PHCN sau GÃY TRÊN lồi cầu XƯƠNG đùi

GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG ĐÙI
1. Định nghĩa
Gãy xương trên lồi cầu xương đùi liên quan đến đoạn xa hành xương của xương
đùi. Đoạn này bao gồm 8-12 cm đầu xa của xương đùi. Gãy xương này thường liên
quan đến bề mặt khớp. Có nhiều phân loại được đề xuất với gãy xương này, tất cả
trong số đó đều cố gắng định nghĩa dựa vào số lượng mảnh vụn xương và mức độ
di lệch đoạn gãy xương. Cập nhật của Muller trong hệ thống phân loại AO được
chấp nhận rộng rãi. Phân loại này chia dạng gãy thành gãy ngoài khớp( typ A), gãy
1 bên lồi cầu( typ B), hai lồi cầu( typ C). Sau có mỗi loại sẽ được phân chia thành
các dưới typ thành 3 nhóm ở mỗi typ


Cơ chế chấn thương
Ở những bệnh nhân trẻ hơn, gãy xương này thường do các chấn thương nặng
như tông xe hay xe máy- xe máy. Những trường hợp này thường kèm với tổn
thương khác
Những bệnh nhân già hơn, gãy xương này thường do chấn thương nhẹ như sau
ngã. Dạng này thường khơng có những tổn thương kèm theo


Mục tiêu điều trị
Mục tiêu chấn thương chỉnh hình
- Chỉnh trục
Bảo tổn trục bằng cách hạn chế tối đa các góc gấp/duỗi hoặc vẹo trong/ vẹo
ngồi ở ổ gãy, bất kỳ sự lệch trục nào ở khớp cũng nên ít hơn 1-2 mm đẻ giảm
nguy cơ những thối hóa và cho phép tầm vận động chức năng và bình thường hóa
dáng đi
- ổn định


Ổn định có thể đạt được tốt nhất bằng cách bảo tổn tình tồn vẹn của xương và

sử dụng nẹp để cố định cứng gãy xương
Mục tiêu phục hồi chức năng
Tầm vận động khớp
Cải thiện và bảo tồn tầm vận động khớp gối, háng và cổ chân

Tập mạnh cơ
Cải thiện và bảo tồn sức mạnh của các cơ sau:
-

Cơ tứ đầu đùi: Cơ duỗi gối
Cơ hamstring: Gấp gối
Cơ khép lớn, khép dài, khép ngắn ( gắn với lồi cầu xương đùi)
Cơ bụng chân : Gấp mặt lòng bàn chân, gấp gối( cơ đi qua hai khớp)
Mục tiêu chức năng
Bình thường hóa dáng đi và đạt được tư thế ngồi thích hợp( gấp gối 90 độ)
Thời gian kỳ vọng liền xương
12-16 tuần
Thời gian Phục hồi chức năng lý tưởng
15-20 tuần
Phương pháp điều trị:
Nẹp kết hợp xương
- Sinh cơ học: Thiết bị chịu trọng lượng cơ thể, thiết bị chia sẻ trọng lực. Trong đa số
các bệnh nhân bị gãy trên lồi cầu đặc biệt với các trường hợp gãy vụ, cố định cứng
khó có thể đạt được. Do đó, thiết bị chia sẻ trọng lực nên được sử dụng


- Mẫu liền xương: Thứ phát nếu cố định cứng; thứ phát nếu cố định cứng không đạt
được. Nẹp kết hợp xương là phương pháp được lựa chọn hiện nay để điều trị gãy
xương này. Thiết bị thông thường được sử dụng để kết hợp xương 95-degree
condylar blade plate và the 95-degree dynamic compression screw. Ngồi ra thiết

bi đóng đinh nội tủy trên lồi cầu ngược dòng và tấm điểm tựa lồi cầu cũng được sử
dụng. Những thiết bị này ít tạo cố định cứng hơn những vẫn được sử dụng như
thiết bị trên lồi cầu Zickel, đinh Ender, đinh Rush. Ở thời điểm bắt đầu cố định,
mảnh ghép xương có thể được sử dụng trong trường hợp khuyết xương


