07 BIỂU MẪU KIỂM TRANGHIỆM THU ỐNG THOÁT NƯỚC TẠI TRỤ MỐ CẦU

CÁC BIÊU MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA/NGHIỆM THU
DỰ ÁN CÔNG TRÌNH GIAO THƠNG
(Theo hướng dẫn chung của Bộ GTVT)

HẠNG MỤC:
CƠNG TÁC THI CƠNG ỐNG THỐT NƯỚC TẠI
TRỤ (MỐ)


DANH MỤC BIÊN BẢN KIỂM TRA/ NGHIỆM THU
CÔNG TÁC THI CƠNG ỐNG THỐT NƯỚC TẠI TRỤ (MỐ) (phần TT Tư vấn đầu tư)
Biên bản số
I

Nội dung

Đánh giá
Có
Khơng có

Danh mục các biên bản kiểm tra/ nghiệm thu công tác
thi công
Biên bản NTCVXD: Kiểm tra Máy móc, thiết bị, vật tư thi

ƠTN – P/M...-1 cơng ống thốt nước (Phụ kèm theo: Phụ lục số 01)

Biên bản NTCVXD: Công tác kiểm tra lắp đặt ống thốt

ƠTN – P/M...-2 nước (Phụ kèm theo: Phụ lục số 02)

Biên bản NTCVXD: Công tác chuẩn bị đổ bê tơng và vữa

ƠTN – P/M...-3 chèn lấp (Phụ kèm theo: Phụ lục số 03)

Biên bản NTCVXD: Đổ bê tông và vữa lấp (Phụ kèm theo:

ÔTN – P/M...-4 Phụ lục số 04)

Nghiệm thu hồn thành bộ phận cơng việc thi cơng xây

ƠTN – P/M...-5 dựng: Hồn thành tồn bộ lắp đặt ống thoát nước
II

Số tờ

03





03





03





03





02













Các tài liệu khác
Phiếu yêu cầu nghiệm thu
Kết quả thí nghiệm, kiểm định thiết bị, chứng chỉ vận hành


BM 03-NTCVXD - Kiểm tra máy móc, thiết bị, vật tư thi cơng ống thốt nước (theo danh
mục từ trang 48)

Tên Chủ đầu tư
............................
............................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng..... năm......

B I Ê N B Ả N S Ố : ÔTN – P/M...-0 1
N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … …
Dự án: …………………….…………………….………………….……………
Gói thầu : …………………….…………………….………………….………
Hạng mục : Ống thốt nước nhịp...
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
1. Tên công việc nghiệm thu:
Đối tượng nghiệm thu: Máy móc, thiết bị vật tư thi cơng ống thốt nước
2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
3.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.2. Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….…
- Ông: …………………….

Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.3. Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến
đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục …………. đã được TVGS, Chủ
đầu tư chấp thuận;


- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có
liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2. Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và u cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).
…………………….…………………….…………………………………………

…………………….…………………….…………………………………………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….………………………...…….
(Phụ lục số 01 kèm theo)
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….
5. Kết luận và kiến nghị:
Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai các
cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc đã thực hiện và các yêu cầu
khác (nếu có);
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ghi chú:
Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trong các trường hợp:
 Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu EPC hoặc người trực
tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình của chủ đầu tư đối với phần việc do mình
giám sát theo quy định của hợp đồng;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC.
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹ
thuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhà
thầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có).


 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:

- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu.
 Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biên
bản nghiệm thu cơng việc xây dựng do mình thực hiện


PHỤ LỤC SỐ: 01
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔTN -P/M...-01)
1. Nội dung kiểm tra:
a. Máy móc, thiết bị thi công
TT

Danh mục

1 Cần cẩu
2 Trạm điện
3 Máy phát điện
4 Máy hàn điện
5 Trạm trộn
6 Cối trộn vữa
7 Máy cắt uốn thép
8 Phễu rót vữa
9 Máy thuỷ bình
b. Vật liệu
TT

Đơn vị
Cái
Cái

Cái
Cái
Trạm
Bộ
Cái
Cái
Cái

1
2

Đạt










Kiểm tra
Khơng đạt

Đạt



Kiểm tra

Khơng đạt



Danh mục

Đạt



Kiểm tra
Khơng đạt



Nhân cơng
Bố trí hệ thống an tồn, PCCC

Ghi chú











Danh mục

1 Ống thốt nước
2 Vật liệu khác
c. Nhân lực
TT

Số
lượng

Ghi chú

Ghi chú

2. Các ý kiến:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
3. Kết luận:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….

