Các phương pháp tạo hình xương con trong phẫu thuật tai: chỉ định, kĩ thuật, tai biến.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
2020

CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON

Hà Nội - 2020


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................2
1.1. Vài nét lịch sử về tạo hình xương con.....................................................2
1.1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con............................2
1.1.2. Một số cơng trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước.........3
1.2. Giải phẫu hịm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con...........................3
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ.............................................................................3
1.2.2. Màng nhĩ...........................................................................................5
1.2.3. Hệ thống xương con..........................................................................6
1.2.4. Vai trò của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền âm9
1.3. Phân loại phẫu thuật tạo hình tai giữa...................................................11
1.3.1. Phân loại cổ điển.............................................................................11
1.3.2.Phân loại Michel Portmann..............................................................11
Chương 2........................................................................................................13
2.1. Hình thái tổn thương gián đoạn xương con..........................................13
2.1.1. Tổn thương một xương...................................................................13
2.1.2 Tổn thương hai xương......................................................................13
2.1.3. Tổn thương ba xương......................................................................13
2.2. Bệnh sinh tổn thương gián đoạn xương con.........................................14
2.2.1. Do viêm nhiễm................................................................................14

2.2.2. Do thiểu dưỡng...............................................................................14
2.2.3. Do chấn thương...............................................................................14
2.2.4. Do cấu trúc phôi thai học................................................................15
2.3. Các chỉ định và chống chỉ định tạo hình xương con.............................15
2.3.1. Chỉ định...........................................................................................15


2.3.2. Chống chỉ định................................................................................15
2.4. Chẩn đoán tổn thương xương con.........................................................16
2.4.1. Chẩn đốn.......................................................................................16
Chương 3........................................................................................................19
3.1. Phân loại các phương pháp tạo hình xương con...................................19
3.1.1. Nguyên tắc tạo hình xương con......................................................19
3.1.2. Phân loại các phương pháp tạo hình xương con.............................19
3.2. Các vật liệu tạo hình chuỗi xương con..................................................20
3.2.1. Chất liệu tự thân:.............................................................................20
3.2.2. Chất liệu đồng loại:.........................................................................21
3.2.3. Chất liệu nhân tạo:..........................................................................21
3.3. Kỹ thuật tạo hình xương con.................................................................25
3.3.1. Đánh giá các yếu tố trong tạo hình chuỗi xương con:....................25
3.3.2. Tạo hình chuỗi xương con trong các trường hợp............................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuỗi xương con có vai trị truyền và khuếch đại rung động của màng nhĩ
đến tai trong. Tổn thương xương con gây nghe kém dẫn truyền có thể là xương
con cố định, bị ăn mòn, trật khớp hoặc bị vỡ. Tổn thương này có thể khơi phục

được dựa vào phẫu thuật tạo hình xương con. Tạo hình xương con là thiết lập lại
cơ chế biến đổi âm thanh bằng cách kết nối sự di động từ màng nhĩ đến ngoại
dịch thông qua tai giữa [1]. Điểm mấu chốt và cũng là thách thức lớn trong phẫu
thuật này là cải thiện sức nghe sau phẫu thuật cho bệnh nhân.
Tổn thương xương con có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Phần lớn các tổn
thương xương con thường gặp ở bệnh tai giữa mạn tính có hoặc khơng có
cholesteatome. Khoảng 20 - 25% các trường hợp viêm tai giữa mủ mạn tính có
tổn thương chuỗi xương con, cịn trong viêm tai giữa mạn có cholesteatome thì có
80% các trường hợp có tổn thương xương con cần phải tạo hình, ngun nhân có
thể do bệnh lý phá hủy xương con hoặc tình huống buộc phải lấy bỏ xương con.
Ngồi ra, các trường hợp dị tật xương con hoặc tổn thương xương con sau chấn
thương cũng cần phải thực hiện phẫu thuật này [2].
Tạo hình xương con có thể dùng vật liệu tự thân, vật liệu đồng loại hoặc
vật liệu nhân tạo. Với sự phát triển của khoa học công nghệ, ngày càng có nhiều
loại vật liệu mới được phát minh và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình xương
con.
Tạo hình xương con không những là một phẫu thuật thường gặp trên lâm
sàng mà còn là một phẫu thuật giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân một
cách đáng kể, vì vậy, chúng tơi thực hiện grandround “Các phương pháp tạo
hình xương con” với hai mục tiêu như sau:
1. Biết chẩn đoán tổn thương xương con, chỉ định và chống chỉ định tạo
hình xương con
2. Biết được phân loại các phương pháp tạo hình xương con và cách thực
hiện.


2

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Vài nét lịch sử về tạo hình xương con
1.1.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con
Nguồn gốc của tạo hình xương con bắt nguồn phẫu thuật viên người Đức
Wüllstein. Ông đã tiến hành những thử nghiệm tạo hình xương con đầu tiên vào
năm 1952, ông sử dụng vật liệu thay thế bằng nhựa vinyl-acryl để nối từ đế đạp
đến màng nhĩ [3].
Năm 1957, Hall và Rytzner đã mô tả cách sử dụng xương đe hoặc xương
búa tự thân để nối giữa đế đạp còn di động với màng nhĩ ở những bệnh nhân xốp
xơ tai [4].
Kỹ thuật sử dụng xương đe tự thân nhanh chóng được áp dụng rộng rãi,
tuy nhiên có rất nhiều bệnh nhân xương đe bị ăn mịn và khơng đủ để tạo hình.
Chính vì vậy, sử dụng xương con đồng loại để tạo hình xương con trở nên rất phổ
biến vào cuối những năm 1960. House và cộng sự (1966) lần đầu tiên công bố sử
dụng xương đe đồng loại để tạo hình xương con [5]. Những xương này có thể
được bảo quản trong một khoảng thời gian để sử dụng sau và được tạo hình trước
thành rất nhiều loại [6].
Năm 1976, Shea đã báo cáo sử dụng nhựa xốp tỷ trọng cao (Plastipore)
trong tạo hình xương con [7].
Grote đã giới thiệu kỹ thuật sử dụng gốm canxi photphat (hydroxyapatite)
trong tạo hình tai giữa vào năm 1984 [8].
Năm 1993, Dalchow lần đầu tiên báo cáo sử dụng titan trong tạo hình
xương con tại Đức [9]. Sau đó, các vật liệu thay thế xương con làm bằng titan
được phát triển rất nhanh chóng.
Vincent và cộng sự (2005) đã sử dụng các trụ dẫn chất liệu Flex-HA có
thêm một cái vịng bằng Silastic ở thân trụ dẫn do hãng Xomed chế tạo để tạo
hình xương con [10].


