luận án tiến sĩ y học đề tài NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TẠI RUỘT NON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT
NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP
TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
TẠI RUỘT NON

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀI NAM

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT
NỘI SOI RUỘT NON BĨNG KÉP
TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
TẠI RUỘT NON
Ngành: Nội tiêu hoá Mã
ngành đào tạo: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Đào Văn Long
HÀ NỘI – 2022


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT
NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
TẠI RUỘT NON
LỜI CÁM ƠN
Trong q trình thực hiện và hồn thành luận án này, tôi luôn nhận
được sự giúp đỡ tận tình của nhiều cơ quan, tập thể, các thầy cơ giáo, các anh
chị đồng nghiệp.
Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc của
mình tới Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và hồn thành luận án này.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng vơ cùng và biết ơn sâu sắc đến
GS.TS. Đào Văn Long là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, động viên quan
tâm giúp tơi hồn thành được luận án này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ, tạo điều kiện của Ban giám đốc,
phòng Kế hoạch tổng hợp và đặc biệt là Trung tâm Tiêu hoá – Gan Mật, Bệnh
viện Bạch Mai, nơi tôi tiến hành nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong hội đồng chấm chuyên
đề, luận án, phản biện đã đóng góp những ý kiến q báu để tơi hồn thiện
luận án này.
Tơi xin chân thành cám ơn những bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia
nghiên cứu, giúp tơi có được số liệu khoa học chính xác.

Cuối cùng, tơi vơ cùng biết ơn gia đình, người thân, bạn bè đã ln
động viên, chia sẻ, dành điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi vượt qua khó khăn
để hồn thành luận án.
Tác giả luận án


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT
NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
TẠI RUỘT NON
Nguyễn Hoài Nam


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Nguyễn Hồi Nam, nghiên cứu sinh khoá 34 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nội Tiêu hoá, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
khoa học của GS. TS. Đào Văn Long
2. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2022

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Hoài Nam


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APTT

activated partial thromboplastin time – thời gian

BUN

thromboplastin từng phần được hoạt hoá
blood urea nitrogen –ni tơ trong ure máu

CS

Cộng sự

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

DIII-IV

Đoạn III, IV

GIST
GOT

Gastrointestinal stromal tumor - u mô đệm dạ dày
ruột
Glutamic-Oxaloacetic Transaminase

GPT

Glutamat Pyruvat Transaminase

INR

International Normalized Ratio – tỷ lệ chuẩn hoá
quốc

IQR

tế
interquartile range - khoảng tứ phân vị

MRI

Magnetic Resonance Imaging - chụp cộng hưởng từ

NSAIDs

thuốc chống viêm giảm đau không steroid

NSRN

Nội soi ruột non

NSRNBK

Nội soi ruột non bóng kép

SPECT

Single-photon emission computed tomography chụp

Sp02

cắt lớp bức xạ đơn proton
Độ bão hoà oxy máu ngoại vi

XHTH

Xuất huyết tiêu hoá


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON
1.1.1 Giải phẫu ruột non
1.1.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
1.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
1.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh

1.2.2 Các kĩ thuật nội soi ruột non
1.3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XHTH TẠI RUỘT NON
1.3.1 Can thiệp nội soi
1.3.2 Phẫu thuật
1.3.3 Can thiệp mạch
1.3.4 Điều trị thuốc
1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định của NSRNBK
1.4.2 Các bước tiến hành NSRNBK
1.4.3 Khả năng chẩn đoán nguyên nhân XHTH ruột non của NSRNBK
1.4.4 Khả năng can thiệp cầm máu của NSRNBK ở XHTH ruột non
1.4.5 Biến chứng của NSRNBK
1.4.6 Lựa chọn phương pháp chẩn đoán XHTH tại ruột non
1.5 NGHIÊN CỨU VỀ XHTH RUỘT NON VÀ NSRN Ở VIỆT NAM

