Tải bản đầy đủ (.pptx) (59 trang)

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH DỰ ĐOÁN THÀNH CÔNG CỦA ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LÁCH

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (700.27 KB, 59 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NCS NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH CÁC THƠNG SỐ LÂM SÀNG,
XÉT NGHIỆM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH DỰ ĐỐN THÀNH CƠNG CỦA
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LÁCH
ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Thầy hướng dẫn khoa học dự kiến:
PGS.TS. Phạm Hồng Đức
TS. Lê Thanh Dũng

1


NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
TỔNG QUAN
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
DỰ KIẾN BÀN LUẬN & KẾT LUẬN
2


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Lách là một trong hai tạng hay gặp tổn thương, đồng thời là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín [1].
• CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng, với độ nhạy


và độ đặc hiệu 96-100% [2]. Việc ghi nhận và báo cáo tổn thương trên
CLVT hiện vẫn áp dụng phổ biến theo phân loại của AAST(1994).
• Bảng phân loại CTL của AAST(2018), WSES, Marmery hiện chưa được
báo cáo tại Việt Nam.
1. Ruhnke, H., et al., Non-operative management of blunt splenic trauma: The role of splenic artery embolization depending on
the severity of parenchymal injury. European Journal of Radiology, 2021. 137.
2. Coccolini, F., et al., The World Society of Emergency Surgery (WSES) spleen trauma classification: A useful tool in the
management of splenic trauma. World Journal of Emergency Surgery, 2019. 14.
3


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Phẫu thuật cắt lách hiện vẫn được coi là cách thức xử trí chuẩn mực
cho những bệnh nhân CTL mức độ nặng, huyết động không ổn định [1].
• Ngày càng có nhiều nghiên cứu ủng hộ cho việc xử trí can thiệp khơng
phẫu thuật nhằm tránh những phẫu thuật mở bụng khơng cần thiết [2].
• Gây tắc ĐM lách là một biện pháp hỗ trợ cho việc xử trí khơng phẫu
thuật và được ưu tiên hơn cắt lách bất cứ khi nào có thể [3].
• Hiện cịn nhiều bất đồng về sự cần thiết của kỹ thuật gây tắc động mạch
lách với những trường hợp CTL mức độ vừa [4].
1.
2.
3.
4.

Ruhnke, H., et al., Non-operative management of blunt splenic trauma: The role of splenic artery embolization depending on the severity of
parenchymal injury. European Journal of Radiology, 2021. 137.
Teuben, M.P.J., et al., Safety of selective nonoperative management for blunt splenic trauma: the impact of concomitant injuries. Patient Safety in
Surgery, 2018. 12(1): p. 32.
Crichton, J.C.I., et al., The role of splenic angioembolization as an adjunct to nonoperative management of blunt splenic injuries: A systematic

review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2017. 83(5).
Dũng, T.N., Nghiên cứu điều trị khơng mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, in Luận án Tiến sĩ y học. 2019,
4
Trường Đại học Y Hà Nội.


ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và hình
ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong phân loại chẩn đoán
và hướng điều trị bảo tồn chấn thương lách
MỤC TIÊU

Nghiên cứu xác định các thông số lâm sàng, xét
nghiệm và cắt lớp vi tính dự đốn thành cơng của
điều trị bảo tồn trong xử trí chấn thương lách

5


TỔNG QUAN

6


CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG LÁCH

1. Chẩn đốn lâm sàng
2. Chọc rửa ổ bụng


3. Nội soi ổ bụng
4. Xét nghiệm máu
5. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
7


CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
1. Chụp x quang bụng: giá trị chẩn đoán hạn chế, chỉ cho thấy một
số dấu hiệu gián tiếp của tổn thương [1]
2. Siêu âm ổ bụng: siêu âm chấn thương có trọng tâm có giá trị cao
trong phát hiện chảy máu ổ bụng và tổn thương tạng [2]
3. Chụp cộng hưởng từ: ít được đề cập đến vì thời gian tiến hành kỹ
thuật kéo dài [3]
4. Chụp cắt lớp vi tính [4]
1. Vân, Đ.Đ. and N.T. Cơ, Bàn về chẩn đoán vỡ lách do chấn thương kín. Vai trị của chụp X quang cấp cứu và chọc thăm dò ổ
bụng trong việc chẩn đoán. Y học Việt Nam, 1962(3): p. 26-38.
2. Quân, N.P.B., Siêu âm bụng tổng quát. 2010. 321-327.
3. Powell, M., et al., Management of blunt splenic trauma: Significant differences between adults and children. Surgery, 1997.
122(4): p. 654-660.
4. Patlas, M.N., CT Imaging and Management of Blunt Splenic Trauma: Lessons for Today and Tomorrow.Radiology,2021.
1–2.
8


CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Là phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn tốt nhất để đánh giá CTL ở
những trường hợp huyết động ổn định [1,2].
1. Đường rách nhu mô: gián đoạn bao lách và xé rách vào trong nhu mô
2. Tụ máu trong nhu mô: Là vùng tỷ trọng hỗn hợp trong nhu mô lách
3. Tụ máu dưới bao: tổn thương hình liềm hay hình thấu kính hai mặt lồi

