LATS Y HỌC - ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO CỦ YÊN BẰNG CÁCH MỞ SỌ LỖ KHOÁ TRÊN Ổ MẮT (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ KHÂM TUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO CỦ YÊN
BẰNG CÁCH MỞ SỌ LỖ KHÓA TRÊN Ổ MẮT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022


2

MỞ ĐẦU
U màng não củ yên (UMNCY) đã được mô tả lần đầu bởi Cushing và
Eisenhard từ đầu thế kỷ XX. Cho đến nay để điều trị bệnh lý này phẫu thuật lấy
u vẫn giữ vai trò chủ yếu. UMNCY liên quan đến các cấu trúc não sinh tồn
nên phẫu thuật lấy u vẫn còn là thách thức. Mục tiêu điều trị cần đạt được là lấy
hết u, bảo tồn và phục hồi chức năng thần kinh thị [19], [20], [37].
Do tổn thương đích nằm ở sàn sọ giữa cách xa bờ xương sọ cho nên việc
tiếp cận đến vị trí UMNCY, phẫu thuật viên (PTV) thần kinh thường phải mở sọ
rộng và vén não khá nhiều. Như vậy, đường vào này làm tổn thương một số
cấu trúc và tổ chức mơ bình thường, làm tăng thêm nguy cơ của cuộc mổ đồng
thời gây một số biến dạng xương sọ và da đầu vùng trán ảnh hưởng đến thẩm mỹ
sau mổ.
Bắt đầu từ những năm 1970 cùng với sự ra đời của các phương tiện chẩn đốn

hình ảnh tiên tiến (CT, MRI…) cũng như hệ thống khuếch đại quang học
(kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống nội soi) và phương pháp định vị trong khi mổ
đã tạo ra một khái niệm mới trong phẫu thuật là mổ xâm lấn tối thiểu [91].
Từ
những
năm
1990,
Perneczky
đềsọxuất
mởvàmột
lỗsọnhỏ
sọđược
trán phía
ổsọ
mắt
để
giải
quyết
các
loại trong
thương
tổnđã
sàn
trước
sàn
giữa
gọi
làtrên
mở
lỗ

khố
trên
ổkinh.
mắt,
một
những
áp
dụng
về
mổ
xâm
lấn
tối
thiểu
trong
phẫu
thuật
thần
Cách
mổ
này
đã
cho
thấy
những
lợi
điểm
của
nó
như

tiếp
cận
2
và
giải
quyết
thương
tổn
thuận
lợi
tương
tự
như
đường
mổ
kinh
điển
với
vùng
mở
sọ nhỏ (khoảng 3cm x 2cm = 6 cm ) và không vén não nhiều [30], [91],
[107].


Dựa trên kinh nghiệm của các đồng nghiệp quốc tế và trong nước chúng tơi
thấy đường mổ lỗ khố áp dụng để lấy u màng não củ yên là một giải pháp mang
lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như tính an tồn, thời gian phục hồi sau mổ
nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại với cuộc
sống bình thường vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả
điều trị u màng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt” với các mục

tiêu sau:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học bệnh lý UMNCY.
1. Đánh giá kết quả mổ UMNCY bằng đường vào lỗ khoá trên ổ mắt và
các yếu tố liên quan đến kết quả lấy u, tình trạng lâm sàng, tính thẩm mỹ sẹo
mổ và các biến chứng chu phẫu.
2. Đánh giá hồi phục chức năng dây thần kinh thị và các yếu tố liên quan
tình trạng chức năng thần kinh thị sau mổ.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm u màng não củ yên
U màng não củ yên (tuberculum sellae meningioma) chiếm khoảng
5 -10% các u màng não nội sọ. Tuổi trung bình lúc khởi phát bệnh vào
khoảng sau 40. Triệu chứng nổi bật của loại u này là hội chứng chèn ép giao
thoa thị, biểu hiện bằng khiếm khuyết thị trường thái dương, suy giảm thị lực
và teo gai thị. Những biểu hiện biểu hiện lâm sàng của loại u này đã được tác
giả Holmes và Sargent phát hiện và mô tả từ năm 1927. [20]
Tác giả Cushing và Eisenhardt phân loại u màng não dựa vào vị trí màng
cứng và xương nơi gốc xuất phát của u. Năm 1930, thuật ngữ u màng não củ
yên lần đầu được Cushing dùng để chỉ các u màng não có gốc bám xuất phát
từ củ yên và rãnh giao thoa thị (sulcus chiasmatis). Tuy nhiên, 1938 ông dùng
thuật ngữ u màng não trên yên (suprasellar meningioma) để chỉ các u màng
não vùng này và có hội chứng giao thoa thị (chiasmal syndrome). Từ đó u
màng não trên yên được sử dụng phổ biến hơn là u màng não củ yên trong
nhiều báo cáo sau đó. Trong những báo cáo đó, có những trường hợp thuật
ngữ u màng não trên yên được sử dụng bao gồm những u không chỉ u xuất
phát từ củ yên – hoành yên (tuberculum-diaphragma sellae) mà mở rộng ra
trong những trường hợp u màng não rãnh khứu, u màng não phần trong cánh
bé xương bướm cho nên không phản ánh bản chất quan trọng nhất của u màng

não củ yên là u đẩy giao thoa thị lên trên và lâm sàng biểu hiện do chèn ép
thần kinh thị và giao thoa thị. Do đó thuật ngữ u màng não củ yên được dùng
để chỉ các u màng não phát triển từ màng nhện tại vị trí liên quan đến màng
màng cứng và xương tại rãnh giao thoa thị, củ yên.[57]


