NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
----------***----------

DƯƠNG THỊ THÚY NGA

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI
TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
KHOÁ 2016 – 2022

HÀ NỘI – 2022


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
----------***----------

DƯƠNG THỊ THÚY NGA
NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TUỔI THAI
TỪ 24 TUẦN 0 NGÀY ĐẾN 33 TUẦN 6 NGÀY TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2021
Chuyên ngành: Y đa khoa

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
KHOÁ 2016 – 2022
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS.BS. Đỗ Tuấn Đạt
2. Th.S. Trần Anh Đức

HÀ NỘI – 2022


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn của mình, ngồi những nỗ lực cố gắng của bản thân,
em luôn nhận được sự quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, các thầy cơ giáo, gia
đình và bạn bè. Nhân dịp này cho phép em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong
quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Ban giám đốc, phịng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, thư viện bệnh
viện phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập và thực
hiện đề tài nghiên cứu của mình.
Em xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược –
Đại học Quốc gia Hà Nội, những người thầy đã ân cần chỉ bảo em, cung cấp cho em
những kiến thức cơ bản, giúp đỡ em hoàn thành bài luận văn này.
Em xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sỹ, y tá, nhân viên trong
Bệnh viện phụ sản Hà Nội để em có thể hoàn thành đề tài.
Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, các bạn bè tơi, những người
ln bên tơi cổ vũ động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt.
Cuối cùng, cho phép em được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc của
mình tới Tiến sĩ, Bác sĩ Đỗ Tuấn Đạt và Thạc sĩ, Bác sĩ Trần Anh Đức - giảng viên
bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, người đã trực
tiếp hướng dẫn em, dạy bảo giúp em hoàn thành nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022
Sinh viên
Dương Thị Thuý Nga

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng với
bất kỳ một nghiên cứu nào trước đó. Các số liệu nghiên cứu là hồn tồn trung thực
và chưa từng được ai cơng bố trong các nghiên cứu trước.
Nếu sai tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022
Tác giả khóa luận.

Dương Thị Thuý Nga


MỤC LỤC


CÁC TỪ VIẾT TẮT
CD
CDTK
CTC
GBS
HC
IMFBP-1
LS
MMP
OVN
PAMG-1
PPROM

Chuyển Dạ
Chấm dứt thai kỳ
Cổ tử cung

Liên cầu khuẩn nhóm B streptococcus
Hội chứng
Insulin-like growth factor binding protein-1
Lâm sàng
Matrix metalloproteinase
Ối vỡ non
Placental alpha-microglobulin-1
Preterm premature rupture of membranes


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đẻ non chiếm 5 đến 15% tổng số các cuộc đẻ và cho tới nay vẫn là một trong
những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội. Đẻ non gây nhiều biến
chứng gần và xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh và sản phụ, tỷ lệ tử vong ở trẻ đẻ non
càng cao khi thai càng non tháng. Trong số các trường hợp đẻ non, ối vỡ non chiếm
tới 30 đến 40% [1], trong đó ối vỡ non trên thai non tháng gặp ở 3% các trường hợp
thai nghén [2]
Ối vỡ non trên thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho cả sản phụ
và thai nhi. Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp ối vỡ trên thai

28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33 tuần [3]. Ngoài nguy cơ
tử vong, trẻ sơ sinh cịn có nguy cơ gặp các biến chứng gần như nhiễm khuẩn sơ
sinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… và biến chứng xa như
chậm phát triển về trí tuệ và thể chất. Đối với sản phụ, nguy cơ thường gặp là nhiễm
trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản.
Tuy nhiên, thái độ xử trí các trường hợp ối vỡ non trên thai non tháng còn
chưa thống nhất. Tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai nên giữ
thai thêm có thể giảm biến chứng cho thai non tháng nhưng mặt khác lại làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng. Do đó, ngừng thai nghén ở thời điểm nào để mang lại kết quả
tốt nhất cho cả mẹ và thai còn là vấn đề chưa được làm rõ.
Vậy tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, kết quả điều trị ối vỡ non như thế nào?
Câu trả lời cho những câu hỏi này không những đem lại cái nhìn tổng quát hơn về
một vấn đề quan trọng trong thực hành sản khoa mà còn cho các bác sỹ có thêm
thơng tin để tư vấn cho bệnh nhân và gia đình, từ đó đem lại kết quả điều trị khả
quan hơn. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu riêng về vấn đề kết quả
điều trị ối vỡ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài
“Nhận xét kết quả điều trị ối vỡ non tuổi thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6
ngày tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2021” với mục tiêu:


11

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ Ối vỡ non ở
tuổi thai từ 24 tháng 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ
tháng 6/2021 đến tháng 12/2021.
2. Nhận xét về kết quả điều trị của mẹ và con trong các trường hợp Ối vỡ non
ở tuổi thai từ 24 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
trong từ tháng 6/2021 đến tháng 12/2021.

