Thực trạng biến chứng liên quan đến vị trí đường vào mạch máu trong thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) tại viện tim mạch – bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.86 MB, 73 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN QUANG KHA
THỰC TRẠNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN VỊ TRÍ
ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU TRONG THĂM DÒ ĐIỆN SINH
LÝ TIM VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG
LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO (RF) TẠI VIỆN TIM
MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2021
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN QUANG KHA
THỰC TRẠNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN VỊ TRÍ
ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU TRONG THĂM DÒ ĐIỆN SINH
LÝ TIM VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG
LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO (RF) TẠI VIỆN TIM
MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
ThS.VŨ THỊ MINH PHƯỢNG
NAM ĐỊNH - 2021
i
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành chun đề này, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban
giám hiệu trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong tồn
trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Cô ThS.
Vũ Thị Minh Phượng – người cơ đã tận tình hướng dẫn tơi trong q trình thực
hiện chuyên đề tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám Đốc, lãnh đạo Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, các Bác sĩ, điều dưỡng tại đã tạo điều kiện giúp đỡ để tơi hồn
thành chun đề. Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình thân u đã ln bên
tơi, giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện chuyên đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh
nhất. Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tơi
rất mong được sự đóng góp của Quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để
chun đề được hồn chỉnh hơn.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày
tháng
năm 2021
HỌC VIÊN
Nguyễn Quang Kha
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng biến chứng liên quan đến vị
trí đường vào mạch máu trong thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn
nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF) tại Viện Tim Mạch –
Bệnh viện Bạch Mai” do chính bản thân tơi thực hiện, tất cả nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ
một công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này. Nếu sai tơi xin hồn
tồn chịu trách nhiệm.
Nam Định, ngày
tháng
năm 2021
Người cam đoan
Nguyễn Quang Kha
iii
MỤC LỤC
Lời cảm ơn ...................................................................................................... i
Lời cam đoan ................................................................................................. ii
Mục lục ......................................................................................................... iii
Danh mục các chữ viết tắt .............................................................................. v
Danh mục bảng ............................................................................................ vii
Danh mục hình. ............................................................................................ vii
Danh mục biểu đồ ....................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN ........................... 4
1.1. Cơ sở lý luận: ....................................................................................... 4
1.1.1. Đặc điểm sinh lý và giải phẫu về hệ thống dẫn truyền của tim........ 4
1.1.2. Rối loạn nhịp tim. ........................................................................... 5
1.1.3. Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị triệt đốt rối loạn nhịp. ............ 6
1.1.4. Đường vào mạch máu trong thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim và
điều trị rối loạn nhịp tim ......................................................................... 10
1.1.5. Quy trình thực hiện thủ thuật và quy trình rút sheath sau thủ thuật
tại Viện Tim mạch Việt Nam: ................................................................ 12
1.1.6. Biến chứng ................................................................................... 18
1.2. Cơ sở thực tiễn: .................................................................................. 22
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về biến chứng liên quan đến
đường vào mạch máu ............................................................................. 22
1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam về biến chứng liên quan đến
đường vào mạch máu ............................................................................. 24
CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ....................................................... 27
2.1. Giới thiệu chung về Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Việt Nam:27
iv
2.2. Thực trạng biến chứng liên quan đến vị trí đường vào mạch máu trong
thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng
có tần số Radio (RF) tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai. .............. 28
2.2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ......................................... 28