 Đồng ý nghiệm thu
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

 Không nghiệm thu
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)


BM 03-NTCVXD - Công tác kiểm tra lắp đặt ống thốt nước

Tên Chủ đầu tư
............................
............................

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng..... năm......

B I Ê N B Ả N S Ố ÔT N - P / M . . . - 0 2
N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … …
Dự án: …………………….…………………….………………….……………
Gói thầu : …………………….…………………….………………….………
Hạng mục : Ống thoát nước nhịp...
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
1. Tên công việc nghiệm thu:
Đối tượng nghiệm thu: Cơng tác kiểm tra lắp đặt ống thốt nước
2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
3.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….…

- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.3. Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến
đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục …………. đã được TVGS, Chủ
đầu tư chấp thuận;


- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có
liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2. Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và u cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).

…………………….…………………….…………………………………………
…………………….…………………….…………………………………………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….………………………...…….
(Phụ lục số 02 kèm theo)
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….
5. Kết luận và kiến nghị:
Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai các
cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc đã thực hiện và các yêu cầu
khác (nếu có);
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ghi chú:
Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trong các trường hợp:
 Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu EPC hoặc người trực
tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình của chủ đầu tư đối với phần việc do mình
giám sát theo quy định của hợp đồng;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC.
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹ
thuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhà
thầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có).

 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu.
 Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biên
bản nghiệm thu cơng việc xây dựng do mình thực hiện


PHỤ LỤC SỐ: 02
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔTN-P/M...-02)
1. Nội dung kiểm tra:
a. Sơ họa lan can thép trên nhịp…………………

b.Nội dung kiểm tra
Vị Trí
W
Trên Trụ
(Mố)

Kích thước (mm)
a1
a2
a3

a4

a1

a2

a3

a4

Thiết kế (mm)
Thực tế (mm)
Sai số (mm)

2. Các ý kiến:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
3. Kết luận:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….

Đồng ý nghiệm thu
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

 Không nghiệm thu
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)


BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu Công tác chuẩn bị đổ bê tơng và vữa chèn khe ống thốt
nước

Tên Chủ đầu tư
............................
............................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng..... năm......

B I Ê N B Ả N S Ố : ÔT N - P / M A . . . - 0 3
N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … …
Dự án: …………………….…………………….………………….……………
Gói thầu : …………………….…………………….………………….………
Hạng mục : Ống thoát nước nhịp...
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
1. Tên công việc nghiệm thu:
Đối tượng nghiệm thu: Công tác chuẩn bị đổ bê tông và vữa chèn khe ống thoát
nước
2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
3.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng:……….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….

3.3. Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến
đối tượng nghiệm thu;


- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục …………. đã được TVGS, Chủ
đầu tư chấp thuận;
- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có
liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2. Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và yêu cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).
…………………….…………………….…………………………………………
…………………….…………………….…………………………………………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….………………………...…….

(Phụ lục số 03 kèm theo)
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….
5. Kết luận và kiến nghị:
Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai các
công việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc đã thực hiện và các yêu cầu
khác (nếu có);
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ghi chú:
Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trong các trường hợp:
 Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu EPC hoặc người trực
tiếp giám sát thi công xây dựng cơng trình của chủ đầu tư đối với phần việc do mình
giám sát theo quy định của hợp đồng;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC.
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹ
thuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhà


thầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có).
 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu.
 Trường hợp nhà thầu là liên danh:

- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biên
bản nghiệm thu công việc xây dựng do mình thực hiện


PHỤ LỤC SỐ: 03
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔTN-P/M...-05)
1. Nội dung kiểm tra:
Nội dung kiểm tra

STT
1

2

3

Đơn vị

Thiết bị

Số lượng

Kết quả kiểm tra
Đạt

Không đạt

Thiết bị trộn

Máy





Trạm biến áp

Trạm





Máy phát điện (dự phòng)

Máy





Độ sạch





Độ chắc chắn
Vật liệu: (thành phần cấp phối cho 1 m3
bê tông)





Xi măng ……

kg





Cát vàng ……..

m3





Đá …………

m3





Phụ gia ………

lit





Nước ………

lit





Nhân công

Ng





Bộ dụng cụ kiểm tra độ nhớt

bộ





Khuôn đúc mẫu bê tông

Cái





Ghi chú

Các vấn đề khác

2. Các ý kiến:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
3. Kết luận:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….

