T i ế p
b ệ n h
T h s.
Bs.
T ạ
hù ng
Bộ
mô n
c ậ n
c h ẩ n
n h â n
r ố i
đ o á n
l o ạ n
n u ố t
sơ n
ta i
mũ i
h ọ n g
–
đh
y
d ư ợ c
h ả i
ph òn g
NUỐT
•
Nuốt là một tập hợp các động tác phối hợp nhịp nhàng và đông bộ để đưa thức ăn từ miệng xuống đến dạ
dày.
•
Trung tâm điều khiển: sàn não thất 4 sát tủy cổ, kết nối với vỏ não – trung tâm nơn – trung tâm hơ hấp.
Khơng tự chủ.
•
2 chặng:
– 1/3 trên: miệng - họng
– 2/3 dưới: thực quản
NUỐT
NUỐT
Rối loạn nuốt (dysphagia)
• Sự khó khăn hoặc sự di chuyển bất thường - > ăn uống trở thành sự đau khổ
• 2 loại chính: đau và khó (vướng, mắc, nghẹn…)
• Rối loạn thường gặp, 35% số người trên 50 tuổi/tuần, >60% số bệnh nhân cần chăm sóc tại
nhà.
• 50% khám tại chuyên khoa Tai Mũi Họng
Phân loại rối loạn nuốt
•
Theo vị trí: tại họng và tại thực quản
•
Theo cơ chế: cơ học và thần kinh
•
Theo cảm giác: đau và khó
•
Theo thời gian: cấp và mạn
•
Theo tổn thương: thực thể và cơ năng
Nguyên nhân
Tại họng
Nhiễm
Nhiễm trùng
trùng
• Dị
Dị vật
vật
• Tổn
Tổn thương
thương niêm
niêm mạc
mạc
(herpes,
(herpes, CMV,
CMV,
candida…)
candida…)
• Bạch
Bạch hầu
hầu
• Uốn
Uốn ván
ván
• Bệnh
Bệnh lyme
lyme (do
(do xoắn
xoắn
khuẩn
khuẩn Borreliella)
Borreliella)
•
Giang
Giang mai
mai
Bệnh
Bệnh chuyển
chuyển hóa
hóa
• Bệnh
Bệnh thối
thối hóa
hóa tinh
tinh bột
bột
• HC
cushing
HC cushing
• Cường
Cường giáp
giáp
• Bệnh
Bệnh Wilson
Wilson
Bệnh
Bệnh hệ
hệ thống
thống cơ
cơ và
và mơ
mơ
liên
kiết
liên kiết
•Bệnh
Bệnh mơ
mơ liên
liên kết
kết hỗn
hỗn hợp
hợp
• Viêm
cơ
bì
Viêm cơ bì
• Nhược
Nhược cơ
cơ
•Chứng
Chứng loạn
loạn dưỡng
dưỡng tăng
tăng
trương
trương lực
lực cơ
cơ
•Loạn
Loạn dưỡng
dưỡng cơ
cơ mắt-hầu
mắt-hầu
• Viêm
đa
cơ
Viêm đa cơ
• Sarcoidosis
Sarcoidosis
•Hội
Hội chứng
chứng cận
cận ung
ung thư
thư
Bệnh
Bệnh hệ
hệ thống
thống thần
thần kinh
kinh
•• UU não,
não, Chấn
Chấn thương
thương sọ
sọ não,
não, Đột
Đột quỵ,
quỵ,
Liệt
Liệt não
não
•• Hội
Hội chứng
chứng Guillain
Guillain –– Barré
Barré
•• Bệnh
Bệnh Huntington
Huntington
•• Đa
Đa xơ
xơ cứng
cứng
•• Viêm
Viêm tủy,
tủy, Hội
Hội chứng
chứng sau
sau viêm
viêm tủy
tủy
•• Chứng
Chứng rối
rối loạn
loạn vận
vận động
động muộn
muộn
•• Bệnh
Bệnh não
não do
do RL
RL chuyển
chuyển hóa
hóa
•• Xơ
cứng
cột
bên
Xơ cứng cột bên
•• Bệnh
Bệnh Parkinson
Parkinson
•• Sa
Sa sút
sút trí
trí tuệ
tuệ
Các
Các cấu
cấu trúc
trúc bất
bất thường
thường
•
•
•
•
•
Sẹo
Sẹo xơ
xơ cứng
cứng vùng
vùng nhẫn
nhẫn hầu
hầu
Túi
Túi thừa
thừa zenker,
zenker,
Màng
Màng dính
dính vùng
vùng họng
họng
Khối
Khối uu vùng
vùng họng
họng thanh
thanh quản
quản
Bât
Bât thường
thường của
của cột
cột sống
sống cổ.
