Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn năm 2021

SỞ Y TẾ BẮC GIANG
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LỤC NGẠN

BÁO CÁO
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
TÊN ĐỀ TÀI:
“KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN LỤC NGẠN NĂM 2021”

Chủ nhiệm đề tài: DSCKI Nguyễn Thị Thủy
Đồng chủ nhiệm: DSCKI Phạm Đức Thương
Cơ quan chủ trì: Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn

Lục Ngạn, tháng 10 năm 2021


SỞ Y TẾ BẮC GIANG
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN LỤC NGẠN

BÁO CÁO
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
TÊN ĐỀ TÀI:
“KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN LỤC NGẠN NĂM 2021”
Chủ nhiệm đề tài: DSCKI Nguyễn Thị Thủy
Đồng chủ nhiệm: DSCKI Phạm Đức Thương

Cơ quan chủ trì: Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn

Lục Ngạn, tháng 10 năm 2021


3

MỤC LỤC
……………………………………………………………………………

Trang


4

CHỮ VIẾT TẮT

ADR
AIDS
BA
CCĐ
CSDL
CĐ
HDSD
HIV
NSX
TTYT
TTT

adverse drug reaction (phản ứng có hại của thuốc)
Accquired Immuno Deficiency Syndrome
Bệnh án

Chống chỉ định
Cơ sở dữ liệu
Chỉ định
Hướng dẫn sử dụng
Human Immuno-deficiency Virus
Nhà sản xuất
Trung tâm Y tế
Tương tác thuốc


5

DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trong nhiều
trường hợp tương tác thuốc gây ra những biến cố bất lợi trong điều trị, có thể xuất
hiện độc tính với cơ thể, thay đổi tác dụng và có thể đe dọa tính mạng của bệnh
nhân. Để kiểm soát tương tác thuốc, các dược sĩ, bác sĩ có thể tra thơng tin trong
các cơ sở dữ liệu khác nhau như trong các sách chuyên luận, sách điện tử và các
phần mềm tra cứu tương tác thuốc. Tuy nhiên, các tài liệu này phần lớn bằng tiếng
Anh và khó tiếp cận đối với cán bộ y tế nói chung, đặc biệt là cán bộ y tế tuyến
huyện nói riêng.
Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn là một trung tâm Y tế đa chức năng, vừa có
nhiệm vụ phịng phịng chống dịch bệnh và vừa có chức năng khám, chữa bệnh cho
nhân dân. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng
tăng, trong đó số bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm cũng tăng đáng kể. Lượng thuốc

sử dụng trên từng bệnh nhân ngày càng nhiều cùng với đó tương tác thuốc bất lợi
xuất hiện với tần suất ngày càng tăng. Vì vậy để giảm tối đa việc xảy ra các tương
tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân, cần thiết phải có một danh mục các cặp tương tác
thuốc đáng chú ý trong thực hành lâm sàng áp dụng riêng cho danh mục thuốc tại
Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên, chúng tôi thực
hiện đề tài “Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm
Y tế huyện Lục Ngạn năm 2021” với mục tiêu như sau:
Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Trung tâm Y tế
huyện Lục Ngạn năm 2021.


7

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về tương tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai
(thuốc, thực phẩm, hố chất khác). Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ
thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế
biến các thuốc [3] [10].
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng
đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1].
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác
thuốc-thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý,
tương tác thuốc - xét nghiệm….[1], [2], [3]. Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc”
được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn
lẫn trong dịch truyền, gây kết tủa, đổi màu hoặc mất tác dụng gọi là tương kị [1],
[2], [3].
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc kháng
sinh – kháng sinh, thuốc kháng sinh – thuốc khác. Tương tác thuốc - thuốc là tương

tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [2]. Ví dụ, phối hợp furosemid
với gentamicin làm tăng độc tính trên thận và tai, do có cùng tác dụng phụ dẫn đến
tăng nguy cơ suy thận và độc tính trên thính giác [2].
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc
Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương
tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [1], [2], [3].
1.1.2.1. Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu,
phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi
nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính


8

của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt q trình
tuần hồn của thuốc trong cơ thể, khó đốn trước và khơng liên quan đến cơ chế tác
dụng của thuốc [2], [3].
1.1.2.2. Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào
tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi
phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc
đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác
dược lực học [2], [3].
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc.
- Yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Yếu tố di truyền đóng vai trị quyết định tốc độ của Enzym trong q trình
chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450.
Bệnh nhân có Enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác
thuốc hơn bệnh nhân có Enzym chuyển hóa thuốc nhanh [3].
Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu

quả điều trị mong muốn. Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao,
động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay
cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại có khả năng
cảm ứng hay ức chế Enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốc khác. Một số
tình trạng bệnh lý địi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng diều trị hẹp. Ví dụ lithium
dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do
tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [12].
Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao
tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến
nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường. Trẻ sơ sinh và
trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hồn thiện về mặt chức năng;


9

người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như
gan, thận....
Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ
chuyển hóa Enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi
tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao gặp phải tương tác
thuốc là những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnh nhân đã trải
qua phẫu thuật ghép cơ quan [12].
- Yếu tố thuộc về thuốc
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ
gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc
và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [2], [3]. Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết
hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ
lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là
40% khi dùng phối hợp 16-20 loại [3].
Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid,

cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị
loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh
(carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin,
dẫn chất sulfonylure đường uống) [12].
- Yếu tố thuộc về bác sĩ
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể
khơng nắm được đầy đủ thơng tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và
đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng khơng
được kiểm sốt [5], [7]. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có
thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác như tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản
xuất, MIMS, VIDAL, Dược thư hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm
giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng
điều trị hẹp.


10

1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác
nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như
phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân
nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí
thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác
nghiêm trọng).
Nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại
hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên
đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương
tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [13]. Tại Việt
Nam một nghiên cứu tại bệnh vện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm
2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug

interactions - Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở mức độ
nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [6]. Một nghiên cứu
khác của Hoàng Vân Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác
nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3.50% [5]. Với nghiên cứu của Lê Huy Dương
tại bệnh viện Hợp Lực, Thanh Hóa năm 2017 tỷ lệ các cặp tương tác thuốc ghi
nhận trong bệnh án nội trú ở mức độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng là 60% và
trung bình là 37% [7].
1.1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc
làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một tổng quan hệ thống thực
hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường
hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện. Trên
bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp


11

nhập viện, các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do tương tác
thuốc bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), warfarin.
Hậu quả tương tác thuốc không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân, nhân
viên, cơ sở y tế mà còn ảnh hưởng tới các cơng ty Dược phẩm. Nhân viên y tế có
thể bị đình chỉ cơng tác, chịu trách nhiệm pháp lý, hay cơ sở điều trị phải chịu tổn
thất về chi phí, nguồn lực để điều trị cũng như ưu tín nếu tương tác thuốc nghiêm
trọng, để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân. Với các công ty Dược phẩm, tổn thất
về chi phí đầu tư, thời gian, tài chính là rất lớn nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị
trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng. Thực tế cho thấy, trong
khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 đến 10 thuốc bị rút số đăng ký ra khỏi
thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng.
Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc.
Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năng tương

tác cao. Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương
tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích cực. Quan điểm
này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ
sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã
được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác
mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [11]. Tuy nhiên nhiều bác sỹ lại
hồn tồn khơng chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp tương tác thuốc trên
thực hành lâm sàng. Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị.
Thực chất phần lớn các cặp TTT vẫn có thể phối hợp với nhau, nhưng cần có biện
pháp quản lý tương tác, chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hồn tồn,
chống chỉ định phối hợp.
Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng
xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết
sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh.