Trong y văn ghi nhận một số thuật ngữ liên quan đến u màng não củ yên
là:
- U màng não trên yên (suprasellar meingiomas) thường được dùng
để chỉ các u có gốc bám bao gồm mái xoang bướm (planum
sphenoldale), mấu giường trước, rãnh giao thoa thị, củ yên và
hoành yên.[17]
- UMNCY, theo Cushing là các u màng não có gốc xuất phát từ
rãnh giao thoa thị và củ yên. Loại u này liên quan trực tiếp đến
giao thoa thị và dây thần kinh thị gây ra các khiếm khuyết thần
kinh thị (hình 1.1). [57]
UMNCY có đặc điểm giải phẫu là nó được bao quanh phía trước là dây
thần kinh thị, phía bên là động mạch cảnh trong, phía sau là phức hợp thơng
trước và cuống tuyến n, phía trên là giao thoa thị và tấm tận. Các cấu trúc
này bao xung quanh u đều có một lớp màng nhện ngăn cách với u. Do liên
quan đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng trên nên thuật ngữ UMNCY được
các phẫu thuật viên sử dụng để chỉ sự đặc biệt của loại u màng não này và
cũng như có chiến lược phẫu thuật tiếp cận phù hợp.

A

B

Hình 1.1 : Giải phẫu vùng trên yên nhìn từ mặt trên
vùng sàn sọ giữa được khoanh vùng màu đỏ là gốc xuất phát UMNCY

“Nguồn: Kim J. M., 2000” [61], Schmidek & Sweet, 2012 [59]”


1.2 Giải phẫu học xương bướm
Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình “con bướm” nằm giữa sàn sọ
với các cánh dang ra. Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía
sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương.
Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13].
Thân bướm có hình hộp vng, gồm sáu mặt. Mặt trên thân bướm từ
trước ra sau được chia thành ba phần tương ứng với sàn sọ trước, sàn sọ giữa,
và sàn sọ sau.
Phía trước có mào bướm (crista sphenoidalis) để tiếp khớp với mào gà
xương sàng và với mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị. Hai đầu rãnh có lỗ
thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên
[13]. Bên ngoài rãnh có hai mấu giường trước.
Nhìn từ mặt trên, hố n (sella turcica) chiếm phần trung tâm của thân
bướm. Nó được bao quanh phía trước là củ yên.
Từ trung tâm hố n ra phía trước theo thứ tự có các cấu trúc là:
- Củ yên: là phần xương nhỏ nhô lên tạo nên bờ trước hố n, phía
ngồi củ n là hai mấu giường giữa (midle clinoid process).
- Rãnh giao thoa thị: phía trước sát củ yên là phần xương lõm xuống
nằm ở giữa, bên ngoài hai đầu rãnh là lỗ ống thị giác.
- Mái xương bướm (planum sphenoidale): xương thân bướm nằm
trước và trên rãnh giao thoa thị, phía trước của nó tiếp giáp với
xương sàng sau. [97]
Từ hố yên ra phía sau là lưng yên (dorsum sella). Lưng yên là bờ sau hố
n có xương nhơ lên hình chữ nhật, bên ngoài lưng yên là hai mấu giường
sau (posterior clinoid process). Hướng ra phía sau lưng yên là xương bản
vng (clivus). Clivus có hai phần, phần trên của clivus thuộc xương bướm và
phần dưới clivus thuộc xương chẩm. [97]

Xương bướm có liên quan với các cấu trúc thần kinh: khứu giác, tiểu
thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương
bướm. Cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc. Giao thoa thị nằm
trên rãnh giao thoa. Các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên
quan mật thiết với xương bướm vì trên xương bướm có nhiều lỗ để các dây
thần kinh và mạch máu ra khỏi sọ nằm trên xương bướm như ống thị giác,
khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục…
Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng.
ĐM cảnh và xoang hang ở hai bên thân bướm, ĐM thân nền ở phía sau, đa
giác Willis bao quanh phía trên và động mạch não giữa chạy song song với
cánh bé xương bướm.

Hình 1.2 : Giải phẫu vùng củ yên trên xác.
(A: xương sàn sọ, B: sàn sọ củ yên liên quan đến các cấu trúc TK và mạch
máu trên tiêu bản phẫu tích xác tươi)
“Nguồn: Campero, 2008” [31]


1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng củ yên
UMNCY có diện bám phát triển từ màng não củ yên và rãnh giao thoa
thị. Củ yên thuộc thân xương bướm là phần xương nhỏ nhơ lên tạo nên bờ
trước hố n, nó ngăn cách thành trước hố yên với rãnh giao thoa thị. Do
diện bám của u vùng này nhỏ nên u có khuynh hướng phát triển ra phía trước
mái xoang bướm và bờ trước xương bướm (sphenoidal limbus) và ra phía sau
hoành yên. Hoành yên kéo dài từ củ yên đến bờ trước trên mấu giường sau,
kích thước trung bình của hồnh n đoạn này dài trung bình 8mm
(5 – 13mm) và rộng trung bình 11mm (từ 6 – 15mm). Đặc điểm này có thể
giải thích cho các trường hợp u dưới 1,5cm thường không gây triệu chứng