3
1.1.2. Một số cơng trình nghiên cứu tạo hình xương con trong nước

Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn và Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng
xương đồng loại để tạo hình xương con. Hiện nay kỹ thuật này khơng cịn được
sử dụng nữa vì phẫu tích lấy xương con rất khó khăn và xử lý rất phức tạp [11].
Nguyễn Tấn Phong là người đầu tiên sử dụng xương đồng loại để thay thế
xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai vào năm 2001 [12].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng chất liệu gốm sinh học được sản
xuất trong nước để tạo hình trụ dẫn thay thế xương bàn đạp trong phẫu thuật bệnh
xốp xơ tai [13].
Lương Hồng Châu và Cao Minh Thành (2005) đã sử dụng gốm sinh học
tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương
con thì 1 đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatome, thu được kết quả
khá tốt [14].
Năm 2005, các tác giả khác như Lê Công Định, Nguyễn Thị Hằng đã ứng
dụng trụ dẫn làm bằng gốm sinh học để thay thế xương bàn đạp trong bệnh lý xốp
xơ tai và dị dạng xương bàn đạp thu được kết quả tốt [15], [16].
Cao Minh Thành (2008) đã nghiên cứu trên 89 bệnh nhân viêm tai giữa
mạn tính có tổn thương xương con được phẫu thuật tạo hình xương con bằng
xương tự thân hoặc bằng trụ gốm sinh học. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ
cải thiện sức nghe loại tạo hình xương con bán phần tốt hơn loại tạo hình xương
con tồn phần và sử dụng trụ dẫn bằng gốm sinh học có hiệu quả và tính ứng
dụng cao [17].
1.2. Giải phẫu hòm nhĩ và vai trò của hệ thống xương con
1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ
Hòm nhĩ hay còn gọi là tai giữa, nằm ở giữa ống tai ngoài và tai trong, là
một khoang rỗng chứa khơng khí trong phần đá xương thái dương. Hòm nhĩ nằm
ở chỗ giao nhau của 2 trục quan trọng: trục thứ nhất là trục trong - ngoài được tạo


4
bởi ống tai trong và ống tai ngoài, trục thứ hai là trục trước sau, được tạo bởi hang

chũm và vịi nhĩ.
Hịm nhĩ gồm có 6 thành, vì các thành ngồi và thành trong lồi vào giữa
nên hịm nhĩ hẹp ở phần trung tâm. Chiều rộng của hòm nhĩ (khoảng cách giữa
thành trong và thành ngoài) là 2mm ở trung tâm, 6mm ở thành trên và 4mm ở
thành dưới. Chiều dài (khoảng cách giữa thành trước và thành sau) và chiều cao
của hòm nhĩ (khoảng cách giữa thành trên và thành dưới) là khoảng 15mm.
Các thành của hòm nhĩ:
● Thành trên (trần hòm nhĩ): là một mảnh xương ngăn cách hòm nhĩ với
hố sọ giữa và thùy não thái dương. Sự toàn vẹn của mảnh xương này là rất cần
thiết để tránh lây lan nhiễm trùng từ tai giữa đến khoang nội sọ cũng như ngăn
chặn thoát vị não vào tai giữa.
● Thành dưới (thành tĩnh mạch cảnh hay sàn hòm nhĩ): sàn hòm nhĩ hẹp,
bao gồm một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong ở
phía trước và với tĩnh mạch cảnh trong ở phía sau.
● Thành sau hay thành chũm: là thành cao nhất của hịm nhĩ, có chiều cao
khoảng 14mm, chủ yếu do xương đá tạo nên. Ở trên thành sau có 1 lỗ thông với
sào bào gọi là sào đạo. Ở ngay dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn
đạp chui ra bám vào cổ xương bàn đạp. Nằm ở ngồi mỏm tháp có dây thừng nhĩ
đi qua để vào hòm tai. Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và
3 cống Fallope trong đó có dây VII.
● Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp nhất cách
động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương mỏng, do vậy, trong một số bệnh lý
của tai có thể nghe tiếng mạch đập. Phía trên là lỗ nhĩ của vòi nhĩ và ống cơ căng
màng nhĩ.
● Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ, ngăn cách hịm nhĩ với
ống tai ngồi.
- Màng nhĩ: chiếm 3/5 của thành ngoài, là một màng mỏng nhưng dai và
cứng, lắp vào rãnh nhĩ của xương nhĩ bởi một vòng sụn sợi hay vòng Gerlach.
- Tường thượng nhĩ: chia làm 2 phần: phần trên xương dày và xốp, phần
dưới xương mỏng, đặc và cứng.

