Bệnh án NHI đầy đủ các khoa cho y3 y6

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)
- Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày
sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. Ví dụ: trẻ 3 tháng
tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)
- Giới: Nam/nữ
- Dân tộc……
- Họ tên bố………Tuổi…..
Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
- Họ tên mẹ: ……..Tuổi…...
Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
- Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………..
- Nơi trẻ sống………..
- vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:
1. Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ
sở y tể tuyến trước chuyển viện)
2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi
bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy
thuốc. Nên hỏi theo ý sau:
- Bệnh xuất hiện tử bao giờ?
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó
- các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó
- Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc….
- Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí….
- Lý do tại sao phải chuyển viện…..
- Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, tồn than, thực thể có liên quan
đến lý do vào viện
- Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?

- Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?
- Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)
III. TIỀN SỬ
A. Bản Thân
1. sản khoa:
- Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay
khơng? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?
2. dinh dưỡng
- Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện cịn bú khơng? Cai sữa lúc mấy
tháng?
- ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1
bữa?
- Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?
3. Phát triển


- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….)trẻ lớn
thì học lớp mấy?học ntn?
- Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bị, ngồi, đứng….)
- Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng
ntn?
4. Bệnh tật
- Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đốn
là bệnh gì?
- Các bệnh khác kèm theo là gì?
- Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?
5. Tiêm Phịng: các loại vacxin đã đc tiêm
B. Gia đình và xung quanh
- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?
- có tiền sử mắc bệnh gì khác khơng: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,

IV. Khám Hiện Tại
A. khám tồn thân:
- Tồn trạng: tỉnh, li bì hay hơn mê
- Thể trạng: béo, gày hay trưng bình
- Cân nặng:….kg, cao…..cm, vịng đâu….cm, vòng ngực….cm
- nhiệt độ…..
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lơng tóc móng……
B. Khám Bộ Phận
1. Khám da cơ xương:
- Khám da và các phần phụ của da:
+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)
+) tổ chức dưới da có mủ hay ko?
+) Đo lớp mỡ dưới da
+) Đánh giá sự đàn hổi da
+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng
- Cơ:
+) Đọ lớn của cơ, đo vịng cánh tay, vịng đùi
+) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)
+) Cơ lực
- Xương
+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước
+) xương lơng ngực, xương chi, x.cột sống
2. Hơ Hấp
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
3. Tuần hồn
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
4. Tiêu hóa
- cơ năng

- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
5. Tiết niệu
- cơ năng


- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
6. Thần kinh
- cơ năng
- thực thể
7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xương chũm…
- cơ năng
- thực thể
V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CĐ SƠ BỘ
Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do…..bệnh diễn biến đươch
bao nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân cps các triệu chứng chính sau:
- Tồn thân
- Cơ năng
- Thực thể
- Tiền sử
( chú ý trường hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có theer tóm tắt theo
hội chứng)
Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?
VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
- Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm
- Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm
VII. CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn
các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần
đốn
1. CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or

xét nghiệm hoặc cả 2
2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm
sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đốn bệnh đó
3. CĐ cụ thể
4. CĐ nguyên nhân
5. CĐ biến chứng
6. CĐ giai đoạn
7. CĐ bệnh kèm theo
8. Kết luận CĐ
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này pải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị
2. Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài
X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân
MẪU BỆNH ÁN SƠ SINH
Sở Y tế: .......................................
Bệnh viện: .....................................
Khoa: .............................Giường........


BỆNH ÁN SƠ SINH
Số lưu trữ: ..............................
Mã YT ....../......../......../.....………
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên(In hoa): ...............................................................
2. Sinh ngày:
3. Giới:
1. Nam

2. Nữ
4. Họ tên mẹ: . ........................................................................ Sinh ngày:
Nghề nghiệp: ...........................................
Đẻ lần mấy:
5. Họ tên bố: ............................................................................ Sinh ngày:
Nghề nghiệp: ...........................................
6.Dân tộc: .......................
7.
Ngoại kiều: ...............
8. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã,
phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) .............................................................
Tỉnh, thành
phố ...............................................
9. Nhóm máu mẹ: ......... 10. Tiền thai (Para)
(Sinh (đủ tháng), Sớm (thiếu
tháng), Sẩy (nạo, hút), Sống)
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
.................................................................................................
Điện thoại số
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
12. Vào viện: ............ giờ........ph ngày....../....../............
13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu
2.KKB
3.Khoa điều trị
14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế
2.Tự đến
3.Khác
- Vào viện do bệnh này lần thứ
Khoa

ng / th / năm Số ngày ĐTr
15. Vào khoa
......Giờ.....phút....../....../...........
16. Chuyển
Khoa

......Giờ.....phút....../....../...........
......Giờ.....phút....../....../...........
......Giờ.....phút....../....../...........
17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên
2.Tuyến dưới
3.CK
- Chuyển đến ..........................................................................
.................................................................................................
18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................
1. Ra viện
2. Xin về
3. Bỏ về
4.Đưa về
19. Tổng số ngày điều trị.................................
III. CHẨN ĐOÁN
MÃ
MÃ
20. Nơi chuyển đến: ...........................................................................
........................................................................................
21. KKB, Cấp cứu: ..............................................................................
.......................................................................................
22. Khi vào khoađiều trị.......................................................................
......................................................................................