12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương
Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên khi
chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự khởi phát
của cơn co tử cung) [4].
Ối vỡ non ở thai non tháng - preterm PROM (PPROM) là thuật ngữ chỉ những
trường hợp ối vỡ ở thai từ 22 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày khi chưa
có chuyển da.
Ối vỡ non ở thai non tháng xảy ra ở khoảng 3% các trường hợp thai nghén [2].
Ối vỡ non là nguyên nhân hoặc xuất hiện đồng thời với một phần ba các ca đẻ non,
chiếm 30 đến 40% các ca đẻ non [1].
Ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhi.
Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, ở tuổi thai càng
non tháng thì biến chứng càng nặng nề.
Vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng là một trong những vấn đề gây
nhiều tranh cãi nhất với các quan điểm bất đồng như:
- Tiếp tục theo dõi hay can thiệp ngay khi ra nước ối
- Sử dụng thuốc giảm co
- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
- Thời gian sử dụng corticoids trước sinh
- Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn cho mẹ và cho thai
- Thời gian chấm dứt thai kỳ
1.2. Giải phẫu màng đệm – màng ối
Màng ối bao gồm năm lớp. Từ bên trong gần nhất với thai nhi đến bên ngoài
tiếp giáp với khoang tử cung của mẹ, bao gồm (1) lớp biểu mô màng ối bên trong,
gần nhất với bào thai, (2) màng đáy, (3) lớp đặc, (4) lớp nguyên bào sợi và (5) lớp
trung gian tiếp xúc với màng đệm. Các điểm nối giữa màng ối và màng đệm rất

lỏng lẻo và khơng được hình thành rõ ràng (Hình 1) [5].


13

Màng đệm dày hơn màng ối nhưng có độ bền dẻo kém hơn. Nó bao gồm một lớp
lưới với collagen loại I, III, IV, V và VI, màng đáy (collagen loại IV, fibronectin và
laminin) và các tế bào nguyên bào ni có cực hướng về màng rụng.

Hình 1.1: Màng đệm - màng ối. [5]
(A) màng ối, (B) màng đệm, (C) biểu mô màng ối, (D) mạng lưới sợi phát triển sau

khi chồng lên nhau các màng trong tuần thai thứ 12 – 15.
1.3. Mô học của màng đệm – màng ối
Trước tuần thai thứ 12, màng ối chứa trong túi thai được ngăn cách với màng
đệm bởi dịch màng đệm và lần lượt bao bọc thai nhi và nước ối trong một không
gian riêng biệt trong túi thai. Màng ối lấy oxy và dinh dưỡng từ nước ối xung quanh
cũng như dịch màng đệm cho đến khi “hợp nhất” không gian màng đệm. Sự hợp
nhất của không gian màng đệm này thường xảy ra từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 14
của thai kỳ, có thể bị chậm lại ở một số thai kỳ lên đến tuần thứ 15. Sự hợp nhất
giữa màng đệm và màng ối chỉ đơn giản là gắn kết hai lớp màng khi không gian
màng đệm bị loại bỏ bởi sự mở rộng của túi ối – các màng chồng lên nhau trong
khoảng thời gian từ 12 tuần đến 15 tuần, vài tuần sau đó là sự hình thành của một
mạng sợi rất nhỏ [6]. Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết
giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Màng ối
gồm một lớp biểu mơ trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp. Màng đệm
dày hơn, gồm các lớp lá ni. Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai và đàn hồi


