BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI AFB () thể lao nốt không có hang (2a)

BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI
Họ tên sinh viên: LÊ XUÂN HÙNG
Lớp: Y5A Tổ 3

BÊNH ÁN LAO
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: PHÙNG THỊ CH
2. Tuổi: 64
3. Giới tính: Nữ
4.Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Địa chỉ: Xã Trung Lưu – Huyện Ba Vì – Hà Nội
Dân tộc: Kinh
Tơn giáo: Khơng
6. Địa chỉ liên hệ: Con trai Phương Văn Thu
7. Ngày vào viện: 9/5/2018
8. Ngày làm bệnh án: 22/5/2018

Giường 67 Khoa Lao Hơ Hấp

SĐT: 0904403579

II. CHUN MƠN:
1. Lý do vào viện: Ho nhiều, khó thở
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho nhiều, ho thành cơn, tăng dần về số lần xuất hiện cơn
ho, lúc đầu bệnh nhân ho khan, sau ho có ít đờm trắng nhầy, khơng ho ra máu. Kèm theo đó bệnh nhân
khó thở nhẹ cả 2 thì, tăng lên khi làm gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và đau tức âm ỉ vùng trên ngực phải,
tăng lên sau khi ho hoặc hít vào sâu. Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân (Không rõ cân).
Bệnh nhân không sốt, không hắt hơi, sổ mũi, không vã mồ hôi. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Đa khoa
Sơn Tây được chẩn đoán Viêm Phổi, được kê đơn kháng sinh (Bệnh nhân không mang theo đơn) để
điều trị ngoại trú trong 2 tuần nhưng không đỡ ho, khó thở -> Vào viện Phổi Trung Ương

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
-Bệnh nhân tỉnh
-Ho thành cơn, ít đờm trắng nhầy, khơng ho ra máu
-Khơng khó thở
Hiện tại đang là ngày 13 ở viện, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh nhân tỉnh
- Ho khan không đờm, đã giảm ho
- Khó thở nhẹ; khơng cịn đau ngực
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
- Bênh nội khoa:
+ Giãn phế quản cách khoảng 20 năm, điều trị tại bệnh viện Sơn Tây đã khỏi
+ Viêm phổi cách 2 năm, điều trị 2 đợt kháng sinh (Không rõ loại) tại bệnh viện Sơn Tây đã khỏi
+ Chưa điều trị lao lần nào
- Bệnh ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Sản khoa: PARA: 4004, mãn kinh năm 53 tuổi
- Dị ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
- Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu
3.2. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường
4. Khám:
4.1. Khám vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh G 15 điểm
- Mạch: 92; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhiệt độ: 36,7 0C
- Da niêm mạc hồng
- Rì rào phế nang rõ, không rales bất thường
- Nhịp tim đều; Bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy
4.2. Khám hiện tại:
4.2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh G15 điểm

1


BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI
- Thể trạng trung bình
Cân nặng: 41kg, Chiều cao: 1.48m => BMI = 18.7
- Mạch: 86 ; Huyết áp: 120/70mmHg; Nhiệt độ: 36,8 0C
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2.2. Hô hấp:
- Nhịp thở 20 nhịp/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Gõ trong, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
Không rales bất thường
4.2.3. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm
- Nhịp tim đều 86 nhịp/phút
T1,T2 rõ. Không tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt rõ
4.2.4. Khám bụng:
- Bụng cân đối, bụng mềm không trướng
- Ấn đau nhẹ vùng mạn sườn phải
- Gan lách không sờ thấy
- Gõ bụng: Trong đều; diện đục gan lách trong giới hạn bình thường
- Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Cầu bàng quang (-)

- Đại tiểu phân vàng khuôn, không nhầy không máu
4.2.5. Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh G15 điểm
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Khơng có hội chứng màng não, khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ
4.2.6. Cơ xương khớp:
- Không hạn chế vận động các khớp
- Khơng sưng, nóng, đỏ, đau các khớp
4.2.7. Các cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì ho nhiều, khó thở, bệnh diễn biến 1 tháng nay
Hiện tại là ngày 13 ở viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm độc mạn tính: Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân
- Triệu chứng hô hấp:
+ Ho nhiều kéo dài 1 tháng, điều trị không đỡ kèm khó thở, tức ngực
+ Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, khơng rales
- Khơng có hội chứng nhiễm trùng
- Khơng có hội chứng màng não, khơng dấu hiệu thần kinh khu trú
- Nhịp tim đều; bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy
- Tiền sử: + Giãn phế quản cách khoảng 20 năm, điều trị tại bệnh viện Sơn Tây đã khỏi
Viêm phổi điều trị cách 2 năm tại bệnh viên Sơn Tây, điều trị 2 đợt kháng sinh đã khỏi
+ Không hút thuốc lá
+ Tiền sử gia đình, xung quanh chưa phát hiện gì bất thường
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi lao phổi mới
7. Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
Định hướng chẩn đoán sơ bộ theo dõi lao phổi mới do:
- Bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính: Ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân
- Bệnh nhân có tình trạng ho kéo dài kèm khó thở, đau ngực 1 tháng, đã điều trị kháng sinh 2 tuần
(Không rõ loại) tại bệnh viện Sơn Tây nhưng không đỡ