12

1.2. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc
- Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [3]
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên về tương tác
thuốc bằng tiếng Việt được xuất bản bởi nhà xuất bản Y học (năm 2015).
Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực hành dược
tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện bất thường
của bệnh nhân khi dùng thuốc.
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách tra cứu nhanh, thuận tiện
trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ
tương tác với nhau.
Bảng 1. 1: Mức độ chú ý khi chỉ định và tương tác thuốc
Mức độ

Mức độ 1
Mức độ 2
Mức độ 3
Mức độ 4

Mức độ chú ý khi chỉ đinh
Cần theo dõi
Thận trọng
Cân nhắc nguy cơ/lợi ích
Chống chỉ định

Mức độ tương tác
Tương tác cần theo dõi
Tương tác cần thận trọng
Cân nhắc nguy cơ/lợi ích
Phối hợp nguy hiểm

Mức độ chú ý khi chỉ định và mức độ tương tác thuốc khác nhau với các
dạng bào chế khác nhau (dạng thuốc nhỏ mắt khác dạng tiêm tĩnh mạch). Các thuốc
dùng theo đường tồn thân có nhiều khả năng gây tương tác. Các thuốc dưới dạng
bào chế dùng tại chỗ nguy cơ gây tương tác cần được đánh giá theo các yếu tố liên
quan khi sử dụng thuốc (trạng thái sinh lý, bệnh lý của bệnh nhân, liều lượng,
đường dùng thuốc).
- Dược thư quốc gia 2018 [4]:
Dược thư quốc gia Việt Nam là tài liệu chính thức của Bộ Y tế nhằm cung
cấp cho các thầy thuốc và cán bộ y tế những hiểu biết đúng về thuốc và sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả. Dược thư quốc gia Việt Nam được ban hành kèm
theo Quyết định 2033/QĐ-BYT ngày 29/5/2015 của Bộ Y tế - Xuất bản lần thứ 2
bao gồm 700 chuyên luận thuốc và 24 chuyên luận chung. Trong phần chuyên luận
riêng từng thuốc có mục tương tác thuốc của từng thuốc.

13

- Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất:
Với mỗi một thuốc của một nhà sản xuất khác nhau sẽ có kèm theo tờ hướng dẫn
sử dụng cho cán bộ y tế và người bệnh. Căn cứ vào thông tin tương tác thuốc và
chống chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc cán bộ y tế có cơ sở để tra
cứu.
- Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý
Các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết
xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục tương tác
thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới. Trên thế giới,
một vài tác giả đã đề xuất việc xây dựng và ban hành bảng cảnh báo về những
tương tác thuốc nghiêm trọng cho đối tượng bệnh nhân cụ thể.
Ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác
thuốc đáng chú ý như: Nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp
Lực Thanh Hóa năm 2017 đưa ra 26 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh
viện này [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại bệnh viện Nhi Trung Ương
năm 2016 cũng đưa ra 27 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [6]. Nghiên cứu
của Hoàng Vân Hà nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn cũng đưa ra 25
cặp tương tác cần chú ý trên thực hành lâm sàng [5].
1.3. Giới thiệu về TTYT huyện Lục Ngạn
Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn gồm 6 phòng chức năng, 11 khoa lâm sàng,
3 khoa cận lâm sàng và 3 khoa dự phòng; TTYT huyện Lục Ngạn là TTYT hạng II,
thực hiện chức năng khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng cho nhân dân trong
huyện và các huyện lân cận (như Sơn Động, Lục Nam, 1 số huyện lân cận của tỉnh
Lạng Sơn). Những năm gần đây số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung
tâm ngày càng tăng, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm ngày càng tăng; số
lượng thuốc sử dụng trên bệnh nhân ngày càng nhiều. Tại Trung tâm Y tế huyện

Lục Ngạn chưa có đề tài nghiên cứu nào khảo sát tương tác thuốc, chưa xây dựng
được danh mục tương tác thuốc. Do vậy việc việc khảo sát tương tác thuốc, xây


14

dựng danh mục, quản lý các tương tác thuốc trong quá trình kê đơn điều trị cần
quan tâm hơn nữa.
1.4. Danh mục tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng chú ý dựa vào lý
thuyết tại TTYT
Dựa theo tờ HDSD của NSX, Dược thư quốc gia năm 2018, sách tương tác
thuốc và những chú ý khi chỉ định ta có bảng danh sách các cặp tương tác thuốc
kháng sinh cần chú ý tại TTYT huyện Lục Ngạn.
Cặp tương tác chống chỉ định dựa trên danh mục thuốc tại TTYT:
Bảng 1. 2: Các cặp tương tác chống chỉ định
TT
1
2
3
4

