ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG BỆNH VIỆN Ts Bs Lưu Ngân Tâm Bệnh viện Chợ rẫy

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG
DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG
BỆNH VIỆN

Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm
Bệnh viện Chợ rẫy


Nội dung

• Suy dinh dưỡng và dự hậu của bệnh nhân
• Phương pháp tầm sốt nguy cơ dinh dưỡng
• Phương pháp đánh giá tình trạng dinh
dưỡng


Bệnh nhân nào bị SDD?

SDD là “tình trạng bệnh lý thứ phát do sự thiếu hụt hay quá thừa
một hay nhiều chất dinh dưỡng tương đối hay tuyệt đối”
Jeliffe DB. The Assessment of the Nutritional Status of the
Community. Geneva. WHO Monograph Series, No. 53,1966.



Rị dịch tiêu hóa sau mổ lần 3 rị
TH sau mổ nhiễm trùng đường mật
Nhiễm trùng VM: Acinobacter
Baumanni
Viêm phổi nặng: Candida Albican
Suy dinh dưỡng nặng: 55 còn

khoảng 45kg/ 1 tháng nằm viện


SDD liên quan với tăng biến chứng

Viêm

Suy HH

Ngưng
tim

Suy
tim

Lọan
nhịp

Phổi

Pichard et al, Clin Nutr 2009; 4 (Suppl. 1): 3-7

Bung vết
mổ


Kéo dài thời gian nằm viện
NC
Weinsier (USA1979)
Robinson (USA 1987)

Cederholm (Sweden
1995)
Naber (NL 1997)
Edington (UK 2000)
Correire (ELAN 2003)
Kyle (Switzerland
2004)
Pirlich (Germany 2006)

N

Số ngày nằm viện

K. SDD

p

SDD

134
100
205

12
9,2
18

20
15,6
43

<0,01
<0,01
<0,01

155
850
9348
652

12,6
5,7
10,1
5,1

20
8,9
16,7
10,2**/ 25,8***

<0,01
<0,01
<0,01
< 0,001

15**/ 17***

< 0,001

1886 11

DD bình thường vs. SDD vừa

**

vs. SDD


Tần suất SDD bệnh nhân vào
viện
Tác giả

Loại bệnh

BMI<18,
5

SGA

Nguyễn Thu Hương
(Bạch Mai, n=308bn,
năm 2006)

Nội tiêu hóa
Nội tiết

28,9%

58,5%

Lưu Ngân Tâm (Chợ rẫy,
n=710bn, năm 2006)

Nhập viện

25%

49%

Trần Văn Vũ (CR,
n=90bn, năm 2011)

BTM gđ cuối có
CTNT

30%

52,2%

Phạm Văn Năng
2006 (n=438)

PT bụng
Phẫu thuật lớn

55,7%
77,7%

Nguyễn Thùy An (CR,
n=104, năm 2011)

PT gan mật tụy

55%

Đặng Trần Khiêm
(CR, n=209, năm 2012)

PT gan mật tụy

36%

53%

Nguyễn Tuấn Định (CR,

Đa chấn thương

26,9%

46,1%


SDD (SGA) tăng tần suất biến chứng
sau PT tiêu hóa
Tác giả

Biến chứng

SDD

DD tốt

Phạm Văn Năng
2006 (n=438)

Nhiễm trùng

44%

6%

Nguyễn Thùy An
2010 (n=104)

Nhiễm trùng vết mổ
Rò

22,9%
41%

0%
8,9%

Đặng Trần Khiêm
2012 (n=209)

Nhiễm trùng vết mổ
Rò

RR 3,5 (1,1-12,1),
p=0,03
RR 2,3 (1,1-4,6),
p=0,02


SDD được định nghĩa như thế nào?
“SDD là một từ bao qt có thể được
dùng để mơ tả bất cứ rối loạn dinh
dưỡng nào, từ các bệnh của các nước
phát triển do thừa dinh dưỡng, đến
thiếu dinh dưỡng được thấy trong các
bệnh viện hay trong các nạn đói.
SDD cũng có thể được dùng để mô tả sự
dinh dưỡng mất cân đối với sự thiếu hụt
một hay nhiều vi chất dinh dưỡng hay
chất khoáng”
Allison SP. Nutrition 2000;16:590-593.


SDD là tình trạng tiếp nối
“SDD mơ tả tình trạng tiếp nối. SDD bắt
đầu khi bệnh nhân không ăn đủ để đáp
ứng nhu cầu của họ và tiến triển qua hàng
loạt các rối loạn chức năng xảy ra trước
bất cứ các rối loạn nào trong thành phần
của cơ thể. Thành phần của cơ thể liên
quan đến tình trạng kéo dài và sự trầm
trọng của việc giảm lượng thức ăn nhập
vào”

Jeejeebhoy K. Nutrition 2000;16:585-589


SDD là bất lợi trong điều trị
 Bệnh nhân nhập viện cần được:
 Sàng lọc (phân loại) bệnh nhân nào có nguy cơ
dinh dưỡng:
– Nhóm có nguy cơ DD
– Nhóm khơng có nguy cơ DD

 Ý nghĩa của sàng lọc/ tầm soát nguy cơ DD
– Tiên lượng được dự hậu của bệnh nhân có nguy cơ
DD/SDD: tăng tần suất biến chứng, kéo dài thời gian
nằm viện và tăng nguy cơ tử vong
– Đưa ra được kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng kịp thời.


