Tải bản đầy đủ (.pptx) (42 trang)

Nhiễm trùng sau mổ kết hợp xương

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.19 MB, 42 trang )

NHIỄM TRÙNG SAU MỔ KẾT HỢP XƯƠNG
BSNT PHAN ĐÌNH KHAI


Định nghĩa

• Nhiễm trùng sau mổ KHX là tình trạng NT
xảy ra sau khi xương gãy được cố định
bên trong bằng DCKHX


Tổng quan

• Khó kiểm sốt, dai dẳng, để lại nhiều di chứng, thậm chí phải cắt cụt, nguy hiểm đến tính mạng.
• Nguy cơ gãy xương hở > gãy xương kín
• Nguy cơ gãy xương chi dưới > chi trên
• Nguy cơ gãy xương phạm khớp > không phạm khớp (Khớp nhiều khơng gian chết, vai trị của
sụn khớp và dịch khớp làm tăng nguy cơ nhiễm trùng )


Các yếu tố ảnh hưởng

• Vi khuẩn
• Implant
• Sự ổn định của ổ gãy
• Ngồi ra:
 Thời gian PT kéo dài
 Kinh nghiêm PTV
 Vị trí gãy xương

• Yếu tố nguy cơ


 Hút thuốc lá.
Đái tháo đường.
Tiền sử đột quỵ.
Tiền sử phẫu thuật.
Nghiện ma túy, HIV.
Đói nghèo.
Bệnh nhân cao tuổi.


Vi khuẩn

1.

S. aureus: tác nhân chính ( ngày nay ít nhạy với Methicilin)

2.

Hệ vi khuẩn da: Corynebacterium, Propionibacterium.

3.

Trực khuẩn gram âm: E coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, trực khuẩn mủ xanh (gãy xương vùng gần đáy chậu )

4.

Acinetobacter Baumanni đa kháng thường gặp trong BV

5.

Vi khuẩn kị khí: Đặc trưng là tạo mủ, áp xe, hoại tử mô



Các giai đoạn phát triển của vi khuẩn theo Aparna 2008

• Giai đoạn 1: Xâm nhập.
• Giai đoạn 2: Nhân lên, tạo chất nền Exopolysaccharide.
• Giai đoạn 3: Hình thành cấu trúc màng sinh học ( sau tuần thứ
3 ).

• Giai đoạn 4: Củng cố, phát triển mạnh.
• Giai đoạn 5: Phát tán, xâm nhập vào cơ chất mới.


Màng sinh học - Biofilms

• Màng sinh học ( Biofilms) là một tập hợp những VSV,

được bao bọc bởi chất Exopolysaccharide trộn với các
sản phẩm ngoại bào, gắn chặt vào bề mặt của implant.

Trampuz A., Zimmerli W. (2006), "Diagnosis and treatment of infections associated with
fracture-fixation devices". Injury


Màng sinh học - Biofilms

• Chất nền exopolysaccharide cản trở sự xâm nhập của
kháng sinh và các chất sát khuẩn..

• VK trong màng sinh học có khả năng giao tiếp chéo cùng

tiết ra độc tố tấn công cơ thể.


Các yếu tố ảnh hưởng- Implant

• Là vật thể lạ làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, nơi
cư trú cho vi khuẩn hình thành màng sinh học.

• Khơng có sự khác biệt giữa các loại vật liệu và tỉ lệ nhiễm trùng
• Implant có khoảng trống chết tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ cao hơn
(đinh nội tủy rỗng nòng)


Implant

• Các đại thực bào tích tụ xung quanh implant khiến chúng trở nên kiệt sức và không thể tiêu diệt các vi sinh
vật có kích thước vật lý lớn. Tương tự như vậy, bạch cầu hạt trở nên hoạt hóa do các vật chất lạ, nhưng q
trình phân hủy, tiêu hóa và sản xuất superoxide nhắm vào vi khuẩn đều bị suy giảm.


Sự ổn định của ổ gãy
>> Ổ gãy khơng vững

• Kích ứng mơ mềm
• Tắc mạch, tụ máu
• Các tế bào miễn dịch tích tụ xung quanh nẹp,
vis, đinh -> kích thích tiết cytokine IL1, IL6 ->
kích thích nguyên bào hủy xương.quá trình hủy
xương chiếm ưu thế -> lỏng chân vis



Chẩn đốn

• Bệnh sử
• Lâm sàng: rị dịch kéo dài, đau nhức vùng xương viêm, lộ xương chết
• Cấy dịch/mủ, sinh thiết mơ xương
• Máu lắng, CRP tăng lên hầu hết bệnh nhân, CRP nhạy hơn máu lắng.
• IL-6, TNF-a có độ nhạy cao. PCT ít được sử dụng.


Chẩn đoán

- CRP tăng cao sau mổ đạt đỉnh từ ngày thứ 2
sau mổ và trở về bình thường sau > 1 w
( nếu tăng liên tục ngày thứ 4-7 nghi ngờ
nhiễm trùng)


lệ CĐ nhiễm trùng:
 Tỉ
- Cả 3 yếu tố cùng tăng: 100%
- 2 trong 3 yếu tố tăng: 56%
- 1 trong 3 yếu tố tăng: 18%
- Cả 3 yếu tố bình thường: 81,6% khơng NT

Tucken C, Olszewski DC, Creevy WR, et al. Preoperative diagnosis of
infection in patients with nonunions. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(15):
1409–1412

Bạch


CRP

cầu

Máu
lắng


Chẩn đốn

• X-quang ( đối với NT mạn tính): implant lỏng lẻo, ổ tiêu
xương, xương chết, phản ứng màng xương.

