BỆNH ÁN LAO NHIỀU CƠ QUAN

BỆNH ÁN LAO
BỆNH ÁN LAO NHIỀU CƠ QUAN
Họ và tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm
Tổ 3 - Lớp Y5A - Trường đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN
KHOA NỘI TỔNG HỢP
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN D, Tuổi: 52, Giới: Nam
2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ: Đông Côi, thị trấn Hồ, huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh
5. Ngày vào viện: 16/05/2018
6. Ngày làm bệnh án: 29/05/2018
7. Liên hệ: (vợ) Nguyễn Thị Huệ, cùng địa chỉ, số điện thoại: 01657 620 263
8. Giường 41 - Phòng 08 - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung Ương
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau bụng, sốt kéo dài
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân sốt ngây ngấy về chiều, ho khan, ăn uống kém và gầy sút, bệnh
diễn biến 1 tuần thì bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Bạch Mai phát hiện Lao phổi, điều trị thuốc
lao 2 tuần thì xuất hiện đau bụng cơn, đau nhiều, không đánh hơi được, không đại tiện được
trong 2 ngày kèm theo chướng bụng. Bệnh nhân được chuyển Việt Đức mổ tắc ruột do lao góc
hồi manh tràng, sau mổ đã trung tiện được, còn sốt về chiều => chuyển bệnh viện Phổi trung
ương điều trị tiếp
Hiện tại sau 2 tuần điều trị, tình trạng bệnh nhân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng gầy
- Còn sốt nhẹ 37.5 oC
- Da niêm mạc kém hồng
- Phổi ran ẩm 2 bên
- Vết mổ liền tốt, khơng có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc

- Sưng cổ tay (P), hạn chế gấp duỗi cổ tay, lỗ rò đã liền sẹo
3. Tiền sử.
a. Bản thân
- Làm thợ xây hơn 10 năm, môi trường làm việc nhiều bụi nhưng bệnh nhân không đeo khẩu
trang và các đồ bảo hộ lao động khác.
- Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, mỗi ngày khoảng 40 điếu, uống rượu nhiều năm, mỗi ngày
khoảng 500 ml
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 1


BỆNH ÁN LAO
- Chưa được tiêm vaccine BCG
- Tiền sử nội - ngoại khoa, tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường
b. Gia đình và dịch tễ
- Trong gia đình và xung quanh khu vực bệnh nhân sinh sống khơng có người phát hiện mắc
bệnh lao hoặc có ho kéo dài
4. Khám bệnh.
4.1. Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 48kg, BMI 19.72 kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 nhịp/phút
+ Huyết áp: 100/60 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 oC
+ Nhịp thở: 22 chu kỳ/phút
- Da, niêm mạc kém hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không khó thở, khơng ho

- Thơng khí phổi giảm, ran ẩm ran nổ 2 bên
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Bụng mềm khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng có hội chứng màng não
4.2. Khám hiện tại
4.2.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 45kg, BMI 18.49 kg/m2)
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 82 nhịp/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37.5 oC
+ Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút
- Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ, không phù, khơng xuất huyết dưới da
- Lơng tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
4.2.2 Khám cơ quan - bộ phận:
a. Khám Tiêu hóa
- Miệng khơng lt, khơng tưa lưỡi, niêm mạc không khô, không lở loét
- Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú
- Vết mổ đường trắng giữa trên và dưới rốn dài 15 cm đã liền tốt, vết dẫn lưu hố chậu phải dài
1.5 cm liền tốt, khơng có dấu hiệu sưng nóng.
- Gan lách khơng sờ thấy
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 2


BỆNH ÁN LAO
- Gõ trong đều toàn bụng, nhu động ruột nghe rõ

- Đại tiện phân vàng, thành khuôn
b. Khám Hô hấp
- Bệnh nhân tự thở không cần hỗ trợ O2, tần số thở 20 chu kì/ phút
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo, lỗ rị, khơng u cục bất thường
- Khơng sưng nóng da, khơng có điểm đau khu trú, không lép bép dưới da
- Rung thanh giảm, gõ đục 2 bên phổi
- Rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm rải rác 2 bên phổi
c. Khám cơ xương khớp
- Cột sống cịn đường cong sinh lý, khơng gù vẹo
- Khớp cổ tay phải sưng, cịn hơi nóng, khơng đỏ, sẹo rò đã lành
- Hạn chế vận động chủ động và thụ động khớp cổ tay
- Hạn chế vận động chủ động và không hạn chế vận động thụ động các khớp bàn - ngón và các
khớp ngón tay
- Các khớp ngoại vi khác khơng sưng nóng đỏ, khơng biến dạng
- Cơ không teo
d. Khám Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, không liệt các dây thần kinh sọ
- Vận động, cảm giác: chưa phát hiện rối loạn
- Khơng có hội chứng màng não, khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Khơng có phản xạ bệnh lý
e. Khám Tim mạch
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa địn trái
- Khơng có ổ đập bất thường, khơng rung miu, không chạm dội Bard, không dấu Harzer
- Tim đều, tiếng T1, T2 rõ, tần số 82 chu kì/phút
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi nảy rõ, đều 2 bên
f. Khám Thận- tiết niệu
- Hố hơng lưng khơng sưng, nóng, đỏ, đau