● Thành trong hay thành mê nhĩ có:


5
- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do phần nền ốc tai lồi vào thành trong hòm
nhĩ, trên mặt ụ nhơ có các dây thần kinh Jacobson và đám rối nhĩ.
- Dưới ụ nhơ: có lỗ của dây thần kinh Jacobson
- Ở phía sau ụ nhơ có: phía trên là cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp
lắp vào. Phía dưới: là cửa sổ trịn, được đậy bằng một màng mỏng gọi là màng
nhĩ phụ. Ở phía trên của sổ bầu dục là lồi thần kinh mặt, do đoạn 2 của ống thần
kinh mặt lồi vào hòm nhĩ. Nằm phía trên lồi thần kinh mặt là lồi ống bán khuyên
ngoài, tạo bởi ống bán khuyên ngoài [18].
1.2.2. Màng nhĩ
1.2.2.1. Hình dạng, màu sắc:
- Màng nhĩ là một màng mỏng, nhưng dai và chắc, có màu hơi xám, sáng
bóng và trong
- Hình dạng: có 2 dạng cơ bản là hình trịn và hình bầu dục
1.2.2.2. Cấu tạo của màng nhĩ
Màng nhĩ gồm có 2 phần: màng chùng và màng căng ngăn cách với nhau
bằng dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau.
- Màng chùng: ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần
xương của thành trên ống tai. Màng chùng có 2 lớp: lớp ngồi gồm có 5- 6 lớp tế
bào biểu mơ liên tiếp với lớp tế bào biểu mơ vảy ống tai ngồi. Lớp trong là lớp tế
bào trụ lơng chuyển.
1

4
5

2

6
3

7

Hình 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ
1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau 3. Rốn nhĩ
4. Dây chằng nhĩ búa trước 5. Mấu ngắn xương búa 6. Vịng sụn sợi 7. Nón sáng

- Màng căng có 3 lớp:
+ Lớp ngồi: liên tiếp với lớp biểu mơ ống tai ngồi
+ Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi. Có 4 loại sợi: sợi Parabol, sợi tia, sợi vịng
và sợi bán nguyệt. Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa. Ở vùng ngoại vi, lớp
sợi dày lên gọi là vòng sụn sợi.


6
+ Lớp trong: là lớp niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc hòm nhĩ [19],
[20],[21].
1.2.3. Hệ thống xương con
1.2.3.1. Hình dạng của hệ thống xương con
 Xương búa: giống như cái búa, gồm có:
- Chỏm xương búa: nắm ở thượng nhĩ, có hình cầu, phía sau có một diện khớp
để tiếp khớp với xương đe tạo thành khớp búa đe.
- Cổ xương búa: là chỗ thắt hẹp ngay dưới chỏm, nối chỏm và cán xương búa,
ở đây có 2 mỏm xương ngắn là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
- Cán búa: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán búa
gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này khơng
thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động, vì vậy âm thanh không bị biến

dạng khi truyền vào tai trong.
 Xương đe: trơng như răng hàm có 2 chân, gồm có:
- Ngành ngang hay trụ ngắn: hướng ra sau, có dây chằng đe sau bám.
- Ngành xuống hay trụ dài: ở trên thì to, càng xuống dưới thì càng thon nhỏ
lại, tận cùng bởi một mỏm xương ngắn lồi ra vng góc với ngành xuống gọi là
mỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp.
 Xương bàn đạp gồm có chỏm, gọng và đế xương bàn đạp:
- Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình trịn, nối giữa chỏm và gọng xương
bàn đạp gọi là cổ.
- Gọng: là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp. Có 2 gọng, gọng
trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau.
- Đế: có hình bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi và chiều cong
lõm nên giống như khay quả đậu. Đế gắn vào cửa sổ bầu dục tạo nên khớp bàn
đạp - tiền đình.


7

Hình 1.2. Cấu tạo chuỗi xương con trong hịm nhĩ
1.2.3.2. Kích thước chuỗi xương con của người Việt Nam [22]
- Xương búa:
+ Chiều dài: 7,76 ± 0,35 mm
+ Đường kính trước sau cán búa: 0,65 ± 0,06 mm
+ Đường kính trong ngoài cán xương búa: 1,07 ± 0,13 mm
- Xương đe:
+ Chiều dài: 6,21 ± 0,41 mm
+ Chiều rộng: 0,94 ± 0,35 mm
- Xương bàn đạp:
+ Tính từ chỏm đến đế đạp: 3,33 ± 021 mm
+ Chiều dài đế xương bàn đạp: 2,95 ± 0,19 mm

+ Chiều rộng đế xương bàn đạp: 1,46 ± 0,11 mm
+ Đường kính ngang chỏm xương bàn đạp: 1,02 ± 0,12 mm
+ Chiều cao của chỏm xương bàn đạp: 0,82 ± 0,16 mm
1.2.3.3. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con
● Dây chằng xương búa
- Dây chằng trên đi từ chỏm đến trần thượng nhĩ.
- Dây chằng ngoài: đi từ chỏm đến tường thượng nhĩ.
- Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa đến gai bướm ở dưới nền sọ.


