PHAN TRỌNG BẰNG PHÂN TÍCH DANH mục THUỐC sử DỤNG tại BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN hải DƯƠNG năm 2021 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN TRỌNG BẰNG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC SỬ
DỤNG TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN HẢI DƯƠNG NĂM 2021
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 60720412
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỀN THANH BÌNH
Thời gian thực hiện: Tháng 10/2021 – 4/2022

HÀ NỘI, NĂM 2022


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian thực hiện luận văn này, tôi đã rất may mắn khi nhận được
sự giúp đỡ tận tình của q thầy cơ, các bạn đồng nghiệp cùng tình cảm và sự
khích lệ mà gia đình và bạn bè đã dành cho tôi. Trước hết tôi xin được bày tỏ
sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh Bình người
thầy tâm huyết, ln tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tơi trong q trình học tập
cũng như thời gian thực hiện và hồn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, phịng Sau đại học,
bộ mơn Quản lý và Kinh tế Dược cùng quý thầy cô đã giảng dạy và giúp đỡ tơi
trong q trình học tập tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc,
Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải
Dương đã tạo điều kiện, hỗ trợ tôi thu thập số liệu trong thời gian tiến hành
nghiên cứu luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và những

người đồng hành không thể thiếu trong học tập và cuộc sống đã ln ở bên,
động viên và khích lệ tơi những ngày qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, ngày 15 tháng 4 năm 2021
Học viên

Phan Trọng Bằng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Viết đầy đủ tiếng Việt (tiếng Anh)

ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

BYT

Bộ Y tế

BHYT

Bảo hiểm y tế

DLS

Dược lâm sàng

DMT

Danh mục thuốc

GN

Gây nghiện

GTSD

Giá trị sử dụng

HTT

Hướng tâm thần

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

KCB

Khám chữa bệnh

KM

Khoản mục

SKM

Số khoản mục

STT

Số thứ tự

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

YHCT

Y học cổ truyền

YDCT

Y dược cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại


MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN .............................................................................. 3

1.1. Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện ................................................. 3
1.1.1. Khái niệm .............................................................................................. 3
1.1.2. Một số quy định về sử dụng thuốc hiện nay .............................................. 3
1.1.3. Một số phương pháp phân tích danh mục thuốc .................................... 5
1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam trong những năm
gần đây ........................................................................................................... 7
1.2.1. Thực trạng cơ cấu sử dụng thuốc YHCT tại Việt Nam .............................. 7
1.2.2. Thực trạng cơ cấu thuốc theo phân tích ABC/ VEN tại các bệnh viện ở Việt
Nam.............................................................................................................. 11
1.4. Vài nét cơ bản của bệnh viện Y học cổ truyền Hải Dương ..................... 13
1.4.1. Đặc điểm tình hình ............................................................................. 13
1.4.2. Chức năng, nhiệm vụ .......................................................................... 13
1.4.3. Tổ chức bộ máy .................................................................................. 14
1.4.5. Khoa dược Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải Dương ...................... 15
1.4.6. Một vài nét về sử dụng thuốc tại Bệnh Viện Y học cổ truyền Hải Dương
..................................................................................................................... 17
1.5. Tính cấp thiết của đề tài......................................................................... 18
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 20
2.2.1. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 21


2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 23
2.2.4. Mẫu nghiên cứu .................................................................................. 23
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 23
Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................... 28
3.1. Mô tả cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện Y học cổ truyền Hải Dương năm
2021. ............................................................................................................ 28

3.1.1. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc hóa dược, thuốc đơng y thuốc từ dược liệu 28
3.1.2 Phân tích cơ cấu DMT sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý nhóm thuốc
hóa dược, thuốc thang YHCT, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu .................. 29
3.1.3. Phân tích cơ cấu DMT được sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ ........... 33
3.1.4. Phân tích cơ cấu DMT được sử dụng theo thuốc đơn thành phần/đa thành
phần.............................................................................................................. 34
3.1.5. Phân tích cơ cấu DMT được sử dụng theo tên gốc, tên generic. .............. 35
3.1.6. Phân tích cơ cấu DMT sử dụng theo đường dùng ............................... 35
3.2. Phân tích DMT sử dụng năm 2021 theo phương pháp ABC/VEN. ........ 36
3.2.1. Phân tích DMT sử dụng theo phương pháp phân tích ABC ................ 36
3.2.2. Phân tích DMT sử dụng theo phương pháp phân tích VEN ................. 38
3.2.3. Phân tích DMT sử dụng theo ma trận ABC/VEN. .............................. 39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 42
4.1. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải
Dương năm 2021 .......................................................................................... 42
4.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng........................................... 42
4.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ ..................................... 45
4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng............................................... 48
4.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo thành phần ................................................ 49
4.1.5. Cơ cấu danh mục thuốc biệt dược gốc và thuốc generic .......................... 50
4.2. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng theo phương pháp ABC/VEN .... 50
4.2.1. Về phân tích danh mục theo phương pháp phân tích ABC....................... 50