Bó bột hoặc kéo liên tục
- Sinh cơ học: Thiết bị chia sẻ trọng lực
- Mẫu liền xương: Thứ phát
- Chỉ định: Thường áp dụng cho các trường hợp có nguy cơ can lệch như dị tật vẹo
trong, vẹo ngoài, xoay. Ngồi ra kéo liên tục địi hỏi thời gian bất động tại giường
kéo với ccas nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, loét tỳ đè, nhiễm
khuẩn tiết niệu và xẹp phổi. Phương pháp điều trị bảo tồn được áp dụng cho các
trường hợp gãy vụn ở những bệnh nhân có nguy cơ nội khoa với bất kỳ phương
pháp điều trị phẫu thuật nào. Phương pháp điều trị này không được thảo luận ở bài
này


Cân nhắc cụ thể của gãy xương
- Tuổi: Xem phần cơ chế tổn thương
- Chất lượng xương: Bệnh nhân trẻ có chất lượng xương tốt cho phép đáp ứng tốt
với dụng cụ kết hợp xương chấn thương chỉnh hình. Người già tuy nhiên có tình
trạng mất xương gây khó khăn khi kết hợp xương.
Tiên lượng lâu dài: Bệnh nhân nên được cảnh báo tình trạng thối hóa
khớp( các trường hợp gãy phạm khớp nguy cơ tăng), giảm tầm vận động khớp gối,
các khiếm khuyết và khối còn sốt lại, sưng nề kéo dài sau chấn thương
Các tổn thương có liên quan
- Chấn thương mạch

Với gãy xương vụn lớn đặc biệt sau chấn thương nặng, cần khám kỹ chi để phát
hiện triệu chứng của hội chứng khoang hoặc những tổn thương mạch khoeo. Nếu
có bất kì nghi ngờ tổn thương mạch, cần lượng giá sâu hơn bằng cách siêu âm
mạch
- Tổn thương dây chằng
Tổn thương dây chằng khớp gối kèm theo thường hay gặp trong tổn thương này.
Tuy nhiên, bác sĩ khó xác định được có tổn thương khớp gối kèm theo tại thời
điểm đầu chấn thương do đau và ổ gãy mất vững. Sau khi ổn định ổ gãy, lượng giá
kỹ lại các cấu trúc dây chăng nên được tiến hành và tiến hành biện pháp xử lý thích
hợp
Chịu trọng lực
Thơng thường bệnh nhân nên khơng chịu trọng lượng trong vịng 3 tháng sau chấn
thương. Điều này cho phép liền xương hành xương và liền các mảnh ghép xương
Dáng đi
Pha chống
Pha chống chiếm 60% chu kỳ dáng đi, là pha bị ảnh hưởng nhất của dạng gãy
xương này
- Pha chạm gót


Cơ tứ đầu đùi co cơ đồng tâm để gối có thể duỗi hồn tồn. Tuy nhiên bệnh
nhân có thể bị co rút khớp gối. Rãnh bánh chè có thể bị gián đoạn và cơ chế trượt
của bánh chè ở trong rãnh có thể bị ảnh hưởng, gây đau. Cơ chế duỗi xung quanh
khớp gối có thể bị ảnh hưởng. Thỉnh thoảng cơ chế trượt của cơ tứ đầu đùi có thể
bị ảnh hưởng từ đó gây giới hạn cuối tầm duỗi.
- Bàn chân phẳng
Bàn chân phẳng thường ko bị ảnh hưởng tuy nhiên khi cơ tứ đầu đùi co ly tâm
bằng cách kéo dài cơ để giữ khớp gối căng nhẹ. Cơ co có thể gây đau
Giữa pha chống
Chịu trọng lực hoàn toàn qua ổ gãy ở giữa pha chống do chỉ có 1 chi chịu trọng

lượng. Đau có thể xuất hiện
Pha đẩy
Không bị ảnh hưởng. Xương bánh chè nằm dưới rãnh rịng rọc ở pha này và có thể
gây đau
Pha đu
Pha đu chiếm 40% thời gian của chu kỳ dáng đi. Cơ tứ đầu đùi co cơ gây chuyển
động ra trước của xương chày lên trên xương đùi. Cơ chế trượt của cơ tứ đầu đùi


cho phép gối có thể duỗi hồn tồn trước khi chạm gót. Cơ tứ đầu đùi có thể khơng
đủ thể đủ lực co để đạt tầm duỗi tối đa
Điều trị
1 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể
Ban đầu, khía cạnh quan trọng nhất để kiểm tra là tình trạng thần kinh- mạch
máu bệnh nhân. Kiểm tra mạch và phản hổi mao mạch cũng như cảm giác, tầm vận
động chủ động và thụ động khớp( Không kiểm tra tầm vận động thụ động khớp gối
trừ phi bệnh nhân đã được cố định cứng). Đánh giá tình trạng hội chứng khoang


