ĐIỆN tâm đồ về rối LOẠN điện GIẢI

ĐIỆN TÂM ĐỒ VỀ RỐI
LOẠN ĐIỆN GIẢI


Case 1 (4): Bệnh nhân nữ, già, mất tri giác. Rối
loạn điện giải nào cần nghĩ tới?
a. Hạ natri máu
b. Tăng natri máu
c. Tăng kali máu
d. Hạ kali máu
e. Tăng calci máu



Trả lời: C: Tăng kali máu.
Tăng kali máu (8,7 mEq/L) thứ phát sau suy thận cấp.
Biểu hiện sóng T nhọn đối xứng hình “lều” đi kèm với
kali vượt quá 6 mEq/L.
Sóng P rộng và dẹt thường gặp trong tăng kali máu
nặng (dẫn truyền từ nút xoang đến thất qua các sợi
liên nút mà khơng có khử cực nhĩ). Kiểu dẫn truyền
này tương tự như nhịp bộ nối.
QRS hẹp là không thường thấy trong tăng kali máu
nặng. Chú ý, sóng T nhọn trong tăng kali máu là một
dấu hiệu có giá trị tương đối, độ cao của sóng T
khơng thể dùng để loại trừ hoặc chẩn đoán tăng kali
máu. Trong trường hợp tăng kali máu kèm dày thất
trái, sóng T cao nhọn có thể chuyển thành T âm đảo
ngược hoặc T bình thường (tăng gánh tâm thu).
Điện tim có điện thế thấp và nhịp chậm xoang, cần
phân biệt với suy giáp/phù niêm bởi vì đây cũng là

một ngun nhân có sóng P dẹt.


Case 2 (9): Một người đàn ông 49 tuổi, yếu cơ
tiến triển và táo bón, khơng đau ngực và khơng
khó thở. Điện tim này phù hợp với chẩn đoán
nào nhất?
a. Hạ kali máu
b. Tăng kali máu
c. Hạ calci máu
d. Tăng calci máu
e. Nhược giáp



Trả lời: D: Tăng calci máu
Điện tim có nhịp xoang, đoạn ST rất ngắn làm cho QT
ngắn lại. Chẩn đoán nguyên nhân của QT ngắn ít hơn
nhiều so với QT kéo dài.
Hai nguyên nhân chính gây QT ngắn là tăng calci máu
và ngấm digoxin (kèm ST-T cong lõm hình đáy chén).
Nguyên nhân thứ 3 khá hiếm là QT ngắn di truyền
(liên quan bệnh lý kênh) thường đi kèm với rối loạn
nhịp thất và đột tử.
Các rối loạn nhịp tim thường không xảy ra trong tăng
calci máu nhưng block nhĩ-thất, ngừng xoang, block
xoang nhĩ, nhịp nhanh thất và ngừng tim đã được ghi
nhận ở bệnh nhân dùng calci tĩnh mạch.
Calci máu ở bệnh nhân này là 16mg/dl. Bệnh nhân có
hội chứng cường tuyến cận giáp do u, sau đó đã phẫu

thuật cắt bỏ khối u tuyến cận giáp.


Case 3 (10): Bệnh nhân nam, 75 tuổi, vào viện vì chóng
mặt, thiểu niệu. Chẩn đốn điện tim?


Trả lời: Tăng kali máu (7,6 mEq/L) sau suy thận cấp.
Điện tim có các dấu hiệu phù hợp với tăng kali máu
nặng: QRS dãn rộng. QRS trong điện tim này có dạng
block nhánh trái và trục lệch trái. Tuy nhiên, thời gian
QRS (khoảng 0,24s) lớn hơn nhiều so với block nhánh
trái. Biểu hiện của tăng Kali máu cấp nặng
Sóng T cao nhọn, PR kéo dài, P dẹt. Nếu tăng kali
máu này khơng được điều trị, điện tim sẽ dần có dạng
hình sin và thậm chí là vơ tâm thu, rối loạn huyết động
dẫn đễn tử vong.


Case 4 (25): Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, mỏi mệt.
Điện tim làm gần đây bình thường, cơ ta khơng
dùng thuốc. Chẩn đốn phù hợp nhất là gì?
a. Tăng calci máu
b. Tăng natri máu
c. Hạ kali máu
d. Hạ calci máu
e. Hạ natri máu

Trả lời: C: Hạ kali máu
Nhịp chậm xoang, sóng T dẹt hoặc âm ở nhiều
chuyển đạo, sóng U nổi trội, thấy rõ nhất ở V2, V3
nhưng không thấy ở aVL. QT (U) dài
Hai nguyên nhân chính gây ra dấu hiệu QT (U) dài là:
1) Hạ kali máu (Kali máu của bệnh nhân = 2,4 mol/L)
2) Do dùng thuốc, đặc biệt là thuốc chống loạn nhịp
nhóm 1A (quinidine, procainamide, disopyramide) và
những thuốc khác.
3) Hội chứng QT dài di truyền có dấu hiệu tương tự. Kéo
dài thời gian khử cực của thất là một biểu hiện quan
trọng, bệnh nhân có nguy cơ dẫn đến xoắn đỉnh, một
loại nhịp nhanh thất đa dạng.