4.2.2. Về Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp phân tích VEN ............. 51
4.2.3. Về phân tích danh mục thuốc sử dụng theo ma trận ABC/VEN ............... 52
4.3. Một số hạn chế của đề tài ...................................................................... 53
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu................................................................. 20
Bảng 3.1. Cơ cấu DMT sử dụng tại Bệnh viện Y học Cổ Truyền tỉnh Hải Dương
năm 2021 ..................................................................................................... 28
Bảng 3.2. Cơ cấu DMT hóa dược theo nhóm tác dụng dược lý .................... 29
Bảng 3.3. Cơ cấu thuốc thang theo y lý YHCT............................................. 30
Bảng 3.4. Cơ cấu DM thuốc đông y, thuốc từ dược liệu theo y lý YHCT ..... 32
Bảng 3.5. Cơ cấu DMT theo nguồn gốc xuất xứ ........................................... 33
Bảng 3.6. Cơ cấu DMT hóa dược theo thành phần ....................................... 34
Bảng 3.7. Cơ cấu danh mục thuốc hóa dược sử dụng theo thuốc biệt dược gốc
và thuốc generic ........................................................................................... 35
Bảng 3.8. Cơ cấu DMT hóa dược theo đường dùng...................................... 35
Bảng 3.9. Bảng DMT sử dụng theo phương pháp phân tích ABC ................ 36
Bảng 3.10. Cơ cấu thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý...................... 37
Bảng 3.11. Bảng Phân tích DMT sử dụng theo phương pháp phân tích VEN 38
Bảng 3.12. Bảng phân tích DMT sử dụng theo ma trận ABC/VEN. ............. 39
Bảng 3.13. Cơ cấu thuốc tiểu nhóm AN theo nhóm tác dụng dược lý của thuốc
..................................................................................................................... 39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ hình tổ chức khoa dược Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải
Dương .......................................................................................................... 17
Hình 2.2. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu ............................................... 23


ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ ngàn xưa con người đã biết dùng các loại cây, cỏ, bộ phận động vật,

khoáng vật…để tăng cường và bảo vệ sức khỏe. Nền Y học cổ truyền cũng từ
đó mà được hình thành, đúc kết theo bề dầy của lịch sử và được truyền từ thế
hệ này sang thế hệ khác. Điển hình là nền Y học cổ truyền Phương Đông đã
chắt lọc và kết tinh trí tuệ của các dân tộc trong khu vực qua năm tháng. Trải
qua hàng nghìn năm đấu tranh với bệnh tật, bảo vệ sự sống và nâng cao sức
khỏe cho con người, các dân tộc Phương Đông đã xây dựng một nền y học rất
độc đáo, bao gồm một hệ thống lý luận tương đối hoàn chỉnh.
Ngày nay, nền y học lại càng được phát triển mạnh mẽ với vô vàn những
thành tựu nổi bật. Sức khỏe của người dân ngày càng được chú trọng và được
chăm sóc tốt hơn bằng cả Y học cổ truyền và Y học hiện đại. Nhận thức được
giá trị của Y học cổ truyền, Đảng và nhà nước ta đã có những chính sách nhất
quán coi Y học cổ truyền là một bộ phận không thể tách rời trong hệ thống
khám chữa bệnh trung của nghành Y tế Việt Nam. Đồng thời có chủ trương kết
hợp Y học cổ truyền và Y học hiện đại để phục vụ sức khỏe nhân dân được tốt
nhất. Tuy nhiên trong những năm gần đây, hoạt động khám chữa bệnh của hệ
thống Y học cổ truyền tại các địa phương cịn gặp nhiều khó khăn, nhiều chỉ
tiêu chưa hồn thành mục tiêu đề ra.
Cùng với đó là thị trường thuốc hiện nay đã và đang phát triển về chủng
loại. Góp phần đảm bảo cung cấp đủ thuốc và giá cả thuốc tương đối ổn định cho
nhân dân. Tuy nhiên nó cũng tác động khơng nhỏ tới hoạt động cung ứng thuốc
trong bệnh viện. Sự cạnh tranh giữa thuốc nội với thuốc ngoại hay giữa thuốc của
các doanh nghiệp với nhau đã gây khó khăn cho việc lựa chọn thuốc sử dụng trong
bệnh viện. Thị trường dược liệu vô cùng phong phú và đa dạng, nhưng nguồn
dược liệu trong nước không đủ để cung cấp nên phần lớn phải nhập từ nước ngồi,
rất khó kiểm sốt chất lượng. Tình trạng lạm dụng thuốc tân dược ngày càng diễn
ra phổ biến.
Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải Dương là Bệnh viện chuyên khoa
hạng II tuyến tỉnh với quy mô 245 giường bệnh và 205 cán bộ nhân viên y tế.
Bệnh viện đã từng bước triển khai và tăng cường các biện pháp sử dụng thuốc
1