2.2.2. Kết quả nghiên cứu:...................................................................... 32
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN .......................................................................... 39
3.1. Thực trạng biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu ở các người
bệnh thực hiện thăm dò điện sinh lý và điều trị triệt đốt rối loạn nhịp tim
bằng năng lượng sóng có tần số radio:....................................................... 39
3.1.1. Bàn luận về đặc điểm nhân trắc học và các yếu tố liên quan quá
trình thực hiện thủ thuật của người bệnh ................................................ 39
3.1.2. Bàn luận về biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu........ 42
3.2 Một số thuận lợi, khó khăn tồn tại và nguyên nhân:............................. 45
3.2.1 Thuận lợi ....................................................................................... 45
3.2.2 Khó khăn tồn tại ............................................................................ 46
3.2.3 Đề xuất các giải pháp để giải quyết vấn đề: ................................... 47
KẾT LUẬN: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG
CHĂM SÓC ĐỂ GIẢM BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN VỊ TRÍ
ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU ..................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
v
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACT
Thời gian đông máu hoạt hóa
CNN
Cơn nhịp nhanh
CS
Cộng sự
CSNB
Chăm sóc người bệnh
CT
Can thiệp
CTTM
Can thiệp tim mạch
ĐD
Điều dưỡng
ĐM
Động mạch
ĐM
Động mạch
ĐMĐ
Động mạch đùi
Fr
French (đơn vị đo kích thước Sheath)
NB
Người bệnh
NC
Nghiên cứu
NTT
Ngoại tâm thu
RF
Điều trị triệt đốt rối loạn nhịp tim qua đường ống thơng sử
dụng dịng điện có tần số Radio
RN
Rung nhĩ
Sheath
Dụng cụ mở đường vào mạch máu
TDĐSLT
Thăm dò điện sinh lý tim
TM
Tĩnh mạch
TMCT
Tim mạch can thiệp
TMDĐ
Tĩnh mạch dưới địn
TMĐ
Tĩnh mạch đùi
VTĐV
Vị trí đường vào
VTMVN
Viện Tim Mạch Việt Nam
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng khảo sát ................................................ 32
Bảng 2.2. Đặc điểm về các tình trạng bệnh lý kèm theo của đối tượng khảo sát ..... 33
Bảng 2.3 Tỷ lệ về vị trí đường vào mạch máu........................................................ 34
Bảng 2.4 Phân loại theo kích thước của sheath được sử dụng trong thủ thuật........ 35
Bảng 2.5 Thời gian thực hiện thủ thuật .................................................................. 35
Bảng 2.6 Cách thức đóng đường vào mạch máu .................................................... 35
Bảng 2.7 Các biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu sau thủ thuật .......... 36
Bảng 2.8 Thao tác băng ép của điều dưỡng............................................................ 37
Bảng 2.9. Quá trình theo dõi sau băng ép............................................................... 37
Bảng 2.10. Chăm sóc, tư vấn cho bệnh nhân sau thủ thuật ..................................... 38
vii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim................................................................... 4
Hình 1.2. Vị trí chọc tĩnh mạch đùi ........................................................................ 10
Hình 1.3. Vị trí chọc động mạch đùi ...................................................................... 11
Hình 1.4. Vị trí chọc tĩnh mạch dưới địn ............................................................... 12
Hình 1.5. Tụ máu tại ị trí chọc mạch ...................................................................... 20
Hình 1.6. Hình ảnh giả phình mạch ....................................................................... 21
Hình 1.7. Hình ảnh rị động tĩnh mạch (thơng động tĩnh mạch).............................. 21
Hình 1.8. Hình ảnh tắc mạch (trái) và mạch được tái thơng (phải) ......................... 22
Hình 2.1. Viện Tim Mạch VN 25 năm (2014) hình thành và phát triển .................. 28
Hình 2.2. Viện Tim mạch Việt Nam 30 năm (2019) xây dựng và trưởng thành ..... 28
Hình 3.1: Hỉnh ảnh tụ máu đùi phải sau can thiệp ................................................. 43
viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng khảo sát ........................................ 32
Biểu đồ 2.2. Đặc điểm Chỉ số khối cơ thể (BMI, kg/m2) của đối tượng khảo sát .... 33
Biểu đồ 2.3. Đặc điểm số lượng đường vào của mỗi đối tượng khảo sát ............... 34
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thăm dò điện sinh lý tim (Electrophysiology Studies – EPS) và triệt đốt các
rối loạn nhịp tim sử dụng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông tim
(Radiofrequency catheter ablation) được xem là một trong những thành tựu nổi bật
nhất của chuyên ngành rối loạn nhịp trong hơn ba thập niên qua. Hiện nay là lựa
chọn hàng đầu trong điều trị nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau, đặc biệt là rối
loạn nhịp nhanh [1]. Tuy nhiên, giống như các thủ thuật can thiệp khác, các thủ
thuật này vẫn có xảy ra các biến chứng, đặc biệt là biến chứng liên quan đến vị trí
đường vào mạch máu. Các biến chứng liên quan đến vị trí đường vào mạch máu
hay gặp là chảy máu, khối tụ máu, rị động tĩnh mạch, giả phình mạch, tắc
mạch…[2].
Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ các biến chứng liên quan
đến vị trí đường vào mạch máu ở các trung tâm tim mạch khác nhau là không giống
nhau. Nghiên cứu của John P. Dimarco và các cộng sự cho thấy có 20 người bệnh
xảy ra biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu, chiếm 5,6%. Biến thường
gặp nhất là các biến cố tắc mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu cẳng chân, thuyên tắc
mạch phổi và cả 2 biến chứng) [22]. Năm 2010, Yaminisharif và các cộng sự khi
theo dõi 548 người bệnh có cơn tim nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất được điều trị
bằng đốt điện bằng năng lượng sóng có tần số cao trong vịng 14 năm cho thấy có 3
người bệnh (chiếm 0,5%) có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và 1 người bệnh
(chiếm 0,5%) có biến chứng rị động tĩnh mạch [21].
Ở Việt Nam, phương pháp điều trị này thường được chỉ định cho những người
bệnh rối loạn nhịp tim khơng hoặc ít đáp ứng với điều trị nội khoa. Từ năm 2009,
Viện Tim mạch quốc gia đã bắt đầu triển khai kỹ thuật điều trị rung nhĩ bằng đốt
điện qua ống thơng bằng năng lượng sóng có tần số radio và bước đầu đã thu được
những kết quả đáng khích lệ [3]. Năm 2013, Trần Quốc Dũng và các cộng sự đã
tiến hành nghiên cứu cắt ngang đánh giá biến chứng tại chỗ sau khi rút ống thông
động mạch trên 83 người bệnh chụp-can thiệp mạch vành qua da tại Bệnh viện Tim
mạch An Giang cho kết quả có 5 người bệnh có biến chứng tại chỗ là khối máu tụ
2
nhỏ (kích thước <5cm), chiếm 6%, khơng có người bệnh nào có biến chứng chảy
máu, giả phình mạch hay rị động tĩnh mạch [4]. Từ tháng 09/2015 đến tháng
09/2016, tại Đơn vị Tim mạch can thiệp, Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân đội 198
Bộ Công An, Lê Mạnh đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu đánh giá bước
đầu điều trị rối loạn nhịp tim bằng phương pháp triệt đốt bằng sóng có tần số radio
trên 40 người bệnh cho thấy tỷ lệ biến chứng là tụ máu ở vị trí chọc mạch chiếm
2,5%, khơng có biến chứng huyết khối, tắc mạch [5].
Trong q trình chăm sóc, việc phát hiện sớm và xử trí biến chứng liên quan
đến vị trí đường vào mạch máu đóng vai trị rất quan trọng và cần thiết. Hiện nay
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá thực trạng các biến chứng liên quan đến vị trí
đường vào mạch máu trong khi thực hiện thủ thuật thăm dò điện sinh lý hay đốt
điện điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF). Do vậy,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng biến chứng liên quan đến vị trí
đường vào mạch máu trong thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp
tim bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF) tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện
Bạch Mai”
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng biến chứng liên quan đến vị trí đường vào mạch máu trong
thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng
có tần số Radio (RF) ở người bệnh rối loạn nhịp tim tại Viện Tim Mạch –
Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.
2.
Phân tích nguyên nhân và đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chăm
sóc để giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến vị trí đường vào mạch máu trong
thăm dị điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng
có tần số Radio (RF) tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
4
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận:
1.1.1. Đặc điểm sinh lý và giải phẫu về hệ thống dẫn truyền của tim: [19]
Bình thường, khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi, quả tim đập chậm lại. Ngược
lại, khi hoạt động, đặc biệt là hoạt động gắng sức, quả tim sẽ đập nhanh hơn để
cung cấp ơxy và chất dinh dưỡng cho tồn bộ cơ thể. Để tim co bóp một cách nhịp
nhàng và hiệu quả như vậy là nhờ tim có một hệ thống điều khiển tự động đặc biệt
gọi là hệ thống dẫn truyền tự động của tim. Hệ thống gồm các phần chính sau (hình
minh họa):
1. Sinoatrial node (S.A node): nút
xoang
2. Atrioventricular node (A.V.node):
nút nhĩ thất
3. Atrioventricular
bundle:
bó
Hischung
4. Right bundle branches: bó nhánh
phải
5. Left bundle branches: bó nhánh
trái
6. Purkinje fibers: mạng Purkinje
Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim
1. Nút xoang, nằm ở nhĩ phái có vai trị làm chủ nhịp (phát xung động)
2. Nút nhĩ thất, nằm sát vách ngăn giữa buồng nhĩ và thất, có vai trị dẫn truyền
xung động thần kinh được nút xoang tạo ra (bản chất là xung động điện học)
từ nhĩ xuống thất.