14

hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng lại dễ thấm nước. Màng
đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng lại dễ rách. Do đó, sự kết hợp
của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp màng độc lập.
Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính chất lớp
collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của các tế bào.
Quá trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ tử cung. Sự suy
yếu của màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các protein ức chế (matrix
metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm các chất ức chế tác dụng
lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng; tăng tác dụng tách của enzyme
polyADP – ribose polymerase (PARP). Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử
cung và sức rặn của sản phụ, áp lực trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên.
Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực
buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ [7].
1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ối vỡ non
1.4.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Các nguyên nhân làm giảm độ bền của màng thai: Nhiễm trùng âm đạo, cổ
tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas
Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), các vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân lây qua
đường tình dục khác..., đặc biệt ở tuổi thai bé [5]; viêm đường tiết niệu; mẹ nhẹ cân
BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả; hút thuốc lá, ra máu âm đạo trong 3
tháng đầu thai nghén, rau bong non.
- Nguyên nhân do tăng áp lực buồng ối: Ngôi thai bất thường, thai dị dạng, đa
thai, đa ối, dị dạng tử cung, chấn thương.
- Nguyên nhân khác: Hở eo tử cung, khoét chóp cổ tử cung, cổ tử cung ngắn <
25mm, tiền sử đẻ non, ối vỡ non.
Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ non.
Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra nước ối
trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên

15

quan giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng. Nghiên cứu cho thấy:
tiền sử ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn
đường sinh dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là những yếu tố có mối
liên quan chặt chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [8]. Trong đó nhiễm trùng buồng
tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, ba bằng chứng cho thấy mối liên quan
này: (1) sản phụ OVN có khả năng có vi khuẩn trong nước ối cao
hơn so với sản phụ không có OVN, (2) sản phụ có OVN có tỷ lẹ
nhiễm khuẩn màng ối cao hơn, (3) tần suất OVN cao hơn ở sản phụ
có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, đặc biẹt là viêm âm đao.
Nhiễm khuẩn dẫn tới OVN thường âm thầm, không triẹu chứng và
được cho rằng là do nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường sinh dục
dưới. Tỷ lẹ nhiễm khuẩn ngược dòng gây ra 60% số trường hợp
OVN. Sự nhiễm khuẩn gây ra ly giải collagen làm yếu màng ối dẫn
đến OVN. Vi khuẩn còn có khả năng sản xuất phospholipase, kích
thích sản xuất prostaglandin dẫn đến tăng co bóp tử cung.
Mặc dù màng ối vỡ khi đủ tháng có thể do sự suy yếu sinh lý bình thường của
màng kết hợp với lực kéo tạo ra bởi các cơn co tử cung, nhưng PPROM có thể là
kết quả của một một loạt các cơ chế bệnh lý hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp như
nhiễm trùng trong tử cung, tổn thương DNA do stress oxy hóa và sự thối hố tế
bào sớm là những nguyên nhân chính gây vỡ ối non (Dutta, 2016; Gomez, 1997;
Mercer, 2003) [5].
-

Tiền sử OVN hoặc sinh non là một yếu tố nguy cơ chính của PPROM hoặc chuyển
dạ sinh non trong lần mang thai tiếp theo [5, 9]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những
sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát. Ví dụ như theo nghiên cứu về
dự đốn sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu thuần tập lớn

được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and Human Development
Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ lệ ra nước ối ở thai non
tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ nữ có tiền sử này là 13,5%,
trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ khơng có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng chỉ
là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [10]. Theo nghiên cứu của Lee T và cộng


16

sự, những sản phụ có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra nước ối tái
phát lên đến 20 lần và nguy đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp 4 lần
-

[11].
Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ở ba tháng đầu thời kỳ thai nghén có
mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy cơ ra nước ối trên thai
non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15]. Ra máu âm đạo hơn một quý

-

của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối ở thai non tháng tới 3 đến 7 lần [12].
Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá tăng gấp
2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [12]. Yếu tố nguy cơ này xuất
hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ khác của ra nước ối ở thai non

-

tháng, bao gồm cả viêm nhiễm.
Các yếu tố nguy cơ bổ sung liên quan đến PPROM tương tự như các yếu tố liên
quan đến sinh non tự phát, bao gồm: chiều dài cổ tử cung ngắn, chảy máu trong 3

