dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc truyền
nhỏ giọt tĩnh mạch, một hoặc nhiều lần trong ngày. Phối hợp Morphin, Atropin
và Sandostatin trong những trường hợp ho ra máu nhiều sặc sụa, người bệnh hốt
hoảng, lo sợ. Nếu có suy hơ hấp khơng được dùng Morphin.
Truyền dịch, truyền máu để bồi phụ khối lượng tuần hoàn. Hồi sức trợ
tim mạch khi có biểu hiện truỵ tim mạch bằng Coramin, Uabain.
Các biện pháp khác như bít tắc động mạch phế quản, điều trị ngoại khoa
thắt động mạch phế quản, hoặc cắt 1 phân thuỳ phổi hoặc 1 thuỳ phổi tổn
thương đang chảy máu, thường áp dụng trong các trường hợp điều trị nội khoa
khơng có kết quả và ở cơ sở có đủ điều kiện. Dùng thuốc an thần, giảm ho,
kháng sinh ngồi lao chống bội nhiễm.
7. Chăm sóc người bệnh ho ra máu
7.1. Nhận định
* Hỏi người bệnh:
Hỏi các dấu hiệu báo trước ho ra máu?
Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện, màu sắc của máu ho ra, có lẫn đờm lẫn
bọt? số lượng, số lần ho ra máu?
Hỏi các triệu chứng kèm theo ho ra máu như sốt, sút cân, chán ăn, mệt
mỏi?
Các thuốc đã dùng trước đó, kết quả?
Hỏi tiền sử bệnh lao, tiền sử nguồn lây lao phổi AFB(+).
* Nhận định toàn trạng:
Tinh thần người bệnh lo sợ, hốt hoảng?
Quan sát màu sắc, tính chất, số lượng máu ho ra.
Quan sát màu da, sắc mặt: Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh?
12


Quan sát thể trạng người bệnh gầy, suy kiệt?

* Nhận định về tuần hoàn:
Thăm khám lấy ngay mạch, huyết áp. Nhận định tình trạng mạch nhanh,
huyết áp hạ? Số lượng nước tiểu ít?
* Nhận định về hơ hấp:
Đếm nhịp thở, nhận định tình trạng khó thở, sặc sụa, giãy rụa, nghẹt thở?
7.2. Chẩn đốn chăm sóc
Trước người bệnh ho ra máu, một số chẩn đốn chăm sóc cần được nêu lên là:
7.2.1. Ho ra máu mức độ nhẹ
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Số lượng máu ho ra < 50ml/24 giờ.
Máu ho ra lẫn trong đờm hay trong chất khạc thành những vệt máu, sợi
máu.
Toàn trạng chưa bị ảnh hưởng.
7.1.2. Ho ra máu mức độ trung bình
Chẩn đốn dựa vào các triệu chứng:
Số lượng máu ho ra từ 50 - 200ml/24 giờ.
Máu ho ra đỏ tươi đơng ngay, có lẫn đờm lẫn bọt.
Người bệnh lo lắng, hốt hoảng có thể có khó thở.
Mạch hơi tăng, huyết áp giảm nhẹ.
7.1.3. Ho ra máu mức độ nặng
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Số lượng máu ho ra > 200ml/24 giờ.
Máu ho ra đỏ tươi đơng ngay, có lẫn đờm lẫn bọt, người bệnh lo âu, hốt
hoảng.
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Khó thở, thở nhanh nông, ngạt thở.
Da xanh tái, vã mồ hôi
7.1.4. Suy nhược cơ thể do nhiễm trùng nhiễm độc lao
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Sốt nhẹ về chiều kéo dài, sút cân, chán ăn, mệt mỏi, da xanh tái.
7.1.5. Nguy cơ bội nhiễm phổi sau ho ra máu