chèn ép thần kinh thị trừ khi u phát triển trong ống thị giác. [57]
Tuy là vùng sàn sọ rất nhỏ nhưng củ yên lại liên quan mật thiết và được
bao quanh bởi nhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, chúng quyết
định sự sinh tồn. Hai bên củ yên là động mạch cảnh trong, xoang hang và dây
thần kinh thị. Phía trước củ yên là dây thần kinh khứu giác. Phía sau củ liên
quan đến cuống tuyến yên và ĐM thân nền. Phía trên liên quan đến hạ đồi và
não thất III. Phía dưới là hố yên và tuyến yên. So sánh sự quan trọng của các
cấu trúc giải phẫu xung quanh củ n thì phía trước (dây TK khứu giác) và
phía dưới (sàn sọ hố yên và tuyến yên) là những cấu trúc có chức năng ít bị
ảnh hưởng nhất. Vì thế cho nên, tiếp cận u màng não củ yên từ phía trước ra
sau hoặc từ phía dưới sàn sọ lên trên thì khả thi và ít tổn thương trực tiếp đến
các cấu trúc não sống còn nhất. Đây là lý thuyết quan trọng trong việc xây
dựng các đường mổ tiếp cận các u củ yên và vùng trên yên [13], [95].
U màng não củ yên đa số sẽ phát triển hướng lên trên ra sau, sang hai
bên trong khoang dưới màng nhện, do đó có một lớp dịch não tủy bao xung
quanh u. Chính vì có lớp màng nhện bao quanh, nó tạo thành một hàng rào
tách biệt giữa u và các cấu trúc mạch máu thần kinh. Nhờ “bức tường” màng


nhện này nên u màng não củ yên thường dễ bóc tách trong lúc phẫu thuật trừ
một số trường hợp u ôm quanh các mạch máu lớn.
Khi u lớn dần thì phần khoang dưới nhện phía dưới giao thoa thị sẽ bị
đẩy lên phía trên, giao thoa thị bị chèn ép từ phía dưới, có nghĩa là giao thoa
thị bị đẩy lên phía trên hoặc lên trên ra sau. Khi u phát triển lên phía trên, dây
thần kinh thị và giao thoa thị là cấu trúc đầu tiên bị chèn ép. Bình thường hai
dây thần kinh thị bị giữ cố định tại ống thị giác, khi chúng bị u đẩy lên trên sẽ
làm các dây TK thị bị kéo căng và gập góc tại ống thị giác dẫn đến tổn thương
chức năng sớm và trầm trọng. U có thể phát triển ưu thế một bên nên sẽ có
một dây thần kinh thị bị tổn thương sớm hơn và trầm trọng hơn so với dây
thần kinh thị bên còn lại.

Khi u tiếp tục phát triển to hơn nữa thì động mạch cảnh trong hai bên
cũng bị u đẩy ra ngoài hai bên và thường có một phần u chèn giữa động mạch
cảnh và dây thần kinh thị , phần u này thường gây khó khăn trong q trình
phẫu thuật lấy trọn u. Khối u lớn có thể bao quanh cấu trúc mạch máu. Động
mạch não trước và phức hợp động mạch thông trước thường bị u bao lấy nhất,
đặc biệt những u có kích thước trên 3 cm.
Khi u phát triển ra phía sau sẽ gây chèn ép các cấu trúc xung quanh bể
trên yên và cuống tuyến yên thường bị đẩy lệch ra phía sau. Đối với các u lớn
có thể chèn ép não thất ba từ phía dưới lên, gây đầu nước tắc nghẽn. Một số ít
trường hợp u màng não củ yên có thể xâm lấn vào xoang hang.
1.4 Các cấu trúc giải phẫu liên quan đến u màng não củ yên
Dây thần kinh khứu giác
Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai
cực nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi. Dây thần kinh này nằm cách xa
vùng củ yên nên hầu như u không gây ảnh hưởng đến chức năng khứu giác.


Tuy nhiên, như đã trình bày ở phần trên, hướng tiếp cận an toàn nhất vào
vùng củ yên là từ trước ra sau (Hình 1.3), nên một số trường hợp có thể phải
hy sinh hoặc làm tổn thương các dây TK này gây mất mùi sau mổ.

Hình 1.3 : Hình ảnh dây TK khứu giác trước hố yên và các hướng tiếp cận
vùng củ yên qua các đường mở sọ
(mũi tên màu đỏ) “Nguồn: Campero, 2008” [31]
Dây thần kinh thị
Dây thần kinh thị (dây TK II) từ các tế bào nón và que ở võng mạc tập
trung lại thành hai dây TK thị, là dây TK có kích thước lớn nhất trong các dây
thần kinh sọ. Từ sau nhãn cầu dây TK thị đi qua lớp mỡ ở phần sau ổ mắt,
chui vào ống thị giác ra ở lỗ thị giác. Khi đến vùng trên yên hai dây thần kinh
thị phải và trái bắt chéo nhau tạo thành giao thoa thị, sau đó tách ra làm hai

dải thị chạy vịng quanh cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên.