 Đồng ý nghiệm thu
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

 Không nghiệm thu
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)


BM 03-NTCVXD - Nghiệm thu công tác đổ bê tông và chèn khe ống thốt nước

Tên Chủ đầu tư
............................
............................

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng..... năm......

B I Ê N B Ả N S Ố : ÔT N – P / M . . . - 4
N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C X Â Y D Ự N G … … …
Dự án: …………………….…………………….………………….……………
Gói thầu : …………………….…………………….………………….………
Hạng mục : Ống thốt nước nhịp...
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
1. Tên cơng việc nghiệm thu:
Đối tượng nghiệm thu: Đổ bê tông và chèn khe ống thoát nước
2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
3.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.2. Đại diện Nhà thầu thi công xây dựng:……….…………………….…
- Ông: …………………….

Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.3. Đại diện Nhà thầu phụ (nếu có):……………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến
đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ biện pháp tổ chức thi công hạng mục …………. đã được TVGS, Chủ
đầu tư chấp thuận;


- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có
liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình;
- Văn bản khác có liên quan.
4.2. Về chất lượng cơng việc xây dựng(đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng
và u cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).
…………………….…………………….…………………………………………

…………………….…………………….…………………………………………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….………………………...…….
(Phụ lục số 04 kèm theo)
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….
5. Kết luận và kiến nghị:
Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai các
cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc đã thực hiện và các yêu cầu
khác (nếu có);
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ghi chú:
Về thành phần trực tiếp nghiệm thu trong các trường hợp:
 Trường hợp áp dụng hợp đồng EPC:
- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu EPC hoặc người trực
tiếp giám sát thi cơng xây dựng cơng trình của chủ đầu tư đối với phần việc do mình
giám sát theo quy định của hợp đồng;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu EPC.
- Trường hợp tổng thầu EPC thuê nhà thầu phụ thì người trực tiếp phụ trách kỹ
thuật thi công của tổng thầu EPC và người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của nhà
thầu phụ ký biên bản nghiệm thu;
- Đại diện chủ đầu tư theo thỏa thuận với tổng thầu (nếu có).


 Trường hợp áp dụng hợp đồng chìa khóa trao tay:

- Người trực tiếp giám sát thi công xây dựng của tổng thầu;
- Người trực tiếp phụ trách kỹ thuật thi công của tổng thầu.
 Trường hợp nhà thầu là liên danh:
- Người phụ trách trực tiếp thi công của từng thành viên trong liên danh ký biên
bản nghiệm thu cơng việc xây dựng do mình thực hiện


PHỤ LỤC SỐ: 04
(Kèm theo biên bản nghiệm thu số: ÔT-P/M...-04)
1. Nội dung kiểm tra:
a. Vật liệu:
- Bê tông …
- Vữa …
b. Khối lượng
Bê tông (m3)

Vữa( (m3)

Thiết kế
Thực tế

c. Thành phần:
- Thành phần vữa
Vật Liệu
Vữa (Kg)
Nước (lít)
- Thành phần bê tơng:

(Cho) 1m3

Xi măng
(kg)

Xi măng
(kg)

(Cho 1 mẻ trộn)

Xi măng
(kg)

Nước
(lít)

Ghi chú

Phụ Gia
(lít)

Vật liệu
khác

Cấp phối thiết kế
Cấp phối thực tế
Cho 1 mẻ trộn
2. Các ý kiến:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
……………….………………..………….……………………………………….…………………….
3. Kết luận:
……………….………………..………….……………………………………….…………………….