4. Vỡ lách: đường rách lách liên tục từ bờ ngoài đến bờ trong của lách
5. Dịch ổ bụng: số khoang có dịch và độ dày lớp dịch
1. Jesani, H., et al., Splenic trauma, the way forward in reducing splenectomy: our 15-year experience. The Annals of The Royal
College of Surgeons of England, 2020. 102(4): p. 263-270..
2. Patlas, M.N., CT Imaging and Management of Blunt Splenic Trauma: Lessons for Today and Tomorrow. Radiology, 2021. 1–2.
9


CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

Các dấu hiệu chấn thương mạch máu trên cắt lớp vi tính [1,2]:
1. Chảy máu thể hoạt động: thốt thuốc cản quang ra khỏi lịng
mạch thì ĐM
2. Giả phình ĐM: khối hình trịn hoặc bầu dục, bờ đều, ngấm thuốc
mạnh thì ĐM
3. Thơng động tĩnh mạch: hình 1 TM giãn to bất thường, đổ vào
tĩnh mạch lách
1. Jesani, H., et al., Splenic trauma, the way forward in reducing splenectomy: our 15-year experience. The Annals of The Royal
College of Surgeons of England, 2020. 102(4): p. 263-270..
2. Patlas, M.N., CT Imaging and Management of Blunt Splenic Trauma: Lessons for Today and Tomorrow. Radiology, 2021. 1–2.
10


PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG LÁCH
1. Phân loại của Butain và CS [1]
2. Phân loại của Mivis [2]
3. Phân loại của Marmery và CS [3]
4. Phân loại của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (WSES) [4]
5. Phân loại của Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) [5,6]
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Buntain, W.L. and H.B. Lynn, Splenorrhaphy: Changing concepts for the traumatized spleen. Surgery, 1979. 86(5): p. 748-760.
Mirvis, S., N. Whitley, and D.J.R. Gens, Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and
treatment. 1989. 171(1): p. 33-39.
Marmery, H., et al., Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: Comparison of MDCT
Grading Systems. American Journal of Roentgenology, 2007. 189(6): p. 1421-1427.
Coccolini, F., et al., Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World journal of
emergency surgery : WJES, 2017. 12: p. 40-40.
Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). 1995. 38(3): p. 323-324.
Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney: Erratum. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2019. 87(2).
11


PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG LÁCH THEO AAST
AAST (1994) [1]

Độ
1

2

3

4


5

Tụ máu
Dưới bao < 10%

Rách nhu mô
Rách nhu mô < 1cm

AAST (2018) [2]
Tụ máu
Dưới bao < 10%

Dưới bao 10-50%

Rách sâu 1-3cm vẫn tôn trọng Dưới bao 10-50%
Trong nhu mô < 5cm. mạch máu
Trong nhu mô < 5cm.
Dưới bao > 50%.

Rách sâu > 3cm hoặc mạch
Trong nhu mô > 5cm. máu rốn lách.
 

 

Dưới bao > 50%.
Trong nhu mô > 5cm

Rách nhu mô
Rách nhu mô < 1cm

Rách bao
Rách sâu 1-3cm vẫn tôn
trọng mạch máu

Rách sâu > 3cm

Rách sâu có tổn thương mạch
Rách sâu có tổn thương
Bất kỳ tổn thương nào kèm
máu, giảm tưới máu > 25%
mạch máu, giảm tưới máu
tổn thương mạch máu.
thể tích lách.
> 25% thể tích lách
Lách vỡ nát.
Đứt rời cuống lách.

Bất kỳ tổn thương nào kèm
chảy máu hoạt động vào
 
trong ổ bụng.
Lách vỡ nát.

1. Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). 1995. 38(3): p. 323-324.
12 87(2).
2. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney: Erratum. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2019.


ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH
1. Mổ cấp cứu [1]:

• Sốc mất máu nặng, huyết động không ổn định ngay cả sau hồi sức
bù dịch, máu hoặc có các chỉ định mở bụng khác như vỡ tạng rỗng
• Điều trị theo dõi bảo tồn thấy tiến triển tiếp tục chảy máu khơng kiểm
sốt được hoặc viêm phúc mạc
2. Bảo tồn khơng phẫu thuật [1]:
• Huyết động ổn định, tổn thương lách mức độ nhẹ (AAST I,II,III).
• Chỉ áp dụng ở cơ sở ngoại khoa có thể tiến hành can thiệp ngay nếu
điều trị bảo tồn thất bại.
1. Dũng, T.N., Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, in Luận án
Tiến sĩ y học. 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.
13


ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH
3. Can thiệp mạch [1]:
• Chỉ định:
• Huyết động ổn định, khơng có chỉ định phẫu thuật ổ bụng cấp cứu
• Có bằng chứng tổn thương mạch máu trên phim chụp CLVT
• Chống chỉ định:
• Rối loạn chức năng sống, hôn mê sâu, chết não lâm sàng.
• Bệnh nhân đa chấn thương phối hợp: thủng tạng rỗng, suy đa tạng.