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Người bệnh phải nằm bất động lâu, ứ đọng nhiều đờm, máu, các chất xuất
tiết phế quản. Thể trạng người bệnh gầy yếu, có bệnh lao cũ.
7.1.6. Người bệnh có cảm giác lo lắng, hoảng sợ vì ho ra máu
Chẩn đốn dựa vào các triệu chứng:
Tình trạng người bệnh lo lắng, hốt hoảng, sợ hãi khi ho ra máu, tâm trạng
bi quan, chán nản vì bệnh, sợ bệnh không chữa được, sợ lây cho gia đình, họ
hàng.
7.3. Kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc ho ra máu mức độ nhẹ
Chăm sóc ho ra máu mức độ trung bình
Chăm sóc ho ra máu mức độ nặng
13


Nâng cao thể trạng
Phòng chống bội nhiễm phổi sau ho ra máu
Chăm sóc về tinh thần
Giáo dục sức khoẻ
7.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
7.4.1. Ho ra máu mức độ nhẹ
Người bệnh nằm tư thế thích hợp, dễ chịu với người bệnh, nghỉ ngơi tuyệt
đối
tránh cử động đi lại. Buồng bệnh thống n tĩnh, khơng để người nhà vào thăm
q đơng.
Chế độ ăn lỏng (sữa, súp) hoặc nửa lỏng (mì, cháo …) nguội, uống nước
nguội lạnh.
Theo dõi lượng máu ho ra hàng ngày, cả màu sắc và tính chất.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở ngay khi tiếp nhận người
bệnh, tiếp tục theo dõi các chỉ số này 3 giờ/1 lần. Báo ngay cho bác sĩ nếu thấy

bất thường.
Chuẩn bị đầy đủ các thuốc giảm ho, an thần, cầm máu theo y lệnh của bác
sĩ.
Thực hiện xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao, chụp Xquang phổi theo y
lệnh của bác sĩ.
Chuẩn bị ống nhổ có chia độ để bệnh nhân nhổ và đo khối lượng máu.
7.4.2. Ho ra máu mức độ trung bình
Người bệnh nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, tư thế Fowler có dựa lưng đề phịng
ngã do chống ngất, khơng được di chuyển người bệnh. Buồng bệnh n tĩnh,
ấm nhưng thống, khơng để người nhà vào thăm quá đông. Động viên tinh thần
người bệnh để họ an tâm. Theo dõi sát mạch, nhiệt độ huyết áp 1giờ/1lần. Báo
ngay cho bác sĩ nếu thấy bất thường. Nếu có khó thở phải cho người bệnh thở
oxy theo y lệnh của bác sĩ.
Cho người bệnh ăn chế độ lỏng, nhẹ, dễ tiêu, thức ăn nguội, ăn ít một, ăn
6 lần/ngày và đảm bảo 2000-2500 calo/ngày, uống nước nguội lạnh.
Theo dõi lượng máu ho ra hàng ngày, cả màu sắc và tính chất. Nếu máu
ho ra màu đỏ tươi tức là máu còn đang chảy, phải báo cáo ngay bác sĩ để xử trí
thuốc cầm máu. Nếu máu ho ra màu nâu, đen thì hướng dẫn người bệnh khạc
hết ra ngồi để tránh bội nhiễm ở đường hô hấp.
Chuẩn bị đầy đủ các thuốc giảm ho, an thần, cầm máu, dịch truyền và sử
dụng trên người bệnh theo y lệnh của bác sĩ.
Thực hiện xét nghiệm công thức máu (số lượng hồng cầu, hematocrit),
đờm tìm vi khuẩn lao, chụp Xquang phổi theo y lệnh của bác sĩ.
Lau chùi sạch máu dây ra ở mặt, cổ, miệng người bệnh và vệ sinh thân
thể, lau rửa cho người bệnh bằng nước ấm.
Chuẩn bị ống nhổ có chia độ để bệnh nhân nhổ và đo khối lượng máu.
7.4.3. Ho ra máu mức độ nặng
14