8
- Dây chằng nhĩ búa trước: 1 đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước rãnh Rivinus,
đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.
- Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám vào
mỏm ngắn xương búa.
● Dây chằng xương đe: xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây chằng:
- Dây chằng sau: từ mỏm ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe.
- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ.
- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa.
● Cơ căng màng nhĩ hay cơ búa: là một cơ hình thoi, nằm trong một ống
xương gọi là ống cơ căng màng nhĩ, song song với vòi nhĩ. Chức năng khi cơ co:
chỏm xương búa xoay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong gây nên căng màng nhĩ.
Đồng thời, thân xương đe cũng bị kéo ra ngoài dẫn đến ngành xuống xương đe ấn
vào trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng áp lực
nội dịch tai trong.
● Cơ bàn đạp: là một cơ hình thoi nhỏ, nằm trong 1 ống xương xẻ trong
thành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallop. Cơ bàn đạp có nguyên ủy bám
vào trong ống xương, bám tận vào mỏm tháp bởi một gân. Gân này bẻ gập và
quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp. Tác dụng khi cơ co: kéo chỏm
bàn đạp về sau và vào trong dẫn đến đẩy ngành xuống xương đe ra ngoài , thân

xương đe kéo theo chỏm xương búa quay vào trong. Kết quả làm cán búa bị đẩy
ra ngoài và làm chùng màng nhĩ. Khi cơ co làm xương bàn đạp nghiêng, do đó
làm giảm diện tích tiếp xúc giữa đế đạp và cửa sổ bầu dục và làm giảm áp lực nội
dịch tai trong [23]. Vậy cơ bàn đạp có 2 chức năng: một là cơ nghe, hai là cơ bảo
vệ tai: trong những trường hợp âm thanh lớn hơn 80 dB thì cơ bàn đạp sẽ co cứng
làm cho đế đạp không ấn vào cửa sổ tiền đình [24].
1.2.3.4. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con
- Hệ thống xương con từ khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như người
trưởng thành.
- Q trình cốt hóa xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.


9
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và tế
bào xương khơng có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương khơng tạo thành các ống Have như các xương khác.
- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực.
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu ni dưỡng nhất [23],
[25],[26].
1.2.4. Vai

trị của hệ thống màng nhĩ - xương con trong sinh lý truyền âm

Khi sóng âm đi từ mơi trường M1 đến mơi trường M2 gặp sức cản trở dẫn
truyền sóng âm làm cho chỉ một phần năng lượng âm đến được môi trường M2.
Như vậy, 1 làn sóng âm đi từ tai giữa vào tai trong (tức là đi từ môi trường
không khí vào mơi trường nước), năng lượng vào tai trong chỉ còn 1/1000 và mất
đi 999/1000. Ở tai, sự giảm năng lượng này được thể hiện bằng mất 30 dB cường
độ sóng âm. Tai giữa có nhiệm vụ bù lại sự hao hụt năng lượng này, đó là nhờ
chức năng dẫn truyền và khuếch đại năng lượng âm của hệ thống màng nhĩ chuỗi xương con.



Vai trò của màng nhĩ [19]:

- Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số thấp: Ở tần số thấp hơn
3kHz thì tồn bộ màng nhĩ và cán búa rung động như một bộ phận thống nhất.
Tuy nhiên có 2 đỉnh rung động ở màng nhĩ là phía trước và phía sau cán búa, biên
độ rung động ở phía sau cán búa lớn gấp 3 lần biên độ rung động ở phía trước cán
búa.
Rung động của màng nhĩ với âm thanh có tần số cao: Ở tần số trên 3kHz,
rung động của màng nhĩ trở nên phức tạp và chia làm nhiều vùng rung động khác
nhau. Đặc biệt là cán búa và vùng màng nhĩ ở sát vịng khung nhĩ góc sau trên
động nhiều hơn các vùng màng nhĩ khác. Chính cấu trúc phức tạp của lớp sợi
đóng vai trị quan trọng trong đáp ứng vi cơ học của màng nhĩ.


Vai trò của hệ thống xương con [19]:

- Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe và xương bàn
đạp. Các xương nối với nhau bằng các khớp búa - đe, đe - đạp và bàn đạp - tiền


10
đình. Các khớp của hệ thống xương con gồm 2 khớp nguyên và một khớp nửa đó
là khớp bàn đạp - tiền đình. Các bao khớp được cấu tạo bởi các sợi xơ và sợi
chun.
- Chức năng của hệ thống xương con là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ
vào tai trong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào nội
dịch. Khả năng dẫn truyền âm thanh và không làm méo âm đối với cả âm thanh
có cường độ 100 - 120 dB là giới hạn của ngưỡng đau. Khi cường độ âm thanh

nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bề mặt sụn khớp của 2 xương sát nhau,
làm cho HTXC cố định và rung động như kiểu chuyển động của piston khi dẫn
truyền âm thanh. Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âm
thanh ở mơi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp giãn làm cho diện
khớp của các xương tách dời khỏi nhau. Lúc này, rung động âm thanh của từng
xương trở nên riêng rẽ. Chính cấu trúc vi cơ học của HTXC có 2 tác dụng: thứ
nhất, nó là bộ phận nhận cảm áp lực của tai trong, do đó, nó sẽ khơng nối với
nhau khi áp lực sóng âm ngồi mơi trường thay đổi q lớn; thư hai, xương bàn
đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy tai trong khơng chịu tác động bởi
sự thay đổi áp lực q lớn ở mơi trường khí. Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trong
của HTXC.
Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe: Sử dụng kỹ thuật laser 3
chiều ghi lại hình ảnh chuyển động của xương búa, người ta thấy di động của
xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kết hợp
giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa. Sự chuyển dịch và quay theo trục
của cán búa phụ thuộc vào rung động lệch pha ở góc một phần tư trước trên và
một phần tư sau trên của màng nhĩ. Vị trí trục quay của xương búa phụ thuộc vào
tần số âm thanh. Các tần số khác nhau thì màng nhĩ cũng đáp ứng bằng các đỉnh
rung động tương ứng phù hợp với trục quay riêng biệt của xương búa, và hiệu quả
trục quay của cán búa đã tạo nên các kiểu rung động đồng nhất đáp ứng với mọi
tần số.
- Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp - tiền đình:


11
+ Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp di động ngang
theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về
phía trước theo trục đứng.
+ Với âm thanh có cường độ lớn: xương bàn đạp di động theo kiểu nghiêng
lên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang từ trước ra sau của cửa sổ bầu dục.

