BỆNH án TRÌNH BỆNH bệnh nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu cao nên vào viện trước đó, bệnh nhân thấy khỏe, không ăn nhiều, tiểu nhiều

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
Nhóm 3 – Lớp Y6A


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên: Cao Thị Mỹ L.
Tuổi: 63
Giới: Nữ
Quê quán: Gia Hội- Tp Huế- Thừa Thiên Huế
Nghề nghiệp: Già
Ngày vào viện: 15h00 06/10/2021

2


II. BỆNH SỬ
1.

Lý do vào viện: đường máu cao

2.

Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu cao nên vào viện. Trước đó, bệnh nhân thấy khỏe, khơng ăn nhiều, tiểu nhiều,
khơng hay khát, khơng nhìn mờ, thỉnh thoảng tê 2 bàn tay chân, tiểu thường, không buốt rắt.

3


Ghi nhận tại khoa:

•

Bệnh nhân tỉnh táo, biểu hiện mệt mỏi

•

Da niêm mạc hồng nhạt

•

Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da

•

Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy

•

Tim đều rõ. Phổi thơng khí đều 2 bên

•

Nhiệt độ 37 °C

•

Mạch 76 lần / phút . Nhịp thở 18 lần / phút

•

HA 160/80 mm Hg

•

Cân nặng: 55kg . Chiều cao: 1,58m => BMI: 22,03 kg/m2

•

Vịng bụng: 83cm
4

Δ: Cơn tăng glucose máu/ Đái tháo đường type 2/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid


Thời gian

Diễn tiến

Y lệnh, chỉ định xét nghiệm

Diễn tiến bệnh phịng:

06/10

Bệnh tỉnh táo

- Chăm sóc cấp 3

Da, niêm mạc hồng nhạt

- Xn:

HA: 160/80 mmHg

+ CTM

Mạch: 80 l/p

+ ĐGĐ

Nhiệt độ: 37°C

+ Ure, creatinine

Sp02: 99% (khí trời)

+ AST, ALT

Khơng đau bụng. Bụng mềm

+ Bilan lipid

Khơng đau ngực

+ Khí máu động mạch

Tim đều rõ

+ 10 TSNT, TPU

Khơng khó thở. Phổi thơng khí rõ

+ Siêu âm tim

V nước tiểu 24h # 1,5L/24h

+ Điện cơ đồ

Tê châm chích bàn chân 2 bên

+ Glucose mao mạch ( 18h, 22h, 6h)

Glucose TM: 21,18 mmol/l

- Xử trí:
+ Insulin Apidra x 8UI TDD (6h,10h,18h)
+ Insulin Lantus x 12 UI TDD (22h)
+ Coveran 5/5 mg x 1 viê uống
+ Crestor 5mg x 1 viên uống

6h 07/10

Bệnh tỉnh táo

Insulin Apidra x 8UI TDD (6h,10h,18h)

HA: 130/90 mmhg. Mạch: 80l/p

Xét nghiệm:

Không đau bụng. Tim phổi thường

+ Glucose máu trước tiêm insulin

Gmm: 14,7 mmol/l. TPU: 7,87g/l

+ HbA1C

GFR: 93ml/phút/1,73m2

+ Protein niệu

5


Thời gian

Diễn tiến

Y lệnh, chỉ định xét nghiệm

Diễn tiến bệnh phịng:

08/10

Bệnh tỉnh táo
Da, niêm mạc hồng nhạt. Khơng phù
Khơng đau bụng.
Không đau ngực
Tim đều, phổi rõ
Tê rần 2 chân lan sang 2 bàn chân
Tiểu vàng trong. V nước tiểu 24h > 2L/24h

11/10

Bệnh tỉnh táo

Thay đổi vị trí tiêm Insulin

Khơng đau bụng
Tim đều
Phổi thơng khí rõ
Cịn tê 2 chân
Đại tiểu tiện thường
12/10