hợp lý,an toàn hiệu quả trong điều trị. Tuy nhiên, công tác cung ứng thuốc và
công tác quản lý sử dụng thuốc của Bệnh viện vẫn cịn gặp nhiều khó khăn bất
cập. Do nhiều nguyên nhân khác nhau, do đó để tăng cường chất lượng danh
mục thuốc trong Bệnh viện và sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị và chi phí phù hợp cho người bệnh đang là vấn đề cấp
thiết hiện nay.
Sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý đã và đang là vấn đề bất cập
của nhiều quốc gia. Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng
chi phí điều trị, tăng tính kháng thuốc và giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Các nghiên cứu đã cho thấy tình trạng sử dụng thuốc bất hợp lý xảy ra tại
nhiều nước trên thế giới. Để hạn chế tình trạng dùng thuốc lãng phí, khơng hợp
lý. Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các quốc gia thành lập HĐT&ĐT tại
các bệnh viện. HĐT&ĐT đóng vai trò quan trọng trong hoạt động lựa chọn
thuốc xây dựng Danh mục thuốc bệnh viện. Đối với mỗi bệnh viện, một hệ
thống DMT có hiệu quả sẽ đem lại lợi ích rất lớn trong cơng tác KCB. Từ đó
giúp cho việc sử dụng thuốc trên người bệnh được hiệu quả nhất.
Để tăng cường cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho bệnh
viện. Tôi tiến hành đề tài “Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện
Y học cổ truyền Hải Dương năm 2021” với 02 mục tiêu:
Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện Y học cổ truyền
Hải Dương năm 2021.
Mục tiêu 2: Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Y học cổ
truyền Hải Dương năm 2021 theo phương pháp ABC/VEN.
Kết quả nghiên cứu của đề tài sẽ phần nào phản ánh được thực trạng sử
dụng thuốc tại bệnh viện. Trên cơ sở đó đưa ra một số đề xuất, kiến nghị nhằm
xây dựng được Danh mục thuốc sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả tại bệnh
viện trong những năm tiếp theo.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện
1.1.1. Khái niệm
Danh mục thuốc đã sử dụng là kết quả của cả quá trình cung ứng thuốc:

Lựa chọn, mua sắm, cấp phát và sử dụng.
Phân tích danh mục thuốc đã sử dụng để thấy được một số những tồn tại,
bất cập, những nội dung chưa hợp lý. Từ đó điều chỉnh giúp cho hoạt động cung
ứng thuốc của Bệnh viện được hoàn thiện hơn.
1.1.2. Một số quy định về sử dụng thuốc hiện nay
Hiện nay có rất nhiều thơng tư, quy định và đề án về sử dụng thuốc được
thực hiện. Bộ Y tế đã xây dựng đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc
Việt Nam” ban hành kèm theo Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 3/12/2012
của Bộ trưởng Bộ Y tế. Với mục tiêu tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước
chiếm 22% ở tuyến Trung ương, 50% ở tuyến tỉnh và 75% ở tuyến huyện.
Cùng với các giải pháp, Bộ Y tế cũng từng bước hoàn thiện hệ thống văn
bản quy phạm pháp luật, nhiều quy định để ưu tiên khuyến khích phát triển
ngành cơng nghiệp dược trong nước như: Luật Đấu thầu năm 2013, Luật Dược
năm 2016 đã quy định danh mục không chào thầu thuốc nhập khẩu trên cơ sở
nhóm tiêu chí kỹ thuật khi thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều
trị, giá thuốc và khả năng cung cấp.
Cụ thể, Bộ Y tế cũng đã ban hành các Thông tư (Thông tư 01/2012,
Thông tư 36/2013,Thông tư 11/2016, Thông tư 15/2019) quy định một nhóm
thầu riêng cho các thuốc trong nước sản xuất trên dây chuyền đạt WHO-GMP
để khuyến khích sản xuất, sử dụng thuốc trong nước.

Mới đây, Bộ Y tế cũng đã ban hành Thông tư số 03 ngày 28/3/2019 về
danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và
khả năng cung cấp tăng 7 lần từ 146 thuốc (năm 2016) lên 640 thuốc (năm
2019) sản xuất trong nước, không chào thầu thuốc nhập khẩu...

3


Về phía cơ sở y tế và thầy thuốc, việc triển khai Đề án đã được Lãnh đạo
UBND tỉnh/thành phố, các Sở Y tế, các bệnh viện quan tâm, chỉ đạo sát sao.
Tại nhiều bệnh viện, lãnh đạo bệnh viện chỉ đạo xây dựng danh mục thuốc đấu
thầu, danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện với chính sách ưu tiên thuốc sản
xuất trong nước. Nhiều địa phương, bệnh viện đạt kết quả ấn tượng về sử dụng
thuốc sản xuất trong nước và đạt mục tiêu của Đề án.
Chương trình phát triển y dược cổ truyền với y dược hiện đại đến năm
2030 cũng được quan tâm bằng nhiều quyết định và văn bản chỉ đạo. Quyết
định số 1893/QĐ-TTg ngày 29/12/2019 của Thủ Tướng Chính phủ về việc Ban
hành Chương trình phát triển y dược cổ truyền, kết hợp y dược cổ truyền với y
dược hiện đại đến năm 2030. Cùng hàng loạt các thông tư khác.
Năm 2018 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 19/2018/TT-BYT ngày
30/8/2018 ban hành danh mục thuốc thiết yếu [19] thay thế Thông tư
40/2013/TT-BYT, cho thấy chủ trương nâng cao vị thế, đẩy mạnh việc sử dụng
dược liệu, vị thuốc YHCT, và tận dụng lợi thế của Việt Nam để phát triển và
sử dụng thuốc trong nước. Một trong những văn bản mới nhất được ban hành
là Thông tư 13/2018/TT -BYT ngày 15/5/2018 Quy định về chất lượng dược
liệu, thuốc đông y thuốc từ dược liệu. Do đó chất lượng dược liệu,vị thuốc
YHCT sử dụng trong Bệnh viện đã được quan tâm, kiểm tra, giám sát chặt chẽ
hơn.
Đối với Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải Dương việc áp dụng Thông
tư 05/2015/TT- BYT ngày 17 tháng 3 năm 2015 ban hành danh mục thuốc đông