3. Bó His chung, dẫn truyền xung động từ nút nhĩ thất xuống buồng thất và chia
thành hai bó nhánh cho hai buồng thất.
4. Bó nhánh bên phải và bó nhánh bên trái, dẫn truyền xung động vào hai
buồng thất.
5
5. Mạng Purkinje là những nhánh nhỏ xuất phát từ bó nhánh phải và trái lan tỏa
tới các vùng cơ tim của thất.
Hệ thống dẫn truyền này chi phối toàn bộ hoạt động của tồn bộ quả tim
(Q trình này được miêu tả qua hình vẽ). Đầu tiên nút xoang phát xung động (bản
chất là xung động điện học) và khởi đầu quá trình khử cực. Từ nút xoang, xung
động điện học được dẫn truyền đến 2 buồng tâm nhĩ và kích thích tâm nhĩ co bóp
tống máu từ nhĩ xuống thất. Sau đó xung động được dẫn truyền xuống thất nhờ nút
nhĩ thất. Tại nút nhĩ thất, tốc độ dẫn truyền bị chậm lại sau đó theo bó His xuống 2
buồng thất. Khi đến hai buồng tâm thất, xung động theo mạng Purkinje lan ra toàn
bộ buồng thất để kích thích cơ tâm thất co bóp (khử cực cơ thất) bơm máu vào hệ
thống động mạch chủ đi nuôi cơ thể và động mạch phổi để máu trao lấy ôxy là thải
khí cacbonic.
1.1.2. Rối loạn nhịp tim.
Rối loạn nhịp tim là tình trạng bất thường về mặt điện học của tim, có thể là
bất thường về việc tạo nhịp hoặc bất thường về mặt dẫn truyền điện học trong
buồng tim.
Loạn nhịp tim là rối loạn thường gặp nhất trong số các biểu hiện bệnh tim
mạch. Loạn nhịp tim có thể gây khó chịu nhẹ cho người bệnh, nhưng cũng có thể là
biểu hiện của một tình trạng bệnh lý nặng.
Loạn nhịp tim có thể gặp như nhịp tim chậm, nhanh, khơng đều, các buồng
tim khơng co bóp đồng bộ với nhau, hoặc vị trí phát xung động bất thường gây ra
nhịp ngoại tâm thu. Rối loạn nhịp tim có thể ảnh hưởng tới chức năng bơm máu của
tim. Khi đó, có thể có các biểu hiện như mệt hoặc ngất xỉu khi nhịp quá chậm hoặc
quá nhanh, thậm chí nguy hiểm cho tính mạng như rung thất hoặc ngừng tim
kéo dài.
Loạn nhịp tim có thể gặp như:
-
Nhịp chậm xoang
-
Nhịp nhanh xoang
-
Ngoại tâm thu nhĩ
-
Ngoại tâm thu thất
6
-
Ngoại tâm thu thất
-
Hội chứng Wolf-Parkinson-White (WPW)
-
Rung nhĩ
-
Rung nhĩ
-
Hội chứng nút xoang bệnh lý
-
Các rối loạn nhịp chậm
-
Nghẽn tim (Block tim)
-
Block nhánh
Loạn nhịp tim có thể điều trị nội khoa hoặc tiến hành can thiệp bằng sóng có
tần số radio. [7]
1.1.3. Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị triệt đốt rối loạn nhịp.
1.1.3.1.
Thăm dò điện sinh lý:
* Khái niệm:
Thăm dò điện sinh lý tim (Electrophysiological Studies – EPS) là một
phương pháp thăm dò xâm lấn đặc biệt để chẩn đoán xác định các loại rối loạn nhịp
tim và cơ chế gây ra các rối loạn nhịp tim này mà các phương pháp khác như khám
lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, Holter điện tâm đồ 24 giờ khơng thể chẩn đốn
chắc chắn. Đó là tiêu chuẩn vàng để các bác sĩ so sánh và đánh giá kết quả của điều
trị nội khoa và ngoại khoa hiện nay. Đồng thời thăm dò điện sinh lý tim cũng là
phương pháp nền tảng cho việc phát triển kỹ thuật can thiệp điều trị rối loạn nhịp
tim, như điều trị bằng Radio frequency (RF) hay cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
Thăm dò điện sinh lý tim là một kỹ thuật thăm dò xâm lấn được tiến hành nhằm ghi
lại, nghiên cứu và lập bản đồ hoạt động điện học của tim. Đây cũng là phương pháp
có giá trị nhất trong chẩn đoán rối loạn nhịp nhanh. [8], [20], [10], [11].