tháng giữa và 3 tháng cuối, chỉ số khối cơ thể thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, sử
dụng ma tuý bất hợp pháp và thai nghén gần nhau [5, 9].
Các yếu tố nguy cơ trên đều có liên quan đến PPROM, nhưng vỡ ối non
thường xảy ra khi khơng có các yếu tố nguy cơ hoặc một nguyên nhân rõ ràng.
Nguy cơ tái phát trong lần mang thai tiếp theo thay đổi từ 6% đến 17 % bất kể tuổi
thai [5, 9].
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
1.4.2.1. Vị trí
Vị trí thường gặp nhất trong ối vỡ non là lớp màng bao phủ phía trên cổ tử
cung. Màng ối tại vị trí này bị thay đổi cấu trúc, dễ bị phá vỡ và thường chứa nhiều
vi khuẩn. Trên lâm sàng không phải tất cả các trường hợp PPROM đều tuân theo
kiểu vỡ cổ điển này.
1.4.2.2. Cơ chế vỡ màng ối
Cơ chế bệnh sinh của OVN tự phát chưa được hiểu rõ hoàn tồn. OVN có liên
quan đến sự tiêu huỷ và gián đoạn rõ rệt của mạng lưới collagen, fibronectin và
laminin. Hầu hết độ bền của màng tạo bởi chất nền ngoại bào và các collagens
khoảng kẽ được tạo ra trong tế bào trung mô (Casey, 1996) [5]. Chất ức chế mô của
chất nền - MMP (metalloproteinase) liên quan đến quá trình tái tạo mơ bình thường


17

và đặc biệt là với sự thoái hoá collagen. Sự thối hố collagen có thể được tăng tốc
do sự giảm nồng độ của MMP và/hoặc sự gia tăng các yếu tố kích thích tổng hợp
và/hoặc hoạt động của MMP (thrombin, q trình chết tế bào, stress oxy hố, phản
ứng oxy hố, …). Một số thành phần được tìm thấy với nồng độ cao trong nước ối
khi mang thai có PPROM (Maymon, 2000; Park, 2003; Romero, 2002) [5].
Các enzym có liên quan đến cơ chế vỡ màng bao gồm MMP-1, MMP-8,
MMP-9, và có nhiều nghiên cứu để hỗ trợ điều này, trong đó nồng độ của enzym
trong nước ối đã được đo bằng các xét nghiệm miễn dịch như cũng như các phương

pháp enzym. Maymon et al. đã mô tả vỡ ối non (cả khi có và khơng có nhiễm trùng)
có liên quan đến sự gia tăng nồng độ MMP-1 trong nước ối. Vỡ ối tiên phát khi thai
non tháng, có liên quan đến nồng độ MMP-8 trong nước ối tăng cao. Hoạt động của
MMP điều hoà một phần bởi các chất ức chế mô của chất nền - TIMPs. Một số chất
ức chế này được tìm thấy ở nồng độ thấp hơn trong nước ối của những phụ nữ bị vỡ
ối non. Khi màng ối bị vỡ, hoạt động của thrombin tăng lên, kích hoạt MMPs và
tổng hợp prostaglandin.
Athayde và cộng sự, phát hiện ra rằng bệnh nhân PPROM có nồng độ MMP-9
cao hơn so với những bệnh nhân sinh non với màng ối cịn ngun vẹn [5]. Sản phụ
có nhiễm trùng ối có nồng độ MMP-9 trung bình cao hơn so với những phụ nữ
khơng có nhiễm trùng ối bất kể tình trạng màng ối [5]. Maymon và cộng sự cũng
chứng minh rằng sự xâm nhập của vi sinh vật vào khoang ối ở phụ nữ có PPROM
có liên quan đến sự gia tăng đáng kể nồng độ của các dạng hoạt động của MMP-9
và sự giảm nồng độ của các dạng hoạt động của MMP-2 [5]. Ối vỡ non cịn có liên
quan đến sự gia tăng nồng độ elastase của bạch cầu trung tính trong nước ối, nồng
độ của bạch cầu trung tính elastase và với sự giảm nồng độ của chất ức chế protease
của bạch cầu tiết [5].
Các nghiên cứu của Mogami (2013) đưa ra cơ chế mà nội độc tố của vi khuẩn
hoặc TNF-α giải phóng fibronectin bào thai (fFN) bởi các tế bào biểu mô màng [5].
Sau đó, fFN liên kết với thụ thể 4 trong tế bào trung mơ màng để kích hoạt các tầng
tín hiệu. Những điều này dẫn đến tăng cường tổng hợp prostaglandin E (PGE2) và


18

tăng hoạt động của MMPs. Mức độ prostaglandin cao hơn thúc đẩy q trình chín
của cổ tử cung và các cơn co thắt tử cung. Nồng độ MMP cao hơn cho phép phân
hủy collagen trong màng thai, dẫn đến vỡ màng ối sớm. Đánh giá của 18 nghiên
cứu và gần 1500 phụ nữ mắc PPROM cho thấy vi khuẩn được phân lập từ nước ối
trong 1/3 trường hợp (Goncalves, 2002) [5]. Theo đó, một số đã điều trị kháng sinh

cho những phụ nữ sinh non tự phát với màng ối còn nguyên vẹn, tuy nhiên, kết quả
điều trị kém hiệu quả (Kenyon, 2008b) [5].


