Bệnh án polyp dây thanh quản tai mũi họng

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
Điểm:

Lời phê của thầy:

I. HÀNH CHÍNH:
1.

Họ và tên: DƯƠNG VINH K

2.

Giới tính: Nam

3.

Tuổi: 35

4.

Dân tộc: Kinh

5.

Nghề nghiệp: Kỹ sư cầu đường

6.

Địa chỉ:

7.

Ngày nhập viện: 07h33 ngày 19/04/2022

8.

Ngày làm bệnh án: 16h00 ngày 19/04/2022

II. BỆNH SỬ:
1.

Lý do vào viện: Khàn tiếng

2.

Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân xuất hiện tình trạng khàn tiếng, nói hụt hơi khi phải nói
nhiều, kèm theo đó bệnh nhân khơng đau đầu, khơng đau họng, khơng ho, khơng khó thở,
khơng nuốt vướng, vị giác bình thường. Bệnh nhân tự mua và sử dụng thuốc không rõ loại
khoảng 1 tháng, tuy nhiên triệu chứng khàn tiếng khơng thun giảm, tình trạng hụt hơi tăng
lên khi bệnh nhân nói nhiều và nhanh. Các triệu chứng trên ngày càng nặng, bệnh nhân lo lắng
nên đến khám và điều trị tại Bệnh Viện .
Ghi nhận tại phòng khám Tai Mũi Họng: (07h33 ngày 19/04/2022)
●

Toàn thân:


-

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-

Sinh hiệu:

+ Mạch

: 89 lần/ phút

+ Nhiệt độ : 36.50C
+ Huyết áp : 120/70 mmHg
+ Nhịp thở : 19 lần/ phút
+ Cân nặng 68 kg
+ Chiều cao: 162 cm
-

Da niêm mạc hồng

-

Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ

●

Các cơ quan:

Tai: bình thường
Mũi: bình thường
Họng: ⅓ trước dây thanh phải có khối u sùi, bề mặt đỏ, khơng cuống, kích thước 1*2

cm, thanh mơn khép khơng kín
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
●

CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN: u lành của thanh quản.

→ Bệnh nhân được cho vào điều trị tại khoa Tai Mũi Họng
III. TIỀN SỬ:
1.

Bản thân

a) Tai mũi họng
Thường xuyên giao tiếp và nói nhiều, nói lớn do tính chất của cơng việc
Thỉnh thoảng có viêm họng tự mua thuốc sử dụng tại nhà (không rõ loại)
Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý vùng tai và mũi trước đây
Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương tai mũi họng gần đây
b) Nội khoa
Chưa ghi nhận tiền sử đái tháo đường, GERD, các bệnh lý suy giảm miễn dịch
c) Ngoại khoa


Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa
d) Thói quen – lối sống
Uống rượu bia: khoảng 4-5 lon/ngày
Hút thuốc lá 7 gói.năm (0,5 gói trong vịng 14 năm)
e) Dị ứng
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn
2.

Gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (16h00 ngày 19/04/2022)
1. Toàn thân:
●
●
●
●
●
●
●

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Sinh hiệu:
Mạch: 89 lần/ phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 36.5 C
Nhịp thở: 19 lần/ phút
Cân nặng: 68 kg
Chiều cao:162 cm
SPO2: 100%
=> BMI = 25,91 kg/m2 => thể trạng tiền béo phì

-

Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
Hệ thống lơng tóc móng bình thường.