cổ.
Vơi
Vơi hóa
hóa mỏm
mỏm trâm,
trâm, dài
dài sưng
sưng
trên
trên sụn
sụn giáp
giáp
•
Di
Di tật
tật bẩm
bẩm sinh
sinh (hở
(hở hàm
hàm ếch,
ếch,
túi
túi thừa
thừa …)
…)
Sau
Sau điều
điều trị
trị
• Do
Do điều
điều trị
trị
• Tác
dụng
Tác dụng phụ
phụ của
của thuốc
thuốc
(hóa
(hóa chất,
chất, thuốc
thuốc an
an
thần…)
thần…)
• Sau
Sau PT
PT cơ
cơ hoặc
hoặc thần
thần
kinh
kinh
• Sau
Sau xạ
xạ trị
trị
• Tổn
Tổn thương
thương cắt
cắt bỏ
bỏ một
một
phần
phần họng
họng
Nguyên nhân
Tại THỰC QUẢN
Chèn ép cơ học
Bên trong
Rối loạn vận động cơ thực quản
Bên ngồi
Khối u lành tính
ĐM dưới địn lạc chỗ
Co thắt cơ thực quản
Viêm thực quản (do thuốc, hóa chất, nhiễm
Lỗng xương, thối hóa đốt sống cổ
Bệnh Chagas
Ung thư
Phình quai ĐM chủ
Rối loạn vận động tiên phát tại thực quản
Túi thừa thực quản
Phình tâm nhĩ
Rối loạn vận động thứ phát
Sau phẫu thuật (thực quản, thanh quản, dạ
Khối vùng trung thất
trùng, trào ngược…)
dày)
Sau xạ trị
Sẹo hẹp, màng dính
Chức năng
Sau phẫu thuật (thanh quản, cột sống)
Nuốt vướng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng
•
•
•
Nuốt đau
Nuốt vướng, nuốt nghẹn
Các biểu hiện kèm theo
–
–
–
–
–
–
Trào ngược lên mũi
Ho, sặc
Tức ngực, nóng rát sau xương ức
Thiếu máu
Sụt cân
Nôn hoặc ợ thức ăn mới, cũ
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt đau
Cấp
-
Dị vật
Nhiễm trùng cấp: vi
khuẩn, virus, nấm…
-
Khối u
Tim mạch
Không thường
Mạn
-
Viêm: amiđan, LPR
Thần kinh
Khối u
xuyên
-
Khối u
Rối loạn cảm giác họng
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt đau
KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG
•
•
•
•
•
•
Hồn cảnh xuất hiện: liên quan đến bữa ăn hay khơng
Vị trí đau: họng –sau xương ức, cố định 1 điểm – lan tỏa
Hướng lan : lên tai, xuống ngực, sau gáy
Mức độ: nuốt được thức ăn – nước
Tình trạng tồn thân: sốt, khó thở, gầy sút cân…
Bệnh lý kèm theo: tim mạch, phổi, khối u…
NỘI SOI
Chẩn đốn hình ảnh: Xquang, siêu âm, CT scanner, MRI
Nuốt đau
dễ chẩn đốn
•
Dị vật
•
Viêm cấp
•
Khối u
Nuốt đau
dễ chẩn đốn
•
Dị vật
•
Viêm cấp
•
Khối u
Nuốt đau
dễ bỏ sót, nhầm lẫn
•
Ung thư giai đoạn sớm
–
•
Dị vật di chuyển
–
•
Ổ loét: mặt dưới cạnh lưỡi, gốc lưỡi, thành bên họng, sụn phễu, xoang lê
CT scanner
Thần kinh: Đau dây IX, hội chứng cổ-lưỡi (chèn ép nhánh C2), nhồi máu cơ tim
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
STT
CÂU HỎI
MỤC ĐÍCH
1
Bạn gặp khó khăn ngay khi bắt đầu nuốt hay sau khi nuốt một vài giây?