y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của
Quỹ Bảo hiểm y tế là căn cứ để đơn vị phân nhóm thuốc điều trị, tính tốn tỷ
lệ hư hao sau bảo quản, cân chia được áp dụng để thanh toán chi phí sử dụng
thuốc với Bảo hiểm xã hội cũng như hướng dẫn sử dụng một số thuốc thanh
tốn có điều kiện như tam thất, nhân sâm, linh chi…

4


Với tất cả những giải pháp đồng bộ trên, tỷ lệ giá trị và số lượng thuốc sản
xuất trong nước sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã tăng dần qua từng
năm.
1.1.3. Một số phương pháp phân tích danh mục thuốc
Trong các thống kê nhiều năm gần đây cho thấy, tiền thuốc sử dụng trong
bệnh viện thường chiếm 40% - 50% ngân sách của bệnh viện. Để công tác sử
dụng thuốc tránh những bất cập, nhà quản lý cần có những biện pháp cải thiện.
Một số cơng cụ để đánh giá thực trạng vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện
hiện nay là phương pháp phân tích sử dụng thuốc theo nhóm điều trị, phân tích
ABC, phân tích VEN, phân tích ma trận ABC/VEN [4]. Từ đó HĐT&ĐT xác
định các vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải
pháp can thiệp phù hợp [4].
1.1.3.1. Phân tích danh mục thuốc theo nhóm điều trị
Phân tích nhóm điều trị kết hợp với việc tính chi phí sử dụng thuốc giúp
xác định những nhóm điều trị có mức sử dụng thuốc cao nhất và chi phí nhiều
nhất. Trên cơ sở thơng tin về tình hình bệnh tật, phương pháp này sẽ gợi ý
những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý.
Ngoài ra phương pháp này sẽ chỉ ra những thuốc đã bị lạm dụng hoặc
những thuốc mà mức tiêu thụ khơng mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ
thể.
Qua đây, HĐT&ĐT lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất

trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế .
Từ đó tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm điều trị chi phí cao để
xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí hiệu quả cao
[4].
1.1.3.2. Phương pháp phân tích ABC
- Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc
tiêu thụ hàng năm và chi phí, nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn

5


trong ngân sách. Đây là phương pháp tiếp cận hiệu quả để quản lý thuốc dựa trên
nguyên lý Pareto “số ít sống cịn và số nhiều ít có ý nghĩa”. Phân tích ABC có thể
ứng dụng các số liệu sử dụng thuốc cho chu kỳ một năm hoặc ngắn hơn để ứng
dụng cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu, từ các kết quả phân tích thu được, các giải
pháp can thiệp được đưa ra nhằm điều chỉnh ngân sách thuốc cho một hoặc nhiều
năm tiếp theo [4].
- Phân tích ABC là một công cụ mạnh mẽ trong lựa chọn, mua, phân phối
và sử dụng thuốc hợp lý để có được bức tranh chính xác và khách quan về sử dụng
ngân sách thuốc.
- Phân tích ABC có nhiều lợi ích: Trong lựa chọn thuốc, phân tích được
thuốc nhóm A, có chi phí cao, các thuốc này có thể được thay thế bằng các thuốc
rẻ hơn; trong mua hàng, dùng để xác định tần xuất mua hàng: Mua thuốc nhóm A
nên thường xuyên hơn, với số lượng nhỏ hơn, dẫn đến hàng tồn kho thấp hơn, bất
kỳ giảm giá của các loại thuốc nhóm A có thể dẫn đến tiết kiệm đáng kể ngân
sách. Do nhóm A chiếm tỷ trọng ngân sách lớn nên việc tìm kiếm nguồn chi phí
thấp hơn cho nhóm A như tìm ra dạng liều hoặc nhà cung ứng rẻ hơn là rất quan
trọng. Theo dõi đơn hàng nhóm A có tầm quan trọng đăc biệt, vì sự thiếu hụt thuốc
khơng lường trước có thể dẫn đến mua khẩn cấp thuốc với giá cao. Phân tích ABC
có thể theo dõi mơ hình mua tương tự như quyền ưu tiên trong hệ thống y tế .