19

1.5. Các biểu hiện lâm sàng
1.5.1. Xác định ối vỡ
Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nước âm đạo
đột ngột ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nước.
-

Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới. Đóng khố theo dõi.
Ra nước rỉ rả hay đột ngột trong âm đạo. Tích chất dịch: đục, lợn cợn, trong, vàng,

-

hay xanh sậm. Đóng băng vệ sinh thấy ướt nước ối.
Đặt mỏ vịt: thấy nước ối chảy ra từ cổ TC, có thể thấy phần thai (tóc, chi,…), đánh
giá độ xoá mờ cổ tử cung.
Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ

-

quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.
Khám (hạn chế): có thể sờ thấy phần thai, tóc, dịch ối chảy ra từ âm đạo. Tuy nhiên
khám âm đạo bằng tay có thể làm tăng nguy cơ viêm màng đệm do nhiễm trùng.
1.5.2. Triệu chứng khác

-

Trường hợp nhiễm trùng ối có thể thấy: Sốt cao, chạm TC đau, dịch ối chuyển màu
xanh đen và hôi. Tiên lượng xấu cho mẹ và bé.
1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh lý ối vỡ non
1.6.1. Nitrazine test: ít có giá trị chẩn đốn trên lâm sàng

-

Thực hiện khi quan sát khơng thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện

-

nghiệm pháp Valsalva hoặc ho.
Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bơng vơ

-

trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.
pH của dịch âm đạo có tính acid (pH=4,4–5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm
(pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở

-

nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.
Âm tính giả và dương tính giả của test này là dưới 5% [13]. Dương tính giả trong
trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung

-

dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.

Âm tính giả có thể xảy ra nếu màng ối vỡ lâu và lượng nước ối cịn lại rất ít, nước ối
bị hồ lẫn bởi dịch âm đạo.
1.6.2. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ


20
-

Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khơ rồi
quan sát dưới kính hiển vi.

-

Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ non với độ nhạy
khoảng 96%.

-

(-) giả và (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngồi hoặc có lẫn tinh dịch
1.6.3. Siêu âm

-

Chẩn đoán (+) theo dõi lượng ối qua chỉ số ối để phát hiện thiểu ối hoặc hết ối.

-

Ước lượng cân nặng, xác định ngơi thai, vị trí dây rốn và những bất thường

-

Việc kiểm tra siêu âm đóng một vai trị quan trọng trong việc chẩn đốn PPROM
cũng như dự đoán kết quả của thai nhi. Trường hợp lượng nước ối giảm kích thước
sâu nhất < 2 cm liên quan đến PPROM trong 3 tháng giữa thai kỳ, làm trầm trọng
thêm biến chứng sơ sinh như tăng nguy cơ giảm sản phổi. Trong các trường hợp có
PPROM phức tạp do thai ngôi mông hoặc ngôi ngang, thiểu ối thường xuyên xảy ra
[6].
1.6.4. Xét nghiệm mẫu nước ối trong dịch âm đạo (khơng thơng dụng trong sản
khoa thực hành)
Soi dưới kính hiển vi tìm chất gây, lơng tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các
phẩm nhuộm đặt biệt để tìm các tế bào biểu bì của thai.
Kunze và cộng sự, đo AI-6 và TNF-α trong dịch tiết âm đạo của 99 bệnh nhân
PPROM. Nồng độ trung bình trong âm đạo của IL-6 và TNF-α cao hơn đáng kể sản
phụ bình thường [14]. Nước ối chứa IL-6 và TNF-α dường như là những yếu tố dự
báo tốt cho hội chứng phản ứng viêm ở thai nhi và viêm vịi trứng mơ học và có thể
cải thiện triệu chứng lâm sàng đối với bệnh nhân PPROM. Kỹ thuật lấy mẫu nước
ối không xâm lấn từ dịch tiết âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho việc đo hàng ngày