Ciprofloxacin
Clarithromycin

Cặp tương tác
Tinazidin
Domperidon
Terfenadin
Colchicin

Cặp tương tác giữa kháng sinh với thuốc khác dựa trên danh mục thuốc tại
TTYT: Thu được 32 cặp tương tác (cụ thể xem tại Phụ lục 2)
Cặp tương tác giữa kháng sinh với kháng sinh dựa trên danh mục thuốc tại
TTYT: Các cặp tương tác giữa kháng sinh với kháng sinh đều có trong cả 2 tài liệu
tra cứu là sách “Sách tương tác và chú ý khi chỉ định” và “Dược thư quốc gia năm
2018” và thể hiện trong bảng 1.3.


15

Bảng 1. 3: Danh sách các tương tác thuốc kháng sinh – kháng sinh cần
chú ý
T
T
1

2

3

Cặp tương tác thuốc kháng
sinh – kháng sinh

Mứ
Nguy cơ thường gặp
c độ
TT
Cloramphenico Penicilin,
3 Tác dụng diệt khuẩn của
l

Aminosid
các phenicol có thể đối
(gentamicin
kháng với tác dụng diệt
, amikacin,
khuẩn penicillin, aminosid.
tobramycin)
Sự đối kháng này có thể
gây tổn hại trong điều trị
viêm màng não mà cần phải
can thiệp nhanh và mạnh.
Penicilin
Macrolid
3 Tác dụng kìm khuẩn của
các macrolid có thể đối
kháng với tác dụng diệt
khuẩn của các penicilin. Sự
đối kháng này có thể gây
tổn hại trong điều trị viêm
màng não mà cần phải can
thiệp nhanh và mạnh.
Cephalosporin Tetracyclin
3 Tác dụng kìm khuẩn của
các tetracyclin có thể đối
kháng tác dụng diệt khuẩn
của các cephalosporin. Sự
đối kháng này có thể gây
tổn hại trong điều trị viêm
màng não mà cần phải can
thiệp nhanh và mạnh.

Tài
liệu tra
cứu
Cả hai*

Cả hai*

Cả hai*


16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc kháng sinh nằm trong danh mục thuốc sử dụng
tại TTYT năm 2020 - 2021 tương ứng với hoạt chất và bệnh án nội trú có sử dụng
kháng sinh đường dùng tồn thân từ 01/3/2020 đến 31/3/2021 được lấy từ phần
mềm quản lý bệnh viện và phòng kế hoạch tổng hợp.
Tiêu chuẩn loại trừ: Thuốc kháng sinh dùng ngồi, tại chỗ; bệnh án khơng có
kháng sinh và bệnh án dưới 2 thuốc.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: Từ 01/3/2020 đến 31/3/2021
Địa điểm: Trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu:
+ Mô tả hồi cứu
+ Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Toàn bộ danh mục kháng sinh điều trị nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn;

bệnh án nội trú tại TTYT (lấy tổng 400 bệnh án nội trú thỏa mãn tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ, mỗi quý lấy 100 bệnh án trên 8 khoa lâm sàng).
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Xây dựng danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần chú ý dựa trên lý thuyết,
nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình minh hoạ trong Sơ đồ 2.1.
Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh trong bệnh án nội trú tại TTYT huyện
Lục Ngạn theo quy trình minh họa trong sơ đồ 2.2 và mẫu phiếu thu thập được xây
dựng sẵn (Phụ lục 1).
Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:
Tần suất = (Số bệnh án có TT)*100%/tổng số bệnh án khảo sát.


17

Danh mục thuốc TTYT năm 2020-2021

Thuốc loại trừ theo tiêu chuẩn

DScủa
tất cả
cácDược
TTT và
chú ý khi CĐ mức độ từ 1-4 (sách tương tác thuố
DS tất cả các tương tác CCĐ, tương tác cần chú ý thu được từ tờ HDSD
NSX,
thư

Danh sách các cặp TTT thu được từ tờ HDSD của NSX, Dược thư
Lọc ra các cặp
Danh

TTT
sách các cặp TTT sách tương tác thuốc và chú ý k

Danh sách các cặp TTT chú ý tại TTYT

Sơ đồ 2. 1: Quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần
chú ý dựa trên lý thuyết
Loại trừ các bệnh án không thỏa mãn điều kiện

