Bài giảng sử dụng thuốc cho người suy gan suy thận

10/25/2020

Sử dụng thuốc cho người suy
gan suy thận

Mục tiêu bài học
1. Nắm được những thay đổi thông số dược động học của thuốc liên
quan đến bệnh nhân suy thận
2. Nắm được những thay đổi thông số dược động học của thuốc liên
quan đến bệnh nhân suy gan
3. Phân tích được các nguyên tắc trong sử dụng thuốc ở bệnh nhân
suy giảm chức năng thận
4. Phân tích được các nguyên tắc trong sử dụng thuốc ở bệnh nhân
suy giảm chức năng gan

1


10/25/2020

Suy giảm chức năng gan
Suy giảm chức năng gan là hậu quả của nhiều trạng thái bệnh lý khác
nhau như: viêm gan do vi khuẩn, siêu vi, rượu, xơ gan….
giảm khả năng của gan về nhiều mặt:
- KN chuyển hoá các chất
- Bài tiết mật
- Khả năng tạo protein và các chất
có hoạt tính sinh lý khác

Suy giảm chức năng gan
Những biến đổi của gan liên quan trạng thái bệnh lý

Bệnh gan

Lưu lượng máu qua gan

Xơ gan:
- Vừa

Khối lượng gan

Chức năng tế bào gan

hoặc

- Nặng
Viêm gan:
- Virus

hoặc

hoặc

- Rượu

hoặc

hoặc

2

10/25/2020

Suy giảm chức năng gan
Ảnh hưởng đến sinh khả dụng F:
- Giảm dịng máu qua gan
- Giảm chuyển hố tại gan
Tăng sinh khả dụng của các thuốc chuyển hoá mạnh qua gan:
Ảnh hưởng đến thể tích phân bố Vd:
- Giảm tổng hợp protein tại gan
giảm liên kết
tăng nồng độ tự
do
tăng thể tích phân bố những thuốc liên kết mạnh với Pr:

Suy giảm chức năng gan
Độ thanh thải qua gan
Các yếu tố ảnh hưởng tới độ thanh thải qua gan:

3


10/25/2020

Suy giảm chức năng gan

Suy giảm chức năng gan
Sự suy giảm chức năng gan ảnh hưởng rõ nhất đến sự bài tiết thuốc
qua gan, mức độ phụ thuộc EH:
EH > 0.7: clearance phụ thuộc chủ yếu dòng máu qua gan, liên kết thuốc
và hoạt tính enzyme ít

EH < 0.3: ngược lại

4


10/25/2020

Suy giảm chức năng gan
Thời gian bán thải T1/2

5


10/25/2020

Suy giảm chức năng thận
Sinh khả dụng F%
- Tổn thương thận: tuần hoàn ứ trệ, cơ thể phù F của thuốc đường
tiêm bắp và tiêm dưới da
- Các thuốc có hệ số chiết xuất ở gan cao, chịu sự khử hoạt mạnh ở vịng
tuần hồn đầu Tăng F%
Thể tích phân bố Vd
- Một số tổn thương thận làm giảm lượng albumin huyết thanh, thay đổi
cấu trúc một số Pr huyết tương, ứ trệ creatinine, ure gây cạnh tranh liên
kết thuốc
tăng nồng độ thuốc tự do
- Tăng thể tích chất lỏng ngoại bào
Vd?

Suy giảm chức năng thận

Độ thanh thải qua thận ClR
- Tổn thương thận ít ảnh hưởng bài tiết thuốc ở gan
- Ứ trệ chất
tăng đào thải qua gan theo dạng liên hợp
glucuronic
theo mật xuống ruột, glucuronidase
dạng có
hoạt tính
giảm ClR
Thời gian bán thải T1/2
- Các thuốc bài xuất qua thận trên 50% cịn hoạt tính có T1/2 tăng

rõ rệt khi sức lọc cầu thận < 30ml/p
- Các thuốc chuyển hoá 100% tại gan: T1/2 không đổi

6


10/25/2020

Hiệu chỉnh liều khi suy giảm chức năng gan
- Nên chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận
hoặc những thuốc bài xuất qua gan dưới dạng liên
hợp acid glucuronic
- Tránh kê đơn những thuốc:
+ Bị khử hoạt mạnh ở vịng tuần hồn đầu
+ Có tỷ lệ liên kết protein cao
- Các thuốc bị chuyển hoá qua gan qua CytP450: giảm
liều

7


10/25/2020

Hiệu chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận
- Suy thận làm giảm bài tiết thuốc, tăng kéo dài nồng độ thuốc trong
máu dẫn đến quá liều hoặc ngộ độc khi điều trị những thuốc có độc
tính cao trên thận:
+ Giảm liều điều trị so với bình thường
+ Nới rộng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

Hiệu chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận
Các bước tiến hành
1. Đánh giá mức độ suy thận qua trị số Clearance- Creatinin
Mực độ suy thận được đánh giá qua hệ số RF

- Trong đó: Clcr-st là Clearance-creatinine ở bệnh nhân suy thận
Clcr-bt là Clearance-creatinine ở người có chức năng thận
bình thường (80-120, lấy trung bình là 100)

8


10/25/2020

Hiệu chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận
- Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người
bình thường:
- Tính hệ số Q:

- Trong đó:
- Q là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
- fe là tỷ lệ thuốc được bài xuất qua thận dưới dạng còn hoạt tính (đối với dđh
của thuốc trên người có chức năng thận bt)

Hiệu chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận
Cách hiệu chỉnh liều khi đã có hệ số Q:
1/ Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liều

9


10/25/2020

Hiệu chỉnh liều khi suy giảm chức năng thận
Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách dùng thuốc
Clearance-Creatinin (ml/p)

Liều

Khoảng cách đưa thuốc

50-31

1g

Cách 12h một lần

30-16

1g

Cách 24h một lần

15-6

500 mg

Cách 24h một lần

<5

500 mg

Cách 48h một lần

Bảng. Hiệu chỉnh liều Ceftazidim

10