1.3. Phân loại phẫu thuật tạo hình tai giữa
1.3.1. Phân loại cổ điển
Kĩ thuật tạo hình tai giữa đã được giới thiệu đầu tiên bởi Zollner và
Wullstein. Năm 1956, Wullstein đã đưa ra phân loại tạo hình tai giữa thành 5
tuýp:
Tuýp I: tạo hình màng nhĩ trong tình trạng chuỗi xương con nguyên vẹn.
Tuýp II: chuỗi xương con bị phá hủy một phần, tạo hình màng nhĩ kết hợp
với tạo hình xương con nhưng bảo tồn tính tồn vẹn của cơ chế đòn bẩy xương
búa - xương đe.
Tuýp III: tổn thương lớn của xương búa và xương đe nhưng xương bàn đạp
còn nguyên vẹn. Xương búa và xương đe được lấy ra khỏi thượng nhĩ, mảnh vá
màng nhĩ được đặt tiếp xúc trực tiếp với chỏm xương bàn đạp.
Tuýp IV: đế đạp vẫn di động tốt nhưng mất cấu trúc phần trên, tạo hình lại
tai giữa nhỏ hơn bình thường gồm lỗ vòi, hạ nhĩ và cửa sổ tròn đã được chắn âm.
Tuýp V: Đế đạp cố định và cần mở một lỗ ở ống bán khuyên ngang.
1.3.2.Phân loại Michel Portmann
Michel Portmann (1967) phân chia phẫu thuật tạo hình tai giữa thành 3
tuýp, phân loại này rất ngắn gọn, dễ hiểu và có nhiều ứng dụng trong phẫu thuật:
 Tuýp I: Tạo hình tai giữa trong khi chuỗi xương con còn nguyên vẹn.
 Tuýp II: Xương bàn đạp còn nguyên vẹn và di động tốt. Phẫu thuật tạo
hình xương con sử dụng vật liệu thay thế được đặt trực tiếp lên chỏm xương bàn
đạp.


12
 Tuýp III: Xương bàn đạp bị mất cấu trúc bên trên, chỉ còn đế đạp và di
động tốt. Phẫu thuật tạo hình xương con sẽ được thực hiện trên đế đạp.


13

Chương 2
TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON
2.1. Hình thái tổn thương gián đoạn xương con
2.1.1. Tổn thương một xương

 Tổn thương xương búa
Tổn thương mất cán búa là thường gặp nhất, có thể mất 1 phần hoặc tồn
bộ cán búa, rất hiếm gặp mất toàn bộ xương búa.

 Tổn thương xương đe
Vị trí tổn thương thường gặp nhất là mỏm đậu, khi tổn thương ngành
xuống xương đe thì điểm tổn thương đầu tiên là mỏm đậu. Tổn thương mất ngành
ngang hoặc mất tồn bộ xương đe ít gặp hơn.

 Tổn thương xương bàn đạp
Xương bàn đạp có thể bị mất chỏm và gọng hoặc mất toàn bộ, thường gặp
nhất là mất chỏm. Rất hiếm gặp tổn thương xương bàn đạp đơn độc.
2.1.2 Tổn thương hai xương

 Tổn thương xương búa và xương đe
- Mất ngành xuống xương đe và mất cán búa.
- Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương búa.
- Mất toàn bộ xương đe và mất cán búa.
- Mất toàn bộ xương đe và xương búa.

 Tổn thương xương đe và xương bàn đạp
- Mất ngành xuống xương đe và xương bàn đạp chỉ còn đế.
- Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương bàn đạp.
- Mất toàn bộ xương đe và xương bàn đạp chỉ cịn đế.

- Mất tồn bộ xương đe và mất toàn bộ xương bàn đạp [17].


14
2.1.3. Tổn thương ba xương
- Mất toàn bộ xương đe, cụt cán búa, xương bàn đạp chỉ còn lại đế là loại
thường gặp nhất trong loại tổn thương 3 xương. Tuy nhiên rất ít gặp loại tỏn
thương 3 xương [17].
2.2. Bệnh sinh tổn thương gián đoạn xương con
2.2.1. Do viêm nhiễm
Do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa): đây là loại vi khuẩn
tiết ra 2 loại enzym protein kim loại có tính chất kiềm là Protease và Elastase.
Chính 2 loại enzym này gây nên phá hủy cấu trúc của cả xương con và xương của
tai giữa. Đây cũng là loại vi khuẩn gây viêm loét giác mạc ở người. Các nhà khoa
học Mỹ đã phân lập ra trực khuẩn mủ xanh ở những bệnh nhân viêm loét giác
mạc ở Florida để gây bệnh thực nghiệm trên những con sóc sinsin Nam Mỹ, nhận
thấy triệu chứng chảy mủ tai, chàm ống tai ngoài, mức độ phá hủy xương con và
cấu trúc xương tai giữa rất nghiêm trọng. Họ đã phân lập, tìm ra 2 loại enzym
Protease và Elastase do vi khuẩn này tiết ra [27], [28].
Do độc tố của vi khuẩn tiết ra gây tiêu hủy xương con trong khi viêm tai
giữa cấp. Bằng chứng là có những bệnh nhân biểu hiện nghe rất kém sau khi viêm
tai giữa cấp, nhưng màng nhĩ vẫn còn nguyên vẹn. Qua thăm khám phát hiện có
sự gián đoạn xương con, phẫu thuật thấy ngành xuống xương đe bị gián đoạn
[20], [28], [29].
2.2.2. Do thiểu dưỡng
Ngành xuống xương đe là nơi được ít mạch cấp máu nhất và ít nối với các
mạch khác. Do đó khi viêm tai giữa mạn tính, các lớp dưới niêm mạc bị dày lên
do tế bào viêm và tổ chức xơ tăng sinh mạch. Hệ thống mạch cấp máu cho xương
con lại đi trong lớp niêm mạc. Khi niêm mạc quá sản, lớp dưới niêm mạc tăng
chiều dày do tổ chức xơ và tế bào viêm phát triển, làm lòng mạch bị chít hẹp lại,