Bệnh án nội trú

Số bệnh án đưa vào nghiên cứu
Đối chiếu tra cứu trên Danh mục tương tác lý thuyết
Số cặp tương tác bệnh án nội trú
Xác định tần suất các cặp tương tác
Số cặp TT có tần suất gặp ≥1% tổng số BA, TT chống chỉ định

Danh mục tương tác thuốc kháng sinh bất lợi chú ý và các biện pháp quản lý qua khảo sát qua bệnh án nội trú

Sơ đồ 2. 2: Quy trình khảo sát tương tác thuốc kháng sinh qua bệnh án
nội trú tại TTYT


18

2.6. Các biến số nghiên cứu
- Danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần chú ý dựa trên lý thuyết từ tờ
HDSD của NSX, dược thư quốc gia năm 2018, sách tương tác thuốc và chú ý khi
chỉ định.
- Số lượng và tỷ lệ các cặp tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng chú ý

xuất hiện trong điều trị nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn.
- Số lượng và tỷ lệ các cặp tương tác theo khoa lâm sàng, theo toàn viện.
- Số lượng và tỷ lệ các cặp tương tác theo tuổi, giới tính, theo nhóm bệnh.
- Biện pháp quản lý khi gặp các cặp tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng
chú ý trong điều trị nội trú tại TTYT huyện Lục Ngạn.
2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu qua Microsoft Excel


19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả khảo sát tương tác thuốc kháng sinh qua bệnh án nội trú tại
TTYT
Qua khảo sát 400 bệnh án nội trú từ 01/03/2020 đến 31/03/2021 trên 8 khoa
lâm sàng tiến hành khảo sát tương tác thuốc kháng sinh, chúng tôi thu được kết quả
sau:
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc
Những yếu tố thuộc về bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh mắc kèm, số lượng
thuốc sử dụng là những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra tương tác và hậu quả
tương tác.
Bảng 3. 1: Phân bố tuổi của bệnh nhân

Số lượng
(n=400)
Tỷ lệ

bệnh

nhân

0 - 17
60

Tuổi bệnh nhân
18 – 60
260

15%

>60
80

65%

20%

Bảng 3. 2: Phân bố giới tính của bệnh nhân
Giới tính
Nam
Nữ

Số lượng (n=400)
157
243

Tỷ lệ
39%
61%

Nhận xét: Từ kết quả trên cho thấy có sự khác biệt giữa nhóm tuổi và giới.
Độ tuổi của bệnh nhân chủ yếu trên 18 – 60 tuổi và nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn
nam giới.
* Số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án
Tiến hành khảo sát số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án, thu được kết quả
sau:
Bảng 3. 3: Số lượng thuốc sử dụng bệnh nhân/1 đợt điều trị
Cao nhất
Số lượng thuốc /1 bệnh nhân
8

Trung bình (±SD)
4,20±1,21

Thấp nhất
2


20

“SD”: Độ lệch chuẩn
Nhận xét: Từ kết quả trên cho thấy số lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân
cao, trung bình 4 thuốc.
* Số bệnh mắc trên một bệnh nhân:
Khảo sát số bệnh mà bệnh nhân mắc khi điều trị tại trung tâm:
Bảng 3. 4: Số bệnh lý mắc kèm theo trên một bệnh nhân
Số bệnh mắc/1 bệnh nhân

Cao nhất
3

Trung bình (±SD)
1,70±0,42

Thấp nhất
1

“SD”: Độ lệch chuẩn
Nhận xét: Từ kết quả trên cho thấy bệnh nhân khi vào viện thường mắc 1
bệnh.
* Các nhóm thuốc hay được sử dụng đồng thời với kháng sinh:
- Dịch truyền: Natriclorid 0,9%, glucose, ringer lactat,…
- Glucocorticoid: Methylprednisolon, dexamethason
- Thuốc điều trị tăng huyết áp: Amlodipin, peridopril, telmisartan, losartan
- Thuốc hướng tâm thần và an thần: Diazepam, piracetam
- Thuốc điều trị đái tháo đường: Insulin, metformin, gliclazid
- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu: Atovastatin, fenofibrat
- Thuốc kháng acid và kháng H2: Mezapulgit, famotidin
- Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazol
- Thuốc NSAID: Meloxicam, piroxicam, paracetamol
- Thuốc long đờm: Ambroxol, acetyl cystein
- Thuốc lợi tiểu: spironolacton, furosemid
- Thuốc tác dụng trên đường hô hấp: Theophylin
3.1.2. Kết quả cặp tương tác và tần suất xuất hiện trong bệnh án nội trú
Sau khi tiến hành khảo sát tương tác thuốc kháng sinh thu được 17 cặp tương
tác:


21

Bảng 3. 5: Các cặp tương tác và tần suất xuất hiện trong bệnh án nội trú
Bệnh án nội trú (n=400)
Cặp TT
Mức độ TT
Lượt TT
Gentamycin
Aspirin
2
1
Gentamycin
Furosemid
2
2
Amoxacilin
Mezapulgit
2
10
Ciprofloxacin Methylprednisolo
2
n
Clarithromyci Amoxicilin
3
2
n
Tổng
17

Tỷ lệ
0,25%
0,50%

2,50%
0,50%
0,50%
4,25%

Nhận xét: Không xuất hiện cặp tương tác chống chỉ định; thu được 13 cặp
tương tác ở mức độ 2, 2 cặp tương tác mức độ 3; cặp tương tác có tần suất lặp lại
nhiều nhất là amoxicilin – mezapulgit (10 lần xuất hiện).
3.1.3. Kết quả các cặp tương tác theo khoa lâm sàng
Bảng 3. 6: Tỷ lệ các cặp tương tác theo các khoa lâm sàng
Khoa
HSCC
Nội
YHCT
Ngoại
Liên chuyên khoa
Sản
Nhi
Truyền nhiễm – Da liễu
Tổng

Số lượng cặp tương tác
4
11
0
0
0
0
2
0

17

Tỷ lệ (%)
24
65
0
0
0
0
11
0
100

Nhận xét: Trên 8 khoa lâm sàng thì tương tác chủ yếu gặp ở khoa Nội, Hồi
sức cấp cứu. Một số khoa khơng có tương tác như Y học cổ truyền, Sản, Ngoại,
Truyền nhiễm – Da liễu.
3.2. Danh mục tương tác thuốc kháng sinh cần chú ý qua khảo sát
Bảng danh mục cặp tương tác và biện pháp quản lý:


22

Bảng 3. 7: Danh mục cặp tương tác bất lợi cần chú ý và các biện pháp
quản lý trong thực hành lâm sàng tại TTYT
T
Cặp tương tác thuốc
T
1 Ciprofloxacin Tinazidin
2
Domperidon

3 Clarithromycin Terfenadin
4
Colchicin
5 Gentamycin
Aspirin

6

7

8

9

Biện pháp quản lý

Không phối hợp
Không phối hợp
Không phối hợp
Tránh phối hợp
Phải chắc chắn là người bệnh không
dùng thường xuyên các salicylat
(được điều trị hay tự điều trị). Tuỳ
theo sự cần thiết, điều trị phối hợp
phải thường kỳ kiểm tra thính lực.
Gentamycin
Furosemid
Nếu cần phối hợp thuốc, phải theo dõi
đều đặn thính lực. Đối với người suy
thận, cần

giảm liều một trong hai thuốc hoặc cả
hai thuốc.
Amoxacilin
Mezapulgit
Cần uống hai thuốc cách nhau ít nhất
2 giờ. Cần nhắc lại là các kháng acid
thường uống 1 giờ 30 phút sau bữa ăn
vì thức ăn là nguồn gốc tăng tiết dịch
vị.
Ciprofloxacin Methylprednisolon Cần thận trọng khi phối hợp vì tăng
nguy cơ viêm gân, đặc biệt đối tượng
bệnh nhân trên 60 tuổi. Theo dõi các
biểu hiện của bệnh nhân ngừng
ciprofloxacin nếu đau, sưng, viêm dây
chằng
Clarithromycin Amoxicilin
Sự phối hợp có thể được thực hiện,
lưu ý sự đối kháng này có thể gây tổn
hại trong điều trị viêm màng não mà
cần phải can thiệp nhanh và mạnh.
Chương 4: BÀN LUẬN, KẾT LUẬN, KHUYẾN NGHỊ
BÀN LUẬN
Tra cứu tương tác thuốc kháng sinh có nhiều phương pháp tra cứu từ nguồn