Thăm dò điện sinh lý tim bao gồm:
+ Đo các khoảng dẫn truyền trong tim.
+ Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim (lập bản đồ điện học hay
Mapping).
+ Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim nhanh.
+ Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp.
7
+ Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt bỏ bằng năng lượng sóng
radio hay tạo nhịp tim.
* Chỉ định: Thăm dò điện sinh lý tim được chỉ định chủ yếu cho 3 nhóm
bệnh: [12]
(1) Rối loạn nhịp chậm: bao gồm hội chứng suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền qua
nút nhĩ thất hoặc dưới nút nhĩ thất. Nhìn chung, chỉ định trong nhóm nhịp chậm
khơng phải là thường quy do chỉ định tạo nhịp tim chủ yếu dựa vào mối liên quan
giữa nhịp chậm và triệu chứng hoặc có hay khơng rối loạn nhịp chậm nặng hay
tình trạng vơ tâm thu kéo dài. Thăm dị điện sinh lý tim trong nhóm nhịp chậm
chỉ khi các phương pháp không xâm lấn như khám lâm sàng, điện tâm đồ thường
quy, ghi điện tâm đồ liên tục (Holter), máy ghi biến cố (event recorder)... chưa
thể cho chẩn đoán xác định. Thăm dò điện sinh lý tim giúp phát hiện các rối loạn
dẫn truyền có thể gây biến cố nguy hiểm mà các phương pháp chẩn đốn khác
khơng phát hiện được, chẳng hạn như tình trạng rối loạn dẫn truyền nặng dưới
nút nhĩ thất (khoảng HV kéo dài).
(2) Rối loạn nhịp nhanh: thăm dị điện sinh lý tim có giá trị đặc biệt trong nhóm
các rối loạn nhịp nhanh, nhất là những rối loạn nhịp gây ra do cơ chế vào lại. Cho
phép xác định cơ chế giải phẫu sinh lý gây ra các rối loạn nhịp, lập bản đồ điện
học (trình tự hoạt hố điện học), đánh giá các biến đổi huyết động trong cơn tim
nhanh và đặc biệt là giúp định hướng điều trị (bằng thủ thuật cường phế vị, thuốc
chống loạn nhịp, triệt đốt bằng năng lượng có tần số radio hay cấy máy phá rung
tim - ICD).
(3) Người bệnh ngất chưa rõ nguyên nhân: Thăm dò điện sinh lý tim có thể giúp
phát hiện các rối loạn nhịp chậm là nguyên nhân gây ngất. Do vậy, những trường
hợp ngất sau khi đã loại trừ các nguyên nhân không phải rối loạn nhịp tim cần
được chỉ định thủ thuật.
* Chống chỉ định:
+ Người bênh đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp.
+ Người bênh đang trong tình trạng rối loạn đông máu.
+ Người bệnh quá lo sợ không cộng tác với nhân viên y tế.
8
+ Một số chống chỉ định đặc thù:
o Huyết khối trong nhĩ trái, thất trái là chống chỉ định của đốt điện trong
các buồng tim bên trái.
o Van nhân tạo là chống chỉ định với các kỹ thuật đốt điện cần phải đưa
ống thơng qua van.
o Phụ nữ có thai (vì nguy cơ nhiễm tia X cho mẹ và con).
1.1.3.2. Điều trị rối loạn nhịp tim bằng tần số Radio (RF): [12]
* Khái niệm:
Sau khi thăm dò điện sinh lý tim chẩn đoán xác định các loại rối loạn nhịp tim
và cơ chế gây ra các rối loạn nhịp tim, ta có thể đưa ra phương pháp điều trị rối loạn
nhịp tim bằng sóng có tần số Radio.
Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng có tần số Radio (RF) là một phương pháp
điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, ưu việt khi mà các phương pháp điều trị khác
như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Bao gồm:
-
Điều trị nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ điển hình bằng sóng tần số Radio
frequency (RF) ở tất cả các trường hợp nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ có hoặc
khơng có bệnh lý tim thực tổn. Tỷ lệ điều trị thành công rối loạn nhịp này bằng
sóng RF khoảng 80-90%.
-
Điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng Radio frequency (RF) trên tất cả các
trường hợp rối loạn nhịp thất đã được điều trị nội khoa nhưng không thành
công. Tỷ lệ điều trị thành công rối loạn nhịp thất bằng sóng RF khoảng 8090%.