+ Thủ thuật sau sinh
+ Phẫu thuật sau sinh
23. Ra viện:
+ Bệnh chính:.....................................................................
............................................................................................
......................................................................
+ Bệnh kèm theo ................................................................
...........................................................................
+ Tai biến
+ Biến chứng
IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
24. Kết quả điều trị
1. Khỏi
4. Nặng hơn
2. Đỡ, giảm
5. Tử vong
3. Không thay đổi
25. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):
1. Lành tính
2.Nghi ngờ
3.Ác tÝnh
26. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph
ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Do bệnh
2.Do tai biến điều trị
3. Khác
1. Trong 24 giờ vào viện
2.Sau 24 giờ vào viện
27. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................

........................................................................................................
28. Khám nghiệm tử thi:
29. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: .........................
…………………………………………………………………...
Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện
Trưởng khoa
Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................
A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:
II. Hỏi bệnh: (diễn biến bệnh của sơ sinh)
a. Tình hình sản phụ trong khi đẻ:
- Ối vỡ ...... giờ ...... phút ...... ngày ....... /......./.........
- Mầu sắc:
Cách đẻ: 1. Đẻ thường
2. Can thiệp
lúc ...... giờ ...... phút ......
ngày ....../....../............
Lý do can thiệp:
b. Tình trạng sơ sinh khi ra đời: 1. Khóc ngay
2. Ngạt
3. Khác
Họ tên, chức danh người đỡ đẻ, phẫu thuật:
Apgar 1 phút ............................... 5 phút ........................... 10 phút
................................Cân nặng ...................(g)
Tình trạng dinh dưỡng sau sinh:
c- Phương pháp hồi sinh ngay sau đẻ:
TT
Phương pháp
TT

Phương pháp
1
Hút dịch
4
Đặt nội khí quản
2
Xoa bóp tim
5
Bóp bóng O2
3
Thở O2
6
Khác
III. Khám bệnh: Họ tên, chức danh người chuyển sơ sinh:
1. Tồn thân: - Dị tật bẩm sinh :
- Có hậu mơn:
Cụ thể dị tật:
- Tình hình sơ sinh khi vào khoa:
...........................................................................................................................
Cân : ........................... gr
...........................................................................................................................
Chiều dài ................... cm
...........................................................................................................................
Vòng đầu ................. ..cm
+ Tình trạng tồn thân:
...........................................................................................................................
Nhiệt độ . . . . . . .0C
...........................................................................................................................

Nhịp thở . . . .lần /phút
...........................................................................................................................

+ Màu sắc da : 1. Hồng hào

2. Xanh tái

3. Vàng

4. Tím

5. Khác

2. Các cơ quan khác:
- Hô hấp:
+ Nhịp thở :........................... lần/ phút .
+ Nghe
phổi ....................................................................................................................................
...............
+ Chỉ số Silverman ................. Điểm
Điểm
Sự dãn nở lồng ngực
Co kéo cơ liên sườn
Co kéo mũi ức
Đập cánh mũi


Rên rỉ
0
Điều hồ

Khơng
Khơng
Khơng
Khơng
1
Xê dịch nhịp thở với di động bụng
Có ít
Có ít
Nhẹ
Nghe bằng ống nghe
2
Khơng di động ngực bụng
Thấy rõ
Thấy rõ
Rõ
Tai thường nghe rõ
- Tim mạch : Nhịp tim .................. lần/ phút .
- Bụng:
- Cơ quan sinh dục ngoài:
- Xương khớp:
- Thần kinh: + Phản xạ:
+ Trương lực cơ:
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:
4. Tóm tắt bệnh án :

5. Chỉ định theo dõi:
Ngày........tháng.......năm.........
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...............................................
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

………………………………………………………………………………………………………………………………..………..


CASE 1: BỆNH ÁN HƠ HẤP
I/ HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên:

2.

Giới tính: Nam

3.

Tuổi: 16 tháng

4.

Dân tộc:

5.

Tơn giáo: Khơng

6.

Địa chỉ:

7.

Họ tên bố:

8.

Họ tên mẹ:

9.

Ngày giờ vào viện: 18h ngày 29/04/2019

10. Ngày làm bệnh án: 06/05/2019

II/ CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sốt, ho, kém ăn
2.

Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng ít lần, ho khan. Một ngày sau, trẻ ho nhiều hơn, đờm
vàng, số lượng ít, kèm theo đó trẻ chảy ít nước mũi trong, sốt 38 độ, 1-2 cơn một ngày, khơng rét run, có
đáp ứng với thuốc hạ sốt, trẻ không nổi ban da, không co giật, khơng khó thở. Trẻ khơng nơn, đại tiểu
tiện bình thường, ăn uống đều, chơi ngoan. Mẹ có đi khám tại phòng khám tư, được chỉ định rửa mũi tại
nhà nhưng không đỡ. Ngày nay, trẻ sốt cao hơn, cao nhất 39 độ, sốt cao liên tục, không rét run, không co
giật. Trẻ ho tăng nhiều, ho cơn kéo dài, đờm xanh vàng, khơng khị khè, khơng tím tái .Trẻ ăn uống được ,
khơng nơn, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà chưa xử lý gì=> vv
Tình trạng vào viện:
- Trẻ tỉnh, tự thở
- Chảy nước mũi, ho nhiều, ho cơn kéo dài, ho có đờm, đờm màu xanh

- Phổi có nhiều rales ẩm 2 bên
- Khơng tím mơi, đầu chi
- Không nôn trớ, bụng mềm


- Tim đều
- Nhiệt độ 39 độ C, Thở nhanh 48 lần/ phút, Mạch 170 lần/phút, SPO2 94%
Diễn biến các ngày tiếp theo:
29/04/2019: Trẻ được dùng kháng sinh cefoprazon 2g
30/04/2019: trẻ ngủ yên, mệt, ăn kém, phổi rales rít, ngáy, ẩm, RLLN (-), bụng mềm, tim đều, được chỉ
định khí dung Ventolin, Pulmicort
1/5/2019: trẻ sốt cao 39 độ, mệt, thở nhanh 60 lần/phút, SpO2 (không O2): 88-93%, (O2 mask 5l/phút):
98% , RLLN (+), thơng khí phổi giảm
4/5/2019: trẻ mệt, ăn kém, sốt 3 cơn, nhiệt độ 38.6oC, nhịp thở 60 lần/phút, SpO2 (không O2): 80-81%,
(O2 mask 5l/phút): 95-96%, RLLN nhẹ, phổi thơng khí đều 2 bên, rales ẩm nhỏ hạt, rales ngáy 2 phổi, tim
đều, mạch ngoại vi bắt rõ, bụng mềm khơng chướng, đại tiểu tiện bình thường, hội chẩn chuyển kháng
sinh nhóm carbapenem, aminosid (imipenem + cisplastin)
5/5/2019: trẻ tự thở,RLLN (-), da môi hồng, không sốt, nhịp thở 40 lần/phút, SpO2 (thở O2 ngắt qng):
94%, phổi thơng khí đều 2 bên, ít rales ẩm
III/ TIỀN SỬ
Bản thân:
a.

Sản khoa: Con thứ 1, PARA 1001, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng 2900gram

Sau đẻ khóc ngay, khơng tím tái, mẹ hậu sản 3 ngày xuất viện, không nhiễm trùng sơ sinh,
b.

Bệnh lý: Chưa bị bệnh trước đây.

c.

Dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng

d.

Quá trình phát triển thể chất – tâm lý:

-

Tinh thần ổn định

-

Vận động bình thường

e.

Cân nặng hiện tại: 10kg

f.

Dinh dưỡng: Bú mẹ hồn tồn 6 tháng đầu, sau đó ăn sữa công thức, cháo dinh dưỡng

g.

Tiêm chủng:

-

Bé đã được tiêm Lao + VGB lúc sinh

-

Tiêm BH – HG – UV – BL

·

Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

IV/ KHÁM (hiện tại sau 6 ngày điều trị)


Tồn trạng
-

Trẻ tỉnh, chơi ngoan.

-

Tự thở, mơi hồng

-

Nhiệt độ 37 độ C

-

Nhịp thở: 40 lần/phút.

-

SpO2: 97%

-

Mạch: 130 lần/ phút

-

Chi hồng, ấm.

-

Refill <2s

-

Không phù, không ban, không xuất huyết dưới da.

-

Hạch cổ, Hạch sau tai, góc hàm khơng sờ thấy.

2. Hơ hấp
- Trẻ cịn ho ít, khơng cịn chảy dịch mũi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không rút lõm lồng ngực, không phập phồng cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp, Không rối loạn nhịp
thở, SpO2 (thở O2 ngắt quãng): 94%, NT 40 lần/ phút
- Phổi thơng khí đều 2 bên, cịn ít rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 trường phổi ( phải > trái)

3. Tim mạch
-

Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ.

-

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 130 lần/phút

-

Khơng có tiếng thổi bệnh lý
Mạch cánh tay, mạch bẹn bắt rõ, chi hồng ấm

4. Tiêu hố
-

Bụng mềm, khơng chướng. Khơng sẹo mổ cũ.

-

Khơng có điểm đau khu trú

-

Gan, lách khơng sờ thấy

5. Thận – tiết niệu
-

Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường.


-

Hố hông lưng 2 bên không đầy.