Người bệnh nằm nghỉ ngơi tuyệt đối, tư thế Fowler, tuyệt đối không di
chuyển người bệnh. Động viên tinh thần người bệnh làm giảm lo lắng, sợ hãi.
Chườm nóng bụng bẹn, chườm lạnh cổ ngực cho người bệnh.
Buồng bệnh yên tĩnh, ấm nhưng thống, khơng để người nhà vào thăm quá
đông.
Theo dõi sát mạch, nhiệt độ huyết áp 15 phút/1 lần cho đến khi huyết áp
lên tới 90/60mmHg. Báo ngay cho bác sĩ nếu thấy bất thường. Chuẩn bị thuốc
cầm máu, máu, dịch truyền, các thuốc hồi sức tuần hoàn … Và kịp thời xử trí
trên người bệnh theo y lệnh của bác sĩ. Hút đờm dãi, máu cục ứ đọng. Cho
người bệnh thở oxy qua ống thông nelaton đặt sâu vào tị hầu với lưu lượng 8 lit/
phút. Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ bộ dụng cụ mở khí quản, phụ gúp bác sĩ mở khí
quản khi có chỉ định. Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản khi bác sĩ chỉ định. Chăm
sóc ống nội khí quản.
Cho người bệnh ăn chế độ lỏng, nhẹ, dễ tiêu, thức ăn nguội, ăn ít một, ăn
nhiều lần trong ngày và đảm bảo đầy đủ chất, uống nước nguội lạnh. Theo dõi
lượng máu ho ra hàng ngày, cả màu sắc và tính chất, theo dõi lượng nước tiểu
24 giờ.
Thực hiện xét nghiệm cơng thức máu (số lượng hồng cầu, hematocrit),
đờm tìm vi khuẩn lao, chụp Xquang phổi theo y lệnh của bác sĩ.
Lau chùi sạch máu dây ra ở mặt, cổ, miệng người bệnh và vệ sinh thân
thể, lau rửa cho người bệnh bằng nước ấm. Chuẩn bị ống nhổ có chia độ để
bệnh nhân nhổ và đo khối lượng máu.
7.4.4. Nâng cao thể trạng
Theo dõi nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh, báo cáo ngay cho bác
sĩ. Theo dõi nhiệt độ 30phút/1lần, 1giờ/1lần, 3giờ/1lần hoặc tuỳ tình trạng của
người bệnh. Kịp thời báo ngay cho bác sĩ khi người bệnh có sốt cao, hay hạ
nhiệt độ bất thường. Nới bớt quần áo, khăn khi người bệnh sốt cao. Chườm lạnh
các vùng cổ, trán nếu người bệnh có sốt cao. Dùng các thuốc chống lao, các
thuốc hạ sốt, theo chỉ định của bác sĩ.
Nâng cao thể trạng cho người bệnh, chế biến thức ăn lỏng, hợp khẩu vị

đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh, ăn nhiều bữa, chú ý ăn uống nguội,
tăng cường uống nước hoa quả tươi, vitamin.
7.4.5. Phòng chống bội nhiễm phổi sau ho ra máu
Vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ, buồng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về
mùa đông, yên tĩnh, hạn chế người thăm hỏi đông.
Vệ sinh cá nhân: Thay ga trải giường ngày 1 lần, vệ sinh thân thể, mắt, tai
mũi họng mỗi ngày 4 lần, thay quần áo ngày 1-2 lần. Nếu máu dây ra ga trải
giường, quần áo của người bệnh thì phải thay ngay.
Nếu người bệnh ho ra màu nâu, đen thì hướng dẫn người bệnh khạc hết ra
ngồi để tránh bội nhiễm ở đường hô hấp.
Chuẩn bị và thực hiện sử dụng kháng sinh chống bội nhiễm cho người
bệnh theo y lệnh của bác sĩ.
7.4.6. Chăm sóc về tinh thần
15