-
Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng sóng tần số Radio ở tất cả người bệnh có
cơn nhịp nhanh trên thất có hoặc khơng có bệnh tim thực tổn. Tỷ lệ thành cơng
khoảng 90-98%.
* Chỉ định: Chỉ định rối loạn nhịp tim bằng tần số Radio (RF) gọi là đốt điện,
trước hết dựa trên tính hiệu quả - nguy cơ của thủ thuật và tiếp đó là sự lựa chọn của
người bệnh trong trường hợp điều trị thuốc vẫn có kết quả.
* Hiện nay, có ba chỉ định được xếp loại I (khuyến cáo áp dụng):
- Các cơn tim nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) có triệu chứng do
các cơ chế:
9
o Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất.
o Tim nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ (hội chứng
WPW)
o Tim nhanh nhĩ một ổ khởi phát
o Cuồng nhĩ (đặc biệt cuồng nhĩ điển hình bên phải)
- Rung nhĩ gây triệu chứng và khơng đáp ứng với ít nhất một thuốc chống rối
loạn nhịp tim, bao gồm hai kỹ thuật:
o Cô lập các tĩnh mạch phổi kết hợp với các kỹ thuật triệt đốt khác trong
nhĩ trái/phải.
o Cắt đốt bộ nối nhĩ thất nhằm khống chế tần số thất.
- Tim nhanh thất có triệu chứng, bao gồm:
o Tim nhanh thất vô căn
o Tim nhanh thất trên nền bệnh tim thực tổn: trong trường hợp điều trị
nội khoa không hiệu quả hoặc người bệnh không dung nạp được thuốc
chống rối loạn nhịp hoặc ở người bệnh đã cấy máy phá rung tự động
(ICD) nhằm giảm số lần phải shock điện.
* Các trường hợp khác có thể chỉ định đốt điện:
-
Nhịp xoang nhanh gây triệu chứng và không đáp ứng với điều trị nội khoa.
-
Ngoại tâm thu thất hoặc nhĩ gây triệu chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống.
-
Nhịp nhanh bộ nối có triệu chứng
* Các chỉ định đang được nghiên cứu:
-
Tim nhanh thất đa hình thái
-
Rung thất
* Chống chỉ định:
* Các chống chỉ định chung của các thủ thuật tim mạch can thiệp khác:
-
Nhiễm trùng tiến triển
-
Bệnh lý nội khoa nặng
-
Rối loạn đông máu nặng…
10
* Một số chống chỉ định đặc thù:
-
Huyết khối trong nhĩ trái, thất trái là chống chỉ định của đốt điện trong các
buồng tim bên trái.
-
Van nhân tạo là chống chỉ định với các kỹ thuật đốt điện cần phải đưa ống
thơng qua van.
-
Phụ nữ có thai (vì nguy cơ nhiễm tia X cho mẹ và con).
1.1.4. Đường vào mạch máu trong thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim và điều trị
rối loạn nhịp tim
1.1.4.1.
Đường vào tĩnh mạch đùi:
Giải phẫu: tĩnh mạch đùi đi song hành cùng động mạch đùi nơng, lên phía
trên hợp lưu cùng tĩnh mạch đùi sâu thành tĩnh mạch đùi chung. Tĩnh mạch đùi
chung hợp lưu cùng tĩnh mạch hiển lớn, sau khi qua dây chằng bẹn đổi tên thành
tĩnh mạch chậu ngoài.
Cách tạo đường vào: Vị trí chọc tương ứng với vị trí chọc của động mạch
nhưng vào trong khoảng 1cm.
Hình 1.2. Vị trí chọc tĩnh mạch đùi
1.1.4.2. Đường vào động mạch đùi:
Giải phẫu: Nguyên ủy: Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài , bắt đầu từ sau
điểm giữa của dây chằng bẹn.
11
Đường đi: Động mạch đùi đi xuống qua tam giác đùi và ống cơ khép theo
đường định hướng: đường kẻ nối điểm giữa nếp lằn bẹn tới củ cơ khép lớn.
Tận cùng: khi chạy tới lỗ gân cơ khép , động mạch đùi đổi tên thành động
mạch khoeo.