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
- Khơng có cầu bàng quang
g. Các cơ quan- bộ phận khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện vì đau bụng, sốt cao kéo dài, sau mổ lao góc hồi manh
tràng. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 3


BỆNH ÁN LAO
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (+): sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, da hơi nhợt
- Phổi ran ẩm rải rác 2 bên
- Khớp cổ tay sưng đau nóng đỏ kèm rị ít dịch trong màu vàng, hiện tại vết rò đã lành sẹo, khớp
giảm sưng nóng, cịn hạn chế vận động
- Hội chứng tắc ruột (-)
- Phản ứng thành bụng (-), vết mổ không sưng tấy
- Đang điều trị lao phổi tháng 1
- Không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây, chưa tiêm vaccine BCG
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng đã phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay
(P)
Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán lao phổi tại bệnh viện Bạch Mai và đang điều trị phác đồ lao
tháng 1 theo chỉ định của bệnh viện Phổi trung ương.
- Bệnh nhân đã được mổ chẩn đốn lao góc hồi manh tràng ở bệnh viện Việt Đức.
- Khớp cổ tay (P) của bệnh nhân sưng nóng, xảy ra cùng đợt bệnh này, từng có rị dịch trong màu

vàng. Trong q trình điều trị lao phổi, các triệu chứng sưng nóng của khớp có giảm đi. Nghĩ
nhiều tới lao khớp thứ phát sau lao phổi.
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Lao phổi và Lao ruột: khơng nghĩ đến các chẩn đốn khác vì đã có chẩn đốn từ trước và bệnh
đáp ứng với điều trị lao
- Lao khớp: chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn khớp do các vi khuẩn khác.
+ hợp lý: khớp sưng nóng đỏ đau, biểu hiện rầm rộ
+ khơng hợp lý: chưa phát hiện đường vào, có đáp ứng với thuốc điều trị lao
8. Cận lâm sàng
a. Đề xuất xét nghiệm
(1) Xét nghiệm chẩn đốn xác định:
- Tìm bằng chứng vi khuẩn lao:
+ Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec;
Gen Xpert
+ Nội soi phế quản chẩn đoán, đánh giá tình trạng phế quản và lấy dịch phế quản làm các xét
nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy trong môi trường Bactec; Gen Xpert
- Chẩn đốn hình ảnh:
+ X quang ngực thẳng, nghiêng
+ Chụp CT ngực
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 4


BỆNH ÁN LAO
+ X quang khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng
+ Siêu âm ổ bụng
(2) Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:
- Với viêm khớp do vi khuẩn khác: chọc dịch khớp nuôi cấy vi khuẩn định danh hệ thống.
(3) Xét nghiệm theo dõi điều trị:

- Công thức máu
- Đông máu
- Chức năng gan thận:
+ Thận: Ure, Creatinin
+ Gan: AST; ALT; Bilirubin
- Protein; Albumin
- Glucose
- Điện giải đồ
- Siêu âm tim; Điện tim
- Xét nghiệm HbsAg, HCV Ab
b. kết quả xét nghiệm đã có:
- Vi sinh:
+ Xét nghiệm đờm tìm AFB bằng phương pháp trực tiếp nhuộm huỳnh quang (-) cả 3 mẫu đờm
+ vi khuẩn nuôi cấy và định danh tự động với bệnh phẩm đờm: khơng có vi khuẩn gây bệnh
+ M.tuberculosis định danh và kháng RMP Xpert bệnh phẩm đờm: vi khuẩn lao thấp, không
kháng rifampicin
- Tế bào học dịch chải phế quản: không thấy tế bào ác tính
- Sinh thiết phế quản: viêm phế quản
- Sinh thiết ruột và hạch mạc treo: hình ảnh viêm hạt khơng đặc hiệu
- Nội soi phế quản: viêm niêm mạc phế quản
- Chẩn đốn hình ảnh:
+ X quang tim phổi thẳng: nốt 2 bên phổi và ưu thế vùng phổi cao
+ X quang khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng: theo dõi ổ khuyết đầu dưới xương trụ (P)
+ Siêu âm khớp cổ tay (P): vị trí cổ tay phía trước, trong cơ có ổ giảm
+ Siêu âm ổ bụng: khơng thấy bất thường
+ Siêu âm màng phổi: khoang màng phổi P/T khơng có dịch, màng phổi khơng dày
+ Siêu âm Doppler tim: kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
- Điện tim thường: nhịp xoang, đều, nhanh, tần số 103 chu kỳ/phút, trục trung gian
- Công thức máu:
RBC 3.5 T/L, HGB 9.3 g/dL, HCT 29%, MCV 83 fL, MCH 27pg, MCHC 32 g/dl