Ln động viên an ủi người bệnh, ln có mặt kịp thời liên tục trong lúc
người bệnh ho ra máu. Giải thích cho người bệnh biết ảnh hưởng của yếu tố tinh
thần đến ho ra máu.
Giải thích cho người bệnh hiểu về bệnh tật, tránh những lo sợ thái quá
làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Làm cho người bệnh yên tâm, tin tưởng,
kiên trì điều trị.
Hướng dẫn, giải thích, thuyết phục để người bệnh và thân nhân tích cực
hợp tác điều trị.
7.5. Đánh giá chăm sóc
7.5.1. Tình trạng người bệnh tốt lên nếu:
Cầm ho ra máu hoặc ho ra máu ít sẫm màu.
Các thơng số mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp thở ổn định.
Người bệnh ăn uống tốt, giữ hoặc tăng cân.
Thuốc, máu, dịch truyền đã thực hiện theo y lệnh của bác sĩ.

Khơng có bội nhiễm phổi sau ho ra máu
Trạng thái tinh thần của người bệnh ổn định.
Các triệu chứng tổn thương ở phổi giảm.
Các kết quả xét nghiệm dần trở về bình thường, đặc biệt là xét nghiệm
cơng thức máu.
7.5.2. Tình trạng xấu đi: Khi ho ra máu số lượng nhiều, huyết áp tụt, suy hô hấp
tăng.
7.6. Giáo dục sức khoẻ
Hướng dẫn người bệnh yên tâm tin tưởng vào sự chăm sóc và điều trị của
chun mơn. Giải thích cho người bệnh hiểu về ho ra máu để cùng phối hợp
điều trị.
Giải thích cho người bệnh ho ra máu thường hay tái phát vì vậy phải bình
tĩnh, nếu người bệnh hốt hoảng, lo lắng, sợ hãi thì những yếu tố đó sẽ kích thích
gây ho ra máu tiếp. Hướng dẫn người bệnh cách uống thuốc, sinh hoạt, ngủ,
nghỉ đúng giờ, hạn chế vận động mạnh gắng sức và thực hiện theo hướng dẫn
của thầy thuốc. Giải thích để người bệnh và thân nhân của người bệnh hợp tác
với nhân viên y tế đảm bảo vệ sinh, dinh dưỡng cho người bệnh. Hướng dẫn
người bệnh và thân nhân cách xử lý đờm, máu để phòng lây nhiễm cho người
xung quanh. Tư vấn, hướng dẫn người bệnh và thân nhân phòng chống lây lan
nếu ho ra máu do lao.

16


CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Mục tiêu
1. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, sinh bệnh học, triệu chứng và xử trí
Tràn khí màng phổi.
2. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh Tràn khí màng phổi.
Nội dung

1. Khái niệm
Tràn khí màng phổi là sự có khí một cách bất thường trong khoang màng phổi
giữa lá thành và lá tạng màng phổi gây xẹp một phần hay toàn bộ một phổi. Tràn khí
màng phổi là một cấp cứu thường gặp trong bệnh lý của bộ máy hô hấp. Tại khoa Cấp
cứu hồi sức Viện lao và bệnh phổi, tỷ lệ cấp cứu tràn khí màng phổi vào khoa chiếm
20,12%, đứng hàng thứ 3 về cấp cứu sau ho ra máu và tràn dịch màng phổi. Tràn khí
màng phổi có thể đơn thuần nhưng cũng có thể có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ màng
phổi kèm theo. Tràn khí màng phổi xảy ra do tổn thương màng phổi thành hoặc màng
phổi tạng.
1. Nguyên nhân
2.1. Các bệnh phổi phế quản
Lao phổi, lao phế quản, giãn phế nang, viêm phế quản mạn, hen phế quản, áp
xe phổi, kén phổi, tụ cầu phổi, ho gà, ung thư phế quản …
2.2. Nguyên nhân ngoại khoa
Chấn thương đụng giập lồng ngực, gẫy xương sườn, sức ép, sức nổ…Gây tổn
thương lá thành màng phổi, các thủ thuật chọc hút dịch màng phổi, đặt Catheter tĩnh
mạch dưới địn, mở khí quản, ép tim ngồi lồng ngực, đặt ống nội khí quản.
2.3. Một số nguyên nhân ít gặp
Áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan lan qua cơ hoành vào màng phổi, thủng, rách
thực quản và màng phổi thành (phần trung thất) do dị vật (hóc xương), áp xe quanh
thực quản.
3. Sinh bệnh học
Khoang màng phổi bình thường khơng có khí. Tràn khí màng phổi xảy ra do có
tổn thương lá thành hoặc lá tạng màng phổi. Khoang màng phổi có khí gây ra những
ảnh hưởng xấu đến hoạt động hơ hấp, tuần hồn.
Ảnh hưởng hơ hấp: Bình thường áp xuất trong khoang màng phổi âm (- 4cm
nước), áp xuất âm là yếu tố giúp phổi nở ra trong q trình hơ hấp và giúp cho sự trao
đổi khí. Khi có khí lọt vào khoang màng phổi áp lực âm mất đi, áp xuất trong khoang
màng phổi ngang với áp lực khí quyển hoặc trở nên dương (như trong trường hợp tràn
khí màng phổi có van) gây rối loạn thơng khí hạn chế.