Xác định tại họng hay thanh quản
2
Bạn có bị ho, ngạt thở hay đưa ngược thức ăn lên mũi sau khi nuốt không?
Các biểu hiện trên thường do khó thở và nuốt
vướng do họng
3
Bạn nuốt khó khăn khi uống hay nuốt thức ăn, hay cả hai?
Khó nuốt nước hơn thức ăn thường do rối loạn
vận động cơ, nuốt khó đồ ăn rồi đến nước thường
do tắc nghẽn cơ học.
4
Triệu chứng khó nuốt có từ bao giờ, có tiển triển nặng lên khơng, có liên tục hay thỉnh
Triệu chứng xuất hiện và tiến triển nhanh thường
thoảng?
liên quan đến bệnh lý ác tính.
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
STT
5
CÂU HỎI
Bạn có thể chỉ vị trí thức ăn mắc lại được khơng?
MỤC ĐÍCH
Thơng thường vị trí trong nuốt nghẹn thường khó
chính xác, trong trường hợp nuốt khó tại họng
thường chính xác hơn.
6
Bạn có biểu hiện gì khác như ăn khơng ngon miệng, sụt cân, buồn nôn, nôn, trào ngược
Định hướng nguyên nhân: tâm lý, trào ngược, tắc
thức ăn, nôn ra thức ăn mới hoặc cũ, cảm giác nóng ngực, đau khi nuốt hay đau ngực
nghẽn thực quản, tâm vị…
khơng?
7
Bạn có bị mắc các chứng bệnh sau không: tiểu đường, xơ cứng bì, hội chứng Sjưgren, căng
thẳng q mức, parkinson, nhược cơ, xơ cứng bì, ung thư…
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
STT
CÂU HỎI
8
Bạn có từng phẫu thuật thanh quản, dạ dày, cột sống cổ, vùng cổ khơng?
9
Bạn có tiền sử điều trị xạ trị khơng?
10
Bạn có đang dùng thuốc gì khơng?
MỤC ĐÍCH
KCl, sắt, quinine, vitamin C, tetracyclin, aspirin,
NSAIDs có thể gây ra chứng viêm thực quản do
viên thuốc mắc lại
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
•
Các khả năng theo lứa tuổi
–
Trẻ em: dị vật, dị hình bẩm sinh, quá phát amiđan
–
Thanh niên, trung niên: viêm thực quản trào ngược, thốt vị hồnh, sẹo hẹp, dính thực quản, nuốt vướng cơ năng
–
Người già: khối u, ung thư, hẹp thực quản do trào ngược kéo dài, rối loạn vận động cơ do tuổi và do các bệnh lý thần kinh
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
Thực
Họng
Ngay khi nuốt
Mắc ở họng, không
trôi
quản
Sau khi nuốt
Đau tức sau xương
ức, khó thở, cảm giác
cịn thức ăn
Nguyên nhân
Tại họng
Các
Các cấu
cấu trúc
trúc bất
bất thường
thường
Sau
Sau điều
điều trị
trị
•• Sẹo
Sẹo xơ
xơ cứng
cứng vùng
vùng nhẫn
nhẫn hầu
hầu
••-Túi
thừa
zenker
nội
soi
Túi thừa
zenker
••-Màng
Màng dính
dính vùng
vùng họng
họng
Siêu âm
•• Khối
Khối u
u vùng
vùng họng
họng thanh
thanh quản
quản
Chụp cột
