bao cao - Giáo dục Đặc biệt - nguyễn thị vân huyền - Thư viện Bài giảng điện tử

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG
 

BÀI BÁO CÁO
LỚP: ĐH DƯỢC 11G
NHÓM 5

Sinh viên thực hiện:
1. NGUYỄN THỊ HUỆ
2. PHAN THỊ KIM NGỌC
3. LÊ THANH GIANG
4. THÁI THỊ XUÂN TRANG
5. NGUYỄN THỊ VÂN HUYỀN
6. DANH NAM


CA LÂM SÀNG
PHẦN S
•

Thơng Tin Bệnh Nhân :

•

Nguyễn Văn Trung; Tuổi 39; Giới tính: Nam

•

Mạch: 80 lần/ phút

•

Nhiệt độ: 37 độ C

•

Huyết áp: 160/100 mmHg

•

Nhịp thở: 82 lần/ phút

•

Cân nặng: 48kg

•

Chiều cao: 1,67 cm

•

BMI: 17,21 (thiếu cân)

•

Lí do vào viện: bệnh nhân tê tay trái, nặng ngực,đã uống thuốc hạ áp tại phịng

•

Vào viện lúc: 18 giờ 49 phút, ngày 17.08.2021.

•

Bản thân: nơng dân, có tiền sử bệnh rối loạn lipid máu, khơng hút thuốc lá ,
khơng uống rượu bia.

•

Gia đình: Khỏe, khơng có tiền sử bệnh.

khám tư.


CA LÂM SÀNG
PHẦN O

- Khám bệnh:
+ Toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tê
tay trái, nặng ngực.
+ Các bộ phận: Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
- Chẩn đốn ban đầu: Bệnh lí tăng huyết áp, cơn đau
thắt ngực, rối loạn lipid máu.


Cận lâm sàng:
PHIẾU KẾT QUẢ ĐIỆN TIM
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN TRUNG Tuổi: 39 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Kv2 Phường V thành phố Vị Thanh Tỉnh Hậu Giang
Khoa phòng : Phòng khám nội tổng quát 1 Bác sĩ chỉ định: TRẦN THỊ THU

LOAN
Chuẩn đoán : Nhồi máu não; Bệnh lý tăng huyết áp;
Kết quả chụp:
Điện tim thường
Ngày chỉ định 17/08/2021
Mơ tả hình ảnh:
- Chuyển đạo mẫu :
- Góc :
- Tư thế tim :
- Nhịp xoang, đều, tầng số nhịp xoang 82 lần/ phút
- Trục (Tg):
- P: Bình thường
-PQ: bình thường
- QRS: bình thường
- ST: đẳng điện
- T: bình thường
- QT: bình thường
-Chuyển đọa trước tim: SV1 + RV5 < 35mm
Kết luận:
Nhịp xoang đều, TS 82 lần/phút
Thiếu máu cơ tim thành hoành


PHIẾU KẾT QUẢ CHỤP CT-SCAN
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN TRUNG Tuổi: 39 Giới tính: Nam
Địa chỉ: Kv2 Phường V thành phố Vị Thanh Tỉnh Hậu Giang
Khoa phòng : Phòng khám nội tổng quát 1 Bác sĩ chỉ định: TRẦN THỊ
THU LOAN
Chuẩn đoán : Nhồi máu não; Bệnh lý tăng huyết áp;
Kĩ thuật chụp:

Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang (từ 64-128 dãy) ngày
chỉ định:17/08/2021
Mơ tả hình ảnh:
*Hố sau:
-Não thất tư ở giữa không giãn.
-Các bể dịch não - tủy trên nền sọ đậm độ, kích thước bình thường.
-Không bất thường đậm độ nhu mô tiểu não và thân não.
*Tầng trên lều:
-Không bất thường nhu mô não
-Cấu trúc đường giữa khơng lệch.
-Hệ thống não thất vị trí, kích thước , hình dáng trong giới hạn bình
thường.
-Các rãnh vỏ não bình thường.
Kết Luận:
-Khơng thấy dập - xuất huyết não, màng não hay nhồi máu não
trên CTScanner hôm nay.
-Không thấy choán chỗ bất thường nội sọ.