-

Chạm thận (-)

-

Bập bềnh thận (-)

-

Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa (-)

6. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Khơng yếu liệt
Khơng có dấu hiệu cứng ngáy
7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam, 16 tháng tuổi, nhập viện vì sốt, ho,kém ăn. Tiền sử chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
Bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
Trẻ tỉnh, tự thở

Vào viện Trẻ ho đờm, ho cơn kéo dài, chảy dịch mũi trong số lượng ít, nơn ra đờm xanh vàng, hiện tại
cịn ho ít húng hắng, khơng cịn chảy dịch mũi
Phổi thơng khí đều 2 bên, rale ẩm to, nhỏ hạt rải rải nhiều hai trường phổi, rale rít rale ngáy (Hiện tại cịn
ít rale ẩm rải rác)
Hội chứng suy hô hấp (+) : NT nhanh 48-60 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SPO2 không oxy 81-93%.
Có Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 39 độ, nơn ra đờm xanh vàng, kém ăn, kém chơi
HCMN (-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
VI/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: VIÊM PHỔI NẶNG
VII/ CẬN L M SÀNG
-

CTM:

o HC: 5.0 T/L
o HGB: 112 g/L
o HCT: 0.342 L/l
o WBC: 16.7 G/L
o %NEUT: 54.6%


o PLT: 350 G/L
-

SHM

o Na+: 136 mmol/l
o K+: 4.7 mmol/l
o Ca++: 1.3 mmol/l
- CRP: 99.7 mg/dL

- Xquang phổi: Nốt mờ rải rác 2 trường phổi
-

Đề nghị thêm CLS: Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong dịch tỵ hầu

CASE 2: BỆNH ÁN VIÊM PHỔI THÙY TRẺ EM
BỆNH ÁN NHI KHOA
I.

Hành chính

1.

Họ và tên:

2.

Giới tính: Nữ

3.

Tuổi: 3 tuổi

4.

Dân tộc:

5.

Tơn giáo: Khơng

6.

Địa chỉ:

7.

Họ tên bố:

8.

Họ tên mẹ:

9.

Ngày giờ vào viện: 19/05/2019

10. Ngày làm bệnh án: 19/05/2019

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Ho, sốt
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 7 ngày, trẻ xuất hiện sốt 2-3 cơn/ ngày, sốt cao nhất 39 độ, có đáp ứng thuốc hạ sốt, trong
cơn sốt có rét run, trẻ khơng nổi ban da, khơng co giật. Kèm theo đó trẻ ho húng hắng, ho khan. Trẻ
không nôn, ăn uống được, chơi ngoan, đại tiểu tiện bình thường. Gia đình cho đi khám tại phịng khám
tư chẩn đốn viêm mũi họng cấp, có cho điều trị kháng sinh nhóm Macrolid 3 ngày. Triệu chứng không


giảm, trẻ ho tăng lên, ho đờm, nôn ra đờm xanh vàng, số lượng ít, khơng khị khè, khơng thở rít, trẻ
khơng giảm sốt, trẻ vẫn chơi ngoan, ăn được => vào viện.

3. Tiền sử:
Tiền sử sản khoa: Con thứ 3, sinh thường, đủ tháng (40 tuần), cân nặng lúc sinh 3,2 kg, sau sinh khóc to,
khơng ngạt.
Tiền sử phát triển tinh thần, vận động chưa phát hiện bất thường.
Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
Dinh dưỡng: Bú mẹ hồn tồn 6 tháng đầu, sau đó ăn sữa công thức, cháo dinh dưỡng
Tiêm chủng: Bé đã được tiêm Lao + VGB lúc sinh; Tiêm BH – HG – UV – BL
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
Dịch tễ: Bé chưa đi học, xung quanh hàng xóm chưa phát hiện tình trạng bệnh tương tự.
4. Khám
4.1 Khám tồn thân:
Trẻ tỉnh, tự thở
Da, niêm mạc hồng
Không ban da, không xuất huyết
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Cân nặng: 14Kg
DHST: M:112l/ phút; T: 37,2 độ C; NT: 31 lần/ phút
4.2 . Hơ hấp:
Trẻ ho nhiều, ho có đờm, không chảy dịch mũi
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không rút lõm lồng ngực, không phập phồng cánh mũi, không co kéo cơ hô hấp, Không rối loạn nhịp
thở, NT 30 lần/ phút
Nghe phổi: Thơng khí giảm ở đáy phổi Phải, ít rale ẩm
4.3 Tim mạch:
-

Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ.

-

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 130 lần/phút

-

Không có tiếng thổi bệnh lý

-

Mạch cánh tay, mạch bẹn bắt rõ, chi hồng ấm

-

Tiêu hố

-

Bụng mềm, khơng chướng. Khơng sẹo mổ cũ.

-

Khơng có điểm đau khu trú

-

Gan, lách khơng sờ thấy

-

Thận – tiết niệu

-

Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường.

-

Hố hông lưng 2 bên không đầy.