cơ sở dữ liệu khác nhau. Chúng tôi lựa chọn tra cứu tương tác thuốc kháng sinh


23

trên 2 tài liệu chính “Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” và Dược thư quốc

gia năm 2018 để đảm bảo đầy đủ, hạn chế bỏ sót tương tác, có độ tin tưởng cao và
phù hợp với cán bộ y tế vì có đầy đủ mức độ tương tác, nguy cơ và biện pháp xử lý.
Danh mục tương tác thuốc kháng sinh bất lợi đáng chú ý dựa vào lý
thuyết:
Kháng sinh đưa vào tra cứu tương tác gồm các nhóm như penicilin,
cephalosporin, aminosid, macrolid, fluoroquinolon, dẫn chất nitro imidazol,
phenicol . Sau khi tra cứu chúng tôi thu được cặp tương tác thuốc kháng sinh với
kháng sinh và cặp tương tác thuốc kháng sinh với thuốc khác.
Đối với tương tác thuốc kháng sinh với kháng sinh chủ yếu là các cặp tương
tác do cơ chế tác dụng của kháng sinh trong nhóm kìm khuẩn và diệt khuẩn đối
kháng nhau. Các cặp như penicilin – cloramphenicol, penicilin – macrolid,
cephalosporin – tetracyclin, aminosid - cloramphenicol, tuy nhiên sự đối kháng này
có thể gây tổn hại trong điều trị viêm màng não mà cần phải can thiệp nhanh và
mạnh. Còn các trường hợp khác tuỳ vào nguyên nhân và bệnh cảnh vẫn có thể kết
hợp được với nhau.
Đối với tương tác thuốc kháng sinh và thuốc khác, chúng tôi lựa chọn các
cặp tương tác có trong danh mục thuốc tại trung tâm. Trong các cặp tương tác đáng
chú ý có 4 cặp tương tác chống chỉ định của ciprofloxacin – tinazidin, macrolid terfenadin, clarithromycin - colchicin, clarithromycin – domperidon. Đây là những
cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng, đặc biệt cặp tương tác
clarithromycin – domperidon, đây là cặp tương tác hay được kê đơn phối hợp trong
điều trị viêm dạ dày tá tràng. Năm 2014, Cục Quản lý Dược đã gửi các Sở Y tế và
các bệnh viện công văn thông báo nguy cơ cao gặp tác dụng bất lợi nghiêm trọng
trên tim mạch ở bệnh nhân dùng domperidon cùng các thuốc làm kéo dài khoảng
QT hoặc thuốc ức chế CYP3A4 [8]. Năm 2015, Cục Quản lý Dược tiếp tục có cơng
văn u cầu các cơng ty đăng ký, sản xuất thuốc lưu hành tại Việt Nam cập nhật, bổ


24

sung nguy cơ trên vào nhãn và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của các thuốc chứa