 Đồng ý nghiệm thu
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

 Khơng nghiệm thu
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)


BM 04-NTGĐTCXD- Biên bản nghiệm thu bộ phận cơng trình Ống thốt nước tồn bộ
cầu

Tên Chủ đầu tư
............................
............................

CỘNG HỒ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày..... tháng..... năm......
B I Ê N B Ả N S Ố ÔT N - P / M . . . - 0 5
N G H I Ệ M T H U G I A I Đ OẠ N T H I C ÔN G X Â Y D Ự N G H OẶ C B Ộ
P H Ậ N C ƠN G T R Ì N H X Â Y D Ự N G
Dự án: …………………….…………………….………………….……………
Gói thầu: …………………….…………………….………………….…………
Hạng mục: Ống thốt nước tồn bộ cầu
Địa điểm xây dựng: …………………….…….…….………………….…………
1. Tên hạng mục cơng trình nghiệm thu:
Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu hồn thành bộ phận cơng trình Ống thốt nước
tồn bộ cầu

2. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
3.1. Đại diện Chủ đầu tư:
- Ông: …………………….
Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3.2. Đại diện Tư vấn giám sát :
- Ông: …………………….
Chức vụ: : đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
- Ông: …………………….
Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng
3.3. Đại diện Nhà thầu thi cơng xây dựng: …………………….……………
- Ơng: …………………….
Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
- Ông: …………………….
Chức vụ: Chỉ huy trưởng
3.4. Đại diện Tư vấn thiết kế (có khi có thay đổi về thiết kế và khơng có khi

khơng có thay đổi về thiết kế):
- Ơng: …………………….
- Ơng: …………………….

Chức vụ: đại diện theo pháp luật hoặc người
được ủy quyền
Chức vụ: chủ nhiệm thiết kế


4. Đánh giá giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận cơng trình xây dựng:
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư
và các nhà thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật được phê duyệt liên quan đến
đối tượng nghiệm thu;
- Quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn được áp dụng liên quan đến đối tượng nghiệm
thu;
- Hợp đồng giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu thi công xây dựng;
- Hợp đồng giữa Nhà thầu thi công xây dựng và Nhà thầu phụ (nếu có);
- Kết quả quan trắc, đo đạc,thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có
liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình;
- Biên bản nghiệm thu các cơng việc xây dựng có liên quan;
- Các biên bản nghiệm thu lắp đặt thiết bị có liên quan;
- Các biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử
dựng;
- Bản vẽ hồn cơng;
- Báo cáo của nhà thầu thi cơng có xác nhận của Tư vấn giám sát về các đối
tượng nghiệm thu đã thi cơng hồn thành trên cơ sở tổng hợp các cơng tác nghiệm thu
cơng việc xây dựng
- Báo cáo hồn thành giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây
dựng của tư vấn giám sát gửi Chủ đầu tư;

- Văn bản khác có liên quan.
4.2. Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây
dựng và u cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).
……….…………………….……………………….…………………….…
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện:(Lập bảng phụ lục kèm theo khối lượngchi tiết các hạng
mục thi công)
Tổng hợp khối lượng
Khối lượng theo thiết kế
(Khối lượng trong hồ sơ
thiết kế được bóc tách chi
tiết ra (không phải là khối

Khối lượng thực tế thi
công (Khối lượng thi
cơng thực tế theo hồ sơ
thiết kế (khơng tính bao

Khối lượng nghiệm thu
(Là khối lượng thi công theo
hồ sơ thiết kế và thực tế thi
công)


lượng trong bảng khối
lượng của hồ sơ thiết kế)

gồm khối lượng hao hụt
trong q trình thi cơng
của nhà thầu)

4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……….…………………….……………………….…………………….…
……….…………………….……………………….…………………….…
5. Kết luận:
Nêu rõ chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu; đồng ý cho triển khai các
cơng việc tiếp theo; u cầu sửa chữa, hồn thiện công việc đã thực hiện và các yêu cầu
khác (nếu có);
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng
dấu)

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng
dấu)

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng
dấu)

ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng
dấu)

Ghi chú:
Đối với người được ủy quyền thì phải nêu văn bản ủy quyền;