-

Chạm thận (-)

-

Bập bềnh thận (-)

-

Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa (-)

- Thần kinh:
-

Trẻ tỉnh
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Khơng yếu liệt

Khơng có dấu hiệu Kegnic

Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

III. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nữ, 3 tuổi. Vào viện vì ho, sốt. tiền sử chưa phát hiện bất thường. Bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
Trẻ tỉnh, ăn uống được, chơi ngoan
Trẻ Ho đờm, ho ít, đờm xanh vàng, số lượng ít
Khám phổi: Thông khí giảm đáy phổi phải, ít rale ẩm
Trẻ sốt nhiều ngày, 2-3 cơn/ ngày, trong cơn sốt rét run, có đáp ứng thuốc hạ sốt, khơng nổi ban da
Có dấu hiệu nhiễm trùng: Trẻ sốt cao 39 độ C, sốt nhiều ngày
Khơng có hội chứng suy hơ hấp: NT: 30 lần/ phút, không co kéo cơ hô hấp, không phập phồng cánh mũi.


Khơng có hội chứng màng não: Trẻ sốt cao 39 độ, trẻ khơng nơn vọt, đại tiểu tiện bình thường, khơng có
dấu hiệu cổ cứng.
Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

IV. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi theo dõi do Mycoplasma
V. Cận lâm sàng:
HC: 5x10^12 (G/L); TC: 300x 10^9 G/L
BC: 7.4 x10^9 (G/L); CRP: 15.8 mg/L
Vi sinh: Mycoplasma (+)
Test cúm A, B (-)
XQ: Hình mờ thùy dưới phổi phải
Đề nghị thêm CLS: Siêu âm màng phổi
V. Chẩn đoán xác định: Viêm phổi thùy do Mycoplasma
VI. Hướng điều trị:
-

Nguyên tắc:

Chống nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh phù hợp theo nguyên nhân, với Mycoplasma có thể dùng kháng
sinh nhóm Macrolide
Chống suy hơ hấp: Trẻ nằm nơi thống mát, theo dõi thơng thống đường thở, thở oxy nếu cần
Điều trị các rối loạn nước, điện giải
Điều trị biến chứng ( Nếu có)
Cụ thể: Zidimbiotic 1000 (1g)x 01 lọ (Truyền tĩnh mạch pha 10ml Nacl 0.9 %)
Klacid SR 60mlx01 lọ. Uống 4,5 ml/ lần
Halixon 15mg/ 5 ml x 01 lọ. Uống 3ml/ lần

CASE 3: BỆNH ÁN SƠ SINH
Hành chính.
1. Họ tên:

Giới: Nam

2. Sinh: 11 ngày tuổi.
2. Địa chỉ:
3. Bố: tuổi

Nghề Nghiệp:


4. Mẹ:

tuổi

Nghề nghiệp:

5. Khi cần báo tin cho bố: SĐT
6. Vào viện: 23h-10 phút -19/10/2014. ( giờ thứ 4)
CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:

Khó thở, tím.

2. Bệnh sử:
Trẻ con thứ 2, non tháng 31w, đẻ thường, cân nặng sau sinh 1380g, không rõ ngạt.30 phút sau sinh trẻ
xuất hiện li bì, khó thở(cánh mũi phập phồng, hõm ức và lồng ngực lõm sâu khi trẻ thở), tím tái tồn
thân. Được bóp bóng ambu chuyển viện phụ sản tỉnh.
Tại Bv PSNĐ, trẻ được đặt nội khí quản bóp bóng chuyển cấp cứu bệnh viện NHP trong tình trạng:
+ Li bì.
+ Tím tái tồn thân.
+ Thở oxy qua nội khí quản.
Tại khoa cấp cứu trẻ được tiến hành đặt lại NKQ, oxy hỗ trợ chuyển khoa sơ sinh.
Trẻ nằm khoa sơ sinh 11 ngày.
+ 3 ngày đầu thở máy: trẻ vẫn lơ mơ, ngày thứ 3 thở máy trẻ tự thở yếu, cịn tím, ăn qua
sone.
+ 6 ngày tiếp theo trẻ thở CPAP: toàn trạng khá dần, nhịp thở dần trở về bình thường ,
trẻ tự thở, hết tím=> được cai máy, ăn qua sone.
Hiện tại sau 2 ngày cai máy, trẻ tỉnh, hết tím, ăn qua sone, đại tiểu tiện bình thường.
3. Tiền sử.
Sản khoa:
+ Mẹ tiền PARA 1021, quá trình mang thai lần này khơng mắc bệnh lý gì, tiêm UV tháng thứ 6.
+ Ra máu âm đạo trước sinh 2 ngày, chuyển dạ 3h, không vỡ ối sớm, không có nhiễm khuẩn
ối( ối trong ).
+ Đã được tiêm trưởng thành phổi.
Gia đình:

+ Con đầu 2,5 tuổi, khỏe mạnh.
+ GĐ chưa ai phát hiện mắc các bệnh lý về hô hấp, chuyển hóa, hay các bênh lý nội ngoại khoa
khác.
4. Khám.