có xảy ra hay khơng. Ngồi ra khám vết thương xem có đỏ hay chảy dịch nghi
nhiễm trùng khơng. Nếu phù xuất hiện, bệnh nhân được hướng dẫn nâng cao chân
Những nguy cơ
Kiểm tra xem bệnh nhân có hội chứng khoang khơng đặc biệt khi bệnh nhân có
tổn thương động mạch khoeo. Hội chứng khoang thường gặp hơn trong chấn
thương nặng và thường xảy ra trong vài giờ đầu sau chấn thương
Phim Xquang
Kiểm trap him Xquang xem tại ổ gãy có vẹo trong, vẹo ngồi, xoay khi so sánh

với gối lành. Kiểm tra bất kỳ tình trạng di lệch hoặc lỏng cố định. Nếu ổ gãy ảnh
hưởng đến vùng hành xương- có nguồn cung cấp máu phong phú, q trình liền
xương thường xảy ra trong vòng 3 tháng đầu sau chấn thương.
Chịu trọng lượng
Bệnh nhân không chịu trọng lượng bên chi gãy trong vòng 3 tháng
Tầm vận động khớp
Thực hiện bài tập vận động chủ động ở khớp gối, khớp háng, khớp cổ chân.
Nếu cố định không cứng , các bài tạp thụ động nên tránh . Nếu cổ chân phù nề, cố
chân được nâng cao để giảm phù nề. Bệnh nhân được khuyên khích tập các bài tập
theo tầm vận động khớp chủ động tại khớp gối với mục tiêu đạt được tầm duỗi


hoàn toàn và gấp gối từ 60-90 độ. Bệnh nhân khơng thể chịu đựng thì nên được
nẹp bột/ nẹp gối có khớp khi tập luyện
Tập sức mạnh cơ
Tránh các bài tập sức mạnh cơ để tránh di lệch ổ gãy
Các hoạt động chức năng
Bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển tư thế đứng sử dụng nạng hoặc gậy mà
không chịu trọng lượng lên chi gãy. Bệnh nhan mặc quần chân gãy trước và ngược
lại khi cởi quần để giảm áp lực lên ổ gãy
Dáng đi
Bệnh nhân được hướng dẫn dáng đi hai điểm sử dụng nạng hoặc gậy mà không
chịu trọng lượng lên chi gãy( đặt nẹp lên trước và sau đó nhảy lị cị tới nạng). Bện
nhân lên cầu thang với chi lành trước và ngược lại
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Xem phần cân nhắc chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng


2 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng.
Khám thực thể
Kiểm tra vết thương xem có đau, dịch và thay bằng, cắt chỉ. Lượng giá xem có
tiếng lạo xạo hoặc góc vẹo trong, vẹo ngồi. Kiểm tra cảm giác, mạch, phản hồi
mao mạch đặc biệt bệnh nhân có tiền sử tổn thương mạch và thần kinh.
Những nguy cơ
Lỏng dụng cụ kết hợp xương là một nguy cơ. Nguy cơ hội chứng khoang ở thời
điểm này rất nhỏ


Xquang
Kiểm tra phim Xquang để chỉnh trục tại ổ gãy. Trong trường hợp cụ thể, so sánh
chi gãy với bên lành để kiểm tra trục vẹo trong, vẹo ngoài và có bất kỳ khiếm
khuyết xoay. Kiểm tra bất kỳ di lệch hoặc lỏng dụng cụ kết hợp xương
Chịu trọng lượng
Bệnh nhân tiếp tục không chịu trọng lượng lên chi gãy trong 3 tháng
Tầm vận động khớp
Tiếp tục các bài tập chủ động theo tầm vận động khớp ở khớp háng, gối, cổ
chân. Nếu cố định bị đóng cứng, các bài tập chủ động có trợ giúp theo tầm vận
động khớp được chỉ định ở khớp cổ chân để tránh tình trạng cứng khớp và hạn chế
tầm vận động khớp. Bệnh nhân được hướng dẫn của động bàn chân để đạt được
tầm vận động khớp ở mọi mặt phẳng.
Sức mạnh cơ
Tập các bài tập co cơ tĩnh được chỉ định để duy trì sức mạnh nhóm cơ quanh
hơng. Co cơ tĩnh nhóm cơ tứ đầu đùi được chỉ định khi bệnh nhân nằm ngửa với
khớp gối duỗi hoàn toàn. Điều này có thể tránh tình trạng co kéo ổ gãy và di lệch ổ
gãy. Bài tập nâng cao chân được chỉ định để tập mạnh nhóm cơ tứ đầu đùi.
Các hoạt động chức năng

