Mẫu Đơn cớ mất
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (315.38 KB, 2 trang )
ỦY BAN NHÂN DÂN
Quận (huyện): ...................
Phường (xã) : ....................
CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập Tự do Hạnh phúc
o0o
ĐƠN CỚ MẤT
Kính gửi: ........................................................................................
Trích yếu: ......................................................................................
Tơi tên: ................................................................................................................
Sinh ngày.............tháng...............năm.............................
Tại: .....................................................................................................................
Nghề nghiệp: .....................................................................................................
Chứng minh nhân dân: ...........................ngàycấp:............Tại:........................
Thường trú tại số:...........đường:.......................................................................
Phường (xã, TT):..................................... Quận (huyện):..................................
Kính trình với q cơ quan rằng, vào ngày ............ tháng...........năm ......
Tơi có mất: .........................................................................................................
.............................................................................................................................
Tại:......................................................................................................................
Lý do: ..................................................................................................................
.............................................................................................................................
…………, ngày …. tháng …. năm …...
Người viết đơn
Người chứng thứ nhất
XÁC NHẬN
Người chứng thứ hai của cơ quan có thẩm quyền