2


BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI
=> Định hướng theo dõi lao phổi mới
- Khám tim mạch, thành ngực chưa phát hiện gì bất thường => Loại trừ khó thở do ngun nhân ngoài
phổi, nghĩ nhiều đến nguyên nhân tại phổi
8. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phổi do vi khuẩn khác hoặc virus:
+ Không phù hợp với vi khuẩn khác: Bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng cấp; ho ra đờm trắng
nhầy không đục
+ Không phù hợp với virus: Trước đấy bệnh nhân khơng có hội chứng viêm long đường hơ hấp trên
- Giãn phế quản:
+ Phù hợp: Bệnh nhân có tiền sử giãn phế quản cũ cách 20 năm
+ Không phù hợp: Bệnh nhân ho ra đờm trắng nhầy, không mủ (Không phải giãn phế quản thể ướt);
bệnh nhân không ho ra máu (Không phải giãn phế quản thể khô)
- Bệnh phổi do ký sinh trùng, do nấm
9. Cận lâm sàng:
9.1. Chỉ định xét nghiệm:
9.1.1. Xét nghiệm chẩn đoán xác đinh:
- Tìm bằng chứng vi khuẩn lao:
+ Bệnh phẩm đờm: Lấy 3 mẫu đờm (Khi người bệnh đến khám, sáng hôm sau khi ngủ dậy và khi mang
bệnh phẩm tới) làm các xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
+ Nếu kết quả xét nghiệm đờm khơng tìm được bằng chứng vi khuẩn lao: Làm nội soi phế quản chẩn
đốn, đánh giá tình trạng phế quản và lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi
cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
- Chẩn đốn hình ảnh:
+ X quang ngực thẳng/nghiêng
+ Chụp CT ngực

9.1.2. Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:
- Với viêm phổi do vi khuẩn khác:
+ Bilan viêm: Bạch cầu, phần trăm bạch cầu trung tính, CRP, Pro Calcitonin
+ Xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn khác với bệnh phẩm đờm và dịch phế quản
- Với viêm phổi do virus:
+ PCR tìm virus trong bệnh phẩm đờm, dịch phế quản
+ Miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể kháng virus
- Với giãn phế quản: Chụp phim X quang ngực thằng/ nghiêng; CT ngực và nội soi phế quản để đánh giá
9.1.3. Xét nghiệm theo dõi điều trị:
- Công thức máu
- Đông máu
- Chức năng gan thận:
+ Thận: Ure, Creatinin
+ Gan: AST; ALT; Bilirubin
- Protein; Albumin
- Glucose
- Điện giải đồ
- Siêu âm tim; Điện tim: Vừa chẩn đoán phân biệt vừa đề phịng biến chứng tâm phế mạn (nếu có)
- Xét nghiệm HbsAg, HCV Ab
9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao:
+Bệnh phẩm đờm: Nhuộm soi 3 mẫu đờm (-)
Xpert gen: Khơng có kết quả
+ Bệnh phẩm dịch phế quản: Nhuộm soi dịch phế quản (17/5/2018): Âm tính
Xpert gen: Âm tính
Ni cấy vi khuẩn lao:Âm tính
- Nhuộm soi và ni cấy tìm vi khuẩn khác bệnh phẩm đờm: Cầu khuẩn gram dương 1+
bệnh phẩm dịch phế quản: Cầu khuẩn gram dương 1+
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Nội soi phế quản: Viêm tăng tiết phế quản 2 bên

+ Xquang: Hình ảnh nốt thùy trên phổi phải

3


BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI
+ CT ngực: Hình ảnh nốt thùy trên phổi phải
+ Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường
+ Siêu âm tim: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
- Công thức máu:
Hồng cầu: 4,4 T/L
Hemoglobin: 12 g/dl
Hct: 35%
=> Bệnh nhân khơng thiếu máu
Bạch cầu: 7,85 G/L
NEUT%: 69,2%
Lympho%: 22,2%
=> Bình thường
Tiểu cầu: 222 G/L => Bình thường
- Đơng máu: PT%; APTT bệnh/chứng; Fibrinogen bình thường
- Hóa sinh máu:

Chức năng thận
Ure (mmol/L)
Creatinin (umol/L)
Chức năng gan
AST/ALT (U/L)
Bilirubin (umol/L) toàn
phần/trực tiếp
Protein/ Albumin (g/L)

Glucose (mmol/L)
CRP (mg/L)
Điện giải đồ (mmol/l)
Na+
K+
Cl-

9/5

21/5

Kết luận

4,4
66

4,3
70

Bình thường

19/11
8/1.5

23/18
7.6/1.8

Bình thường

66/38

6.2
0.3

71/39
5.6

Bình thường
Bình thường

138
3.2
103

139
3.5
104

K+ giảm ngày 9/5 nhưng 21/5 trở về
bình thường

- Điện tim: Nhịp xoang, trục trung gian
10. Chẩn đoán xác định:
Lao phổi mới AFB (-) thể lao nốt khơng có hang (2a)
* Biện luận chẩn đoán xác định:
- Lâm sàng:
+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính
+ Ho kéo dài >1 tháng điều trị khơng đỡ, kèm khó thở, đau tức ngực
+ Khám phổi: Rì rào phế nang rõ khơng rales bất thường
+ Tiền sử: Giãn phế quản 20 năm, viêm phổi cách 2 năm đã điều trị khỏi
Chưa điều trị lao phổi trước đây

- Cận lâm sàng:
+ Nhuộm soi vi khuẩn lao trong đờm: Âm tính
Nhuộm soi vi khuẩn lao trong dịch phế quản: Âm tính
+ Xquang và CT ngực: Nốt ở thùy trên phổi phải
11. Điều trị:
11.1. Nguyên tắc điều trị:
11.1.1. Dùng thuốc:

4


BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI
- Dùng thuốc chống lao đúng liều, đều đặn, uống vào 1 giờ cố định trong ngày, xa bữa ăn, đủ thời gian 2
giai đoạn tấn cơng và duy trì
- Phác đồ điều trị lao phổi mới ở người lớn: 2RHZE/4RHE (Bệnh nhân nặng 41kg)
+ Rifampicin: 10mg/kg/ngày => 400mg/ngày
+ Isoniazid: 5mg/kg/ngày =>200mg/ngày
+Pyrazinamid: 25mg/kg/ngày => 1000mg/ngày
+Ethambutol: 15mg/kg/ngày => 600mg/ngày
- Thuốc long đờm
- Thuốc bổ gan thận tránh tác dụng phụ của thuốc
11.1.2. Không dùng thuốc:
- Chế độ dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể trạng bệnh nhân
- Dự phòng bội nhiễm
- Phối hợp với gia đình và cộng đồng trong điều trị cho bệnh nhân
11.1.3. Chú ý:
-Theo dõi trong quá trình điều trị: Dấu hiệu lâm sàng, Xquang, xét nghiệm tìm VK lao trong đờm vào các
tháng 2,5,6; theo dõi các tác dụng phụ của thuốc và phát hiện sớm hiện tượng đa kháng thuốc
11.2. Điều trị cụ thể:
- Giai đoạn tấn công: 2 tháng dùng 4 loại thuốc: Bắt đầu từ 21/5/2018

+ Turbezid(150mg Rifampicin + 75mg Isoniazid + 400mg pyrazinamid) x3 viên: Uống sáng lúc 9h
+ Ethambutol CT 400mg x 2 viên: Uống sáng lúc 9h
- Giai đoạn duy trì: 4 tháng dùng 3 loại thuốc
+ Rifampicin: 400mg/ngày
+ Isoniazid: 200mg/ngày
+Ethambutol: 600mg/ngày
- Thuốc long đờm: ACC 0,2g x 2 gói uống sáng chiều
- Đang dùng kháng sinh Klacid MR 500mg x 2 viên (Dùng từ khi vào viện trước khi bắt đầu dùng phác đồ
lao)
- Thuốc bổ gan: Heparan (Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức năng gan)
- Nâng cao thể trạng: Zento B x 2 viên uống sáng chiều
12. Tiên lượng: Chưa thể khẳng định do
- Mặt tốt: Bệnh nhân phát hiện giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng rầm rộ hay biến chứng gì của lao
Bệnh nhân hợp tác điều trị với bác sĩ
Lao phổi AFB (-)
- Tuy nhiên bệnh nhân mới bắt đầu điều trị 1 ngày nên cần theo dõi thêm để đánh giá tiên lượng
13. Phịng bệnh:
- Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tn thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ
- Theo dõi các biến chứng của lao và thuốc chống lao
- Theo dõi hành vi cho người bệnh:
+ Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người khác
+ Khạc đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định
- Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân
- Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân
- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn
- Đưa gia đình đi khám, phát hiện sớm lao (Nếu có)
Ngày 22 tháng 5 năm 2018

5