Ảnh hưởng tuần hồn: Áp lực âm trong lồng ngực là yếu tố giúp máu trong hệ
thống tuần hoàn trở về tim thuận lợi. Khi áp lực âm mất đi, tuần hoàn trở về tim bị cản
trở. Cản trở càng lớn khi áp lực khoang màng phổi càng trở nên dương.
4. Triệu chứng lâm sàng
4.1. Triệu chứng cơ năng

17


Đau ngực: Thường xuất hiện đột ngột sau một chấn thương, gắng sức, cử động
mạnh. Đau đột ngột, dữ dội, như dao đâm ở vùng lồng ngực có tràn khí, tăng khi ho,
khi hít vào làm người bệnh phải nín thở hoặc khơng dám thở mạnh.
Khó thở: Xuất hiện đột ngột và đi liền sau dấu hiệu đau. Mức độ khó thở tuỳ
theo mức độ khí tràn vào khoang màng phổi ít hay nhiều và khả năng hơ hấp của phía
phổi cịn lại mà khó thở nhẹ, vừa hay dữ dội.
Ho khan: Xuất hiện sau khi người bệnh cử động và làm đau ngực tăng lên.
4.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: Lồng ngực phía bên tràn khí phồng hơn, giãn rộng hơn, ít di động hơn
phía bên lành.
Sờ: Rung thanh mất, Nếu có tràn khí dưới da thì da vùng đó (cổ, ngực, tay,
bụng, đùi…) căng phồng, sờ thấy lạo sạo.
Gõ: Gõ vang (tam chứng Galliard trong tràn khí màng phổi gõ vang, rung
thanh mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất).
Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe tiếng thổi vị do có lỗ dị khí
quản hay rị phổi - màng phổi
4.3. Triệu chứng tồn thân
Người bệnh có thể trong tình trạng sốc: Da tái xanh, vã mồ hôi lạnh, mạch
nhanh, huyết áp hạ.
5. Triệu chứng cận lâm sàng
5.1. Xquang phổi