HA: 160/80mmHg

Tăng liều Insulin nền

Mạch: 85l/p

Vị trí tiêm Insulin: cánh tay

Gmm (11/10) 11h: 9,8 mmol/l
18h: 12,3 mmol/l
22h: 17,4 mmol/l
6h: 12,3 mmol/l
Còn tê nhức 2 bàn chân

6


Thời gian

Diễn tiến

Y lệnh, chỉ định xét nghiệm

Diễn tiến bệnh phòng:
13/10

HA: 150/80mmHg

Xn: 10TSNT, tế bào vi trùng niệu, SA bụng

Gmm (12/10) 11h: 18,6 mmol/l

Tăng liều Insulin bolus

18h: 18 mmol/l
22h: 16,6 mmol/l
6h: 12,9 mmol/l

Phù nhẹ 2 chân
Tê vùng hông-mông 2 bên lan xuống mắt trước đùi, tê 2 bàn chân. Tiểu
vàng trong

14/10

HA: 140/80mmHg
Gmm (13/10) 11h: 11,9 mmol/l
18h: 14,5 mmol/l
22h: 12,5 mmol/l
6h: 11,7mmol/l
Tê vùng hông-mông 2 bên lan xuống mắt trước đùi, tê 2 bàn chân.
Tim phổi thường

7


III. TIỀN SỬ

1. Tiền sử bản thân

•

Đái tháo đường type 2 12 năm nay điều trị Insulin 6 tháng nay Novomix: sáng 17UI,
chiều 17UI. Sitagliptin tiêm 50mg/ngày

•

Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu đang điều trị với Amlodipin 5mg, Atorvastatin
10mg/ngày

2. Tiền sử gia đình

•

Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

8


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.

Toàn trạng

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

HA: 140/80mmHg
Mạch: 80l/p

Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết

Nhiệt: 37 C
Nhịp thở: 18l/p

Tuyến giáp không lớn. Hạch ngoại biên không sờ thấy

9

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2. Cơ quan

a.

Tuần hồn

Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Tim đều rõ
Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
b. Hơ hấp
Khơng ho, khơng khó thở
Phổi thơng khí đều rõ
Chưa nghe rale

10


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

c. Tiêu hóa
Khơng nơn, khơng buồn nôn
Không đau bụng
Bụng mềm. Đại tiện thường
Gan lách không sờ thấy
d. Thận – Tiết niệu – Sinh dục
Tiểu thường, không buốt rắt

Nước tiểu vàng trong. V # 1,5L/24h
Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-)

11


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

e. Thần kinh
Bệnh tỉnh táo
Tê rần vùng mông, lan xuống 2 chân, đùi, bàn chân 2 bên
Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