3
3
3
5
6
10
10
14
23
23
24
24
25
26
26

26
28
30
31
33
34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.5.1 Lựa chọn, đánh giá và xử trí bệnh nhân trước khi NSRNBK
2.5.2 Kĩ thuật NSRNBK
2.5.3 Nhận định đánh giá tổn thương phát hiện bằng NSRNBK
2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK

36
36
37
37
37
37
38
39
39
40

41
44


2.5.5 Can thiệp phẫu thuật
2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
2.7 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.7.1 Các biến số lâm sàng
2.7.2 Các biến số cận lâm sàng
2.7.3 Các biến số của nội soi ruột non bóng kép
2.7.4 Các biến số liên quan đến can thiệp nội soi
2.7.5 Các biến số liên quan đến phẫu thuật và điều trị nội khoa
2.7.6 Các biến số liên quan đến theo dõi tái phát XHTH
2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.9 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1.1 Phân bố về giới và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
3.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
3.1.3 Tiền sử bệnh lý và tiền sử dùng thuốc
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng
3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.2.1 Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm
3.2.2 Các xét nghiệm khác
3.2.3 Số lượng chế phẩm máu phải truyền
3.2.4 Các bất thường phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính
3.3 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI CỦA NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON
3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá tại ruột non

3.3.2 Đặc điểm tổn thương tân sinh ruột non gây XHTH
3.3.3 Đặc điểm tổn thương túi thừa gây XHTH
3.3.4 Đặc điểm bất thường mạch máu gây XHTH
3.3.5 Đặc điểm tổn thương loét gây XHTH
3.3.6 Vị trí tổn thương gây XHTH
3.3.7 Phân bố nguyên nhân theo giới
3.3.8 Phân bố nguyên nhân theo tuổi
3.3.9 Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân và nguyên nhân XHTH
3.3.10 Số lượng khối hồng cầu phải truyền và nguyên nhân XHTH
3.4 ĐIỀU TRỊ

46
47
47
48
49
49
50
51
53
53
54
54
55
56
57
57
58
59
60

61
61
62
63
63
64
64
64
66
67
68
68
70
71
73
74
75


3.4.1 Các phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
3.4.2 Nội soi can thiệp
3.4.3 Phẫu thuật
3.4.4 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
3.4.5 Tỷ lệ tái chảy máu ở 3 nhóm điều trị
3.4.6 Tỷ lệ tái chảy máu theo nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
3.5 Biến chứng và tác dụng không mong muốn trong khi làm NSRNBK

75
76
79

81
82
83
84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
4.1.2 Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
4.1.3 Tiền sử bệnh lý
4.1.4 Triệu chứng lâm sàng
4.1.5 Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm huyết học
4.1.6 Các kết quả xét nghiệm khác
4.1.7 Đặc điểm tổn thương ruột non trên chụp cắt lớp vi tính
4.2 ĐẶC ĐIỂM NSRNBK VÀ NGUYÊN NHÂN XHTH RUỘT NON
4.2.1 Tỷ lệ phát hiện nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
4.2.2 Phân bố tổn thương phát hiện qua NSRNBK
4.2.3 Phân bố nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
4.2.4 Vị trí tổn thương
4.3 ĐIỀU TRỊ XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
4.3.1 NSRNBK can thiệp cầm máu
4.3.2 Điều trị phẫu thuật
4.3.3 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật - thủ thuật
4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

85
85
85
86
86

87
89
92
93
94
94
95
101
102
103
104
114
117
118

KẾT LUẬN
KHUYẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Hình ảnh tổn thương phát hiện qua nội soi ruột non bóng kép
Bệnh án nghiên cứu
Bản chấp thuận tham gia nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

119
121

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1-1: phân loại nguyên nhân gây XHTH ruột non cho tổn thương đã cầm chảy
máu theo Shinozaki, Tanaka và CS

29

Bảng 2-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ruột non đã cầm chảy máu là nguyên
nhân xác định gây XHTH (theo Shinozaki, Tanaka và CS)