Phổi bên bị tràn khí quá sáng, mất nhu mô phổi, nhu mô phổi co lại về phía rốn
phổi, trung thất bị đẩy sang phía đối diện, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành hạ
thấp.
5.2. Các xét nghiệm khác
Điện tâm đồ: Trục điện tim thay đổi.
Chụp cắt lớp hoặc chụp cắt lớp điện tốn: Ngồi ổ tràn khí cịn phát hiện được
các bóng giãn phế nang chưa bị vỡ.
6. Xử trí
6.1. Biện pháp điều trị bảo tồn khơng hút khí
Nếu tràn khí ít, tràn khí khu trú, màng phổi nơi tràn khí cịn mềm mại, người
bệnh khơng khó thở, khơng cần chọc hút dẫn lưu khí mà theo dõi sự nở lại của phổi và
để khí tự tiêu.
6.2. Phương pháp chọc hút dẫn lưu khí
Chọc hút khí bằng kim: Nếu tràn khí nhiều, người bệnh khó thở, cần chọc hút
khí màng phổi. Điểm chọc thường ở khoang liên sườn II, đường giữa đòn, sau khi
chọc kim dẫn lưu khí qua lọ nước kín hoặc bằng máy hút áp lực thấp.
Mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí: Trong trường hợp tràn khí nhiều, màng phổi
dày, tổn thương ở nhu mơ phổi, có tràn dịch màng phổi hoặc tràn mủ, tràn máu
màng phổi kèm theo thì phải mở màng phổi tối thiểu đặt một ống Nelaton để dẫn
lưu khí qua lọ nước hoặc hút liên tục bằng máy hút áp lực thấp.
6.3. Điều trị ngoại khoa
18


Sau 15 ngày chọc hút dẫn lưu khí mà phổi không nở, nên điều trị ngoại khoa
tiến hành phẫu thuật khâu lỗ thủng, đốt các bóng giãn phế nang, thậm chí cắt thuỳ
phổi để tránh tràn khí tái phát. Hoặc phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng màng phổi, đốt
các bóng giãn phế nang hoặc gây dính màng phổi.
6.4. Các biện pháp điều trị khác
Giảm đau, chống sốc: Dùng thuốc giảm đau, an thần, trợ tim, truyền

dịch…
Thở oxy nếu người bệnh suy hô hấp
Kháng sinh chống bội nhiễm
Các thuốc khác: giảm ho, long đờm, Corticoit …
Điều trị căn nguyên:
Tràn khí màng phổi do lao: Cho các thuốc chống lao theo nguyên tác chung
điều trị bệnh lao.
Tràn khí màng phổi do các nguyên nhân khác: Điều trị tuỳ theo căn nguyên
gây tràn khí.
7. Chăm sóc người bệnh tràn khí màng phổi
7.1. Nhận định
7.1.1. Hỏi người bệnh
Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện đau ngực, có sau một gắng sức gì khơng? Tính
chất, diễn biến đau ngực. Đau ngực tăng lên khi ho, khi hít thở? Người bệnh có dám
thở mạnh hay nín thở?
Hỏi tình trạng khó thở, khó thở xuất hiện trước hay sau đau ngực?
Ho khan xuất hiện sau khi cử động?
Hỏi các triệu chứng kèm theo tràn khí màng phổi: Sốt, sút cân, chán ăn, mệt
mỏi?
Các thuốc đã dùng trước đó, kết quả?
Hỏi tiền sử bệnh lao, tiền sử nguồn lây lao phổi AFB(+).
7.1.2. Nhận định toàn trạng
Tinh thần và ý thức người bệnh: lo sợ, hốt hoảng?
Quan sát màu da, sắc mặt: Da xanh tái, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh?
Thể trạng người bệnh: Gầy, suy kiệt?
7.1.3. Nhận định về hơ hấp
Đếm nhịp thở, nhân định tình trạng khó thở, kiểu thở, tần số thở?
Tư thế người bệnh khi thở?
Hình thể lồng ngực, so sánh hai bên với nhau, sự di động của lồng ngực theo
nhịp thở, sự co kéo các cư hô hấp?