PHIẾU KẾT QUẢ SINH HÓA-MIỄN DỊCH
STT Tên xét nghiệm
Kết quả
HÓA SINH
1. Định lượng Glucose [Máu]
1 . Glucose
4.5
mol/L
2 .Định lượng Urê [Máu]
2 .Urê
4.5

mmol/L
3 .Định lượng Cretinin (máu)
3 .Cretinin
84
4 . Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu]
4 .Na+
138,6
5 .K+
3,65
6 . Cl98.4
mmol/L
7 . Calci ion hóa
1.20
mmol/L

Chỉ số BT

Đơn vị

3.9 - 6.4
2.5 - 7.5
62 - 120
135 - 145
3.5 - 5.0
98 - 106
1.17 - 1.29

μmol/L
mmol/L
mmol/L

PHIẾU KẾT QUẢ SINH HÓA-MIỄN DỊCH
Tên xét nghiệm
Kết quả
Chỉ số BT
HUYẾT HỌC- TRUYỀN MÁU
1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm tổng trở)
1 WBC
6.79
5-10
10^9/L
2 NEU%
50.38
41 - 74
3 LYM%
36.32
21-50
4 MON%
10.98
2.8 - 4.8
5 EOS%
2.02
0 - 8.4
6 BASO%
0.30
0-2
7 RBC
5.27
4.3 - 5.8

x10^12/L
8 HGB
152
140 - 160
g/L
9 HCT
0.48
0.38 -0.50
10 MCV
91.1
84-92
11 MCH
28.8
28 - 32
12 MCHC
316
322 - 356
13 PLT
167
150 - 400
10^9/L
14 MPV
6.8
6.5 - 12

Đơn vị
x
%
%
%

%
%

L/L
fL
pg
g/L
x
fL


Các xét nghiệm
• Điện tim: nhịp tim đều, TS 82 lần/phút
=> Thiếu máu cơ tim thành hồnh

• Kết quả huyết học:
+ MON: 10,98 (2,8 - 4,8)%
+ MCHC: 316 (322-356)g/L
+ Các chỉ số khác bình thường
=> Chẩn đốn: Bệnh nhân tăng HA,
đau thắt ngực và rối loạn lipid máu.
Tiền sử dùng thuốc:
1. Amlodipin 5mg:


THUỐC SỬ DỤNG
Ngày giờ
17/08/2021
20h10p

18/08/2021
08h

Diễn biến bệnh

Thuốc sử dụng

Đo huyết áp cao, tỉnh, tiếp xúc tốt, da TBMNV
niêm hồng. HA 200/100mmHg, mạch Uric, glucose, crectinin, điện giải đồ
80 lần/phút, phổi trong, bụng mềm.

CT não khơng cản quang (đã có)

=>Tăng huyết áp, rối loạn lipd máu.

Captopril

25mg 1 viên

Amlodipin

5mg 1 viên

Atorvastatin

20mg 1 viên

HA cao: 160/90mmHg, BN tỉnh, tiếp Perindopril

4mg 1 viên uống 8h

xúc được, da niêm hồng, đau thượng Amlodipin

5mg 1 viên uống 8h

vị, tê nửa người, sức cơ tay 5/5, tim Atorvastatin

20mg uống 20h

đều, phổi trong, bụng mềm, ấn đau Thêm: ATEsomeprarle 20mg 1 lọ (TMC)
thượng vị.