12


IV. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cơng thức máu
06/10

Bình thường

Đơn vị

BC

7,33

4-10

K/µL

NEU

60

40-80

%

LYM

33

10-50

%

MONO

4

0,0-12

%

EOS

3

0,0-7,0

%

HC

3,71

4,0-5,8

M/µL

Hb

112

13-17

g/dL

HCT

32,9

34-51

%

MCV

88,7

85-95

fL
13

MCH

30,2

28-32

Pg

TC

279

150-450

K/µL


2. Sinh hố máu
06/10

Bình thường

Đơn vị

Glucose TM

21,18

4.1-5.9

Mmol/l

Creatinin

75

60-110

µmol/L

Urea

6,6

2,8-8,0

mmol/L

AST

15,9

Nam <41, Nữ <33

U/L

ALT

13,6

Nam <41, Nữ <33

U/L

Cholesterol

5,58

3,6-5,18

mmol/L

Triglycerid

1,92

0,8-1,7

mmol/L

LDL-cholesterol

3,84

<3,34

mmol/l

HDL-cholesterol

1,95

>0.9

mmol/L

Protein huyết thanh

63,2

64-83

g/l

Albumin

30,2

35-52

g/L

14


3. Glucose mao mạch (đơn vị mmol/l)

6/10

7/10

8/10

9/10

10/10

11/10

12/10

13/10

14/10

6h

14,7

13,1

18,8

10,3

15,2

12,3

12,9

11,7

10h

13,5

12,8

8,9

13

9,8

18,6

11,9

18h

17,3

22

13,9

19

13

12,3

18

14,5

22h

8,8

10,5

19,4

15,9

17,4

17,4

16,6

18,5

15


4. Điện giải đồ

Kết quả

Bình thường

Đơn vị

K+

3,42

3,4-4,5

mmol/l

Na+

134

136-145

mmol/l

Cl-

99,5

98-107

mmol/l

5. Nước tiểu
TPU 7,87 g/l
16


6. 10 TSNT
6/10

13/10

Bình thường

Đơn vị

SG

1,015

1,01

1,016-1,022

PH

5

6

4,8-7,4

LEU

25

100

0-10

NIT

Âm tính

Âm tính

Âm tính

PRO

500

150

0-10

mg/dl

GLU

1000

100

0-30

mg/dl

KET

Âm tính

Âm tính

<5

mg/dl

UBG

Bình thường

Bình thường

<1

mg/dl

BIL

Âm tính

Âm tính

<0,2

mg/dl

ERY

50

50

0-5

Ery/ul

Leu/ul

17


7. Khí máu động mạch

6/10

Bình thường

Đơn vị

pCO2

39

35-45

mmHg

pO2

81,9

83-108

mmHg

pH

7,409

7,35-7,45

HCO3

24,1

22-26

mmol/l

BE

-0,4

0 +/- 2

mmol/l

BB

46,2

46-48

mmol/l

SO2

96,1

94-98

%

18


8. Xét nghiệm vi sinh
Vi khuẩn nhuộm soi

Kết quả

Bệnh phẩm

NƯỚC TIỂU

Đại thể

Nước tiểu vàng, mờ, cặn lắng nhiều

pH

6

VK 40

TBBM (++), BC (+++), HC(+)(0)

.

Trụ niệu (-)

Gram

Trực khuẩn gram âm (+++)

19


9. Siêu âm bụng
Chưa phát hiện hình ảnh bất thường

10. ECG

-

Chức năng tim bình thường
Hở van 2 lá nhẹ, hở chủ nhẹ vừa
Dày thất trái

20


11. Điện cơ đồ truyền chi dưới

-

Dây thần kinh vận động:

Giảm biên độ vận động dây thần kinh mác sâu bên phải
Thời gian tiền song F dây thần kinh mác sâu 2 bên kéo dài
Giảm tốc độ dẫn truyền vận động dậy thần kinh chày say 2 bên

-

Dây thần kinh cảm giác

Dẫn truyền cảm giác trong giới hạn bình thường
Kết luận: TD tổn thương dây thần kinh mác sâu và chày sâu 2 bên, ưu thế bên (P)
trong bối cảnh bệnh lý thần kinh đái tháo đường

21


TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN
ĐỐN


TÓM TẮT


TĨM TẮT
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi vào viện vì glucose máu cao. Bệnh nhân tái khám định kì, phát hiện đường máu

cao nên vào viện. Trước đó, bệnh nhân thấy khỏe, khơng ăn nhiều, tiểu nhiều, khơng hay khát, khơng
nhìn mờ, thỉnh thoảng tê 2 bàn tay chân, tiểu thường, khơng buốt rắt. Bệnh nhân có tiền sử đái tháo
đường type 2 12 năm đang điều trị insulin 6 tháng nay, tăng huyết áp và rối loạn lipid đang điều trị
thuốc.
Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhóm rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

24

TĨM TẮT

-

Hội chứng tăng glucose máu

Bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi
Tiền sử: Đái tháo đường type 2 12 năm
Glucose TM: 21,18 mmol/l
Glucose niệu 1000 mg/dl

25