Cách tạo đường vào: Tốt nhất là chọc mạch dưới hướng dẫn siêu âm
Doppler. Sự hỗ trợ của siêu âm rất có giá trị khi động mạch đùi yếu hoặc mất do tổn
thương mạch máu đoạn trên. Điểm chọc động mạch đùi chung nằm dưới dây chằng
bẹn và phía trên chỗ chia đơi động mạch đùi nơng, đùi sâu, tương ứng vị trí điểm
giữa chỏm xương đùi.
Hình 1.3. Vị trí chọc động mạch đùi
1.1.4.3 . Đường vào tĩnh mạch dưới đòn:
Giải phẫu: tĩnh mạch dưới đòn chạy dưới xương đòn, gần sát động mạch
dưới đòn và đỉnh phổi, động mạch dưới đòn ở trên và sau tĩnh mạch dưới đòn.
Cách tạo đường vào:
Điểm nối 2/3 trong – 1/3 ngoài bờ dưới xương địn.
Vuốt dọc xương địn thường có 1 “khấc” hẫng nhỏ
Kim chọc vng góc với bề mặt da
Hướng kim hướng về mỏm cùng vai nơi đối diện.
12
Hình 1.4. Vị trí chọc tĩnh mạch dưới địn
1.1.5. Quy trình thực hiện thủ thuật và quy trình rút sheath sau thủ thuật tại
Viện Tim mạch Việt Nam:
1.1.5.1.
Quy trình thực hiện thủ thuật
Người thực hiện:
+ 2 Bác sĩ thăm dò điện sinh lý tim (1 bác sĩ thực hiện chính, 1 bác sĩ phụ giúp).
+ 1 Kỹ thuật viên/Điều dưỡng viên tham gia hỗ trợ, theo dõi, ghi chép các
kết quả trong quá trình thực hiện thủ thuật.
+ 1 kỹ thuật viên hoặc 1 kỹ sư của buồng máy chụp mạch chịu trách nhiệm
về hoạt động của hệ thống phòng máy.
Chuẩn bị người bệnh:
+ Người bệnh được thăm khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét
nghiệm cơng thức máu, đơng máu cơ bản, sinh hóa máu (chức năng thận, điện giải
đồ…), làm siêu âm tim và các thăm dò cần thiết khác. Người bệnh phải ngừng các
thuốc chống loạn nhịp hoặc có ảnh hưởng tới đặc tính điện sinh lý tim ít nhất 5 lần
thời gian bán hủy của thuốc trước thủ thuật.
+ Ngừng các thuốc chống đông hoặc điều chỉnh liều về giới hạn an tồn
nhằm tránh nguy cơ chảy máu.
+ Người bệnh có thể ăn nhẹ vào bữa ăn trước giờ làm thủ thuật trừ trường
hợp cần phải gây mê toàn thân (đốt rung nhĩ…).
+ Người bệnh phải ký giấy cam kết trước khi tiến hành thủ thuật.
13
+ Vô cảm chỉ cần gây tê tại chỗ bằng lidocain. Gây mê toàn thân trong
trường hợp người bệnh là trẻ nhỏ hoặc trong một số thủ thuật đốt điện kéo
dài nhiều giờ (rung nhĩ, tim nhanh thất).
Chuẩn bị dụng cụ (đối với điều dưỡng viên):
+ Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa.
+ Thuốc dùng trong thăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol tĩnh mạch,
Procainamide tĩnh mạch, Adenosine tĩnh mạch, Atropin tĩnh mạch.
+ Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả
năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái.
+ Máy sốc điện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt
q trình làm thủ thuật.
+ Máy kích thích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm QRS.
+ Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim với thiết bị ghi nhận tín hiệu trong
buồng tim và điện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và
cường độ tín hiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300 mm/s.
+ Introduce 5F, 6F, 7F.
+ Dây điện cực bipolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại.
+ Dung dịch NaCl 0,9%.
+ Dung dịch gây tê tại chỗ: Lidocain 2%.
+ Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.
+ Kim chọc mạch: 02 chiếc.
+ Gạc vô khuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.
+ Bơm tiêm đặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho
những trường hợp cần thiết.
+ Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.
Các bước thực hiện kĩ thuật:
+ Bước 1: Chuẩn bị trước kỹ thuật: Bác sĩ và điều dưỡng viên kiểm tra hồ sơ bệnh án
có đầy đủ điều kiện để tiến hành thủ thuật. Kiểm tra đúng người bệnh và đúng chỉ định.