2. Khám chun khoa TMH
Khám họng:
Khàn tiếng, thở hụt hơi khi nói nhiều, nói nhanh
•

Khơng đau họng, khơng khạc đờm


•

Niêm mạc họng hồng hào, khơng có dịch mủ, khơng có giả mạc

•

Amidan 2 bên khơng to, nằm trong giới hạn thành trước và thành sau, không sưng

nề, đỏ, lưỡi gà cân đối
•

Vịng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau khơng sưng, khơng đỏ, niêm mạc hồng,

khơng có giả mạc
•

Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, không giả mạc

•

Khơng có rối loạn nuốt

•

Soi họng: ⅓ trước dây thanh phải có khối u sùi, bề mặt đỏ, trơn láng, khơng cuống

kích thước 1*2 cm, thanh mơn khép khơng kín
Khám tai:
o Hai bên tai khơ, sạch
o Hịm nhĩ khơng ứ mủ
o Vành tai, ống tai bình thường, ấn mỏm chũm khơng đau

•

Soi tai: màng nhĩ trong suốt,khơng thủng chưa thấy bất thường

Khám mũi-xoang
-

Khơng ho, khơng khó thở, khơng chảy nước mũi

•

Khơng có rối loạn khứu giác

•

Mũi cân đối, khơng sẹo, thở thơng thống

•

Lơng mũi khơng mọc bất thường

•

Xương chính mũi liên tục

•

Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), điểm Grunwald (-), Ewing (-)

•

Soi mũi: niêm mạc hồng, cuống mũi bình thường, vách ngăn bình thường, , vịm

bình thường, vịi nhĩ mở khi nuốt.
3.

Khám cơ quan khác
a) Hơ hấp

Khơng ho, Khơng khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ, phổi chưa nghe rales
b) Tuần hồn
Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực
Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V, đường trung đòn (T)
T1, T2 đều rõ; nhịp tim 78 lần/ phút
Khơng nghe âm thổi, tiếng tim bệnh lý
c) Tiêu hóa
Ăn uống được, ngon miệng

Đại tiện phân vàng, đóng khn
Khơng đau bụng
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không có sẹo mổ cũ vùng bụng, khơng u cục
Ấn bụng không đau
Gan lách không sờ thấy
d) Thận – tiết niệu
Nước tiểu vàng trong, lượng vừa
Khơng tiểu khó, khơng tiểu đau
Chạm thận (-)


Ấn các điểm niệu quản không đau
Cầu bàng quang (-)
e) Thần kinh
Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
Glasgow 15đ
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g) Các cơ quan khác
Khám răng miệng: khơng đau răng, không sâu răng
V.CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu: (8h ngày 19/04/2022)
WBC

10,1 x 10^3/uL

4-10

NEU

5,5 x 10^3/uL

2-7

NEU%

54,4%

43-70

LYM

3.5.10^3/uL

0.6-4.0

RBC

4,71.10^6/uL

4-6

HGB

13,6 g/dL

11-16

HCT

47.1%

35-50

PLT

328 x 10^3

150-400

2. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa: 7h33 19/04/2022
Thời gian prothrombin (19/04/2022)
%

119 %

GIÂY

10,3 giây

INR

0,94

70<=X


Thời gian máu chảy phương pháp Duke
Thời gian máu chảy phương pháp Duke

Ts: 0,3 Tc:0,7 Phút x<5

Thời gian thromboplastin (ATTP)

29.4 giây

20-50

Định nhóm máu hệ ABO

O

Định nhóm máu hệ Rh (D)

Dương

Xét nghiệm sinh hóa (19/04/2022)
Điện giải đồ (Na,K,Cl) máu
Na

134.6 mmol/L

135-145

K

3.95 mmol/L

3.5-5

Cl

100.8 mmol/L

98-106

Định lượng Calci toàn phần (máu)

2.45 mmol/L

Định lượng Creatinin (máu)

87.4 umol/L

Định lượng Glucose (máu)

5.6 mmol/L

3.9-6.4

Định lượng Ure (máu)

7.9 mmol/L

2.5-7,5

Đo hoạt độ ALT

52.3 U/L

X<40

Đo hoạt độ AST

40.1 U/L

X<37

3. Xét nghiệm vi sinh: (19/04/2022)
HBsAg test nhanh ÂM TÍNH
HIV Ab test nhanh ÂM TÍNH
4. Tổng phân tích nước tiểu: (19/04/2022)
Các thơng số trong giới hạn bình thường
5. Coronavirus Real-time PCR
Âm tính

VI TĨM TẮT - CHẨN ĐỐN - BIỆN LUẬN:
1. Tóm tắt:


Bệnh nhân nam 35 tuổi vào viện vì khàn tiếng và hụt hơi kéo dài 2 tháng, tiền sử chưa
phẫu thuật các bệnh lý về vùng họng trước đây. Quan thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng, em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
● Dấu chứng u vùng thanh quản
- Khàn tiếng kéo dài 2 tháng (>2 tuần)
- Khàn tiếng tăng nhiều khi nói nhiều
- Hụt hơi tăng khi nói nhiều, nói nhanh
- Soi vùng họng thấy: ⅓ trước dây thanh phải có khối u sùi, bề mặt đỏ, trơn
láng, khơng cuống kích thước 1*2 cm, thanh mơn khép khơng kín

● Dấu chứng có giá trị khác
- Khơng ho, khơng khó thở, khơng khó nuốt
- Khơng sụt cân
- Không đau đầu, không đau họng
- Không đau mũi, khơng đau tai
● Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: u lành tính vùng thanh quản
- Bệnh kèm: khơng
- Biến chứng: chưa
2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 35 tuổi khơng có tiền sử về bệnh hầu họng trước đây, vào viện vì khàn
tiếng và hụt hơi khi nói. Lâm sàng bệnh nhân có dấu chứng u vùng thanh quản, khàn
tiếng kéo dài 2 tháng, khàn tăng khi nói nhiều, hụt hơi nhiều khi nói nhiều, nói nhanh.
Thăm khám có cận lâm sàng nội soi vùng họng thấy ⅓ trước dây thanh phải có khối u
sùi, bề mặt đỏ,trơn láng khơng cuống kích thước 1*2 cm, thanh mơn khép khơng kín nên
nghĩ nhiều nhất đến chẩn đốn u lành tính vùng thanh quản trên bệnh nhân này. Tuy
nhiên chưa loại trừ được u ác tính do đó, em đề nghị sinh thiết làm giải phẫu bệnh, CT
khối u.
b. Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh nhân nam 35 tuổi vào viện vì khàn tiếng và thở hụt hơi khi nói, nên em chẩn đốn
phân biệt với các bệnh lý sau:
-

Viêm dây thanh: bệnh nhân xuất hiện tình trạng khàn tiếng kéo dài hơn 2 tháng,
kèm với hụt hơi khi nói nhiều, soi họng thấy ⅓ trước dây thanh phải có khối u sùi,
tuy nhiên tồn thân bệnh nhân khơng sốt, khơng mệt mỏi, cơ năng khơng ho,
khơng có cảm giác nuốt khó, nuốt vướng, nuốt đau, thực thể thấy niêm mạc thanh
quản không tiết nhầy, niêm mạc dây thanh quản không sung huyết hoặc quá sản.

-

Dây thanh khơng dày mất bóng, bờ răng cưa, khơng có hạt xơ. Vì vậy em khơng
nghĩ nhiều đến tình trạng viêm dây thanh trên bệnh nhân này.
Liệt dây thanh: trên bệnh nhân có xuất hiện khàn giọng, hụt hơi khi nói nhiều, tuy
nhiên bệnh nhân khơng khó thở, khó nuốt, soi họng chỉ thấy ⅓ trước dây thanh
phải có khối u sùi, hai dây thanh di động bình thường đều nhau, thanh môn mở
rộng khoảng 5 mm và không gây khó thở cho bệnh nhân. Nên em khơng hướng
đến tình trạng liệt dây thanh trên bệnh nhân này.