CT, MRI
••-Bât
Bât thường
thường của
của cột sống
sống cổ
cổ
•• Vơi
Vơi hóa
hóa mỏm
mỏm tram,
tram, dài
dài sưng
sưng trên
trên sụn
sụn giáp
giáp
•• Di
tật
bẩm
sinh
(hở
hàm
ếch,
túi
thừa
Di tật bẩm sinh (hở hàm ếch, túi thừa …)
…)
•• Do
Do điều
điều trị
trị
•• Tác
dụng
Tác dụng phụ
phụ của
của thuốc
thuốc (hóa
(hóa chất,
chất, thuốc
thuốc
an
an thần…)
thần…)
•• Sau
Sau PT
PT cơ
cơ hoặc
hoặc thần
thần kinh
kinh
•• Sau
xạ
trị
Sau xạ trị
•• Tổn
Tổn thương
thương cắt
cắt bỏ
bỏ một
một phần
phần họng
họng
Bệnh
Bệnh hệ
hệ thống
thống thần
thần kinh
kinh
•• UU não,
não, Chấn
Chấn thương
thương sọ
sọ não,
não, Đột
Đột quỵ,
quỵ, Liệt
Liệt
- não
não Điện cơ nuốt
•• Hội
chứng
chứng Guillain
Guillain –– Barré
Barré
-• Hội
Xét nghiệm miễn dịch
Huntington
• Bệnh
Bệnh Huntington
-•• ĐaĐa xơxơChụp
CT, MRI
cứng
cứng
•• Viêm
Viêm tủy,
tủy, Hội
Hội chứng
chứng sau
sau viêm
viêm tủy
tủy
•• Chứng
Chứng rối
rối loạn
loạn vận
vận động
động muộn
muộn
•• Bệnh
Bệnh não
não do
do RL
RL chuyển
chuyển hóa
hóa
•• Xơ
cứng
cột
bên
Xơ cứng cột bên
•• Bệnh
Bệnh Parkinson
Parkinson
•• Sa
Sa sút
sút trí
trí tuệ
tuệ
Bệnh
Bệnh chuyển
chuyển hóa
hóa
•• Bệnh
Bệnh thối
thối hóa
hóa tinh
tinh bột
bột
•• HC
cushing
HC cushing
•• Cường
Cường giáp
giáp
•• Bệnh
Bệnh Wilson
Wilson
••
••
••
••
••
••
••
••
Bệnh
Bệnh hệ
hệ thống
thống cơ
cơ và
và mơ
mơ liên
liên
kiết
kiết
Bệnh
Bệnh mơ
mơ liên
liên kết
kết hỗn
hỗn hợp
hợp
Viêm
Viêm cơ
cơ bì
bì
Nhược
Nhược cơ
cơ
Chứng
Chứng loạn
loạn dưỡng
dưỡng tăng
tăng trương
trương lực
lực cơ
cơ
Loạn
Loạn dưỡng
dưỡng cơ
cơ mắt-hầu
mắt-hầu
Viêm
Viêm đa
đa cơ
cơ
Sarcoidosis
Sarcoidosis
Hội
Hội chứng
chứng cận
cận ung
ung thư
thư
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
Copyrights apply
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn nuốt
Nuốt vướng – nghẹn
Chụp thực quản cản quang
Chụp thực quản cản quang
Nội soi ống mềm
Nội soi ống mềm
- Sẹo hẹp, màng dính, vịng xơ
- Sẹo hẹp, màng dính, vịng xơ
Có bất thường về cấu
Có bất thường về cấu
trúc
trúc
Khai thác tiền sử
Khai thác tiền sử
- khối u
- khối u
- Viêm, loét
- Viêm, loét
ĐO VẬN ĐỘNG THỰC QUẢN
ĐO VẬN ĐỘNG THỰC QUẢN
điều trị
điều trị
(esophageal manometry)
(esophageal manometry)
Cấu trúc bình thường
Cấu trúc bình thường
Rối loạn vận động: Bệnh
Rối loạn vận động: Bệnh
hệ thống, TKTW
hệ thống, TKTW
Bình thường:
Bình thường:
Cơ năng, LPR
Cơ năng, LPR