7.1.4. Nhận định về tuần hồn
Thăm khám, bắt mạch, đo huyết áp. Nhận định tình trạng mạch nhanh, huyết áp
hạ? Số lượng nước tiểu ít?
7.2. Chẩn đốn chăm sóc
Trước người bệnh tràn khí màng phổi, một số chẩn đoán điều dưỡng cần được
nêu lên là:
7.2.1. Tràn khí màng phổi tồn thể
19


Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Người bệnh đau ngực, khó thở, khám phổi có tam chứng Galliard.
Có thể có sốc: Hốt hoảng, lo lắng, da xanh tái, vã mồ hơi lạnh, mạch nhanh,
huyết áp hạ, nước tiểu ít.
Xquang phổi có hình ảnh tăng sáng, mất nhu mơ, phổi co lại...
7.2.2. Suy nhược cơ thể do nhiễm trùng nhiễm độc lao
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Sốt nhẹ về chiều kéo dài, sút cân, chán ăn, mệt mỏi, da xanh tái.
7.2.3. Nguy cơ bội nhiễm sau chọc hút tràn khí màng phổi
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng:
Người bệnh nằm tại chỗ lâu, phải chọc hút dẫn lưu khí dài ngày, thể trạng gầy
yếu suy kiệt.
7.2.4. Người bệnh có cảm giác lo lắng, hoảng sợ vì đau và khó thở
Chẩn đốn dựa vào các triệu chứng:
Tình trạng người bệnh lo lắng, sợ hãi, hốt hoảng, sợ bệnh không chữa được, sợ
lây cho gia đình, họ hàng, sợ làm thủ thuật, sợ phải uống và tiêm thuốc với thời gian
kéo dài. Đau đớn khó chụi vì thủ thuật chọc hút khí.
7.3. Kế hoạch chăm sóc
Chống sốc, giảm đau ngực, khó thở.
Nâng cao thể trạng.

Phòng chống bội nhiễm tại phổi, màng phổi.
Chăm sóc về tinh thần.
Giáo dục sức khoẻ
7.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
7.4.1. Chống sốc, giảm đau ngực, khó thở
Đặt người bệnh nằm nơi yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đơng, nếu
có khó thở, thường đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 300, đếm nhịp thở của người
bệnh, kịp thời báo ngay cho bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường.
Trợ giúp thầy thuốc tiến hành thủ thuật chọc hút khí màng phổi, hướng dẫn
người bệnh giữ tư thế bất động, kiềm chế ho khi đang tiến hành chọc. Chuẩn bị thuốc
giảm đau, gây tê, chống sốc... Và kịp thời xử trí trên người bệnh theo y lệnh của bác
sĩ. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và các dấu hiệu sốc khi chọc hút dẫn lưu khí.
theo dõi khi hút khí ra, có kèm theo dịch hay khơng. Nếu có ống dẫn lưu khí, khơng
để tắc ống dẫn lưu, đảm bảo độ kín của hệ thống hút. Theo dõi áp lực hút, thông
thường áp lực hút từ 15-40 cm nước hoặc 10-30 cmHg. Đảm bảo tuyệt đối vô trùng,
thay rửa lọ, hệ thống dây dẫn, thay băng chân ống dẫn lưu 1lần/ngày vùng chọc dị
hoặc mở màng phổi.
Nếu có tràn máu phải theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần, đo lượng
máu chảy ra.
7.4.2. Nâng cao thể trạng
Theo dõi nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh, báo cáo ngay cho bác sĩ.
Theo dõi nhiệt độ 30 phút/lần, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần hoặc tuỳ tình trạng của người bệnh.
Kịp thời báo ngay cho bác sĩ khi người bệnh có sốt cao, hay hạ nhiệt độ bất thường.
20


Nới bớt quần áo, khăn khi người bệnh sốt cao, chườm lạnh các vùng cổ, trán nếu
người bệnh có sốt > 38,50C. Ủ ấm nếu người bệnh hạ nhiệt độ.
Thực hiện truyền dịch cho người bệnh nếu có chỉ định.
Nâng cao thể trạng cho người bệnh, chế biến thức ăn lỏng, hợp khẩu vị người