lượng máu cấp cho xương con giảm. Hiện tượng loạn dưỡng cục bộ xảy ra, lớp tế


15
bào sụn là lớp ngoài cùng của xương con sẽ bị teo dần và cuối cùng là gián đoạn.
Chính điều này giải thích hiện tượng tiêu hủy xương con nhưng mủ tai thường
không thối, thứ hai là phần đầu xương bị tiêu còn lại thường nhỏ và nhọn như đầu
bút chì [30], [31].
2.2.3. Do chấn thương
* Gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn sau chấn thương tai
Sau chấn thương tai gây thủng màng nhĩ nếu không được xử trí đúng thì
màng nhĩ sẽ khơng liền được, hậu quả là viêm tai giữa mạn sau chấn thương.
Xương con bị gián đoạn do trật khớp xương con (thường gặp nhất là trật khớp
búa đe và trật khớp đe đạp) hoặc gãy xương con.
* Gián đoạn xương con do phẫu thuật
Khi phẫu thuật tai nếu phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm, hoặc làm
những động tác thơ bạo có thể làm trật khớp xương con. Thường gặp nhất là khớp
búa đe và khớp đe đạp. Biểu hiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn
[17].
2.2.4. Do cấu trúc phôi thai học
Do cấu trúc phôi thai học, xương đe và xương búa được tạo thành từ 2 cung
mang: thân, ngành ngang của xương đe và đầu xương búa được tạo thành từ sụn
Meckel của cung mang thứ nhất, ngành xuống xương đe và cán búa được tạo
thành từ sụn Reichert của cung mang thứ hai [32]. Tổn thương hay gặp ở ngành
xuống xương đe và cán búa thuộc cung mang thứ hai, có thể là do cấu trúc riêng
của cung mang thứ hai khơng có tính bền vững. Đây chỉ là giả thuyết, để chứng
minh điều này cần phải có những cơng trình nghiên cứu sâu hơn về mơ phơi học
[17].
2.3. Các chỉ định và chống chỉ định tạo hình xương con
2.3.1. Chỉ định

- Viêm tai dính có tiêu chuỗi xương con.
- Dị dạng chuỗi xương con bẩm sinh.


16
- Tổn thương gián đoạn chuỗi xương con sau chấn thương và sau phẫu thuật.
- Tổn thương gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm.
- Tổn thương gián đoạn xương con trong viêm tai giữa mạn tính khơng nguy
hiểm nhưng khớp bàn đạp cứng.
2.3.2. Chống chỉ định

 Chống chỉ định tương đối
- Viêm tai dính tồn bộ nhưng chuỗi xương con còn nguyên vẹn.
- Còn 1 tai duy nhất [17], [33].
2.4. Chẩn đoán tổn thương xương con

 Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp của tổn thương xương con là nghe kém. Theo
Andersen, đặc điểm của nghe kém trong tổn thương chuỗi xương con phân biệt
với xốp xơ tai là thường nghe kém một bên, ổn định, ít khi kèm theo ù tai và
trong phần lớn các trường hợp có bệnh cảnh rõ ràng như chấn thương, nhiễm
trùng hoặc bẩm sinh,…[34].
Tùy vào các bệnh cảnh khác nhau là viêm tai giữa mạn tính có hay khơng
có cholesteatome, tổn xương xương con sau chấn thương, bệnh nhân có thể có
các triệu chứng chảy mủ tai, ù tai, đau tai, chóng mặt, chảy máu tai, liệt mặt, …
hoặc có các bất thường bẩm sinh khác như bất thường tai ngoài, vv…

 Nội soi
Trường hợp màng nhĩ thủng: Sử dụng ống nội soi đường kính nhỏ đi qua lỗ
thủng để đánh giá tổn thương xương con. Nội soi rất có giá trị chẩn đốn trong

trường hợp này. Trong trường hợp khơng xác định được tổn thương xương con do
lỗ thủng quá nhỏ, lỗ thủng có polyp hoặc tổ chức xơ sùi đáy nhĩ thì phải chụp cắt
lớp vi tính xương thái dương.
Trường hợp màng nhĩ khơng có lỗ thủng: Thường chỉ quan sát được tổn
thương xương con khi vỡ xương hoặc trật khớp có di lệch nhiều hoặc trong


17
trường hợp viêm tai dính. Trên lâm sàng thường rất khó đánh giá tổn thương
xương con khi màng nhĩ khơng có lỗ thủng.

 Thính lực đồ - Nhĩ lượng
Thính lực đồ: Khi màng nhĩ còn nguyên vẹn, nghe kém dẫn truyền lớn hơn
40 dB gợi ý khả năng ảnh hưởng đến chức năng dẫn truyền và khuếch đại âm
thanh của hệ thống xương con [35].
Nhĩ lượng: tuýp AD: độ thông thuận cao gặp ở bệnh nhân trật/ lỏng khớp
xương con [36].

Hình 2.1. Phân loại các dạng nhĩ đồ theo Williston.