domperidon. Theo đó, chống chỉ định phối hợp domperidon và các thuốc làm kéo
dài khỏa thời gian QT [9].
Trong cặp tương tác thì cặp tương tác của thuốc clarithromycin 7 cặp.
Clarithromycin là chất ức chế CYP3A4, đồng thời clarithromycin còn ức chế Pglycoprotein dẫn đến nguy cơ cao xảy ra tương tác với các thuốc khác hơn các
kháng sinh khác[8]. Các tương tác này thường làm tăng nồng độ của thuốc dùng
phối hợp với clarithromycin, dẫn đến tăng nguy cơ độc tính. Ví dụ, clarithromycin
làm tăng nồng độ và tăng độc tính của digoxin, gây buồn nôn, nôn hay loạn nhịp
tim.
Khảo sát tương tác thuốc kháng sinh qua bệnh án nội trú tại TTYT:
Hiện nay trung tâm Y tế huyện Lục Ngạn đang sử dụng phần mềm quản lý
bệnh viện nên việc truy xuất bệnh án tương đối dễ dàng. Tuy nhiên với lượt điều trị
nội trú/năm khoảng 16.000 (số liệu năm 2020), việc khảo sát hết số lượng bệnh án
nội trú trên cần rất nhiều thời gian. Nên nhóm nghiên cứu chỉ lựa chọn 400 bệnh án
có sử dụng kháng sinh trên 8 khoa lâm sàng trong giai đoạn từ 01/03/2020 đến
31/03/2021 để khảo sát. Đa số các bệnh án đều đạt tiêu chuẩn khảo sát.
Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc
Qua kết quả khảo sát khoảng 400 bệnh án nội trú, những yếu tố nguy cơ
thuộc về bệnh nhân (như tuổi, giới), thuốc sử dụng và bệnh mắc kèm thì thấy: Về
thuốc sử dụng trong bệnh án trung bình 4 thuốc được sử dụng trong bệnh án, so với
nghiên cứu Đỗ Tiến Nghị tại bệnh đa khoa Ngô Quyền, thành phố Hải Phịng thấp
hơn (trung bình 5 thuốc/bệnh án) [10]; Về bệnh mắc kèm bệnh nhân đến điều trị
được điều trị với 1 bệnh mắc kèm (trung bình 1,7 xấp xỉ 2 bệnh mắc kèm), so với
nghiên cứu Đỗ Tiến Nghị tại bệnh đa khoa Ngô Quyền, thành phố Hải Phịng thấp
hơn (trung bình 2,49 bệnh/bệnh nhân) [10].
Đặc điểm của cặp tương tác kháng sinh xuất hiện trong bệnh án


25

Tỷ lệ số cặp tương tác kháng sinh gặp trong bệnh án nội trú ở nghiên cứu của

chúng tôi là 4,25%, cao hơn nghiên cứu Hoàng Vân Hà tại bệnh viện Thanh Nhàn
năm 2012 (3,50%) [5], thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Đàm Văn Nồng (năm
2019) tại Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh (23%) [8]. Tỷ lệ có sự sai
khác tương đối lớn, có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, số lượng thuốc dùng một
lần không nhiều (nhiều nhất là 8 thuốc) và nghiên cứu của chúng tôi mới khảo sát
trên các bệnh án sử dụng kháng sinh.
Trong các cặp tương tác ghi nhận thì có khơng có cặp tương tác chống chỉ
định và nghiêm trọng đặc biệt nào. Chủ yếu các cặp tương tác đều có thể phối hợp
dùng cho bệnh nhân trong trường hợp cần thiết, chỉ cần theo dõi và điều chỉnh thời
gian uống.
Cặp tương tác gentamycin với aspirin, trước hết kiểm tra nếu bệnh nhân
không dùng aspirin thường xun thì có thể kết hợp nhưng phải theo dõi chặt chẽ
chức năng thính lực của bệnh nhân.
Cặp tương tác gentamycin với furosemid, đây là cặp tương tác vẫn có thể
phối hợp được nhưng cần theo dõi chức năng thính lực của bệnh nhân, đặc biệt
bệnh nhân suy thận cần đánh giá chức năng thận và điều chỉnh liều của cả 2 thuốc.
Cặp tương tác Amoxicilin với mezapulgit, đây là cặp phối hợp trong điều trị
viêm loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên khi phối hợp chúng ta lưu ý thời gian uống của
2 thuốc cách nhau 2 giờ để tránh làm giảm hấp thu của nhau.
Cặp tương tác ciprofloxacin với methylprednisolon, cần thận trọng khi phối
hợp khi phối hợp theo dõi các biểu hiện của bệnh nhân ngừng ciprofloxacin nếu
đau, sưng, viêm dây chằng.
Cặp tương tác amoxicilin với clarithromycin, đây là cặp tương tác theo cơ
chế 1 kháng sinh diệt khuẩn với 1 kháng sinh kìm khuẩn tuy nhiên tương tác này
vẫn có thể phối hợp được nhưng sự phối hợp cần lưu ý sự trong điều trị viêm màng
não mà cần phải can thiệp nhanh và mạnh vì có thể gây tổn hại.
Đặc điểm các cặp tương tác theo khoa lâm sàng