37

Bảng 2-2: phân loại mức độ nặng mất máu cấp trên lâm sàng

39

Bảng 2-3: phân loại Yano cho bất thường mạch máu

43

Bảng 2-4: các biến số lâm sàng

49

Bảng 2-5: các biến số cận lâm sàng

50

Bảng 2-6: các biến số liên quan nội soi ruột non bóng kép

51

Bảng 2-7: các biến số liên quan can thiệp nội soi

53

Bảng 2-8: các biến số liên quan đến phẫu thuật và điều trị nội khoa

53

Bảng 2-9: các biến số liên quan theo dõi bệnh nhân

54

Bảng 3-1: tổn thương phát hiện trên nội soi ruột non bóng kép

56

Bảng 3-2: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

57

Bảng 3-3: phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

57

Bảng 3-4: tiền sử xuất huyết tiêu hoá của bệnh nhân nghiên cứu

58

Bảng 3-5: số lần XHTH không rõ nguyên nhân của bệnh nhân nghiên cứu

58

Bảng 3-6: tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân nghiên cứu

59

Bảng 3-7: triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

60

Bảng 3-8: mức độ thiếu máu của bệnh nhân trên xét nghiệm huyết học

61

Bảng 3-9: các kết quả xét nghiệm sinh hoá, huyết học khác

62

Bảng 3-10: số lượng chế phẩm máu phải truyền cho bệnh nhân nghiên cứu

63

Bảng 3-11: các bất thường phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính

63

Bảng 3-12: nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá phát hiện qua NSRNBK

64

Bảng 3-13: phân loại tổn thương u ruột non gây XHTH theo kích thước

64

Bảng 3-14: phân loại mô học tổn thương u gây XHTH ruột non

65

Bảng 3-15: đặc điểm hình thái nội soi và vị trí tổn thương u ruột non

65


Bảng 3-16: đặc điểm hình thái nội soi và vị trí tổn thương dạng polyp

66

Bảng 3-17: loại túi thừa ruột non gây XHTH

66

Bảng 3-18: phân loại Yano và vị trí bất thường mạch máu gây XHTH

67

Bảng 3-19: phân loại tổn thương loét gây XHTH tại ruột non

68

Bảng 3-20: vị trí tổn thương gây xuất huyết tiêu hoá ruột non

68

Bảng 3-21: tính chất phân và vị trí nguyên nhân gây XHTH ruột non

69

Bảng 3-22: Tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin và vị trí tổn thương

69

Bảng 3-23: phân bố nguyên nhân theo giới

70

Bảng 3-24: Phân loại bất thường mạch máu theo giới

70

Bảng 3-25: phân loại túi thừa ruột non theo giới

71

Bảng 3-26: nguyên nhân XHTH tại ruột non và nhóm tuổi bệnh nhân

71

Bảng 3-27: Tuổi trung bình bệnh nhân theo nguyên nhân XHTH

72

Bảng 3-28: loại túi thừa ruột non và nhóm tuổi bệnh nhân

73

Bảng 3-29: Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố theo nguyên nhân XHTH

73

Bảng 3-30: Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố theo vị trí XHTH

74

Bảng 3-31: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo nguyên nhân XHTH

74

Bảng 3-32: Số lượng khối hồng cầu phải truyền theo vị trí tổn thương gây XHTH
..........................................................................................................................75
Bảng 3-33: tổn thương gây XHTH và can thiệp cầm máu qua nội soi

76

Bảng 3-34: Kết quả cầm máu sau can thiệp nội soi

77

Bảng 3-35: tái chảy máu ở nhóm can thiệp cầm máu nội soi

77

Bảng 3-36: tổn thương gây XHTH ruột non được can thiệp phẫu thuật

80

Bảng 3-37: loại phẫu thuật tiến hành ở bệnh nhân XHTH tại ruột non

80

Bảng 3-38: nguyên nhân XHTH ở nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa

81

Bảng 3-39: tác dụng không mong muốn khác

84


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở nhóm bệnh nhân được can
thiệp nội soi

78

Biểu đồ 3-2: phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở nhóm bệnh nhân điều trị nội
khoa, khơng can thiệp phẫu thuật, thủ thuật

82

Biểu đồ 3-3: Phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở 3 nhóm điều trị

82

Biểu đồ 3-4: Phân tích Kaplan-Meier về tái chảy máu ở 4 nhóm nguyên nhân

83


DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1: niêm mạc ruột non trên nội soi

3

Hình 1-2: cấu tạo 4 lớp của thành ruột non

4

Hình 1-3: phân loại bất thường mạch máu của Yano

7

Hình 1-4: CLVT mạch ổ bụng phát hiện khối u GIST hỗng tràng.

11

Hình 1-5: điểm thốt thuốc vào lịng ruột trên chụp động mạch mạc treo tràng trên
..........................................................................................................................12
Hình 1-6: hình ảnh MRI ruột non ở các chuỗi xung khác nhau

13

Hình 1-7: SPECT và SPECT/CT với 99mTc gắn hồng cầu tự thân

13

Hình 1-8: nội soi ruột non trong mổ

15

Hình 1-9: các phương pháp nội soi ruột non và năm ra đời

16

Hình 1-10: một số loại viên nang NSRN

16

Hình 1-11: (A) dây NSRNBK, (B) ống trượt và (C) thiết bị bơm khí vào bóng

18

Hình 1-12: Cơ chế hoạt động của ống trượt và bóng

19

Hình 1-11: ngun lý hoạt động NSRN bóng đơn.

20

Hình 1-12: dây NSRN xoắn ốc thường và dây NSRN xoắn ốc có mơ tơ

21

Hình 1-13: dụng cụ NSRN NaviAidTM BGE và ngun lý hoạt động.

22

Hình 1-16: NSRNBK đường miệng.

27

Hình 1-17: vịng cuộn dây soi lý tưởng để đi sâu tối đa

28

Hình 2-1: phịng NSRNBK tại khoa Tiêu hố, Bệnh viện Bạch Mai

38

Hình 2-2: sơ đồ nghiên cứu

48

Hình 3-1: các phương pháp điều trị cho bệnh nhân XHTH tại ruột non

75

Hình 3-2: sơ đồ xử trí bệnh nhân tái chảy máu sau nội soi can thiệp

79


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu thường gặp trên lâm sàng, không chỉ ở
Việt Nam mà còn phổ biến ở các nước đã phát triển. Tại Mỹ và Anh, tỷ lệ
nhập viện hàng năm do chảy máu đường tiêu hố ước tính khoảng
150/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10% 1. Biểu hiện xuất huyết tiêu
hoá rất đa dạng, bao gồm những trường hợp chảy máu tiềm ẩn ở mức vi thể
hoặc chạy máu đại thể mức độ nhẹ diễn biến từ từ hoặc từng đợt cho đến
những trường hợp xuất huyết ồ ạt, liên tục gây thiếu máu nặng và đe doạ tính
mạng người bệnh.
Chảy máu ruột non là nhóm bệnh lý ít gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 5% các
trường hợp xuất huyết tiêu hố nói chung 2. Trước năm 2000, nhóm bệnh lý
này vẫn là một thách thức chẩn đoán trên lâm sàng do ruột non được coi là
“vùng tối” của các bác sỹ nội soi tiêu hố vì hầu như khơng thể tiếp cận trực
tiếp được tồn bộ bề mặt niêm mạc ruột ngoại trừ phẫu thuật mở.
Giai đoạn 10 năm sau năm 2000 là thời điểm bùng nổ của các phương
pháp nội soi ruột non mới có thể giúp bác sỹ tiêu hoá quan sát và tiếp cận
được gần như toàn bộ niêm mạc ruột non. Nội soi ruột non được chia ra làm 2
nhóm chính, đó là nội soi viên nang có thể chụp ảnh, phát hiện tổn thương ở
niêm mạc ruột và nội soi có dụng cụ hỗ trợ (như nội soi ruột non bóng kép,
bóng đơn…) ngồi khả năng chẩn đốn ngun nhân bệnh cịn có thể tiến
hành các can thiệp thủ thuật như sinh thiết chẩn đốn mơ học hoặc điều trị
cầm máu... Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy hiệu quả của các