 Chụp phim cắt lớp vi tính xương thái dương
Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương là một phương pháp khá hiệu quả để
chẩn đoán tổn thương xương con. Thường sử dụng 4 mặt cắt, 2 mặt cắt ngang
(Axial) và 2 mặt cắt đứng ngang (Coronal). Dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính
xương thái dương, phẫu thuật viên có thể đánh giá được toàn bộ mức độ tổn
thương xương bao gồm cả hệ thống xương con, các thành của hịm nhĩ và xương
chũm một cách khá chính xác, từ đó giúp xác định hướng điều trị cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, vì kích thước chuỗi xương con rất nhỏ, nếu lát cắt khơng đủ mỏng
hoặc khơng đi đúng qua bình diện xương con thì có thể bỏ sót tổn thương [17]. Vì

18
vậy, cần phải chụp cắt lớp vi tính xương thái dương độ phân giải cao, độ dày các
lát cắt từ 0,5 - 1 mm. Hiện nay chụp cắt lớp vi tính xương thái dương 128 dãy có
dựng hình đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán tổn thương
xương con, qua đó có thể phát hiện tổn thương gián đoạn hoặc trật khớp xương
con và tổn thương ở 1 khớp hay 2 khớp.

Hình 2.3. Trật khớp búa đe phải sau chấn thương.

Hình 2.2. Cholesteatome tai phải có ăn mòn xương đe.


19

Chương 3
CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH XƯƠNG CON
3.1. Phân loại các phương pháp tạo hình xương con
3.1.1. Nguyên tắc tạo hình xương con
Khi tạo hình xương con cần phải đảm bảo tính liên tục của hệ thống màng
nhĩ - xương con để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong.
3.1.2. Phân loại các phương pháp tạo hình xương con
Tạo hình xương con được chia thành 2 loại: tạo hình xương con bán phần
(PORP) và tạo hình xương con tồn phần (TORP) lần lượt tương ứng với tạo hình
tai giữa tuýp II và tuýp III theo phân loại Michel Portmann.
3.1.2.1. Tạo hình xương con bán phần - PORP
Tạo hình xương con bán phần là những phẫu thuật tạo hình thay thế xương
con nhưng xương bàn đạp còn nguyên vẹn, rung động tốt và xương đe không
được bảo tồn [37]. Loại này tiếp tục được chia thành 2 loại nhỏ là tạo hình xương
con bán phần theo trục dọc (gồm 2 loại là thay thế xương đe và thay thế xương

búa đe) và tạo hình xương con bán phần theo trục ngang.
Tạo hình xương con theo trục dọc nghĩa là lực từ màng nhĩ hoặc cán búa
tác động trực tiếp lên trụ dẫn và xương bàn đạp theo trục dọc - trục chính. Tạo
hình xương con theo trục ngang là lực tác động từ cán búa không tác động trực
tiếp lên trục chính mà tác động lên trục ngang, sau đó được truyền tới trục chính.
3.1.2.2. Tạo hình xương con tồn phần - TORP
Tạo hình xương con tồn phần là những phẫu thuật tạo hình thay thế 2
hoặc 3 xương trong hệ thống xương con nhưng phải tổn thương 2 xương là xương
đe và xương bàn đạp. Loại này cũng gồm 2 loại nhỏ là tạo hình xương con tồn
phần theo trục dọc (được chia thành 2 nhóm nhỏ là trường hợp xương búa còn
nguyên vẹn và trường hợp mất hết cả 3 xương) và tạo hình xương con tồn phần
theo trục ngang .


20
3.2. Các vật liệu tạo hình chuỗi xương con
Hiện nay có rất nhiều loại vật liệu khác nhau được sử dụng để tạo hình
chuỗi xương con. Các vật liệu này được chia làm 3 nhóm: chất liệu tự thân
(autografts), chất liệu đồng loại (homografts) và chất liệu nhân tạo (alloplastic
prosthetics). Vật liệu lý tưởng để tạo hình chuỗi xương con phải duy trì được hình
dạng, độ cứng, đặc tính âm thanh, có chi phí phù hợp cũng như phải đảm bảo
tương thích về mặt sinh học, an tồn, dễ đặt và chỉnh sửa.
3.2.1. Chất liệu tự thân
Chất liệu tự thân như là sụn và xương, là một trong những vật liệu đầu tiên
được sử dụng để tạo hình chuỗi xương con.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chất liệu sụn dễ di động, mất độ cứng và có
hiện tượng tiêu sụn. Sự mất độ cứng này là do sự xâm nhập của các mạch máu
dẫn dến viêm sụn. Vì vậy, chất liệu sụn khơng thích hợp cho tái tạo chuỗi xương
con lâu dài.
Xương đe tự thân đã được sử dụng trong nhiều năm để tái tạo tai giữa bằng

cách chỉnh sửa xương đe phù hợp với khoảng ở giữa cán xương búa và chỏm
xương bàn đạp. Có thể chỉnh sửa xương đe này trở thành một trụ dẫn thay thế
xương đe hoặc như là trụ dẫn thay thế toàn bộ. Chất liệu xương có thể duy trì
được hình dạng, kích thước, tính chất vật lý trong ít nhất 11 năm. Ngày nay, vật
liệu được dùng ưa chuộng trong tái tạo chuỗi xương con là chất liệu xương tự
thân.
Chất liệu tự thân cũng có một vài nhược điểm như là thời gian phẫu thuật
kéo dài (để tạo hình xương con), khơng có đủ vật liệu trong bệnh tai mạn tính
hoặc những bệnh nhân mổ lại và chất liệu này có thể bị tiêu hay mất độ cứng.
Một nhược điểm nữa là sự hình thành và tái tạo xương mới, việc này có thể làm
cản trở việc dẫn truyền âm thanh. Ngồi ra, việc dùng chất liệu tự thân có thể làm
tăng nguy cơ cịn sót lại cholesteatoma ở những bệnh nhân viêm tai giữa có
cholesteatoma.