Hình 1.4 : Liên quan giải phẫu UMN củ yên, TK thị, ống thị giác và các ĐM não.
(ICA: ĐM cảnh trong, ACA: ĐM não trước, MCA: ĐM não giữa)
“Nguồn: Magill S. T., 2018” [76]
Từ nguyên ủy ở sau nhãn cầu, dây thần kinh thị đến ống thị giác và đi
vào trong đến cuối ống thị giác, nó được bao bởi ba lớp màng não như bề mặt
vỏ não. Đoạn thần kinh thị đoạn sắp ra khỏi ống thị giác, màng cứng bao
quanh đoạn này có cấu tạo chuyển hướng lộn ngược, gọi là mỏm liềm
(falciform process). Chiều dài của đoạn dây thần kinh thị được bao bọc bằng
màng cứng của mỏm liềm thay đổi từ 1mm đến 1 cm. Trong đa số các trường
hợp, đoạn ống thị giác gần rãnh giao thoa thị có lớp xương giữa hai lớp màng
cứng bao quanh dây TK thị nhưng trong một số trường hợp khơng có lớp
xương này mà chỉ có hai lớp màng cứng ngăn cách giữa u bên trên và thần
kinh thị bên dưới. Trường hợp ống thị giác không có lớp xương, trong q
trình phẫu thuật nếu PTV đốt trên màng cứng gốc u bám gần ống thị giác có
thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh thị khơng hồi phục. [97]
Ngồi ra, u màng não củ n có thể xâm lấn vào trong ống thị giác gây
chèn ép dây thần kinh thị chỗ bờ của mỏm liềm gây tổn thương chức năng
dây thần kinh này. Điều đó là nguyên nhân trong một số trường hợp u màng


não củ yên có tổn thương nghiêm trọng chức năng thần kinh thị mặc dù kích
thước u khơng q lớn [95].
Dây thần kinh thị đoạn từ phần gần trong ống thị giác đến giao thoa thị
bị ảnh hưởng trực tiếp từ các u vùng củ yên. U màng não củ yên sẽ có khuynh
hướng phát triển sang hai bên và lên trên gây chèn ép dây thần kinh thị từ
đoạn gần trong ống thị giác đến giao thoa thị. U cũng phát triển lên trên
hướng về phía hạ đồi và não thất III, hướng phát triển này sẽ đẩy dây thần

kinh thị và giao thoa thị lên trên hoặc ra sau hoặc vừa lên trên ra sau tùy theo
dạng vị trí giao thoa thị (Hình 1.5). Thơng thường dây thần kinh thị ngăn cách
phía trong với xoang bướm qua một lớp xương mỏng. Tuy nhiên, một số
trường hợp xoang được khí hóa tốt khơng cịn lớp xương mỏng ngăn cách,
dây thần kinh thị lồi trực tiếp vào trong xoang bướm và ngăn cách với xoang
bướm bằng một lớp màng cứng bao quanh dây thần kinh và niêm mạc xoang
bướm.

Hình 1.5 : Các loại tương quan vị trí giải phẫu của giao thoa thị
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997” [12]
Vị trí của giao thoa với vùng trên yên được chia ra làm 3 loại (Hình 1.5):
- Loại bình thường (trung tính): giao thoa nằm trên hoành yên.


- Loại cố định trước: giao thoa nằm trên củ yên.
- Loại cố định sau: giao thoa nằm trên lưng yên.
Tương quan vị trí của giao thoa thị và vùng trên yên là rất quan trọng.
Thông thường giao thoa thị nằm trên hồnh n và tuyến n (dạng trung
tính) trong 70% các trường hợp. Trong trường hợp giao thoa thị nằm về phía
trước hơn, phía trên củ yên (dạng cố định trước), vị trí này chiếm khoảng 15%
các trường hợp. Giao thoa thị cố định trước có chiều dài dây thần kinh thị từ
mấu giường trước đến giao thoa thị ngắn cho nên khoảng không gian tiếp cận
trước giao thoa thị này rất hẹp. Khoảng 25% trường hợp còn lại giao giao thoa
thị nằm ngay phía trên lưng yên (dạng cố định sau). Trong trường hợp này
đoạn thần kinh thị từ củ yên đến giao thoa thị dài cho nên khoảng không gian
trước giao thoa thị rộng nhất, thuận lợi cho phẫu thuật viên tiếp cận vào vùng
trên yên [12].
Đối với dạng cố định trước, u sẽ đẩy giao thoa thị lên trên. Dạng trung
tính thì u đẩy giao thoa thị lên trên và ra sau. Dạng cố định sau thì u đẩy giao
thoa thị ra phía sau. Trong cả ba dạng vị trí giao thoa thị, khi u màng não củ

n phát triển sẽ có tương quan phía dưới hoặc dưới trước so với giao thoa
thị. Vì vậy khi tiếp cận u này theo hướng từ trước ra sau sẽ không bị cản trở
bởi giao thoa thị . PTV có khơng gian thao tác bóc tách và lấy u giữa hai dây
thần kinh thị và trước dưới giao thoa thị.
U màng não củ yên có thể phát triển đẩy dây thần kinh thị sang bên và
giao thoa thị ra sau lên trên, làm kéo căng và gập góc dây TK thị, kéo giãn
giao thoa rồi mới bao bọc dần dây thần kinh thị, đó là nguyên nhân gây ra bán
manh và giảm thị lực một hoặc hai bên mắt. Giảm thị lực là triệu chứng chính
và quan trọng để giúp chẩn đốn và cũng là mục đích chính của việc điều trị
phẫu thuật.