Tiếp tục tập dịch chuyển tư thế đứng mà không chịu trọng lượng cơ thể. Bệnh nhân
có thể sử dụng nạng hoặc gậy
Dáng đi
Bệnh nhân tiếp tục dáng đi 2 điểm với nạng, không chịu trọng lượng bên chân gãy
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Xem phần cân nhắc chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng

4-8 tuần


Lượng giá chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể
Kiểm tra vết thương xem có đỏ da hoặc chảy dịch như dấu hiệu của tình trạng
nhiếm trùng. Lượng giá xem có bất kỳ có tiếng lạo xạo hoặc bất thường góc
Những nguy cơ
Lượng giá tình trạng lỏng thiết bị cố định
Xquang
Kiểm tra phim Xquang đánh giá trục và can xương ở ổ gãy. Can xương hình
thành với kết hợp xương đóng cứng được chỉ định lỏng thiết bị đóng cứng và thiếu
hụt mẫu liền xương thứ phát. So sánh gãy xương ở bên gối lành kiểm tra trục xoay
trong, xoay ngoài và bất thường xoay. Kiểm tra bất kỳ sự di lệch hoặc lỏng dụng cụ
kết hợp xương


Chịu trọng lượng
Bệnh nhân tiếp tục không chịu trọng lượng cơ thể cho đến khi 3 tháng
Tầm vận động khớp
Tiếp tục các bài tập theo tầm vận động khớp chủ động ở khớp gối để đạt được
tầm duỗi tối đa và gấp ít nhất 90 độ. Tiếp tục các bài tập theo tầm vận động khớp
háng và khớp cổ chân. Thực hiện các bài tập có trợ giúp ở khớp gối nếu gãy xương

vững. Bệnh nhân có thể ngồi trên ghế vfa trượt bàn chân ra phía trước để gấp được
trên 90 độ
Tập mạnh cơ
Co cơ tứ đầu đùi và cơ hamstring cũng như co cơ đẳng trương nhóm cơ mông
và cơ ở cổ bàn chân
Các hoạt động chức năng
Tiếp tục dịch chuyển đứng cao vì bệnh nhân vẫn tiếp tục không chịu trọng
lượng lên chi gãy
Dáng đi
Bệnh nhân tiếp tục sử dụng dáng đi hai điểm với nạng, không chịu trọng lực lên
chi gãy
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể


Xem ở trên

8-12 tuần

Lượng giá chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng
Khám thực thể
Kiểm tra vết thương xem có tình trạng đỏ da hoặc chảy dịch hay khơng. Kiểm
tra xem bệnh nhân có bất thường lệch trục hoặc lệch góc khơng
Những nguy cơ
Lỏng cố định có thể xảy ra mặc dù nguy cơ thấp hơn thời kỳ trước đó


Xquang
Kiểm tra phim Xquang đánh giá trục và can xương tại vị trí ổ gãy cũng như
giảm kích thước đường gãy. Cụ thể, so sánh gối bên chân gãy vs chan lành để kiểm
tra tình trạng vẹo trong và vẹo ngồi cũng như bất kì dị tật xoay. Đồng thời các bác

sĩ cũng kiểm tra tình trạng di lệch hoặc lỏng dụng cụ kết hợp xương
Chịu trọng lượng
Bệnh nhân tiếp tục không chịu trọng lượng bên chân gãy trong 3 tuần
Tầm vận động khớp
Bệnh nhân tiếp tục tập theo tầm vận động khớp chủ động và chủ động có trợ
giúp khớp gối. Cho đến thời điểm này bệnh nhân nên đạt được gấp gối trên 90 độ.
Các bài tập theo tầm vận động thụ động được cho phép nếu có bất kỳ tình trạng
cứng khớp gối nào. Bệnh nhân cũng nên tiếp tục các bài tập theo tầm vận động
khướp háng và khớp cổ chân. Thủy trị liệu giúp giảm thiểu những khó chịu trong
khi tập theo tầm vận động khớp
Tập sức mạnh cơ
Bệnh nhân nên tiếp tục cải thiện sức mạnh của cơ tứ đầu đùi và cơ hamstring
với các bài tập co cơ tĩnh. Co cơ đẳng trương để tập mạnh cơ cũng có thể được chỉ