Phân loại khối u lành tính:
● Hạt xơ dây thanh: đặc điểm thường mờ đục màu xám nhạt hoặc
trắng, mật độ chắc thường xảy ra hai bên đối xứng nhau ở 1/3 giữa
dây thanh, chúng có chân rộng kích thước gần bằng nhau. Trên bệnh
nhân này chỉ xuất hiện ⅓ trước dây thanh phải có khối u sùi, bề mặt
đỏ, khơng cuống kích thước 1*2 cm nên em ít nghĩ đến u dạng xơ
dây thanh.
● U mạch máu: sẫm màu, mặt sần, chạm vào dễ chảy máu. Em ít nghĩ
đến
● Nang dây thanh: Thường màu trắng đục ngay dưới lớp biểu mô, bên
trong chứa đầy chất nhầy quánh, thường xuất hiện ở dây thanh. Em
ít nghĩ đến
● U nhú: Thường thấy khối sùi có khi thành múi trên bề mặt dây thanh
quản, thường thấy ở mặt trên và bờ tự do dây thanh quản.
● Polyp: cùng với hạt xơ dây thanh và u nhú chiếm tỷ lệ lớn trong
nhóm u lành tính thanh quản. Polyp có thể có cuống hoặc khơng
cuống nhưng thường có cuống và kích thước thường như hạt gạo,
hạt đậu xanh hoặc hạt ngơ, màu thường hồng nhạt, lịng mềm hoặc
màu trắng xơ cứng. Thường có màu đỏ đậm hoặc đỏ nhạt, thường

đóng mép trong hai dây thanh. Bề mặt khối polyp thường trơn láng,
sạch hoặc có ít giả mạc bao quanh. Trên bệnh nhân này hình ảnh u
khối u sùi, bề mặt đỏ, trơn láng, không cuống nên em nghĩ nhiều
khối u này polyp
* Về nguyên nhân
Bệnh nhân này thường xuyên hút thuốc lá, uống rượu bia đây là những yếu tố làm tổn thương
vùng thanh quản, dẫn đến hình thành polyp dây thanh. Ngồi ra có thể do có sự kích thích cơ
học bởi sự tác động nói nhiều, nói lớn kéo dài do tính chất của công việc làm dây thanh căng


quá mức, khiến các mạch máu nhỏ trên dây thanh bị vỡ gây chảy máu dẫn đến polyp dây thanh
xuất hiện.
3. Chẩn đốn cuối cùng:
·

Bệnh chính: Polyp 1/3 trước dây thanh quản phải

·

Bệnh kèm: không

·

Biến chứng: chưa

VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
Bệnh nhân điều trị nội khoa nhưng kết quả khơng cải thiện, tình trạng khàn tiếng và hụt
hơi khi nói nhiều nặng dần do đó lựa chọn phương pháp phẫu thuật polyp thanh quản ở
bệnh nhân này.

2. Điều trị cụ thể:
Phẫu thuật polyp thanh quản nội soi vi phẫu là phương pháp nên lựa chọn trên bệnh nhân
này.
VIII. TIÊN LƯỢNG:
1.Tiên lượng gần: tốt
Phẫu thuật cắt u tương đối đơn giản và triệt để, đồng thời có thể làm giảm các triệu chứng
khàn tiếng kéo dài và nói hụt hơi trên bệnh nhân.
2.Tiên lượng xa: khá
Hiện chưa phát hiện biến chứng trên bệnh nhân, tuy nhiên sau điều trị nếu vẫn giữ thói
quen hút thuốc, uống rượu bia, nói nhiều, nói lớn kéo dài thì vẫn có thể tái phát trở lại.


IX. Dự phịng:
Đến khám ngay khi xuất hiện tình trạng khàn tiếng kéo dài quá 2 tuần

·

Súc họng miệng để giữ vệ sinh, sử dụng chỉ nha khoa, nước súc miệng. Tránh nhiễm
trùng tai mũi họng.

-

·

Đánh răng mỗi ngày 2 - 3 lần (buổi sáng, tối và sau khi ăn)

·

Hạn chế nói nhiều và nói lớn sau mổ
-

-

Bỏ thuốc lá và rượu bia (yếu tố nguy cơ hàng đầu)
Đeo khẩu trang, đảm bảo phương tiện bảo hộ khi làm việc, tránh mơi trường mang
yếu tố nghề nghiệp ơ nhiễm, hóa chất độc hại ví dụ như hầm mỏ có chrome, nikel,
amiante,...
Khám sức khỏe định kỳ thường xuyên