4.1. Khám vào viện:
+ Trẻ lơ mơ.nhiệt độ:36‘ C
+ Tím tồn thân, khơng xuất huyết.
+ Thở oxy qua bóp bóng nội khí quản: Spo2 có oxy 90%, khơng oxy 80%.
+ Thở rên yếu,
+ Phổi thơng khí kém.
+ Mạch quay bắt rõ, tần số:???
4.2. Khám hiện tại.
Khám toàn thân:
+ Trẻ tỉnh, khơng sốt.
+ Thể trạng trung bình: dài 40cm, nặng ???.
+ Da, niêm mạc hồng.
+ Không phù , không xuất huyết dưới da.
+ Tóc tốt, thóp trước khơng phồng( kt 2*2.5cm), chồng khớp sọ, núm vú 0.5mm, móng tay moc đến đầu
ngón, sụn vành tai rõ hình, bật trở lại ngay, tinh hồn chưa xuống bìu, 2/3 nếp ngang trên lịng bàn
chân.=> 15đ tương đương tuổi thai 33w.
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy.

Khám hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối; đi động ngực bụng cùng chiều.
+ Không phập phồng cánh mũi, co kéo nhẹ hõm trên ức, co kéo nhẹ vùng hạ sườn.
+ Tự thở, nhịp đều, tần số 45 lần/phút, Spo2 99%.
+ Khơng có tiếng thở rên. Phổi thơng khí tốt, đều 2 bên, không rale.
=> silverman 2 điểm.

Khám tim mạch:
+ Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4, ngoài đường vú trái 1cm.
+ Tim nhịp đêu, tần số 159 ck/phút.
+ T1,T2 đều rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý.
+ Mạch ben, mạch quay ắt rõ.
Khám thần kinh.


+ A/AVPU.
+ Khơng có liệt khu trú.
+ KHơng có dấu hiện tổn thương thần kinh sọ.
+ Trương lực cơ bình yếu.
+ Phản xạ bú(-), phản xạ Moro(+), phản xạ nắm(+-), phản xạ root(-), phản xạ bước đi.(???)
Khám bụng.
+ Bụng mền, không chướng.
+ Rốn khô, không tấy đỏ, không phù nề
+ Gan, lách không to.
+ Chạm thận(-), bập bềnh thận(-).
Các cơ quan bộ phận khác: chưa có phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhi nam 12 ngày tuổi, vào viên ngày 19/10/2014, giờ thứ 4 sau sinh.vì lý do: khó thở, tím
tồn thân. Bệnh diễn biến 12 ngày nay, qua tham khám và hỏi bệnh phát hiện thấy.
+ Trẻ li bì hiện tại tỉnh, khơng sốt, khơng hạ thân nhiệt, thở rên yếu( hiện đã hết)
+ NCNT(-), HCTM(-).
+ Hội chứng suy hơ hấp:

Khó thở, tím tồn thân( hiện tại hết).

+ Spo2: 80% khơng có oxy,( hiện tai 99% thở khí trời).
+ Phổi thơng khí kém, khơng rale.

+ gan lách khơng to.
+ HCMN(-), khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, phản xạ sơ sinh yếu.
+ Đẻ non 31w, không rõ ngạt sau sinh. Mẹ không mắc bệnh khi mang thai, không vỡ ối
sớm, không nhiễm trùng, nhiễm độc ối. Đã được tiêm trưởng thành phơi.
6. Chẩn đốn sơ bộ.
Suy hô hấp độ 3 – phổi chưa trưởng thành/ Sơ sinh non tháng.
7. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân.
+ Bệnh màng trong.
+ Các bệnh của đường hô hấp dưới.
Tại thanh quản: mền sun thanh quản, màng nắp thanh quản.
Tai khí phế quản: hẹp khi quản, dị khí-thực quản.


Các bệnh phổi bẩm sinh: bất sản phôi, thiểu sản phổi; kén hơi bẩm sinh; ứ khí phổi; teo
phổi; thoat vị hoành.
Các bệnh phổi mắc phải khác: xẹp phổi; xuất huyết phổi; HC chậm hấp thu dịch phổi.
+ Các bệnh lý tim mạch bảm sinh loại shunt P-T tím sớm.
8. Cận lâm sàng.
8.1. Xét nghiêm yêu cầu:
Xét nghiêm phuc vụ chẩn đốn:
+ Khí máu.
+ X-Quang tim phổi.
+ Siêu âm tim.
+ Điện giải đồ.
+ SHM: Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, bil truc tiếp, bil gián tiếp.
Xét nghiêm phuc vụ theo dõi và điều trị.
+ CTM, ĐMCB.

Các xét nghiệm khác cho kết quả bình thường.