định. Các bài tập co cơ đẳng trương lặp lại có tác dụng tập mạnh cơ cũng như cải
thiện tầm vận động khớp.
Các hoạt động chức năng
Bởi vì bệnh nhân không chịu trọng lượng lên chi gãy, bệnh nhân tiếp tục di
chuyển cao có sử dụng nạng hoặc gậy
Dáng đi
Bệnh nhân tiếp tục dáng đi hai điêm có sử dụng nạng hoặc gậy
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Xem lại mục cân nhắc chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng

12- 16 tuần


Những cân nhắc về chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng
Khám thực thể

Kiểm tra trục cũng như biến dạng góc ở chi. Kiểm tra xem vết thương có đỏ da
hay có chảy dịch khơng
Xquang
Kiểm tra phim Xquang xem trục cũng như tình trạng can xương ở ổ gãy, cụ thể
so sánh với gối lành kiểm tra trục có vẹo trong hoặc vẹo ngoài cũng như các bất kỳ
khiếm khuyết xoay. Đánh giá mất kỳ sự di lệch cũng như lỏng dụng cụ kết hợp
xương. Nếu can xương không thấy trên phim và đường gãy xương vẫn cịn, tình
trạng chậm liền xương hoặc khớp giả có thể xảy ra vào tháng 4-5 sau chấn thương.
Ở thời điểm này những cân nhắc các phương pháp điều trị phẫu thuật nên được đưa
ra bao gồm ghép xương. Chúng thậm chí có thể thực hiện sớm vào thời điểm 6
tháng sau chấn thương tùy thuộc vào tiến triển quá trình lành xương.
Chịu trọng lượng


Miễn là quá trình liền xương diễn biến bình thường, bệnh nhân có thể bắt đầu tỳ
từ chạm ngón cái xuống sàn đến tỳ hồn tồn.
Tầm vận động
Vì ổ gãy cứng, can xương tốt, các bài tập thụ động khớp gối có thể tiếp tục nếu
có tình trạng cứng khớp xảy ra. Nếu bệnh nhân bị hạn chế tầm vận động khớp gối,
các bài tập vận động có trợ giúp có thể áp dụng trong trường hợp này theo khả
năng chịu đựng của bệnh nhân. Thủy trị liệu có thể giúp giảm thiểu những khó chịu
trong khi tập theo tầm vận động khớp
Tập sức mạnh cơ
Cùng với bài tập co cơ tĩnh nhóm cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring, cơ bụng chân,
các bài tập co cơ đẳng trương vẫn được tiếp tục. Các bài tập có kháng trở có thể áp
dụng thích hợp để tập mạnh nhóm cơ. Tập kháng trở tăng dần bằng cách tăng tần
số lặp. Việc sử dụng máy Cybex với các bài tập đẳng động có thể giúp ích tập
mạnh nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ hamstring. Bởi vì lực kháng đa dạng và tốc độ cố
định, các cơ được tập luyện trong suốt tầm vận động khớp
Các hoạt động chức năng

Bệnh nhân được hướng dẫn dồn trọng lượng lên chi gãy có sử dụng nạng
Dáng đi


Bệnh nhân được hướng dẫn chịu trọng lượng lên chi gãy khi di chuyển, bắt đầu
bằng cách chạm ngón chân xuống mặt sàn cho đến chịu trọng lượng bán phần và
tăng tiến dần chịu trọng lượng cơ thể toàn phần. Bệnh nhân có thể sử dụng dáng đi
ba điểm hoặc bốn điểm phụ thuộc vào trọng lượng dồn lên chi gãy. Bệnh nhân
đang sử dụng nạng tiến tới chịu trọng lượng với gậy sau đó chịu trọng lượng hồn
tồn khơng có trợ giúp trong khi di chuyển
Phương pháp điều trị: Khía cạnh cụ thể
Xem mục cân nhắc về chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng


Tiên lượng lâu dài và các vấn đề y khoa
ở mỗi giai đoạn điều trị, Xqang nên được chụp để lượng giá tình trạng lỏng
dụng cụ kết hợp xương bởi vì can lệch có thể gây biến dạng ngắn chi, xoay và
thậm chí làm xuất hiện sớm tình trạng thối hóa khớp. Ngồi ra, mất tầm vận động
khớp gối cũng thường xuyên xảy ra. Do đó, mỗi cố gắng nào để đtạ được cố định
cứng sau đó cho phép bệnh nhân các bài tập theo tầm vận động khớp sớm


Bệnh nhân không được phép tham gia các môn thể thao đối khánglặp lại , đi bộ,
nhảy trong vòng 6 tháng kể từ thời điểm chấn thương