+ Bước 2: Thực hiện kỹ thuật:
14
o Cho người bệnh nằm ở tư thế thích hợp, sát trùng vị trí chọc mạch, chải ga
mổ phủ cho người bệnh.
o Tiến hành gây tê cho người bệnh, mở đường vào mạch máu qua đường tĩnh
mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh. Trong một số
trường hợp nhất định có thể mở đường vào động mạch như: động mạch đùi, động
mạch cánh tay.
o Đưa điện cực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc
thất phải.
o Kích thích nhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thơng số hoạt động
điện của tâm nhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích
bằng thuốc hoặc bằng điện.
o Phát hiện các rối loạn nhịp hoặc bất thường điện học trong buồng tim.
o Lập bản đồ xác định vị trí gây cơn nhịp nhanh hay cuồng nhĩ.
o Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio ở vị trí đích.
o Đánh giá kết quả ngay sau khi triệt đốt thành công.
o Kết thúc thủ thuật rút điện cực và rút introduce.
o Băng ép cầm máu vô khuẩn vị trí chọc mạch.
* Đối với điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng tần số radio sử dụng hệ
thống phân lập bản đồ ba chiểu giải phẫu- điện học các buồng tim.
+ Người bệnh nằm yên trên bàn can thiệp được thở oxy qua mask.
+ Người bệnh được đặt các đường truyền tĩnh mạch ngoại biên để truyền
muối, đường, thuốc giảm đau và thuốc gây mê.
+ Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu.
+ Dán các điện cực theo dõi.
+ Lắp đặt các điện cực của hệ thống định vị 3 chiều tim.
+ Đường vào tim: đưa các điện cực 5F, 6F vào xoang tĩnh mạch vành, vùng
cao nhĩ phải, mỏm thất phải, bó His qua tĩnh mạch đùi phải và tĩnh mạch dưới
đòn trái.
+ Theo dõi huyết động bằng huyết áp liên tục có xâm nhập qua động mạch
quay hoặc động mạch đùi.
15
+ Chọc xuyên vách liên nhĩ bằng kim Brocken brough và đưa dụng cụ mở
đường máu loại dài từ tĩnh mạch đùi qua vách liên nhĩ sang trái.
+ Tiêm heparin tĩnh mạch.
+ Đưa các ống thông multi purpose và Amplazer qua ống thông loại dài chụp
buồng nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi bằng thuốc cản quang dùng đường tĩnh mạch.
+ Đưa điện cực Lasso 10 cực và điện cực đốt tương thích với hệ thống máy
dựng hình ba chiều buồng tim vào nhĩ trái để lập bản đồ nhĩ trái theo quy trình
chun mơn riêng biệt.
+ Thăm dị điện sinh lý tim xác định các vị trí cần triệt đốt trong rung nhĩ.
+ Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio các vị trí đã xác định với
mức năng lượng từ 25-35 W, nhiệt độ từ 40-50 độ C, điện trở 80-120 Ohm, với hệ
thống khu trú nhiệt độ bằng nước bơm liên tục 15-25 ml/ phút.
+ Sau khi triệt đốt thành cơng, tiến hành thăm dị điện sinh lý tim để đánh giá
kết quả sớm.
+ Rút điện cực, rút các ống thông, ngừng thuốc mê, trung hịa heparin bằng
protamin sulfat nếu cần thiết.
+ Băng ép vơ khuẩn cầm máu vị trí chọc mạch 6-8 giờ.
+ Chuyển người bệnh về phịng theo dõi tích cực sau can thiệp 24 giờ.
- Bước 3: Theo dõi sau kỹ thuật:
o Sau khi thăm dò điện sinh lý tim, người bệnh tiếp tục được theo dõi
tiếp tại phịng điều trị tích cực.
o Người bệnh được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt
độ liên tục tại khoa phòng trong 24 giờ sau thăm dị điện sinh lý tim.
1.1.5.2.
Quy trình rút sheath động mạch, tĩnh mạch thường quy tại Viện Tim
mạch Việt Nam:
Sau khi kết thúc thủ thuật thăm dò điện sinh lý và đốt điện bằng năng lượng
sóng có tần số radio, đường vào động mạch và tĩnh mạch (sheath) sẽ được đóng
bằng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng (AngioSeal của hãng St.Jude Medical, hoặc
Perclose Proglide của hãng Abbott Vascular), hoặc rút ép thủ công thường quy
(ACT < 160 giây) hoặc lưu lại và rút ép thường quy sau 3 - 4 giờ. Việc rút sheath và
ép thủ công thường quy sẽ do điều dưỡng được đào tạo bài bản về quy trình rút