Case 5 (26): Bệnh nhân nữ, 77 tuổi. Điện tim này
gợi ý đến bệnh lý gì?


Trả lời: Điện tim có nhịp xoang, dày thất trái, sóng T
cao nhọn kèm ST chênh xuống khơng đặc hiệu ở vùng
sau dưới- trước bên). Trục trái, block phân nhánh trái
trước, QT=0,48 s
Gộp tất cả các dấu hiệu trên lại với nhau, sóng T cao
nhọn chỉ ra có tăng kali máu (K=6,3 mol/L), dày thất
trái do tăng huyết áp trong suy thận. Đoạn QT kéo dài
cũng có thể gặp trong suy thận do kéo dài đoạn ST
gặp trong hạ calci máu. ST chênh xuống có thể do dày
thất trái hoặc thiếu máu tiên phát, cũng là một trong
các biểu hiện của suy thận.

Vì vậy, khi thấy bộ ba dấu hiệu: sóng T cao nhọn hình
“lều”, QT kéo dài (ST kéo dài) và dày thất trái thì gần
như chắc chắn có suy thận.


Case 6 (36): Bệnh nhân nam, 65 tuổi. Bạn nên làm gì trước khi
gọi cho bác sĩ chuyên khoa tim mạch ở trường hợp nghi nhồi máu
cơ tim tối cấp này?


Trả lời: Định lượng ngay Kali máu. Đây là một hình
ảnh tăng kali máu điển hình với sóng T cao nhọn, PR
kéo dài, dày thất trái (bệnh nhân có bệnh lý thận-tăng
huyết áp). Chú ý, QRS dãn rộng cũng thấy ở những
trường hợp tăng kali máu vừa-nặng. Nồng độ kali máu
trong trường hợp này là 9,6 mEq/L. Khơng phải mọi
sóng T cao đều là nhồi máu cơ tim tối cấp.


Case 7 (44): Một người đàn ông 30 tuổi, không dùng
thuốc gì. Vào viện vì tiêu chảy. Dạng sóng nào nổi trội.
Chẩn đốn là gì, điện tim trước đây bình thường?


Trả lời: Sóng U rất rõ kèm theo QT(U) kéo dài. Bệnh
nhân bị hạ kali máu nặng (1,5 mol/L) do tiêu chảy.
Nồng độ calci máu và magie máu bình thường (cần
nhớ rằng hạ calci máu đơn thuần cũng có kéo dài
đoạn ST nhưng khơng có sóng U rộng). Bệnh nhân
may mắn chưa xuất hiện xoắn đỉnh trước khi vào viện.

Điện tim tương tự có thể gặp trong các trường hợp
QT kéo dài do thuốc hoặc bẩm sinh do di truyền (như
trong bệnh lý kênh: hội chứng Romano-Ward và hội
chứng Jervell Lange-Nielsen)


Case 8 (58): Nếu chỉ được phép yêu cầu một xét nghiệm, bạn
sẽ đề nghị xét nghiệm gì khi xem điện tim này?


Trả lời: Kiểm tra nồng độ calci máu.
Nồng độ calci máu ở đây là 8,2 mg/dL (0,82mol/L) ở
bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp. ECG có QT kéo
dài do ST kéo dài liên quan đến thời gian của pha
“bình nguyên” của điện thế hoạt động kéo dài trong hạ
calci máu. Tái cực thất có thể dài ra do các nguyên
nhân sau: 1) QRS rộng; 2) T dẹt, rộng (quinidine,
sotalol, hạ kali máu..) 3) sóng U rộng chồng lên sóng
T. Hai nhóm nguyên nhân sau thường dẫn tới xoắn
đỉnh do rối loạn thời kỳ trơ của thất.


Case 9 (67): Bệnh nhân 35 tuổi, nếu chỉ định 1 xét
nghiệm, bạn sẽ làm xét nghiệm gì?


Trả lời: Định lượng nồng độ calci máu.
Đây là ECG điển hình của tăng calci máu (13,9
mg/dL). Chú ý rằng đoạn ST rất ngắn làm cho
sóng T có vẻ như là bắt đầu ngay sau QRS ở

một vài chuyển đạo, nhất là ở V2, V3


Case 10 (75): Bệnh nhân nam, 51 tuổi. Dấu hiệu nào cần
chú ý trên ECG này và chẩn đoán phân biệt?


Trả lời: Dấu hiệu chú ý nhất là khoảng QT(U) kéo dài,
thấy rõ nhất ở các chuyển đạo trước tim V4, V5. Chẩn
đoán phân biệt của bất thường khoảng QT(U) là:
1) Rối loạn điện giải, đặc biệt hạ kali máu và hạ magne
máu (Kali máu =3,6 mol/L và Magne máu là 1,6 mol/L,
calci bình thường);
2)Tác dụng của thuốc như: quinidine, sotalol,
amiodarone, thuốc chống trầm cảm 3 vòng). Hội
chứng QT dài di truyền hiếm gặp hơn. QT(U) kéo dài
do hạ kali hoặc magne máu luôn đi kèm với nguy cơ
xoắn đỉnh.


Case 11 (81): Bệnh nhân nam, 66 tuổi. Những bằng
chứng của suy thận mạn trên ECG này là gì?