1.1.3.3. Phương pháp phân tích VEN
Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua
và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí khơng đủ để mua tồn bộ các
loại thuốc như mong muốn [4].
Theo thơng tư số: 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013
quy định về tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện [4], trong phân
tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:

6


+ Nhóm V (Vital) là nhóm thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc
các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ cơng tác khám bệnh, chữa
bệnh của bệnh viện.
+ Nhóm E (Essential) là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm
trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mơ hình bệnh tật của bệnh
viện.
+ Nhóm N (Non-Essential) là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ,
bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được
khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của
thuốc.
Phương pháp phân tích VEN được sử dụng chủ yếu để thiết lập quyền
ưu tiên cho việc lựa chọn, mua và sử dụng trong hệ thống cung ứng, hướng dẫn
hoạt động quản lý tồn trữ và quyết định giá thuốc phù hợp. Phân tích VEN được
sử dụng trong lựa chọn thuốc như sau: Thuốc tối cần và thuốc thiết yếu nên ưu
tiên lựa chọn, nhất là khi ngân sách thuốc hạn hẹp.
1.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam trong những
năm gần đây
1.2.1. Thực trạng cơ cấu sử dụng thuốc YHCT tại Việt Nam
* Về cơ cấu giá trị tiền thuốc

Theo các nghiên cứu những năm gần đây, giá trị tiền thuốc sử dụng
chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Việc quản lý và sử dụng thuốc
có hiệu quả đối với các thuốc điều trị sẽ góp phần rất lớn vào việc tiết kiệm tài
chính cho đất nước và giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh. Trong năm
2015, tổng chi phí tiền thuốc chiếm khoảng 30.000 tỉ đồng, tăng gấp đôi so với
năm 2012. Trong năm 2015, tiền thuốc bình quân đầu người mà người dân Việt
chi để mua thuốc là 37,97 USD/năm (khoảng 800.000 đồng).
Theo báo cáo tổng kết năm 2016 thuốc sản xuất trong nước đã đáp ứng
gần 50% nhu cầu sử dụng thuốc. Tỷ lệ tăng trưởng bình quân trung bình trên

7


15% [10]. Điều này phản ánh mức độ phát triển của ngành Dược trong nước
đang dần dần đáp ứng kịp nhu cầu bệnh tật, khẳng định được thương hiệu cũng
như sự tin dùng của bác sỹ, góp phần giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Tại Lâm Đồng năm 2016, theo nghiên cứu phân tích DMT đã sử dụng
tại Bệnh viện YHCT Bảo Lộc của tác giả Hà Xuân Hiền, tỷ lệ dùng thuốc
YHCT tới 96,1% [29].
Tại Vĩnh phúc năm 2017, theo nghiên cứu phân tích DMT đã sử dụng tại
Bệnh viện YHCT Vĩnh phúc của tác giả Lê Thị Thu Hiền, tỷ lệ dùng thuốc
YHCT tới 63,9% [30].
Tại Sơn La năm 2018, theo nghiên cứu phân tích DMT đã sử dụng tại Bệnh
viện YDCT Sơn La của tác giả Vũ Thị Chiêm tỷ lệ dùng thuốc YHCT tới 80,4%
[24].
Từ năm 2008 đến nay, danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu dùng
cho KCB tại các tuyến y tế đã được ban hành và cập nhật đến lần thứ VI, cho
thấy thuốc YHCT ngày càng được quan tâm và trú trọng [5].
* Về cơ cấu nhóm tác dụng
Với thuốc hóa dược ngồi các nhóm thường được sử dụng nhiều như

nhóm điều trị tăng huyết áp, tiểu đường...thì nhóm kháng sinh luôn là vấn đề
được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu
tại một số bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao
nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng.
Tại Bệnh viện YHCT tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017 cũng vậy nhóm kháng
sinh đứng thứ 2 chiếm 18,1% GTSD thuốc hóa dược [30]. Bệnh viện YDCT
tỉnh Sơn La năm 2018 nhóm kháng sinh đứng thứ nhất chiếm 29,9% GTSD
thuốc hóa dược [24].
Các nghiên cứu cho thấy thuốc kháng sinh chiếm tỉ trọng khoản mục lớn
trong tổng tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện, nguyên nhân có thể do mơ hình
bệnh tật tại Việt Nam có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao và tình trạng lạm dụng kháng

8


sinh trong điều trị bệnh, do đó tình trạng kháng kháng sinh ngày càng trở nên
đáng báo động.
Bên cạnh việc lạm dụng kháng sinh thì thuốc tiêm, các thuốc bổ trợ, điều
trị triệu chứng cũng bị lạm dụng tại các cơ sở y tế. Thuốc biệt dược gốc cũng
được sử dụng rất nhiều so với các thuốc generic.
Song song với việc chữa bệnh bằng YHHĐ thì phương pháp chữa bệnh
bằng YHCT cũng được nhân dân ta tin tưởng sử dụng. Nhu cầu sử dụng dược
liệu trong nước ngày càng tăng và các doanh nghiệp ngày càng tham gia nhiều
vào lĩnh vực sản xuất các sản phẩm từ dược liệu. Trong khi đó dược liệu Việt
Nam ngày càng cạn kiệt do khai thác quá mức và khai thác dược liệu ở nước ta
hiện nay cịn tự phát, quy mơ nhỏ, chưa có định hướng phát triển nên dẫn đến
sản lượng dược liệu không ổn định, giá cả biến động. Nguồn dược liệu hiện nay
của ta chủ yếu nhập từ Trung Quốc qua đường chính nghạch và tiểu nghạch.
Chất lượng dược liệu nhập khẩu khó quản lý, kiểm sốt. Với vị thuốc YHCT
tại Bệnh viện YHCT tỉnh Lâm Đồng nhóm bổ huyết chiếm 21,1% tổng GTSD