9. Chẩn đốn xác định.
Suy hơ hấp độ 3- bệnh màng trong/ sơ sinh non tháng.
CASE 4: HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Hành chính
Họ và tên:
Ngày sinh: 13/12/2016 (Dương lịch)
Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh
Bố:
Mẹ:
Địa chỉ:
Ngày giờ vào viện: 17h 02/04/2019
Ngày giờ làm bệnh án: 12h 03/04/2019
II. Chuyên môn
LDVV: nặng mặt, mệt nhiều, nước tiểu đỏ
Bệnh sử: Cách vào viện 3 tuần, trẻ xuất hiện sụp mí mắt, nặng mặt, sau lan xuống ngực, bụng, tay chân
nhanh chóng, tình trạng tăng dần, tiểu ít hơn bình thường, nước tiểu vàng đậm, Trẻ tăng 6 kg/ 1 tuần.
Trẻ khơng nơn, khơng sốt, khơng khó thở, không nổi ban da, không đau nhức xương khớp, không rụng
tóc. Gia đình đưa đi khám tại bệnh viện trẻ em tỉnh được chẩn đoán HCTH thể kết hợp (THA, suy thận,
đái máu). ĐIều trị nội trú 15 ngày, sử dụng liều pred 12v/ngày X15 ngày, có sử dụng lợi tiểu, Amlor,
Capto. Sau đó trẻ giảm các triệu chứng nặng mặt, béo tay chân, nước tiểu vàng trong, được cho ra viện.
Một ngày sau tình trạng nặng mặt, ngực, bụng, tay chân nặng trở lại, nước tiểu đỏ, trẻ mệt nhiều >> vào
khoa Nhi
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: khám 17h 02/04/2019
Bệnh nhân tỉnh, mệt, khơng khó thở
Ho khan
Nhiệt độ 38 độ C, HA 110/70 ( có dùng Amlor)
Nặng mặt, ngực, bụng, tay chân
Bụng chướng

Tiểu ít (200ml/ngày), nước tiểu đỏ


3. Tiền sử:
Trẻ sinh thường, con thứ 2, sinh ra nặng 3 kg, trong quá trình mang thai và sinh đẻ mẹ khơng có dấu hiệu
bất thường.
Sự phát triển vận động, ngôn ngữ, tinh thần chưa phát hiện bất thường.
Bệnh xuất hiện lần đầu
Khơng có tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa đáng lưu ý trước đó
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
Tiêm chủng: Đã tiêm Lao + VGB lúc mới sinh, tiêm chủng BH-HG-UV, viêm màng não mủ, thủy đậu, sởi
Gia đình: chưa phát hiện bất thường
IV. Khám:
Tồn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt
Thể trạng trung bình
T: 37,5 C, Huyết áp: 120/80, M: 110l/p, SpO2: 95%
Da niêm mạc hồng,Khơng có ban da
Khơng có xuất huyết dưới da
Phù to tồn thân, phù trắng mềm ấn lõm
Tuyến giáp khơng to, hạch không sờ thấy
2. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
Khoang liên sườn không giãn rộng
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Nghe RRPN giảm đáy phổi 2 bên, không có tiếng rale bệnh lý
3. Tim mạch
Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ
Mỏm tim ở KLS V đường giữa địn trái

Dấu hiệu Hartzer (-)
T1, T2 đều rõ, khơng có tiếng tim bất thường


Các mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ
4. Tiêu hóa:
Bụng chướng căng, phè 2 bên
Rốn nề
Gan, lách khó xác định
PƯTB (-), CUPM (-)
Gõ đục vùng thấp
5. Tiết niệu:
Hố hông lưng 2 bên đầy, khơng sưng nóng đỏ
Bập bềnh thận (-), Vỗ hông lưng (-)
Tiểu 2,5L/24h, nước tiểu đỏ
6. Cơ xương khớp:
Trương lực cơ 2 bên 5/5
Không dị dạng các xương
Không lệch trục cột sống
7. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 13 tuổi. Vào viện vì nặng mặt, mệt mỏi nhiều, nước tiểu đỏ. Tiền sử chưa phát
hiện bất thường. Bệnh diễn biến 21 ngày nay. qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội
chứng:
BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt, khơng khó thở
Phù to tồn thân, Đầu tiên phù mặt rồi lan nhanh xuống ngực, bụng, tay, chân, phù trắng mềm ấn lõm
Bụng chướng căng, gõ đục vùng thấp
RRPN giảm 2 đáy phổi
Nước tiểu đỏ, 2,5L/24h

Không ban da, không sưng đau các khớp, khơng rụng tóc
SPO2: 95%, HA: 120/80 (dùng amlor và capto), M 110/p
Khơng có hội chứng thiếu máu
Khơng có hội chứng nhiễm trùng


VI. Chẩn đốn sơ bộ: TD HCTH thể khơng đơn thuần - Suy thận cấp
VII. Cận lâm sàng
XN huyết học: HC: 4.62 (T/L), Hct: 0.405 (L/L), HGB: 137 (g/L)
Bạch cầu: 24 (4.5-13.5) G/L. BCTT: 87,2 % (45-75)
Tiểu cầu: 315 G/L
XN nước tiểu: HC:555, BC 160, trụ bệnh lý 1, vi khuẩn 11
Protein niệu: 7.51 (g/L) (01/04)>> 3.0g/L (03/04)
Sinh hóa máu: Ure: tăng 14.4 mmol/L (2.5-6.1), Creatinin 95 Umol/l (15-77). Albumin 23.1 g/L, protein
toàn phần: 38 g/L. Cholesteronl: 10.31 mmol/L tăng, TRigycerid 3.1 mmol/l (<2.26)
ĐGĐ: Kali 4.5
Bổ thể C3: 1.08g/L (bình thường 0.9-1.8)
Siêu âm: Có dịch màng phổi 2 bên (dày nhất 14mm), Ổ bụng nhiều dịch tự do (dày nhất 4.8cm)