8h

=>THA, rối loạn lipid máu, trào ngược Partamol

500mg 1 viên x 3 lần

dạ dà thực quản, rối loạn giấc ngủ

(uống 8h – 14h – 20h)
Seduxen

5mg 1 viên uống 20h


19/08/2021 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ATEsomeprarle
da niêm hồng, HA 110/90 Perindopril

20mg 1 lọ(TMC) 8h

4mg 1 viên uống 8h

mmHg, giảm đau thượng vị, hết Kavasdin( amlodipin) 5mg 1 viên uống 8h
tê nửa người, tim đều, phổi Atorvastatin

20mg 1 viên uống 20h

trong, bụng mềm, ấn đau Partamol

500mg 1 viên x 3 lần

thượng vị.
Dự kiến ra viện 20/08

(uống 8h- 14h-20h)
Seduxen

20/08/2021 Bệnh tạm ổn =>> ra viện.
ATEsomeprarle
8h
Trào ngược dạ dày thực quản, Perindopril

5mg 1 viên uống 20h
20mg 1 lọ(TMC) 8h
4mg 1 viên uống 8h

cơn thiếu máu não thoáng qua, Kavasdin( amlodipin) 5mg 1 viên uống 8h
tăng huyết áp, rối loạn lipid Atorvastatin

20mg 1 viên uống 20h

máu, rối loạn giấc ngủ.

500mg 1 viên x 3 lần

Partamol

(uống 8h- 14h-20h)
Seduxen

5mg 1 viên uống 20h


Thuốc đang sử dụng:
1. Captopril 25mg
2. Amlodipin 5mg
3. Atorvastatin 20mg
4. Perindopril 4mg
5. Esomeprazole 20mg/lọ
6. Paracetamol 500mg
7. Seduxen 5mg


A: Assessment – Đánhgiá.
ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH:
Bệnh chính là tăng huyết áp, bệnh kèm theo đau thắc ngực và rối
loạn lipid máu.
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu
≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
 Bệnh nhân có chỉ số huyết áp khám bệnh là 160/100 mmHg

=> Huyết áp độ II
(Theo phân độ HA JNC VI, VII, khuyến cáo của hội TMHVN
2007).
(nguồn: hoitimmachhoc.vn)


A: Assessment – Đánhgiá.
ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH:
-

Cơn đau thắt ngực: Đau thắt ngực là cơn đau hoặc khó chịu ở

ngực xảy ra khi tim không nhận đủ lượng máu và ô-xy cần thiết.
Trong một cơn đau thắt ngực, nhu cầu gia tăng về lưu lượng máu
không được đáp ứng trong một thời gian ngắn. Khi khơng cịn nhu
cầu gia tăng về lưu lượng máu nữa, các triệu chứng đau thắt ngực
cũng hết.
( nguồn: vinmec.com)


A: Assessment – Đánhgiá.
ĐÁNH GIÁ VỀ BỆNH:
- Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu là tình trạng nồng độ
cholesterol toàn phần, triglyceride, lipoprotein trọng lượng phân
tử lượng thấp (LDL-C) cao hơn và/hay nồng độ lipoprotein trọng
lượng phân tử lượng cao (HDL-C) thấp hơn các giá trị bình
thường trong huyết tương.
Cùng với tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đái tháo
đường; đây là một rối loạn chuyển hóa mạn tính khá thường gặp,
làm tăng q trình xơ vữa động mạch, tổn thương các cơ quan

đích như tim, não, thận.
( nguồn: vinmec.com)


THUỐC SỬ DỤNG: Ngày 17/08/2021
(nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
Cơng dụng
1.Captopril
Captopril thuộc
25mg nhóm ức chế men
1 viên
chuyển, làm giãn các
mạch máu để máu có
thể lưu thông dễ dàng
hơn.

Liều dùng
- Liều khởi đầu: dùng
captopril 25mg, uống 2
–3 lần/ngày (một giờ
trước bữa ăn)

- Liều duy trì: 25 –
150mg/ngày, uống 2 –
Dùng để điều trị 3 lần/ngày (một giờ
tăng huyết áp, giúp trước bữa ăn).
ngăn
ngừa
đột

quỵ, đau tim.
- Trong trường hợp
nặng: 150mg/ngày, chia
làm  2 – 3 lần, sau đó
giảm từ từ liều này
xuống.