1. Khôi, L.X., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch trong chấn thương lách, in Luận văn
Thạc sỹ y học. 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.
14


CÁC DẤU HIỆU CTL TRÊN CHỤP MẠCH
1. Chảy máu thể hoạt động: thoát thuốc cản quang trực tiếp từ các
nhánh của động mạch lách

2. Giả phình động mạch lách: xuất hiện túi đọng thuốc hình trịn
hay bầu dục, thơng với 1 nhánh của ĐM lách, rửa thuốc ở thì
tĩnh mạch.
3. Thông động tĩnh mạch: 1 hay nhiều tĩnh mạch dẫn lưu giãn to,
nối trực tiếp với 1 hay nhiều nhánh của ĐM lách
4. Hình cắt cụt động mạch [1]

1. Patil, M.S., S.Z. Goodin, and L.K. Findeiss, Update: Splenic Artery Embolization in Blunt Abdominal Trauma. Seminars in
interventional radiology, 2020. 37(1): p. 97-102.
15


CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1. Trên thế giới

- Marmery và CS (2007) nghiên cứu đa trung tâm (2002-2005), 400 trường hợp CTL hồi cứu cho thấy hệ
thống phân loại mới được đề xuất tốt hơn bảng phân loại của AAST (1994) cho tiên lượng điều trị [1].
1. Marmery, H., et al., Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: Comparison of MDCT
Grading Systems. American Journal of Roentgenology, 2007. 189(6): p. 1421-1427.
16


CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1. Trên thế giới

- Ruhnke và CS (2021) hồi cứu đơn trung tâm (2010-2019) trên 186 BN CTL cho thấy chấn thương
mạch máu là yếu tố dự báo quan trọng nhất của theo dõi bảo tồn. Gây tắc mạch chỉ nên tiến hành
với chấn thương mức độ nặng hoặc có bằng chứng chấn thương mạch trên CLVT [1].
1. Ruhnke, H., et al., Non-operative management of blunt splenic trauma: The role of splenic artery embolization depending on the
severity of parenchymal injury. European Journal of Radiology, 2021. 137.

17


CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1. Trên thế giới

- Saksobhavivat và CS (2014) NC hồi cứu (2009-2011) 171 BN CTL huyết động ổn định cho thấy
phân loại trên MDCT theo Marmery và thang điểm chấn thương (ISS) là sự kết hợp tốt nhất của các
biến để lựa chọn BN theo dõi bảo tồn và can thiệp mạch [1].
1. Saksobhavivat, N., et al., Blunt splenic injury: use of a Multidetector CT–based splenic injury grading system and clinical
parameters for triage of patients at admission. 2015. 274(3): p. 702-711.
18


CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
2. Trong nước
- Lê Xuân Khôi (2019) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả của
can thiệp ở 49 bệnh nhân CTL. Tác giả cho thấy có 01 BN độ I, 7 BN độ 2 theo
AAST(1994) có chảy máu thể hoạt động hoặc giả phình mạch [1].
- Trần Ngọc Dũng (2019) cho thấy mức độ chấn thương trên CLVT phân loại theo
AAST (1994) không đơn độc giúp đưa ra quyết định chỉ định điều trị mà là yếu tố
góp phần tiên lượng, chưa thể hiện rõ được mức độ nào thì chụp và cần can thiệp
mạch, mức độ nào thì cần mở ổ bụng cấp cứu [2].
1. Dũng, T.N., Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, in Luận án
Tiến sĩ y học. 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Khôi, L.X., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch trong chấn thương lách , in
Luận văn Thạc sỹ y học. 2019, Trường Đại học Y Hà Nội.
19



ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân CTL có huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau hồi sức
ban đầu bằng truyền dịch, máu.
-Các bệnh nhân được chẩn đốn CTL trên CLVT đa dãy có tiêm thuốc
cản quang
- Những bệnh nhân có hình ảnh chấn thương mạch máu trên CLVT
được chụp mạch, có hoặc khơng can thiệp nút mạch.
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu.

21


ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân CTL có huyết động khơng ổn định ngay cả sau hồi sức hoặc
được phẫu thuật ổ bụng cấp cứu khi có tổn thương ổ bụng phối hợp
- BN có tổn thương mạch trên CLVT nhưng không được chụp mạch và
không can thiệp mạch.
- Ra viện trước khi được sự đồng ý hồn tồn của bác sỹ điều trị
- Khơng có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn kể trên

22



PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ

CHỌN MẪU

• Nghiên cứu mơ tả có phân tích tiến cứu

• Thuận tiện

23


SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG LÁCH

24


NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung
- Tuổi: tính theo năm
- Giới: nam/ nữ
- Nguyên nhân: tai nạn sinh hoạt/tai nạn lao động/tai nạn giao thông
- Cơ chế: tai nạn xe cơ giới/xe gắn máy/ đi bộ hoặc xe đạp/ngã cao/
đè ép
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện (giờ)
- Thời gian nằm viện, thời gian nằm điều trị hồi sức tích cực
25



×