21

và đánh giá cytokine tại giường hơn so với phương pháp chọc ối xâm lấn [14].
1.6.5. Bơm chất chỉ thị màu indigo carmine vào buồng ối
Sau khi bơm khoảng 1 ml Indigo carmine pha loãng vào trong buồng ối dưới
hướng dẫn của siêu âm. Thử nghiệm này không nên chỉ định thường quy vì làm
tăng nguy cơ nhiễm trùng ối,… thực tế người ta có thể thực hiện thử nghiệm này
trong trường hợp cần truyền ối để điều trị thiểu ối ở những thai non tháng cần
dưỡng thai và cần loại trừ có vỡ ối kèm theo.
Xét nghiệm được coi là dương tính khi có thể nhìn thấy màu xanh lam trên
băng vệ sinh trong vòng 30 phút sau khi tiêm. Sau khi tiêm thuốc nhuộm vào túi ối,

nước tiểu của mẹ cũng có thể chuyển sang màu xanh lam, dẫn đến kết quả dương
tính giả.
Adekola và cộng sự. báo cáo rằng những bệnh nhân có xét nghiệm nhuộm ối
dương tính có khoảng thời gian từ trước đến khi sinh là 2 ngày (1–10,5 ngày) và bị
viêm màng đệm và viêm vịi trứng cấp tính theo mơ học trong 78% trường hợp [15].
Việc thai nhi nuốt phải một số dung dịch tạo màu vi khuẩn có thể dẫn đến tác dụng
phụ đối với sự phát triển của thai nhi. Chống chỉ định sử dụng thuốc nhuộm xanh
methylen do nguy cơ mắc bệnh methemoglobin huyết ở thai nhi (tăng bilirubin máu
và thiếu máu tán huyết) và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh. [16]
1.6.6. Xét nghiệm miễn dịch alpha macroglobulin 1 nhau thai
Gần đây, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê
duyệt việc sử dụng alpha macroglobulin 1 nhau thai (PAMG-1), một glycoprotein
nhau thai 34 kDa được tổng hợp bởi màng ối, để chẩn đốn PPROM. Glycoprotein
này có nhiều trong nước ối (2000–25.000 ng / mL), và ở nồng độ thấp hơn nhiều
trong máu mẹ (5–25 ng / mL) và trong cổ tử cung khơng có PPROM (0,005–0,2
ng / mL). Sosa và cộng sự. đã công bố rằng xét nghiệm PAMG-1 ở bệnh nhân
PROM và xét nghiệm nhuộm ối dương tính sau 12 giờ kể từ khi tiêm thuốc cản


22

quang qua ổ bụng, có độ nhạy 100,0%, độ đặc hiệu là 99,1, giá trị dự đốn dương
tính 96,3%, giá trị dự đốn âm tính trong số 100. 0% và ± tỷ lệ khả năng xảy ra là
74,6. Do đó, xét nghiệm miễn dịch PAMG-1 trong dịch âm đạo đã mang lại kết quả,
có thể so sánh với kết quả của quá trình thấm carmine chàm vào khoang ối. [17]
Xét nghiệm này có giá trị tiên đốn dương tính hữu ích về mặt lâm sàng và do
đó có thể được sử dụng khi đánh giá lâm sàng về PPROM là tương đương nhưng
nếu thấy nước ối tích tụ rõ ràng thì có lẽ khơng cần thiết.

Do chi phí của thử nghiệm này tương đối cao, các nhà nghiên cứu khuyến nghị

hạn chế chỉ sử dụng test này cho các trường hợp chẩn đốn khơng chắc chắn sau khi
đã khám lâm sàng, làm test Nitrazine, test dương xỉ và siêu âm.
1.6.7. Xét nghiệm protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1
Việc xác định protein gắn yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1 (IGFBP-1) cũng
có thể có giá trị để khẳng định chẩn đoán ối vỡ non trên thai non tháng trong một số
trường hợp khó. Protein này được tiết ra bởi các tế bào màng rụng và nhau thai và
có nồng độ rất cao trong nước ối so với dịch cơ thể khác. Một số loại que thử miễn
dịch khá tiện dụng (ví dụ, actim TM Prom Test) được sử dụng ở một số nước để
phát hiện IGFBP-1 trong dịch tiết âm đạo; xét nghiệm được xác định dương tính khi
xuất hiện hai vạch xanh trên que thử. Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi sự
hiện diện của dịch viêm âm đạo, nước tiểu, tinh dịch, hoặc một lượng nhỏ máu.
Test này được áp dụng càng sớm càng tốt sau khi ra nước ối sẽ cho kết quả
chính xác nhất. Độ nhạy của test để phát hiện ra nước ối từ 95-100%, độ đặc hiệu
khoảng 93-98%, và giá trị chẩn đốn dương tính của phương pháp lên đến 98%
[31]. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong việc xác định những sản phụ có khả
năng chuyển dạ đẻ trong vịng bảy ngày.
1.7. Chẩn đoán nhiễm trùng ối