Tác dụng phụ
- Ho khan
- Tăng Kali máu
- Chóng mặt
- Mất vị giác.
- Khô họng…


THUỐC SỬ DỤNG: Ngày 17/08/2021
(nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
Cơng dụng
2.Amlodipin Amlodipin nhóm chẹn
5mg 1 kênh
canxi. Thuốc có
viên
tác dụng giãn mạch máu
=>giúp hạ huyết áp và
tăng cường lượng máu
tới tim.

Liều dùng
- Liều khởi đầu: 5

mg 1 lần cho 24 giờ.
Liều có thể tăng đến
10 mg cho 1 lần
trong 1 ngày.

Tác dụng phụ
- Chứng đỏ mặt,
phù mắt cá
chân.

- Nhức đầu,
chóng mặt, hồi
- Nếu khơng hiệu hộp, mệt mỏi,
Dùng để điều trị tăng quả sau 4 tuần điều đánh
trống
HA hoặc ngăn ngừa cơn trị có thể tăng liều. ngực, chuột rút..
đau thắt ngực ổn định ở
người bệnh mạch vành. - Không cần điều
chỉnh liều khi phối
hợp các thuốc lợi
tiểu thiazid.


THUỐC SỬ DỤNG: Ngày 17/08/2021
(nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
Công dụng
3.Atorvastatin
Atorvastatin là thuốc
20mg 1 thuộc

nhóm statin
viên
(Thuốc ức chế HMGCoA reductase). Là
thuốc hạ LDL mạnh
nhất, tính an tồn cao.

Liều dùng
Liều dùng: 10 80mg, uống 1 lần
duy nhất trong ngày
vào buổi tối là tốt
nhất.

Nên khởi đầu
Điều trị rối loạn lipid điều trị với liều
máu. Dự phòng tiên thấp, tăng dần liều
phát và thứ phát các tai nếu chưa đạt hiệu
biến tim mạch.
quả trị liệu.

Tác dụng phụ
 Buồn nôn.
 Đầy bụng,
khó tiêu.
 Đau đầu.
 Đau nhức
lưng
và
khớp.
 Chảy máu
cam.

 Đau họng..

=>> SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÍ.


TƯƠNG TÁC THUỐC
(Nguồn: Drug.com)

1/ Amlodopine >< Atorvastatin
- Mức độ: Trung bình
- Cơ chế: Amlodipine có thể làm tăng nồng độ atorvastatin
trong máu.
- Hậu quả: tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn
thương gan, tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ
xương.
- Cách xử lý: điều chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên để
sử dụng cả hai loại thuốc một cách an toàn.


TƯƠNG TÁC THUỐC
(Nguồn: Drug.com)

2/ Captopril>< Thức ăn
- Mức độ: Trung bình
- Cơ chế: Thức ăn có thể làm tăng tác dụng phụ của thuốc.
- Hậu quả: có thể làm nồng độ Kali trong máu tăng
- Cách xử lý: tránh chế độ ăn uống nhiều kali.
Không sử dụng chất thay thế muối hoặc chất bổ sung kali
trong khi dùng captopril, trừ khi bác sĩ yêu cầu.

TƯƠNG TÁC THUỐC
(Nguồn: Drug.com)

3/ Atorvastatin >< Thức ăn
- Mức độ: Trung bình
-

Cơ chế: Nước bưởi có thể làm tăng nồng độ atorvastatin

trong máu
- Hậu quả: tăng nguy cơ mắc các tác dụng phụ như tổn thương
gan; tiêu cơ vân liên quan đến sự phân hủy mô cơ xương.
- Cách xử lý: hạn chế uống nước bưởi khơng q 1 lít mỗi ngày
trong thời gian điều trị bằng atorvastatin.


THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc

Công dụng

Liều dùng

Tác dụng phụ

1.Perindopril Perindopril thuộc nhóm ức - Liều khuyến + Ho khan
4mg

chế men chuyển, làm giãn cáo: 4 mg uống + Tăng Kali máu
các mạch máu để máu có 1 lần buổi sáng. hoặc
thể lưu thơng dễ dàng hơn.
Thuốc có thể giãn cả động
mạch và cả tĩnh mạch.