VI. CĐXĐ: HCTH thể không đơn thuần - Suy thận cấp

VII. Hướng xử trí:
Bổ sung dinh dưỡng, chăm sóc nghỉ ngơi, giảm muối
Điều trị triệu chứng: Furosemid, Amlor,captopril, Enterogermina, Unasyn, vitamin, truyền albumin, giảm
kali máu,dùng kháng sinh (không nên dùng nhóm aminogis như gentamicin, kanamycin) có thể dùng
penicilin, macrolid, cloramphenilcol
Điều trị nguyên nhân: Prednisolon/methyl prednisolon
ĐIều trị liều tấn công: 6-8 tuần: 2mg/kg/24h, khơng q 80mg/ngày
Liều duy trì :6 tuần, Sau 4 tuần nếu giảm (hết phù, protein niệu <4mg/kg/ giờ) 1mg/kg/24h
Nếu sau 4 tuần liều tấn công không giảm, tiếp tục 4 tuần nữa hoặc truyền tĩnh mạch

methylprednisolon(30mg/kg/30p). Tuần 2-3 lần
Sau liều duy trì giảm xuống 0,5-0,15 mg/kg/ngày. Dùng 4 ngày / tuần trong 3 tháng
Nếu k đáp ứng steorid (khi dùng Pred liều tấn công trong 4 tuần, tiếp 3 liều bonus trong 1 tuần mà k
giảm protein niệu >50mg/kg/24h) thì chuyển phác đồ
VIII. Tiên lượng:
Cần phụ thuộc vào sự đáp ứng với liệu pháp corticoid của bệnh nhân
Tuy nhiên, ở đối tượng trẻ em tiên lượng tốt hơn so với người lớn


CASE 5: BỆNH ÁN VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI:
I.

Hành chính

1. Họ và tên:
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 5 tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Tôn giáo: Không
6. Địa chỉ:
7. Họ tên bố:
8. Họ tên mẹ:
9. Ngày giờ vào viện: 23h20 phút ngày 21/05/2019
10. Ngày làm bệnh án: 22/05/2019
II.

Quá trình diễn biến bệnh

1. Lý do vào viện: Ho, sốt cao
2. Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện ho thành cơn kéo dài 1-2 phút, ho nhiều về ban đêm và sáng sớm, ho
lọc xọc đờm, không khạc được đờm, sốt nhẹ 37,6 độ C, khơng khó thở khám phịng khám tư và chẩn
đốn Nhiễm khuẩn hơ hấp trên uống cefpodoxim và augmentin được 1 ngày trẻ ho nhiều hơn, thành
cơn kèm khó thở, tím tái đầu chi, sốt 39 độ khơng xuất hiện cơn vắng ý thức, ăn uống kém, đại tiểu tiện
bình thường, khơng nơn, khơng đau bụng vào viện Nhi E.
•

Tình trạng vào viện:

•

Trẻ tỉnh

•

Da niêm mạc hồng

•

Thở 55 lần/ phút

•

Rút lõm lồng ngực (-)

•

Phổi thơng khí giảm T, rale ẩm

•

Tim đều f=102 lần/phút

•

Mạch quay bắt rõ, chi ấm

•

Refill 2s

•

Gan lách không to


•

Dấu hiệu màng não âm tính.

•

SpO2: 96-98%

3. Tiền sử:
•

Bản thân:

a. Sản khoa: Con đầu, PARA 1001, đẻ thường, đủ tháng, cân nặng 3200gram

Sau đẻ khóc ngay, khơng tím tái, mẹ hậu sản 4 ngày xuất viện, không nhiễm trùng sơ sinh.
b. Bệnh lý: Viêm phổi năm 1 tuổi
b. Dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng
b. Quá trình phát triển thể chất – tâm lý: Hiện tại bé chạy nhảy tốt, đi mẫu giáo, sinh hoạt, giao tiếp
tốt.
Cân nặng hiện tại: 19,5kg
Chiều cao: 110 cm
e. Dinh dưỡng: Bú mẹ đến 1 tuổi, hiện tại ăn cơm 2 bát/ bữa, ăn uống tốt.
e. Tiêm chủng:
•

Bé đã được tiêm Lao + VGB lúc sinh

•

Tiêm BH – HG – UV – BL – VMN mủ, thuỷ đậu, sởi, viêm não nhật bản.

g. Dịch tễ:
•

Một tuần trước bệnh, trong lớp có nhiều bạn ho, sốt.

•

Các bé quanh nhà chưa khai thác được.

•

Gia đình khơng ai mắc bệnh gì gần đây.

•

Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.

III.

Khám (9h ngày 22/05/2019)

1. Tổng quát
•

Trẻ tỉnh, chơi ngoan.

•

Tự thở, mơi hồng.

•

Mạch quay bắt rõ, tần số 120 lần/phút

•

Nhiệt độ 37.2 độ C

•

Nhịp thở: 40 lần/phút.

•

SpO2: 99%