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
phương pháp nội soi này trong chẩn đoán và xử trí xuất huyết tiêu hố tại ruột
non. Nội soi viên nang có khả năng chẩn đốn ngun nhân chảy máu từ 35%
đến 83%, tuỳ từng nghiên cứu

3, 4

. Khả năng chẩn đốn của nội soi ruột non

bóng kép trong chảy máu ruột non là từ 60% đến 86% và khả năng can thiệp


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
cầm máu là từ 40% đến 73%

5-8

. Đối với nội soi ruột non bóng đơn, khả năng

chẩn đốn tổn thương từ 41% đến 88% và khả năng can thiệp qua nội soi từ

7% đến 50%

9-11

. Khả năng chẩn đoán và can thiệp khác nhau tuỳ thuộc mức

độ chảy máu là đại thể hay vi thể, thời điểm bệnh nhân được nội soi là cấp
cứu hay không cấp cứu… Mỗi một phương pháp nội soi nói trên đều có ưu
nhược điểm riêng, được áp dụng tuỳ thuộc tính chất xuất huyết của người
bệnh, trang bị của các cơ sở y tế cũng như hướng dẫn điều trị của mỗi quốc
gia và khu vực. Tuy nhiên, nội soi ruột non bóng kép có ưu thế hơn so với các
phương pháp nội soi khác ở chỗ tỷ lệ soi hết được toàn bộ ruột non cao hơn
12

. Nghiên cứu của May và cộng sự thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi bóng

kép là 66% cịn nội soi bóng đơn là 22% 13. Tương tự, Messer và cộng sự thấy
tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi xoắn ốc là 8%, trong khi tỷ lệ tương tự của
nội soi bóng kép là 92% 14.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, nội soi ruột non bóng kép được bắt đầu áp dụng
trong thực hành lâm sàng từ năm 2014. Việc ứng dụng kĩ thuật nội soi mới
này đã giúp bác sỹ tiêu hoá có thêm một phương pháp để chẩn đốn ngun
nhân gây chảy máu ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá tại ruột non và giúp
can thiệp điều trị cầm máu cho các tổn thương phù hợp. Chính vì vậy, chúng
tơi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non
bóng kép trong chẩn đốn và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non”
nhằm hai mục tiêu sau:


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI

SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non
bóng kép và ngun nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể
tại ruột non
2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu
hoá đại thể tại ruột non


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 RUỘT NON VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ RUỘT NON
1.1.1 Giải phẫu ruột non
Ruột non là cấu trúc hình ống dài trung bình 6 đến 7 mét, đầu trên nối
với dạ dày và đầu dưới nối với đại tràng, được chia làm 3 phần là tá, hỗng và
hồi tràng. Tá tràng bắt đầu từ sau môn vị, dài khoảng 25cm, tạo thành hình
chữ C tới góc Treitz, bao quanh đầu tuỵ và phần lớn nằm sau phúc mạc. Từ
góc Treitz đến van Bauhin là hỗng - hồi tràng, với khoảng 40% chiều dài đầu
tiên là hỗng tràng và 60% cịn lại là hồi tràng. Khơng có một dấu mốc rõ rệt
phân định ranh giới hỗng hồi tràng, ngoại trừ một số đặc điểm khác biệt như
hỗng tràng có đường kính lớn, niêm mạc dầy, nếp niêm mạc ngang nổi rõ và
nhiều hơn (Hình 1-1 A, B), mạch máu dưới niêm mạc to hơn (Hình 1-1 C, D),
mạc treo ít mỡ với các cung mạch thẳng dài hơn hồi tràng 15. Hỗng, hồi tràng

nằm trong ổ bụng, được neo vào sau phúc mạc bởi mạc treo ruột, do đó tương
đối di động. Đặc điểm quan trọng này là cơ sở cho các kĩ thuật nội soi chuyên
sâu áp dụng để thực hiện thao tác thăm khám ruột non.