vị thuốc YHCT, nhóm bổ khí chiếm 17,7% tổng GTSD vị thuốc YHCT [29].
Bệnh viện YHCT tỉnh Vĩnh Phúc nhóm thuốc bổ khí chiếm 17,9% tổng GTSD
vị thuốc YHCT, nhóm bổ huyết chiếm 13% tổng giá trị vị thuốc YHCT [30].
Bệnh viện YDCT tỉnh Sơn La nhóm thuốc phát tán phong thấp chiếm 21,8%
tổng GTSD vị thuốc YHCT, nhóm hoạt huyết khứ ứ 14,4% tổng GTSD vị thuốc
YHCT [24].
* Về nguồn gốc xuất xứ
Cùng một dược chất, dạng bào chế, thuốc có nguồn gốc nhập khẩu
thường có giá cao hơn thuốc sản xuất trong nước, vì chi phí về bảo quản, vận
chuyển hoặc do chiến lược định giá của các hãng khác nhau.Việc sử dụng thuốc
sản xuất trong nước sẽ chủ động nguồn cung ứng mang lại lợi ích kinh tế cho
bệnh viện và người bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ chi phí cho thuốc có nguồn gốc trong
nước cũng có sự khác nhau giữa các bệnh viện.

9


Tại Bệnh viện YDCT Sơn La, thuốc sản xuất trong nước có SKM 57,8%
chiếm 53,3% GTSD [24]. Bệnh viện YHCT Bảo Lộc, thuốc sản xuất trong nước
có SKM 53,3% chiếm 21,4% GTSD [29].
Đối với vị thuốc YHCT, hiện nay một số cơ sở KCB tự chế biến được
các vị thuốc theo phương pháp YHCT. Viện Y dược học dân tộc thành phố Hồ
Chí Minh thực hiện chế biến 250 vị thuốc YHCT, chiếm 100% vị thuốc YHCT
sử dụng tại bệnh viện. Bệnh viện YHCT thành phố Hồ Chí Minh chế biến được
214 trong tổng số 267 vị thuốc CT, chiếm 80% về tỷ lệ.
* Về dạng thuốc sử dụng
Việc sản xuất thuốc tiêm cần có cơng nghệ cao, dây truyền sản xuất
hiện đại, trang thiết bị phức tạp hơn so với các thuốc khác. Do đó, giá thành chi
phí cho thuốc tiêm cũng như việc sử dụng loại thuốc này thường cao hơn các
dạng thuốc khác rất nhiều lần. Nhưng thực tế ở các bệnh viện hiện nay, các

dạng thuốc tiêm được sử dụng với tỷ lệ chi phí rất cao trong tổng số chi phí sử
dụng thuốc, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung ương.
Tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh thuộc học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam
năm 2017 SKM thuốc tiêm truyền chiếm 30,4% và chiếm 36,6% GTSD [26].
Tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La năm 2018 SKM thuốc tiêm truyền
chiếm 44,3% và chiếm 51,4% GTSD [24].
*Về thuốc đơn thành phần và đa thành phần
Thực hiện TT21/2013/TT-BYT ưu tiên lựa chọn sử dụng các thuốc
đơn thành phần nhằm giảm chi phí và các tác dụng không mong muốn trong
phối hợp thuốc điều trị. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo thành phần cũng là
vấn đề cần phân tích trong các Danh mục thuốc sử dụng tại các bệnh viện. Vấn
đề này cũng được nhiều đề tài quan tâm, đi sâu nghiên cứu để tìm các giải pháp
điều chỉnh, cân đối phù hợp danh mục thuốc. Kết quả nghiên cứu của một số
đề tài:
Tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh thuộc học viện Y dược học cổ truyền Việt

10


Nam thuốc đơn thành phần chiếm 83.9% SKM và 51.5% GTSD [26].Tại Bệnh
viện YDCT Sơn La thuốc đơn thành phần là 95,1% SKM và chiếm 85,2%
GTSD [24].
* Về thuốc biệt dược gốc và thuốc generic
Thuốc generic là một thuốc thành phẩm được sản xuất khơng có giấy phép
nhượng quyền của cơng ty có thuốc phát minh và được đưa ra thị trường nhằm
thay thế một thuốc phát minh sau khi bằng sáng chế hoặc các độc quyền đã hết
hạn và được bán với giá rẻ hơn. Thuốc biệt dược gốc là thuốc mang một tên
thương mại và thường có giá thành cao hơn thuốc generic, vì nhà sản xuất phải
đầu tư chi phí nghiên cứu, thực hiện q trình xây dựng thương hiệu và chi phí
bảo hộ tên thương mại.