bệnh, động viên người bệnh ăn uống, đảm bảo lượng calo từ 2500-3000 calo/ngày,
chế độ ăn tăng cường Protein, nhiều hoa quả tươi, vitamin và khoáng chất.
7.4.3. Phòng chống bội nhiễm phổi, màng phổi sau chọc hút tràn khí màng phổi
Vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ, buồng bệnh thống mát về mùa hè, ấm về mùa
đơng, yên tĩnh, hạn chế đông người thăm hỏi.
Vệ sinh cá nhân: Thay ga trải giường ngày 1 lần, vệ sinh thân thể, mắt, tai mũi
họng mỗi ngày 3-4 lần, thay quần áo ngày 1-2 lần.
Đảm bảo vô trùng tuyệt đối khi làm thủ thuật chọc hút khí màng phổi, thay rửa
lọ, hệ thống dây dẫn, thay băng chân ống dẫn lưu 1lần/ngày vùng chọc dò hoặc mở
màng phổi.
Chuẩn bị và thực hiện sử dụng kháng sinh chống bội nhiễm cho người bệnh
theo y lệnh của bác sĩ.
7.4.4. Người bệnh có cảm giác lo lắng, hoảng sợ vì đau và khó thở
Ln động viên an ủi người bệnh, ln có mặt kịp thời liên tục trong lúc người
bệnh khó thở, đau ngực. Cung cấp các thông tin cần thiết về bệnh tật, q trình diễn
biến bệnh, giải thích kỹ về thủ thuật chọc hút khí để điều trị. Khuyến khích người
bệnh đặt các câu hỏi và bày tỏ sự lo lắng, sợ hãi của họ về bệnh tật. Giải thích cho
người bệnh hiểu về bệnh tật, tránh những lo sợ thái quá. Giải thích cho người bệnh
hiểu đau ngực sẽ giảm dần sau hút khí, có thể hết đau sau một vài ngày. Hướng dẫn
người bệnh mỗi khi ho áp chặt tay vào khoang liên sườn bên tràn khí để giảm đau.
Giải thích cho người bệnh yên tâm thủ thuật hút dẫn lưu khí là cần thiết và có tác dụng
chống khó thở và xẹp phổi. Thủ thuật khơng gây đau nhiều chỉ đau khi chọc kim qua
thành ngực. Làm cho người bệnh yên tâm, tin tưởng, kiên trì điều trị.
Hướng dẫn, giải thích, thuyết phục để người bệnh và thân nhân tích cực hợp tác
điều trị.
7.5. Đánh giá chăm sóc
Người bệnh hết hoặc đỡ khó thở.
Đau ngực, ho giảm dần hoặc hết.
Trạng thái tinh thần người bệnh ổn định không lo lắng hốt hoảng.
Các thông số mạch, huyết áp, nhiệt độ và nhịp thở ổn định.

Người bệnh ăn uống tốt, giữ hoặc tăng cân.
Khơng có bội nhiễm phổi, màng phổi.
Các thuốc đã thực hiện theo y lệnh của bác sĩ.
Các triệu chứng tổn thương ở màng phổi giảm.
Hình ảnh Xquang màng phổi khơng cịn tràn khí.
7.6. Giáo dục sức khoẻ
Ln gần gũi, chân tình với người bệnh, nâng đỡ, động viên, an ủi người bệnh,
coi người bệnh như người thân của mình. Giải thích để người bệnh n tâm tin tưởng
vào sự chăm sóc và điều trị của chun mơn. Giải thích cho người bệnh hiểu về tràn
21


khí màng phổi để cùng phối hợp điều trị. Hướng dẫn người bệnh kỹ thuật thở hoành.
Khuyên người bệnh bỏ thuốc lá (nếu người bệnh hút thuốc) và vận động những người
khác bỏ thuốc. Hướng dẫn người bệnh cách uống thuốc, sinh hoạt, ngủ, nghỉ đúng giờ,
hạn chế vận động mạnh gắng sức và thực hiện theo hướng dẫn của thầy thuốc. Giải
thích, hướng dẫn để người bệnh và thân nhân của người bệnh hợp tác với nhân viên y
tế đảm bảo vệ sinh, dinh dưỡng cho người bệnh.

22