23
-

Chẩn đoán nhiễm trùng ối chủ yếu dựa trên lâm sàng: khi sốt ≥ 39,0 °C đo một lần
hoặc 38,0°C đến 38,9°C từ 2 lần đo trở lên (lý tưởng nhất là đo đường miệng) cách
nhau ít 30 phút mà khơng có nguồn nhiễm trùng rõ ràng khác và ít nhất một yếu tố

+
+
+
+

-

sau:
Nhịp tim mẹ > 100 l/p.
Nhịp tim con > 160 l/p trong ≥ 10 phút.
Mủ hoặc dịch ối có mùi chảy qua kênh cổ tử cung.
Bạch cầu > 15000 khi không dùng corticosteroid.
Cấy dịch ối: giúp chẩn đoán xác định, tuy nhiên kết quả chậm, thường làm cấy sản
dịch sau sinh khi tình trạng nhiễm trùng sau sinh không được khắc phục sau điều trị
kháng sinh liều cao.
1.8. Chẩn đốn xác định ối vỡ non

•

Tiêu chuẩn vàng: Lâm sàng (Đặt mỏ vịt + Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho).
Nếu trên lâm sàng quan sát thấy rõ dịch ối tích tụ thì khơng cần làm bất kỳ xét
nghiệm chẩn đốn nào khác ngồi chăm sóc theo dõi sản phụ. Nếu khơng quan sát
được dịch ối, có thể chỉ định thêm xét nghiệm PAMG-1 hoặc IGFBP-1 [18]. Trong

đó, xét nghiệm nhanh PAMG-1 có độ nhạy hơn các xét nghiệm khác [19].
Khơng sử dụng test nitrazine để chẩn đốn PPROM [18].
•
Hỗ trợ chẩn đốn:
ü
Siêu âm.
ü
XN: fFN (Nhạy, khơng đặc hiệu); XN khác (PAMG-1; IGFBP-1;…).
ü
Test quỳ.
1.9. Chẩn đoán nguyên nhân

-

Sờ xem tử cung có co cứng (nhau bong non, viêm màng ối)
Theo dõi nhịp tim thai qua biểu đồ tim thai, nhịp tim thai nhanh hoặc nhịp tim thai

-

bất định là dấu hiệu của viêm màng ối, nhau bong non, chèn ép dây rốn.
Tổng phân tích nước tiểu cũng như cấy nước tiểu.
Cấy dịch ở cổ tử cung tìm Chlamyda và lậu; cấy dịch âm đạo, hậu môn, đặc biệt là
Streptococci
1.10. Chẩn đốn phân biệt

-

Són tiểu: thường thì khơng ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ

-

ối. Ngồi ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.
Khí hư: đơi khi nhiều và lỗng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh

-

sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.
Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung
hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu


24

hồng.
1.11. Diễn biến tự nhiên và hậu quả của ối vỡ non
1.11.1. Diễn biến tự nhiên của ối vỡ non
Ối vỡ non thường kéo theo hiện tượng chuyển dạ và dẫn đến đẻ non trong
vòng 1 tuần ở đa số các trường hợp. Khoảng thời gian từ khi ối vỡ đến lúc đẻ phụ
thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng thấp, thời gian này càng dài. Cox và cộng sự đã
thực hiện nghiên cứu mô tả về diễn biến tự nhiên của ối vỡ non trên 298 sản phụ,
mà không dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh dự phòng. Trong số 267
sản phụ sinh con từ 750 gram trở lên, chỉ có 7% số sản phụ khơng chuyển dạ trong
vòng 48h [20].
Wilson và cộng sự đã thống kê trong số 143 sản phụ ối vỡ non ở thai non
tháng được điều trị bảo tồn, chỉ có 18% chưa chuyển dạ trong vòng 1 tuần sau vỡ
ối. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng ở mẹ cả trước và sau đẻ là 10%, tỷ lệ tử vong ở trẻ
sơ sinh non tháng là 13,1% [21].
Theo nghiên cứu mới đây của Goya và cộng sự trên 216 trường hợp ối vỡ non
ở thai dưới 34 tuần, tuổi thai trung bình khi đẻ là 31 tuần. 62 bệnh nhân (28,7%) đẻ
sau 28 tuần và 76 trẻ sơ sinh (35,2%) có trọng lượng lúc sinh dưới 1500g. Có tới
202 trẻ sơ sinh (93,5%) được ra viện. Tuổi thai lúc sinh cao hơn ở các trường hợp
khơng thiểu ối, cổ tử cung cịn dài, cấy dịch âm đạo và cổ tử cung cho kết quả âm
tính với p=0,005 [22].
1.11.2. Sinh non
Trong đại đa số các trường hợp sinh non, ối vỡ non là nguyên nhân chính
chiếm 24 đến 42%, tự phát hay thứ phát [9]. Tại Pháp, theo dữ liệu từ nhóm
EPIPAGE-2, 24% số thai nhi sinh trong khoảng từ 24 đến 34 tuần là do ối vỡ non
[23]. Một phần ba số ca sinh non ở Hoa Kỳ có liên quan đến PPROM [24].
1.11.3. Nhiễm trùng trong tử cung
Ối vỡ non là một trong các yếu tố gây tăng nguy cơ nhiễm trùng trong tử cung.
Yu và cộng sự. đã công bố một báo cáo về các trường hợp thai có PPROM ở < 34
tuần và ghi nhận tỷ lệ viêm màng đệm là 17,8% [25].