Nội dung
• Suy dinh dưỡng và dự hậu của bệnh nhân
• Phương pháp sàng lọc/ tầm sốt nguy cơ
dinh dưỡng
• Phương pháp đánh giá tình trạng dinh
dưỡng


Ví dụ 1:
•

•
•

Một bệnh nhân nữ 62 tuổi, vào viện vì nhiễm trùng bàn
chân, có tiền căn đái tháo đường trong 10 năm. Cân
nặng lúc vào viện là 48kg, CC 1,53m (BMI: 20,5).
Bn bị sụt 3kg trong vòng 2 tháng trước vào viện do
biếng ăn.
Có nguy cơ SDD khơng?

14


Tầm soát nguy cơ SDD
 Tầm soát nguy cơ SDD:
 Đơn giản, khơng xâm lấn, nhanh
 Giúp phân loại nhóm khơng nguy cơ và nhóm có
nguy cơ
 Có chứng cứ về tiên lượng lâm sàng

 Các phương pháp: MUST, NRS- ESPEN 2002;
MNA (cho người cao tuổi). Hiện nay nhiều bệnh
viện trên thế giới áp dụng NRS-ESPEN 2002.


NRS
Nutrition
Risk
Screening
(Tầm soát nguy cơ
dinh dưỡng- Tất cả
BN mới nhập viện)

NRS- Nutrition Risk Sreening- ESPEN
2002
Tầm soát nguy cơ DD- ESPEN 2002
Kondrup et al. Clinical Nutrition 2003

• Theo khuyến nghị ESPEN (European Society of
Parenteral Enteral Nutrition)
• Dựa trên 128 RCTs (NC có nhóm chứng ngẫu nhiên)
• Gồm 2 bước đánh giá:
– Bước 1: Trả lời có hay khơng? chỉ cần 1 trả lời có
 bước 2:
– Bước 2: Tính điểm mỗi phần: Tình trạng dinh
dưỡng, độ nặng của bệnh và độ tuổi. Kết quả:
cộng điểm 3 phần. Nếu ≥ 3 điểm: bệnh nhân có
nguy cơ SDD.


Bước 1: Tầm sốt ban đầu





BMI có < 20,5?
Có sụt cân trong vịng 3 tháng gần đây?
Có ăn kém trong vịng 1 tuần nay?
Bệnh có nặng? (như nằm ICU)

 Chỉ cần 1 câu có   chuyển sang bước 2


Bước 2: Tầm
sốt cuối cùng
• Xác định điểm
của 2 phần:
• Phần 1: Tình
trạng dinh dưỡng
• Phần 2: Độ nặng
của stress chuyển
hóa bệnh lý


Bước 2: Tình trạng dinh dưỡng
Mức độ

Điểm Dấu hiệu

Khơng
Nhẹ

0
1

Bình thường
Sụt cân >5%/ 3 tháng hoặc ăn còn
75%-50% trong tuần trước

Vừa

2

Sụt cân >5%/ 2 tháng hoặc BMI
18,5- 20,5 +  Tình trạng sức khỏe
chung hoặc ăn còn 50%- 25% trong
tuần trước

Nặng

3

Sụt cân >5%/ 1 tháng (hay >15%/
3 tháng) hoặc BMI <18,5 +  Tình
trạng sức khỏe chung hoặc ăn 25%0% trong tuần trước


Bước 2: độ nặng của bệnh (
Stress chuyển hóa)
Mức độ Điể
m

Dấu hiệu

Khơng
Nhẹ

0
1

Nhu cầu dinh dưỡng bình thường
Gãy xương đùi; bệnh mãn tính đặc
biệt trong biến chứng cấp (COPD,
ĐTĐ, xơ gan, lọc thận mãn, ung
thư)

Vừa

2

Phẫu thuật bụng lớn, đột quỵ, viêm
phổi nặng, ung thư máu

Nặng
3
Chấn thương đầu, ICU (APACHE
≥ 70 tuổi: cộng thêm 1 điểm
score >10) hay ghép tủy xương
Kết quả: ≥ 3 điểm có nguy cơ DD
<3 điểm: khơng có nguy cơ DD


Lưu ý: NRS ln ≥ 3
• Bệnh lý mãn tính kèm:
– BMI < 20,5 hoặc
– Sụt cân >5%/ 1-2 tháng gần đây hoặc
– Ăn kém < 50% trong vòng 1 tuần

• Bệnh lý cấp nặng:
– ICU

– Đa chấn thương nặng/ CTSN nặng/ bỏng nặng
– Viêm tụy cấp nặng/ nhiễm trùng nặng/ ghép
tạng


Bệnh nhân ICU có nguy cơ DD
cao
ASPEN/ SCCM Guideline 2016

 Theo NRS (ESPEN Guideline-2002): ≥ 5 điểm
 Theo NUTRIC Score (Heyland-2011 and ESPEN
Congress- 2014): ≥ 5 điểm
 Điều trị dinh dưỡng tích cực là có lợi


NUTRIC Score- Heyland 2011
Heyland DK et al. Critical Care 2011


Bệnh nhân có nguy cơ DD
cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng

 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tồn diện
 Xác định nhu cầu dinh dưỡng phù hợp
 Đưa ra phương pháp dinh dưỡng tối ưu