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
Hình 1-1: niêm mạc ruột non trên nội soi. Các nếp niêm mạc hỗng tràng
(A) và hồi tràng (B, cùng bệnh nhân). Mạch máu dưới niêm mạc hỗng tràng
(C) và hồi tràng (D, cùng bệnh nhân). (Nguồn bệnh nhân Bệnh viện Bạch
Mai)
Thành ruột non gồm 4 lớp là lớp niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh
mạc 15. Lớp niêm mạc ở trong, có nhiệm vụ hấp thu dinh dưỡng và nước. Lớp


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
hạ niêm mạc cấu tạo bởi tổ chức liên kết dầy đặc, có mạng lưới mạch máu,
bạch huyết, các tuyến Brunner và đám rối thần kinh Meissner. Lớp cơ gồm cơ
vịng ở trong và cơ dọc ở ngồi. Lớp thanh mạc ngồi cùng gồm các tế bào
trung biểu mơ. Lớp niêm mạc và hạ niêm mạc trong chuyên ngành tiêu hoá
được coi là khu vực của các thủ thuật nội soi, nếu các can thiệp vượt quá hai
lớp này mà xâm lấn vào lớp cơ sẽ có nguy cơ gây thủng ống tiêu hố.

Hình 1-2: cấu tạo 4 lớp của thành ruột non (nguồn Yeo và CS, 2019) 15
Động mạch cấp máu ruột non là động mạch mạc treo tràng trên. Động
mạch này phân nhánh nhiều lần tạo thành các cung mạch, từ cung mạch ngoài
cùng sẽ tạo thành động mạch biên, chạy song song với thành ruột, sau đó tách
ra các nhánh mạch thẳng chạy xuyên qua lớp cơ rồi phân nhánh tạo thành
mạng lưới mạch máu ở lớp hạ niêm mạc để cấp máu cho mao mạch vi nhung


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
16

mao và các tuyến . Máu từ lưới mao mạch sẽ qua tiểu tĩnh mạch để dẫn vào
mạng lưới tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc, sau đó được các tĩnh mạch ngắn
xuyên thành đổ vào các nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên.


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
1.1.2 Tổng quan về xuất huyết tiêu hoá tại ruột non
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là một cấp cứu y khoa thường gặp. Về vị trí
chảy máu, trước khi ra đời các phương pháp nội soi ruột non (NSRN), y văn
kinh điển chia XHTH ra làm 2 nhóm: (1) XHTH cao, khi tổn thương nằm từ
thực quản đến góc Treitz và (2) XHTH thấp, khi tổn thương nằm dưới góc