Trong trường hợp các biến thể cấu trúc giải phẫu vùng củ yên, có nhiều
phương pháp để tiếp cận vùng trên yên. Một số trường hợp củ yên nhô lên cao
làm giới hạn phẫu trường dưới trán từ phía trước. Để khắc phục cản trở này,
có thể cắt phần xương củ yên lồi lên phía sau mái xoang bướm (planum) để
vào xoang bướm sau đó tiếp cận hố yên và vùng trên yên, hướng tiếp cận này
giống như đường tiếp cận xuyên xoang bướm hay còn gọi là đường tiếp cận
dưới trán xuyên xoang bướm. Trong trường hợp giao thoa thị cố định trước và
thấy u qua một lớp mỏng sau thành não thất III, cắt tấm tận tạo một lỗ xuyên
qua để bộc lộ u. Đường tiếp cận này ít khi áp dụng cho u màng não củ yên và
u tuyến yên mà chủ yếu dùng trong phẫu thuật lấy u sọ hầu hoặc u trong não
thất III. Trong trường hợp không gian bể cảnh - thị rộng do có thể u phát triển
ra phía bên ngồi và quanh n, có thể tiếp cận u qua khoảng khơng gian này
và qua đó lấy u.

Hình 1.6 : Sơ đồ tương quan mạch máu, thần kinh, cuống tuyến yên
nhìn từ trước
“Nguồn: Perneczky A., 2008” [91]
U màng não củ yên có khuynh hướng đẩy dây TK thị ra hai bên và đẩy

giao thoa thị ra sau lên trên làm chúng bị căng giãn, gập góc, sau đó bao


quanh dần chúng, đó là nguyên nhân gây ra triệu chứng khiếm khuyết thị
trường và giảm thị lực một hoặc cả hai mắt. Giảm thị lực là triệu chứng chính
và quan trọng để giúp chẩn đoán và cũng là mục tiêu cần giải quyết của điều
trị phẫu thuật. Để chọn đường mổ tiếp cận các tổn thương vùng yên và trên
yên phù hợp cần phải đánh giá chính xác mối tương quan các cấu trúc gồm
động mạch cảnh trong, giao thoa thị, thần kinh thị và cấu trúc xương vùng sàn
sọ trước và củ yên.
Dây thần kinh vận nhãn
Dây thần kinh vận nhãn xuất phát từ trung não mặt trong cuống não đi
trong bể liên cuống não. Từ nơi xuất phát dây thần kinh vận nhãn đi tương
quan giữa động mạch não sau và động mạch tiểu não sau trên. Thần kinh vận
nhãn đi ra hướng bên ngoài bể liên cuống não và trở thành trụ ngoài cho màng
Liliquist bám vào. Màng Liliquist là phần màng nhện dày hơn bình thường,
xuất phát từ lưng yên và phân chia bể giao thoa thị giác phía trước và bể liên
cuống não phía sau. Đường đi tiếp tục của dây thần kinh vận nhãn là hướng ra
phía trước ngồi đi bên trong hồi móc thùy thái dương. Tiếp theo dây thần
kinh chọc thủng vào màng cứng trần xoang hang hướng chếch xuống dưới
nằm ở góc trên ngồi xoang hang.
Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang dọc theo mặt trong
mỏm yên, khi vào vùng này nó hướng ra sau, lên trên và ra ngoài. ĐM cảnh
trong cho các nhánh xuyên tới dây thần kinh thị, giao thoa thị, dải thị và sàn
não thất ba. Các nhánh xuyên này có thể gây cản trở cho đường mổ khi tiếp
cận qua khoảng tam giác giữa ĐM cảnh trong, dây TK thị và ĐM não trước
(tam giác cảnh-thị). ĐM cảnh trong còn cho nhánh là ĐM yên trên, nó chạy
vào trong, dưới sàn não thất ba để hợp với ĐM cùng bên đối diện tạo nên
vòng tròn quanh phễu.

Theo Rhoton ĐM cảnh trong được chia làm 4 đoạn: C1 là đoạn cổ, C2
là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hang và C4 là đoạn trong sọ.
Đoạn C4 chia làm 4 đoạn nhỏ tùy theo vị trí liên quan với các nhánh bên của
ĐM cảnh trong [96].
Đoạn mắt: từ ĐM mắt tới ĐM thông sau.
Đoạn thông sau: từ ĐM thông sau tới ĐM mạch mạc trước.
Đoạn mạch mạc: từ ĐM mạch mạc trước tới ngã ba.

Hình 1.7 : Chia đoạn động mạch cảnh trong.
“Nguồn: Rhoton A.L., 2002” [96]
Mỗi đoạn còn cho ra các nhánh xuyên. Các nhánh xuyên xuất phát từ
đoạn mắt đi tới dây TK thị, giao thoa thị, phễu tuyến yên và sàn não thất ba.
Các nhánh xuyên từ đoạn thông sau đi tới dải thị và sàn não thất ba. Các
nhánh xuyên xuất phát từ đoạn mạch mạc hướng lên trên đi vào nhu mô não
qua chất thủng trước.
Động mạch cảnh trong là ĐM lớn nhất ở sàn sọ và đường đi vào hộp sọ
của ĐM này sát với vùng củ yên nên u màng não củ yên thường dính hoặc
bao quanh ĐM cảnh trong. Vì là ĐM lớn, thành dầy nên phần lớn u đẩy ĐM
ra ngoài gây chèn ép và làm chít hẹp ĐM cảnh trong, hiếm có trường hợp u
xâm lấn và làm tổn thương thành ĐM.