• MRI có độ nhạy cao trong nhiễm trùng sớm
• CT scan có độ phân giải xương tốt hơn MRI
• PET- CT: độ nhạy rất cao


Lấy mẫu và ni cấy vi khuẩn

• Viêm xương mạn tính thì nên dừng kháng sinh ít nhất 2 tuần tới khi ni cấy sâu
qua da/ phẩu thuật

• Ổ abscess/ tụ dịch: nên thực hiện bởi bác sĩ
+ Chọc kim sâu tới xương
+ Nhỏ: hướng dẫn siêu âm

• Trong mổ: lấy ít nhất 3 vị trí



Các giai đoạn phát triển của vi khuẩn theo Aparna 2008

• Giai đoạn 1: Xâm nhập.
• Giai đoạn 2: Nhân lên, tạo chất nền Exopolysaccharide.
• Giai đoạn 3: Hình thành cấu trúc màng sinh học ( sau tuần thứ
3 ).

• Giai đoạn 4: Củng cố, phát triển mạnh.
• Giai đoạn 5: Phát tán, xâm nhập vào cơ chất mới.


Phân loại GĐ theo thời gian

Romano-Eur orthop traumatol 2011


Chiến lược điều trị

Orthopedist

Rehabilitation physician
Radiologist

Microbiologist

Plastic
surgeon



Điều trị
Ba yếu tố quyết định chiến lược điều trị:

1.
2.
3.

Giai đoạn nhiễm trùng.
Tình trạng liền xương - sự vững chắc của ổ gãy.
Tình trạng cơ thể.

Ngồi ra: Loại Implant, sự hiện diện của xương chết, mức độ tổn thương phần mềm.
Mục tiêu điều trị

4.
5.
6.

Loại bỏ nhiễm trùng, tạo điều kiện liền xương.
Bảo tồn chức năng chi thể.
Phòng ngừa tái phát.


Chiến lược điều trị
Nhiễm trùng cấp tính (<2 tuần)

-Nhiễm trùng bề mặt  Thay băng, kháng sinh kinh

- Chưa xuất hiện màng sinh học.


nghiệm.

-

-Nhiễm trùng nằm sâu :

Implant vững.
Xương chưa liền.



Mở rộng, lấy – dẫn lưu máu tụ, cắt lọc, nạo
viêm.




Giữ Implant.
Kháng sinh tĩnh mạch.

Theo Schmidt (2000) : Khoảng 1/4 tổng số trường hợp OAI khởi phát trong vòng 2 tuần sau phẫu
thuật


Chiến lược điều trị
Nhiễm trùng chậm (3 - 10 tuần)
- Màng sinh học bắt đầu được hình thành.

-


Implant thường vững.
Xương thường chưa liền .

-

Mở rộng, cắt lọc, nạo viêm.
Giữ Implant .
Tháo implant khi: Lỏng lẻo, thời gian nhiễm
trùng kéo dài  Cố định ngoài.

-

Kháng sinh tĩnh mạch.

Tốt nhất nên tránh loại bỏ implant vì điều này có thể dẫn đến tình trạng mất ổn định tổng thể ổ gãy
và làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên nếu: implant lỏng lẻo, thời gian nhiễm
trùng kéo dài màng sinh học bền vững thì cần tháo implant.


Chiến lược điều trị
Nhiễm trùng chậm (3 - 10 tuần)



Hai nghiên cứu lớn của Berkes và Rightmire 2010

-

Tỉ lệ giữ được implant thành công ở giai đoạn này: 68-71%.


- NT sau mổ KHX đinh nội tủy thường được chẩn đoán muộn, khó điều trị hơn nẹp vis.
• Chen và cộng sự 2003
-

Tỉ lệ cao giữ lại được đinh sau nhiễm trùng KHX đinh nội tủy xương đùi.

-

Tháo đinh, thay khung CĐN  Tỉ lệ cao không liền xương và nhiều biến chứng


Chiến lược điều trị
Nhiễm trùng muộn(sau 10 tuần)
-

Màng sinh học vững chắc.

- Implant có thể lỏng lẻo.
- Xương hoại tử, khơng liền, xương chết.
- Nhiễm trùng lan rộng.
- Lỗ rị.
Struijs (2007) : Nghiên cứu trên 34 BN giai đoạn này
- Tỷ lệ liền xương: 66-100% sau 1 hay nhiều phẫu thuật.
- Tuy nhiên trong đó: 60% BN có nhiễm trùng dai dẳng sau phẫu thuật

-

Mở rộng, cắt lọc, nạo viêm, lấy bỏ tổ chức hoại tử, xương chết.
Bắt buộc tháo bỏ implant  cố định ngoài khi ổ gãy mất vững.
Kháng sinh tĩnh mạch.



Chiến lược điều trị
Nhiễm trùng muộn(sau 10 tuần)


BN chậm liền hoặc không liền trên XQ cần nghi ngờ nhiễm trùng tiềm ẩn dù khơng có biểu hiện
LS:
- 20% mẫu cấy có thể dương tính bất ngờ.
- 80% có thể liền xương nếu chỉ điều trị kháng sinh



Tổ chức hoại tử, xương hỏng phải được lấy bỏ. Nhiễm trùng phải được kiểm soát trước khi tái tạo
các khiếm khuyết của xương


×