Một số nghiên cứu cho thấy thuốc generic có số loại và giá trị sử dụng
trong các bệnh viện thấp hơn thuốc biệt dược gốc. Cụ thể: Tại Bệnh viện YHCT
Hà Đông năm 2017 thuốc biệt dược gốc là tương đối nhiều với 47 KM chiếm
32,19% SKM và đặc biệt là GTSD chiếm tới 72,21% lớn gấp 2,5 lần so với thuốc
generic giá trị sử dụng chỉ có 28,79% với 99 thuốc [34].
1.2.2. Thực trạng cơ cấu thuốc theo phân tích ABC/ VEN tại các bệnh viện
ở Việt Nam
Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, các dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc
có thể được phân tích theo bốn phương pháp chính, bao gồm:
- Phân tích ABC;
- Phân tích nhóm điều trị;
- Phân tích sống cịn, thiết yếu và khơng thiết yếu;
- Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày ( DDD).
Tất cả các phương pháp này đều là công cụ hữu ích giúp HĐT & ĐT quản
lý danh mục và phát hiện được các vấn đề trong sử dụng thuốc bất hợp lý.
Trong đó, việc thực hiện phân tích ABC/VEN ở các nước khác đã cung
cấp một mức độ tin cậy về tính khách quan trong việc phân tích các chi tiêu của

11


Nhà nước về cung cấp thuốc, giúp giảm thiểu chi phí và loại bỏ các vấn đề đã
phát sinh trước đó trong q trình mua sắm.
Việc phân tích ABC/VEN ở nước ta đã được Bộ Y tế đưa vào thông tư
số 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08/8/2013, đây là một trong những phương
pháp phấn tích để phát hiện vấn đề về sử dụng thuốc và là bước đầu tiên trong
quy trình xây dựng DMT bệnh viện. Hà Xuân Hiền sử dụng phương pháp phân
tích ABC là một trong các tiêu trí đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây
dựng và thực hiện DMT tại một số bệnh viện đa khoa và nhận thấy các bệnh
viện đã mua sắm tương đối tập chung vào các thuốc được sử dụng nhiều nhất

trong điều trị (sử dụng 79,1% tổng kinh phí để mua sắm 9,2% số khoản mục
thuốc) [29]. Đây là các thuốc có giá trị và số lượng sử dụng lớn trong bệnh
viện. Chính vì thế cần ưu tiên trong mua sắm đồng thời quản lý chặt chẽ các
thuốc thuộc nhóm A này.
Ở Việt Nam hiện đang mở rộng việc áp dụng phân tích ABC/VEN ở các
bệnh viện.
Theo một số nghiên cứu, tại bệnh viện Quân y 7B tỉnh Đồng Nai năm
2015 có 3 thuốc nhóm AN với tổng kinh phí lên đến 830,0 triệu đồng, các thuốc
trong nhóm AN của bệnh viện là khoáng chất và vitamin. Tại Trung tâm y tế
huyện Đồng Xồi tỉnh Bình Phước năm 2015 có 4 thuốc nhóm AN với tổng
kinh phí 358,0 triệu đồng, các thuốc trong nhóm AN chủ yếu là vitamin, các
thuốc đơng y, thuốc từ dược liệu . Tại Trung tâm y tế huyện Lương Sơn – Tỉnh
Hịa Bình năm 2018 có 20 thuốc nhóm AN với tổng chi phí 2.013,4 triệu đồng
. Tại trung tâm y tế huyện Tủa Chùa tỉnh Điện Biên năm 2018 có 8 thuốc nhóm
AN với tổng chi phí 961,0 triệu đồng . Các nhóm thuốc AN của Trung tâm y tế
huyện Lương Sơn tỉnh Hịa Bình và của Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa chủ
yếu cũng là các thuốc đông y, thuốc từ dược liệu.

12


Vấn đề sử dụng thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh ở nước ta đang
tồn tại nhiều vấn đề bất cập cần quan tâm và cần sự can thiệp. Để khắc phục
thực trạng này, trước đây Bộ Y tế đã có chỉ thị về việc: “ chấn chỉnh cơng tác
cung ứng, sử dụng thuốc trong các bệnh viện”. Năm 2011, Bộ Y tế ban hành
thông tư hướng dẫn sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế có giường bệnh [1] đây là
cơ sở pháp lý quan trọng để các bệnh viện phân tích thực trạng sử dụng thuốc,
từ đó điều chỉnh để q trình sử dụng thuốc của bệnh viện được hợp lý hơn.
1.4. Vài nét cơ bản của bệnh viện Y học cổ truyền Hải Dương
1.4.1. Đặc điểm tình hình