Động mạch cảnh trong là cấu trúc mạch máu bao quanh hai bên u màng
não củ yên. Đối với các u có kích thước lớn hoặc u phát triển lệch bên, ĐM
cảnh trong có thể bị u bao quanh chu vi hoặc đẩy ra phía hai bên.
Động mạch não trước và phức hợp thông trước
ĐM não trước là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong.
Xuất phát ở đầu trong của khe Sylvian nằm ngoài giao thoa thị và dưới chất

thủng trước. Nó đi hướng trước trong dây TK thị, giao thoa thị và dưới trong
dải khứu để đi vào khe liên bán cầu. Gần chỗ vào khe liên bán cầu, nó nối với
ĐM não trước bên đối diện bởi ĐM thơng trước, phía trước lá tận cùng để vào
khe dọc giữa hai bán cầu đại não.
Phần gần đi từ nguyên ủy của động mạch não trước đến động mạch
thông trước, tạo thành đoạn A1. Phần xa là đoạn sau ĐM thông trước bao
gồm đoạn A2 (dưới chai), A3 (trước chai), A4 (trên chai) và A5 (sau chai).
Phức hợp động mạch thông trước gồm đoạn xa A1 hai bên, đoạn gần A2
hai bên và các động mạch thông trước thường liên quan đến những u màng
não củ yên lớn. Phức hợp này thường bị u đẩy lên trên ra sau cùng hướng với
giao thoa thị và hoặc bị u bao quanh.
Động mạch quặt ngược
Động mạch quặt ngược Heubner được mô tả lần đầu tiên bởi bác sĩ nhi
khoa người Đức Johann Otto Leonhard Heubner (1872). Ban đầu có tên là
động mạch Heubner (1909) sau đó có tên gọi phổ biến như hiện tại là động
mạch quặt ngược Heubner do Joseph Shellshear, một nhà giải phẫu học ở
bệnh viện St. Bartholomew Luân Đôn, đặt ra. Động mạch quặt ngược
Heubner là nhánh lớn nhất trong các nhánh xuyên trong của động mạch đậu
vân (lenticulostriate arteries) xuất phát từ động mạch não trước (anterior
cerebral artery). Động mạch quặt ngược Heubner xuất phát từ đoạn A2


(47,8%), chỗ nối giữa động mạch thông trước và động mạch não trước
(43,4%), hoặc đoạn A1 (3,55%). Động mạch quặt ngược Heubner sau khi
xuất phát từ động mạch não trước sẽ chạy ngược lại song song với đoạn A1
hướng về đầu nhân đuôi cung cấp máu cho các vùng: đầu nhân đuôi (head of
the caudate nucleus), phần trong của cầu nhạt (globus pallidus), chi trước của
bao trong (internal capsule), phần trước của hạ đồi (hypothalamus). Tổn
thương động mạch quặt ngược Heubner có thể dẫn đến liệt nữa người đối bên,
rối loạn vận ngơn, múa vờn-quay, thay đổi hành vi, nói khó nếu tổn thương

động mạch bên trái.[41]
Các nhánh xuyên thấp
ĐM não trước đoạn A1, A2 và thông trước cho nhiều nhánh xun thấp.
Trung bình có 8 nhánh xun thấp (dao động từ 2-15) khơng bao gồm ĐM
Heubner. Nửa thành ngồi A1 cho ra nhiều nhánh xuyên hơn nửa trong.
ĐM não trước đoạn A1 có nhiều nhánh xuyên nhất cung cấp máu cho
giao thoa thị, phía trước não thất III vùng dưới đồi. Một số ít trường hợp cấp
máu cho nhân đuôi và nhân cầu nhạt. Ngược lại, ĐM Heubner cấp máu chủ
yếu cho nhân đuôi và phần bao trong lân cận, phần nhỏ vùng dưới đồi. ĐM
thông trước cho các nhánh xuyên tận cùng ở mặt trên giao thoa thị trong vùng
đồi thị trước. Như vâỵ, dây thần kinh thị và giao thoa thị nhận máu nuôi chủ
yếu từ động mạch não trước đoạn A1 và phức hợp thông trước.
Động mạch mắt
ĐM mắt là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh trong sau đoạn trong xoang
hang. Nơi xuất phát và chỗ đi vào ống thị đều ở dưới dây thần kinh thị. ĐM
mắt xuất phát từ phần trên xoang hang trong đa số các trường hợp, nhưng nó
cịn có thể xuất phát từ đoạn trong xoang hang hoặc khơng có ĐM mắt trong
vài trường hợp [12], [13].


Hình 1.8 : Sơ đồ đường đi động mạch mắt trong ống thị giác.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997” [13]
Động mạch mắt có kích thước rất nhỏ đi trong ống thị giác cùng với dây
TK thị đến cấp máu cho võng mạc (Hình 1.8). U màng não củ yên khi phát
triển lớn hoặc xâm lấn ống thị giác có thể bao quanh dính vào ĐM này, tuy
nhiên do được bao quanh bởi một lớp màng nhện giống ĐM cảnh trong nên ít
khi dính chặt và thường dễ bóc tách ra khỏi u.
Tương quan động mạch
Tương quan mạch máu vùng trên yên thuộc loại phức tạp nhất trong
giải phẫu vùng sọ mặt và sọ não. Bởi vì vùng này nó chứa tất cả các phức hợp