-

Người

cao

tuổi nên bắt đầu
với liều 2 mg

Dùng để điều trị tăng HA, uống 1 lần buổi
giúp

ngăn

quỵ, đau tim. 

ngừa

đột sáng.

tăng ure,

creatinin

hồi

huyết

phục

ngưng điều trị
+ Chóng mặt
+ Khơ họng…

khi


THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
Cơng dụng
2.Amlodipin Amlodipin nhóm chẹn
5mg 1 kênh
canxi. Thuốc có
viên
tác dụng giãn mạch máu
=>giúp hạ huyết áp và
tăng cường lượng máu
tới tim.

Liều dùng
- Liều khởi đầu: 5
mg 1 lần cho 24 giờ.

Liều có thể tăng đến
10 mg cho 1 lần
trong 1 ngày.

Tác dụng phụ
- Chứng đỏ mặt,
phù mắt cá
chân.

- Nhức đầu,
chóng mặt, hồi
- Nếu khơng hiệu hộp, mệt mỏi,
Dùng để điều trị tăng quả sau 4 tuần điều đánh
trống
HA hoặc ngăn ngừa cơn trị có thể tăng liều. ngực, chuột rút..
đau thắt ngực ổn định ở
người bệnh mạch vành. - Không cần điều
chỉnh liều khi phối
hợp các thuốc lợi
tiểu thiazid.


THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
Công dụng
3.Atorvastatin - Atorvastatin là thuốc
20mg 1 thuộc
nhóm statin

viên
(Thuốc ức chế HMGCoA reductase)

Liều dùng
- Liều dùng: 10 80mg, uống 1 lần
duy nhất trong ngày
vào buổi tối là tốt
nhất.

- Là thuốc hạ LDL
mạnh nhất, tính an tồn - Nên khởi đầu điều
cao.
trị với liều thấp,
tăng dần liều nếu
- Điều trị rối loạn lipid chưa đạt hiệu quả trị
liệu.
máu.
- Dự phòng tiên phát và
thứ phát các tai biến tim
mạch.

Tác dụng phụ
 Buồn nơn.
 Đầy bụng,
khó tiêu.
 Đau đầu.
 Đau nhức
lưng
và
khớp.

 Chảy máu
cam.
 Đau họng..


THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18,19,20/08/2021)
( nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
Công dụng
Liều dùng
4.Esomeprazole - Esomeprazole thuộc - Người lớn và trẻ
20mg/lọ
nhóm thuốc ức chế em trên 12 tuổi (có
bơm proton (PPIs)
tổn thương thực
quản): 40mg x 1
- Dùng điều trị các lần/ ngày trong vòng
bệnh lý về dạ dày: 4 tuần.
viên loét dạ dày, trào
ngược dạ dày thực - Nếu thực quản đã
quản.
được điều trị tổn
thương, liều dùng là
-Là một liệu pháp 20 mg/ngày.
thay thế cho dạng
uống khi liệu pháp
dùng qua đường uống
khơng thích hợp.

Tác dụng phụ
+Nhức
đầu,
buồn ngủ
+Tiêu chảy nhẹ
+Buồn nôn
+ Khô miệng.


THUỐC SỬ DỤNG
Ngày (18/19/20)/08/2021
( nguồn: thuocbietduoc.com)
Thuốc
5.Partamol 500mg

Công dụng
Liều dùng
Tác dụng phụ
Partamol thuộc - Người lớn và trẻ trên Có thể gây ra

nhóm giảm đau, hạ 12 tuổi: 500–1000 mg một số phản ứng
sốt.

mỗi 4 - 6 giờ khi cần dị ứng như: Phát
thiết

- Giảm đau nhanh các
triệu chứng sốt, đau
nhức và khó chịu như
nhức đầu, đau tai, đau

răng, đau nhức do
cảm cúm.

nhưng

không ban; Nổi mẫn

được quá 4g/ngày.

da; Sưng mặt,

- Trẻ em từ 6 - 12 tuổi: sưng mơi; Khó
250 - 500 mg mỗi 4 - 6 thở…
giờ khi cần thiết, tối đa
4 lần/ngày.