Bệnh viện Y học cổ truyền Hải Dương là bệnh viện hạng II đầu ngành
của tỉnh về YHCT, với quy mơ 245 giường bệnh đã có nhiều thành tựu trong
lĩnh vực kế thừa và nghiên cứu khoa học, cơ sở vật chất, trang thiết bị cơ bản
đáp ứng cho công tác khám chữa bệnh. Năm 2021 là năm tình hình chính trị xã
hội và kinh tế có nhiều biến động. Do ảnh hưởng của đại dịch Covid 19 dẫn
đến suy thối kinh tế cả nước nói chung và Hải Dương nói riêng. Vì vậy bệnh
viện cũng gặp nhiều khó khăn trong cơng tác khám chữa bệnh, số lượng bệnh
nhân đến khám và điều trị giảm so với năm trước, bệnh viện chưa hoàn thành
chỉ tiêu kế hoạch được giao. CBVC - NLĐ luôn nêu cao ý thức tổ chức, thực
hiện tốt chức trách cá nhân, nội quy quy chế, chế độ chuyên môn, chức năng
nhiệm vụ của khoa phòng, bệnh viện, nêu cao y đức của người thầy thuốc, phát
huy tinh thần thái độ phục vụ, kỹ năng giao tiếp ứng xử, nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh, kết hợp chặt chẽ giữa YHHĐ với YHCT trong công tác khám
chữa bệnh, từng bước hiện đại hóa YHCT.
1.4.2. Chức năng, nhiệm vụ
Bệnh viện có chức năng thực hiện khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền,
kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại; nghiên cứu khoa học; bảo tồn và
phát triển y, dược cổ truyền; chỉ đạo tuyến; là cơ sở thực hành về y, dược cổ
truyền của các cơ sở đào tạo y, dược.
13


1.4.3. Tổ chức bộ máy
Bệnh viện Y học Cổ truyền tỉnh Hải Dương là bệnh viện chuyên khoa tuyến
tỉnh hạng II trực thuộc Sở Y tế với quy mô giường bệnh được giao là 245 giường,
thực kê là 294 giường. Gồm 17 khoa phòng: (04 phòng chức năng; 13 khoa chun
mơn).
* Tình hình nhân lực:

TT

1

2

3

4
5

6

Trình độ chun mơn
Tổng số CBCNVC
Bác sĩ:
- Thạc sĩ
- CKI
- Bác sĩ
Dược sĩ:
- Thạc sĩ
- Dược sĩ ĐH
- Dược sĩ TH
- Dược tá
Điều dưỡng:
- Đại học
- Cao đẳng
- Trung cấp
Y sĩ:
Kỹ thuật viên Y:
- Đại học
- Cao đẳng

- Trung cấp
Cán bộ chuyên môn khác:
+ Sau đại học
+ Đại học
+ Cao đẳng

ĐVT
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người
Người

14

Tổng số
205
39
6
23
10
28
1
2
24
1
84
34
1
49
2
21
11
4
6
24
8
12
2


TT

Trình độ chun mơn
+ Trung cấp

ĐVT
Người

Tổng số
2

1.4.4. Mơ hình bệnh tật
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nhóm bệnh
Bệnh lý tăng huyết áp
Bệnh đái tháo đường
khơng phụ thuộc insuline
Đau lưng
thối hóa cột sống

thối hóa khớp gối
Rối loạn chuyển hóa
lipoprotein và tình trạng
tăng lipid máu khác
Liệt nửa người
Suy mòn
Viêm dạ dày và tá tràng
Viêm mũi, viêm mũi
họng, viêm họng mãn tính
Các nhóm khác
Tổng

Mã ICD
I10

Tần xuất
3,334

Tỷ lệ(%)
20

E11

2,820

17

M54
M47
M17

1,799
700
547

10.8
4.2
3.3

E78

540

3.2

G81
R64
K29

517
411
383

3.1
2.5
2.3

J31

355

2.1

5,231
16,637

31.5
100

1.4.5. Khoa dược Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải Dương
1.4.5.1. Chức năng
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc
bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh
viện về tồn bộ cơng tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ,
kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an
toàn, hợp lý.
1.4.5.2. Nhiệm vụ
- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho

15


nhu cầu điều trị .
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị
và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của HĐT & ĐT.
- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.
- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đơng y, sản
xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện.
- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc,

tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác
dụng không mong muốn của thuốc.
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại
các khoa trong bệnh viện.
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại
học, Cao đẳng và Trung học về dược.
- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh
giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh
và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.
- Tham gia chỉ đạo tuyến.
- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu.
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc.

16


1.3.5.3. Tổ chức của khoa dược

TRƯỞNG
KHOA DƯỢC

PHĨ TRƯỞNG
KHOA DƯỢC

KHO
CHÍNH
ĐƠNG
DƯỢC

NGHIỆ

P VỤ
DƯỢC

KHO
LẺ
ĐƠNG
DƯỢC

THỐN
G KÊ
DƯỢC

BÀO
CHẾ

BỘ
PHẬN
SẢN
XUẤT

PHA
CHẾ

NHÀ
THUỐC

SẮC
THUỐC

DLS TTT

KHO
CHÍNH
TÂN
DƯỢC

KHO
NGOẠI
TRÚ

Hình 1.1. Mơ hình tổ chức khoa dược Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hải
Dương
1.4.6. Một vài nét về sử dụng thuốc tại Bệnh Viện Y học cổ truyền Hải
Dương
Bệnh viện YHCT tỉnh Hải Dương là bệnh viện chuyên khoa về YHCT
thực hiện chức năng KCB bằng YHCT cao nhất địa phương kết hợp với YHHĐ.
Với đội ngũ cán bộ y bác sĩ, dược sĩ được đào tạo chuyên sâu về YHCT, bệnh

17