của đa giác Willis. Do đó u vùng này có thể có nhiều mạch máu liên quan như
động mạch cảnh trong, động mạch thân nền, các nhánh của vòng động mạch
đa giác Willis. Phần sau đa giác Willis và đỉnh thân nền liên quan nằm trong
bể trước liên cuống não dưới phần sàn não thất III. Phần trước đa giác Willis,
động mạch não trước, phức hợp thông trước và các nhánh của nó liên quan
chặt chẽ với thành trước của não thất III. Cả hai động mạch não trước và não
sau đều cho các nhánh đi vào trần của não thất III. Các động mạch cảnh trong,
động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch thông trước, động
mạch thông sau, động mạch mạch mạc trước đều cho các nhánh xuyên đi đến


thành của não thất III và bể gian cuống não. Các khối u tân sinh vùng yên và
trên yên khi phát triển lớn sẽ làm các nhánh xuyên của các động mạch phức
hợp đa giác Willis, động mạch cảnh trong và phức hợp đỉnh thân nền bị chèn
ép, đẩy lệch.
Tương quan tĩnh mạch
Tĩnh mạch vùng yên và trên yên không đóng vai trị lớn khi phẫu thuật
tiếp cận vùng này bởi vì tĩnh mạch vùng này nhỏ và có nhiều bàng hệ. Các
nhánh tĩnh mạch vùng trên yên dưới sàn não thất III hầu hết được dẫn lưu về
các nhánh của tĩnh mạch nền. Tĩnh mạch nền được hình thành bởi sự hợp nhất
của các tĩnh mạch vùng trên yên, chạy ra phía sau giữa trung não và thùy thái
dương đến tĩnh mạch não trong hay tĩnh mạch lớn. Tĩnh mạch não trong xuất
phát từ phía sau lỗ Monro đi ra phía sau sát vách trong suốt sau đó hợp nhất
với tĩnh mạch đối diện phía trên hoặc phía sau tuyến tùng tạo thành tĩnh mạch
lớn.
Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nội tiết có kích thước rất nhỏ nhưng giữ nhiều
chức năng nội tiết quan trọng. Tuyến yên tác động tới nhiều tuyến và cơ quan
đích khác nhau, từ đó ảnh hưởng rất nhiều tới toàn bộ hoạt động của cơ thể.
Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng trứng,

tinh hồn, kiểm sốt sự sinh sữa, co thắt tử cung khi chuyển dạ, sự tăng
trưởng hình dáng, điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi cung
cấp sự hấp thụ nước trong thận. Từ sự liên quan về giải phẫu và chức năng
của tuyến yên, khi nó bị ảnh hưởng và rối lọan sẽ có các triệu chứng và dấu
hiệu đặc trưng [7].
Tuyến yên nằm trong yên bướm là nơi lõm vào có hình yên ngựa của
xương bướm. Tuyến yên được bao bọc bởi xương bướm mặt trước, mặt dưới


và mặt sau, xoang tĩnh mạch hang ở hai bên và hoành yên ở mặt trên. Trên
hoành yên là dây thần kinh thị và giao thoa thị. Trong xoang tĩnh mạch hang
là các dây thần kinh vận nhãn (dây III, IV và VI), các nhánh V 1, V2 của dây
thần kinh tam thoa và ĐM cảnh trong.
Tuyến yên gồm có hai thùy: thùy trước tuyến yên còn gọi là tuyến yên
tuyến (gọi tắt là thùy trước) và thùy sau tuyến yên (còn gọi là tuyến yên thần
kinh (gọi tắt là thùy sau), chúng có nguồn gốc hồn tồn khác nhau và có
chức năng chun biệt.

Hình 1.9 : Tuyến n và cuống tuyến yên.
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997” [13]
Tuyến yên kiểm sốt một nhóm các chức năng sinh lý và sinh hóa khác
nhau bằng 8 kích thích tố:
Thùy trước sản xuất và phóng thích 6 loại kích thích tố từ 5 loại tế bào:
Tế bào Somatotrophs: tiết GH (kích thích tố phát triển cơ thể)
Tế bào Corticotrophs: tiết ACTH (kích thích tố hướng vỏ thượng
thận)
Tế bào Thyrotrophs: tiết TSH (kích thích tố kích thích tuyến giáp)


Tế bào Gonadotrophs: tiết FSH (kích thích tố kích thích nang

trứng) LH (kích thích tố tạo hồng thể)
Tế bào Lactotrophs: tiết PRL (kích thích tố kích thích tuyến vú)
Thùy sau sản xuất 2 kích thích tố:
ADH: Kích thích tố chống bài niệu
Oxytocin: Kích thích tố gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú
Sự bài tiết các kích thích tố này được điều chỉnh bởi vùng dưới đồi và
tác động ức chế ngược của các kích thích tố các tuyến đích. Vùng dưới đồi
nối với tuyến yên bằng cuống tuyến yên. Các kích thích tố của vùng dưới đồi
tới thùy trước theo đường tĩnh mạch cửa ngang qua cuống tuyến yên [7], [13].
Tuyến yên tương quan vị trí giải phẫu ở phía dưới và sau u màng não củ
yên. Do tuyến yên nằm dưới hoành yên nên thường u màng não củ yên ngăn
cách với tuyến yên bởi một lớp màng cứng do đó ít khi tổn thương tuyến n
trong quá trình phẫu thuật lấy u qua đường mở sọ.
Cuống tuyến yên
Cuống tuyến yên là một dải mảnh nối từ tuyến yên tới dải hạ đồi tuyến
yên. Cuống tuyến yên hay phần phễu có kích thước đường kính 2,5mm đến 3
mm và chiều dài 10-15 mm màu hồng có các thớ sợi dọc gồm hai nửa, nửa
trước là phần phễu của tuyến tuyến yên, nửa sau là phễu của tuyến yên thần
kinh. Đại thể không thể phân biệt được hai nửa của phễu tuyến và phễu thần
kinh. Ngồi ra cịn có một lớp màng nhện bao bọc quanh cuống tuyến yên nối
tuyến yên với dải hạ đồi
Cuống tuyến yên có vị trí tương quan phía sau u màng não củ yên. Do
nằm phía sau nên cuống tuyến yên thường được thấy sau cùng khi bóc tách và
lấy u. Cuống tuyến n có thể bị đẩy lệch về một phía ngược bên với khối u.