1.11.4. Rau bong non
Nhau bong non thường xảy ra ở 2,3 – 7,4% các trường hợp mang thai có ối vỡ
non, với mức nghiêm trọng khác nhau, từ sót nhau ít đến nhiều [9]. Trong một


25

nghiên cứu hồi cứu, 3,8% trong số 234 trường hợp ối vỡ non từ 22 đến 33 tuần bị
biến chứng nhau bong non, với tần suất 8,1%, 6,8%, 2,0% và 0% tương ứng với thai
tuần thứ 22 – 23, 28 – 31 và 32 – 33 tuần [26].
1.11.5. Thiểu ối
Thiểu ối có thể dẫn đến thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn. Thiểu
ối sớm, nặng, kéo dài có mối liên quan với thiểu sản phổi, biến dạng mặt và gây các
bất thường về chi. Những bất thường này thường xảy ra khi ối vỡ ở thời điểm thai
dưới 23 tuần.
1.11.6. Sa dây rốn
Sa dây rốn là biến chứng nghiêm trọng nhất của ối vỡ non. Cấp cứu sản khoa
này chiếm 2,5 đến 7,0% trường hợp PPROM trước 34 tuần, và <1% với thai sau 34
tuần [9]. Những trường hợp này thường có ngơi khơng thuận, ra nước thường xun
làm giảm thể tích nước ối nhanh chóng. Tỷ lệ sa dây rau là khá cao, có nghiên cứu lên
đến 11% khi ối vỡ non ở thai non tháng ngơi ngang. Ngồi ra, ối vỡ dẫn đến thiểu ối,
cạn ối, khiến dây rốn bị chèn ép cũng rất thường gặp trong ối vỡ non.
1.11.7. Các biến chứng về phía mẹ
Nhiễm trùng ối là biến chứng thường gặp nhất sau ối vỡ non ở thai non tháng.
Nguy cơ nhiễm trùng ối tăng tỷ lệ thuận với thời gian ối vỡ và giảm theo tuổi thai.
Khoảng một phần ba số sản phụ bị ối vỡ non trên thai non tháng có nguy cơ nhiễm
khuẩn nặng như nhiễm trùng buồng ối, viêm niêm mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn
huyết. Nguy cơ nhiễm trùng ối là 9% ở các trường hợp ối vỡ non ở thai đủ tháng.
Nếu ối vỡ non trên 24 giờ, tỷ lệ nhiễm trùng ối lên tới 24%. Ở những trường hợp ối
vỡ non ở thai non tháng, tỷ lệ nhiễm trùng ối chiếm khoảng 13 đến 60% và tỷ lệ

viêm niêm mạc tử cung chiếm khoảng 2 đến 13%. Viêm niêm mạc tử cung thường
gặp sau mổ đẻ hơn so với sau đẻ thường. Rau bong non gặp khoảng 4 đến 12%, có
thể là nguyên nhân gây ối vỡ non cũng có thể xảy ra sau khi ối vỡ. Ối vỡ ở thai non
tháng đẫn đến đẻ non còn gây nguy cơ rau sổ thiếu, chảy máu, dẫn đến 12% cần
nong và nạo lại buồng tử cung bằng dụng cụ, 0,8% gây biến chứng nhiễm khuẩn ở
mẹ, thậm chí có thể gây tử vong mẹ, gặp 0,14% [27].