WBC 6.31 G/L, NEU 60.6%, LYMP 21.9%, MONO 14.3%
PLT 450 G/L
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 5


BỆNH ÁN LAO
Nhận xét:
bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa, đẳng sắc, hồng cầu bình thường.
Số lượng bạch cầu bình thường, MONO tăng khơng có ý nghĩa bệnh lý nhiều.
Số lượng tiểu cầu bình thường
- Đơng máu:
PT 12.7s, 72.8%
INR 1.09
APTT 29.4s
TT 16.5s
Fibrinogen 6.31 g/L
=> chức năng đơng máu bình thường
- Hóa sinh máu:
Glucose 7.7 mmol/L
Urea 3.5 mmol/L
Creatinin 50 umol/L
AST 22 U/L, ALT 12 U/L
Bilirubin toàn phần 6.7 umol/L
Bilirubin trực tiếp 1.9 umol/L
Total protein 66 g/L (giảm nhẹ)
Albumin 34 g/L
Cholesterol - T 2.9 mmol/L
Triglycerid 1.4 mmol/L

nhận xét:
+ chức năng gan thận bình thường
+ chú ý đường máu cao
- Điện giải đồ:
Natri 141 mmol/L, Kali 3.3 mmol/L, Clo 101 mmol/L
=> Kali máu giảm nhẹ, cần theo dõi thêm
- Xét nghiệm khác: HIV, HbsAg, HCV Ab âm tính
=> bệnh nhân khơng có HIV, viêm gan B, viêm gan C
9. Chẩn đoán xác định: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng đã phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ
tay (P)
Bệnh nhân đã có chẩn đốn lao phổi và lao ruột từ trước, các xét nghiệm hiện tại góp phần khẳng
định lại chẩn đốn và theo dõi tiến triển của bệnh.
Cịn xét nghiệm dịch khớp tìm vi khuẩn lao chưa có kết quả, cần theo dõi thêm.
=> Điều trị lao theo phác đồ của Bộ Y tế.
10. Điều trị
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 6


BỆNH ÁN LAO
* Nguyên tắc:
- Điều trị nguyên nhân: Điều trị lao theo phác đồ Bộ Y tế
- Điều trị triệu chứng: giảm sốt
- Nâng cao thể trạng
* Điều trị cụ thể
a. Dùng thuốc:
* điều trị lao:
- Turberzid 150mg + 75 mg + 400 mg x 3 viên uống 9h khi đói
- Ethambutol CT 0.4 g x 2 viên uống 9h lúc đói

- Trepmycin CT 1g x 1 lọ, nước cất tiêm 5ml x 1 ống, tiêm bắp 3/4 lọ
* nâng cao thể trạng:
- Lipidem 20% 250 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút
- Aminosteril N-Hepa 8% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút
- Zento B 125 mg + 12.5 mg + 125mcg x 2 viên uống 9h - 21h
b. Chăm sóc: Chăm sóc chế độ III, tư vấn dinh dưỡng, ăn theo chế độ ăn tại bệnh viện
11. Tiên lượng
a. Tiên lượng gần: bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, các triệu chứng thuyên giảm
- Yếu tố tiên lượng tốt:
+ Bệnh nhân tuân thủ và phối hợp điều trị, gia đình quan tâm chăm sóc
+ Có đáp ứng với điều trị: sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân giảm sốt, đỡ sưng đau khớp, tình trạng
ổn định
+ Chưa xuất hiện tác dụng phụ của thuốc cũng như các biến chứng bất thường khác
- Yếu tố tiên lượng xấu:
+ lao nhiều cơ quan ngoài phổi: ruột, khớp
+ Bệnh nhân sút cân, ăn uống kém, có khả năng bội nhiễm thêm các vi khuẩn bệnh viện cũng
như lây lao từ các bệnh nhân khác
b. Tiên lượng xa: bệnh nhân có thể khỏi lao.
12. Phịng bệnh
a. Đối với người bệnh
- Tuyệt đối tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc dù sức khỏe có cải thiện hoặc khơng có y lệnh
của bác sĩ
- Báo cho cán bộ y tế biết khi có dấu hiệu bất thường trong cơ thể
- Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện, hướng dẫn bệnh nhân:
+ Sử dụng khẩu trang y tế hoặc khăn che chắn khi tiếp xúc với người khác,khi ho,hắt hơi
+ Bỏ chất thải đúng nơi quy định, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên
LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 7

BỆNH ÁN LAO
- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ
- Nâng cao thể trạng:
+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lí để tăng cường sức đề kháng
+ Bổ sung vitamin B,C
+ Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày
b. Đối với người xung quanh
- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh
- Nâng cao sức đề kháng cho các thành viên trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao động
hợp lí
- Khám, phát hiện lao và điều trị cho các thành viên trong gia đình khi có triệu chứng nghi ngờ
lao
- Các bệnh nhân nhỏ trong gia đình (nếu có) cần tiêm phịng vaccin BCG

LAO NHIỀU CƠ QUAN

Page 8