Khác với tuyến yên, cuống tuyến yên bị u màng não củ yên liên quan
trực tiếp và chỉ ngăn cách bởi một lớp màng nhện nên có thể bị tổn thương
khi bóc tách u. Mặc dù chỉ được ngăn cách bởi lớp màng nhện nhưng lớp
màng nhện khá dày (màng Liliquist) nên thường ít bị dính chặt, điều này

thuận lợi cho q trình bóc tách u ra khỏi cuống tuyến yên và bảo tồn cuống
tuyến yên.
1.5 Tổng quan điều trị u màng não củ yên
Do tính phức tạp của các cấu trúc thần kinh và nội tiết quan trọng vùng
hố yên và trên yên, cho nên để điều trị và phục hồi chức năng các cấu trúc này
thì phẫu thuật lấy u là phương pháp điều trị chủ yếu. Khi chức năng thần kinh
thị bị tổn thương thì khơng có phương pháp điều trị nào tốt hơn là phẫu thuật
để giải quyết vấn đề u chèn ép lên thần kinh thị. Các phương pháp điều trị
khác như như xạ trị, xạ phẫu không phải là lựa chọn điều trị loại u này trong
trường hợp u đã chèn ép phức hợp thần kinh thị. Vai trò của xạ trị, xạ phẫu là
điều trị hỗ trợ do việc phẫu thuật lấy u. [101],[108]
1.5.1 Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật
Đối với u màng não củ yên, phẫu thuật có nhiều đường mổ mở sọ để tiếp
cận, chủ yếu tùy thuộc vào kích thước của u, trang thiết bị phẫu thuật và đặc
biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hiện nay trên thế giới có
các đường mở sọ tiếp cận sau:
Đường mổ mở sọ dưới trán một bên (Unilateral Subfrontal
Craniotomy)
Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên (Bilateral Subfrontal Craniotomy).
Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước (Pterion Approach).
Đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt (supraorbital keyhole approach)
Đường mổ nội soi trong mũi xuyên xoang bướm (endonasal
transphenoidal approach).


Bốn đường mổ mở sọ kinh điển được nhiều tác giả lựa là: đường mở sọ
dưới trán một bên, đường mở sọ dưới trán hai bên, đường mở sọ thóp bên
trước (Pterion). Hai đường tiếp cận trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã và
đang được nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng trong những năm gần đây là
đường mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt và nội soi trong mũi xuyên xương bướm.

Tùy vào đặc điểm giải phẫu, kích thước u, điều kiện về trang thiết bị và
kinh nghiệm phẫu thuật viên mà các đường mổ được lựa chọn để lấy u thuận
lợi nhất, phục hồi chức năng thần kinh tốt nhất và ít gây biến chứng cũng như
tử vong.
1.5.1.1

Đường mổ mở sọ dưới trán một bên

Hình 1.10: Đường mở sọ dưới trán một bên
“Nguồn: Nguyễn Ngọc Khang, 2011” [6]
Hiện nay, đường mổ này là đường mổ kinh điển đã và đang được nhiều
tác giả ưa thích và phổ biến như: Goel A [50], Võ Văn Nho [8], [9], Chi J H
[33].
Ưu điểm:
- Trực tiếp vào sàn sọ cho phép cắt nguồn máu nuôi và lấy u.
- Cắt đốt các ĐM sàng dễ dàng hơn.
- Tái tạo sàn sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn.


- Hướng quan sát rộng và thuận lợi cho việc lấy u ở cả hai bên.
Hạn chế:
- Xâm phạm vào xoang trán dễ nhiễm trùng và dò dịch não tủy.
- Vén thùy trán nhiều hơn.
- Thường vén não làm tổn thương dây I cùng bên.
- Khó khăn trong việc quan sát đường đi và xâm lấn của u với
động mạch não trước do bị u che khuất.
1.5.1.2

Mở sọ dưới trán hai bên

Hình 1.11: Đường mở sọ dưới trán hai bên
“Nguồn: Nguyễn Ngọc Khang, 2011” [6]
Thường áp dụng đối với u kích thước lớn và Theo Hentschel SJ [53].
Ưu điểm:
- Trực tiếp vào sàn sọ cho phép đốt cắt gốc bám của u với màng
cứng và lấy u dễ dàng.
- Chủ động bóc tách và bảo vệ được cả hai dây I hai bên.
- Cắt đốt các ĐM sàng dễ dàng hơn.
- Tái tạo sàn sọ bằng cân cơ dễ dàng hơn