Treitz. Hiện nay, theo phân loại mới của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ, XHTH được
chia làm 3 nhóm, tương ứng với 3 khu vực giải phẫu mà các hệ thống dây nội
soi có thể tiếp cận được, gồm 2:
(1) XHTH cao: tổn thương từ thực quản đến papilla, chiếm khoảng 80%
các trường hợp, chẩn đoán bằng nội soi đường tiêu hoá trên.
(2) XHTH giữa: còn gọi là XHTH ruột non, khi tổn thương nằm ở đoạn
ruột non phía dưới papilla đến hết hồi tràng, chiếm khoảng 5% các
trường hợp, là đối tượng thăm dò của các phương pháp NSRN.
(3) XHTH thấp: tổn thương ở đại trực tràng và ống hậu môn, chiếm 15%
các trường hợp, có thể phát hiện bằng nội soi đại tràng toàn bộ.
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện XHTH thường được
làm nội soi dạ dày và nội soi đại tràng toàn bộ trước, nếu khơng tìm thấy
ngun nhân XHTH sẽ được chẩn đốn theo Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ bằng thuật
ngữ “XHTH nghi tại ruột non” 2. Bệnh nhân sau đó sẽ được làm các thăm dị
về ruột non như các chẩn đốn hình ảnh hoặc NSRN chuyên sâu 2.
Về mức độ chảy máu, XHTH được chia làm 2 loại là chảy máu đại thể và
vi thể (hay còn gọi là chảy máu tiềm ẩn) 1. XHTH vi thể là trường hợp bệnh
nhân có máu trong phân nhưng không quan sát thấy bằng mắt thường, chỉ xét


NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
nghiệm tìm hồng cầu ẩn trong phân dương tính và có biểu hiện thiếu máu
thiếu sắt. XHTH đại thể là trường hợp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ
rệt như đại tiện phân đen hoặc phân máu toàn bãi, có thể kèm nơn máu. Các
triệu chứng khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây bệnh, có thể gặp là đau bụng, sờ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
thấy khối u ổ bụng ... Mức độ máu mất vào đường tiêu hoá càng nhiều sẽ gây
rối loạn huyết động và ảnh hưởng toàn trạng người bệnh. Về diễn biến, có
những bệnh nhân chảy máu đại thể ồ ạt, dữ dội khơng cầm dẫn đến sốc giảm
thể tích tuần hồn và đe doạ tính mạng nhưng cũng có trường hợp chảy máu
số lượng ít, ngắt quãng, tự cầm. Tại thời điểm bệnh nhân được NSRN, tình
trạng XHTH được các nghiên cứu chia làm 2 nhóm 6:
- Chảy máu tiến triển: khi bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen
trong vòng 24h trước khi NSRN.
- Chảy máu đã cầm: là khi bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần
cuối cùng cách NSRN trên 24h.
1.1.3 Các nguyên nhân gây XHTH tại ruột non
Có rất nhiều tổn thương có thể gây chảy máu ở ruột non. Các nghiên cứu
về XHTH tại ruột non thường phân chia nguyên nhân thành các nhóm sau: (1)
tổn thương tân sinh, (2) bất thường mạch máu, (3) tổn thương túi thừa, (4)
loét ruột non và (5) các tổn thương khác 17.
Tuy ruột non chiếm tới 75% chiều dài và 90% diện tích bề mặt ống tiêu
hoá nhưng tổn thương tân sinh ở ruột non chỉ chiếm tỷ lệ dưới 2% trong số
các tổn thương u của ống tiêu hoá và khoảng 0,3% tổng số bệnh lý u trong cơ
thể 18. Tổn thương tân sinh ruột non gồm khoảng 40 loại khác nhau có thể
được phân loại thành tổn thương biểu mô hoặc tổn thương mơ đệm, hoặc phân
loại theo tính chất lành tính hay ác tính. Tổn thương biểu mơ gồm u tuyến,
ung thư biểu mô tuyến. Tổn thương mô đệm gồm u mỡ, u cơ, u xơ, u mô thừa,
u carcinoid, u lympho … 19. Một số tổn thương có tính chất lành tính gồm u

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KĨ THUẬT NỘI
SOI RUỘT NON BÓNG KÉP TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU
HOÁ
TẠI RUỘT NON
mỡ, u mạch và u mô thừa … U tuyến và u cơ, mặc dù được xếp vào nhóm u
lành tính nhưng có nguy cơ chuyển dạng ác tính tăng dần theo kích thước u và
loại tế bào. Tương tự, u GIST có độ ác tính thay đổi tuỳ theo kích thước và số
lượng tế bào phân chia. Các khối u ác tính của ruột non gồm ung