21
3.2.2. Chất liệu đồng loại
Để khắc phục một số nhược điểm của chất liệu tự thân, chất liệu xương và
sụn đồng loại đã qua chiếu bức xạ được giới thiệu vào những năm 1960. Những
chất liệu xương và sụn đồng loại này có thể được tạo hình từ trước hoặc tạo hình
trong cuộc phẫu thuật. Từ năm 1986, các chất liệu đồng loại ít được sử dụng do
nguy cơ lan truyền các bệnh truyền nhiễm như HIV,… [6].
Sanna Mario và cộng sự ưa chuộng sử dụng xương đe tự thân hoặc đồng
loại để tạo hình xương con vì những vật liệu này ổn định trong thời gian dài và rất
hiếm khi bị đào thải. Xương đe tự thân có thể được lấy ra trong phẫu thuật, còn
xương đe đồng loại được lấy từ những bệnh nhân đã được kiểm tra kỹ lưỡng.
Trước khi được sử dụng, xương đe được rửa kỹ bằng nước muối sinh lý và sau đó
được ngâm trong dung dịch formaldehyde trong hơn 1 tuần. Sau đó, xương đe
được rửa lại bằng nước muối sinh lý và ngâm trong cồn 70 độ ít nhất 2 tháng.
Mặc dù chưa có bằng chứng chứng minh việc sử dụng chất liệu đồng loại có thể

lây truyền các loại vi-rút, nhưng nguy cơ này khiến các phẫu thuật viên chủ yếu
lựa chọn chất liệu tự thân hoặc chất liệu nhân tạo [33].
3.2.3. Chất liệu nhân tạo
Do các nhược điểm của chất liệu tự thân và chất liệu đồng loại, các vật liệu
tổng hợp hay chất liệu nhân tạo gần đây đã được nghiên cứu và trở thành vật liệu
được dùng phổ biến nhất trong phẫu thuật tạo hình chuỗi xương con. Các vật liệu
thay thế xương con này được tạo hình trước, có sẵn và hồn tồn vơ khuẩn. Các
vật liệu nhân tạo được sử dụng bao gồm ống polyethylen, Teflon, ống Silastic,
thép không gỉ, titan, vàng, nhựa xốp tỉ trọng cao (high-density polyethylen
sponge), kính sinh học và gốm sứ sinh học.
Cho đến những năm 1960, các vật liệu polyme cứng tương thích sinh học
như là polyethylen, Teflon, Proplast đã được sử dụng trong tái tạo chuỗi xương
con. Ngày nay, những vật liệu này ít sử dụng bởi vì khả năng di chuyển cao, bị
đào thải và gây xơ dính.


22
Trong những năm 1970, nhựa xốp tỉ trọng cao được phát triển (gồm
Plastipore và Polycel) có đặc tính khơng gây phản ứng và có độ xốp phù hợp để
kích thích mơ phát triển. Nhược điểm chính của loại vật liệu này là thiếu sự tương
thích sinh học, vì vậy dẫn đến khả năng bị đào thải cao khi tiếp xúc trực tiếp với
màng nhĩ, đặc biệt trong trường hợp viêm tai giữa hoặc rối loạn chức năng vòi
nhĩ. Khả năng bị đào thải trung bình là 3 - 5% với thời gian theo dõi từ 5 - 10
năm. Phẫu thuật viên có thể làm giảm khả năng đào thải trụ dẫn bằng cách đặt 1
mảnh sụn ở giữa trụ dẫn và màng nhĩ.
Để cải thiện sự tương thích sinh học, các vật liệu sinh học như gốm sứ sinh
học đã được phát triển. Vật liệu này chứa canxi photphat, có mạng lưới chất
khống giống như trong xương người và có thể kết hợp với mô. Hydroxylapatite
(HA) là một loại gốm sinh học được sử dụng trong tai giữa. HA có nhiều ưu điểm
như có tính tương thích sinh học cao, tỉ lệ bị đào thải rất thấp, vô khuẩn và có khả

năng dẫn truyền âm thanh tốt. HA có thể đặt tiếp xúc với màng nhĩ hoặc mảnh vá
màng nhĩ mà khơng cần lót sụn. Nghiên cứu của Goldenberg trên 157 trường hợp
cho thấy tỉ lệ bị đào thải của HA là 2,6% thấp hơn so với Plastipore là 6,5%.
Ngay cả trong những trường hợp xẹp nhĩ do rối loạn vịi nhĩ thì tỉ lệ bị đào thải
cũng rất thấp. HA có một nhược điểm là rất dễ gãy và dễ vỡ khi khoan hoặc cắt
bằng dụng cụ sắc, vì vậy rất khó để chỉnh sửa HA trong phẫu thuật. Để khắc phục
nhược điểm này, những vật liệu tổng hợp được phát minh từ việc kết hợp HA với
một loại vật liệu khác (như là Silastic hoặc polyethylen). Flex H/A là hỗn hợp
gồm HA và cao su Silastic với tỉ lệ 1:1, vật liệu này dễ khoan và cắt trong phẫu
thuật hơn là HA nguyên chất nhưng vẫn đảm bảo tính tương thích sinh học cao.
Vật liệu này có thể được sử dụng trong cả tạo hình xương con tồn phần hoặc bán
phần. Một loại vật liệu tổng hợp khác là HAPEX, là một hỗn hợp của HA và
polyethylen cũng có những ưu điểm tương tự như Flex H/A.