Biểu mẫu nghiệm thu công trình giao thông (HPRC)5 12 2018
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.46 MB, 463 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP – TỰ DO – HẠNH PHÚC
BIỂU MẪU NGHIỆM THU
HẢI PHÒNG, THÁNG ..../2018
1
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-A.01
BIÊN BẢN SỐ……………
CHẤP THUẬN MỎ (HOẶC NGUỒN CUNG CẤP) VẬT LIỆU
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc : …………………….…………………….………………….
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Chủ đầu tư : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.3. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ơng: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp
thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ trúng thầu và Quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu số ...
- Hợp đồng số... giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu
- Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật kèm theo dự án
- Hồ sơ thí nghiệm đầu vào
- Văn bản khác có liên quan
4.2. Kết quả kiểm tra
4.2.1 Tên mỏ (nguồn vật liệu).………………..…………(ghi rõ tên, chủ sở hữu)
Nguồn cung cấp ……………………….………………………………………….…
Ghi rõ nguồn cung cấp,
Khối lượng…………………………………………………………………………
2
Ghi rõ khối lượng đã tập kết tại hiện trường hoặc mỏ của nhà thầu
Chất lượng…………………………………………………………………………
Đánh giá đạt hay không đạt so với tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng cho gói thầu, nêu rõ nội
dung
Cự li vận chuyển …………………………………………………………………
Ghi rõ tổng cự li từ mỏ (nguồn) đến cơng trình, phân rõ cự li cụ thể của từng cấp
đường, loại đường)
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận:
……………….………………..………….……………………….…………………….…
……………….………………..………….……………………….…………………….…
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng/Hoặc KSTT)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
3
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:…………………………
Biểu mẫu: BM-A.02
BIÊN BẢN SỐ………………..
KIỂM TRA THIẾT BỊ, MÁY MÓC, NHÂN LỰC CỦA NHÀ
THẦU
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc : …………………….…………………….………………….
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ơng: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp
thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ trúng thầu và Quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu số ...
- Hợp đồng số... giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu
- Hồ sơ nhân sự Ban chỉ huy công trường của nhà thầu thi công
- Các tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng hiện hành liên quan đến đối tượng thiết bị kiểm tra
- Hồ sơ xuất xứ, chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả kiểm định kỹ thuật của đối
tượng thiết bị kiểm tra
- Văn bản khác có liên quan
4.2. Kết quả kiểm tra
Thiết bị, nhân lực hiện có trên cơng trường tại thời điểm nhà thầu chuẩn bị thi công
hạng mục .....
4.2.1 Về thiết bị, máy móc thi cơng
TT
Loại thiết bị
Nhãn
Số lượng
Tình trạng
Ghi đạt hay
4
hiệu/công
suất
hoạt động
không đạt
so với hồ sơ
trúng thầu
4.2.2. Về nhân sự
- Ban điều hành công trường
TT
Họ và tên
Chức danh
Ghi đạt hay không
đạt so với hồ sơ
trúng thầu
- Công nhân
+ Công nhân lái máy, vận hành sửa chữa cơng trình ..............................
+ Cơng nhân trực tiếp thi công ................................................................
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận và kiến nghị:
- Về thiết bị………………………………………………………………………….
- Về nhân sự: ………………………………………………………………………..
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
5
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-A.03
BIÊN BẢN KIỂM TRA …………
PHỊNG THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG CỦA NHÀ THẦU
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc : …………………….…………………….………………….
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….…………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Chủ đầu tư : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.3. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ơng: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ trúng thầu và Quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu số ...
- Hợp đồng số... giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu
- Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật kèm theo dự án
- Hồ sơ năng lực Phịng Thí nghiệm của nhà thầu thi cơng
- Văn bản khác có liên quan
4.2. Kết quả kiểm tra
Kết quả kiểm tra thiết bị, năng lực Phịng thí nghiệm của nhà thầu tại thời
điểm .....................................................................................................................................
.........
4.2.1 Về thiết bị thí nghiệm
6
TT
Loại thiết bị
Nhãn
hiệu/cơng
suất
Số lượng
Tình trạng
hoạt động
Ghi đạt hay
khơng đạt
so với hồ sơ
trúng thầu
4.2.2. Về nhân sự
TT
Họ và tên
Chức danh
Ghi đạt hay không
đạt so với hồ sơ
trúng thầu
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận và kiến nghị:
……………….………………..………….……………………….…………………….…
……………….………………..………….……………………….…………………….…
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng/KSTT)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
7
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-A.04
BIÊN BẢN NGHIỆM THU VẬT LIỆU/THIẾT BỊ/SẢN PHẨM
ĐÚC SẴN TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc:…………………………………………………….
Khối lượng công việc nghiệm thu:……………………………………….
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện TVGS: …………………….…………………….……
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…….
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được Chủ đầu tư chấp
thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hợp đồng số... giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu
- Chỉ dẫn kỹ thuật, mục…
- Hồ sơ thí nghiệm đầu vào
- Văn bản ... của Chủ đầu tư cho phép sử dụng chủng loại vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc
sẵn (nếu có)
- Văn bản khác có liên quan
4.2. Kết quả kiểm tra
4.2.1 Tên vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn.………………..……………………
Nguồn cung cấp ……………………….………………………………………….
Ghi rõ nguồn cung cấp
Khối lượng…………………………………………………………………………
Ghi rõ khối lượng đã tập kết tại hiện trường hoặc mỏ của Nhà thầu
8
Chất lượng…………………………………………………………………………
Đánh giá đạt hay không đạt so với tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng cho gói thầu, nêu rõ nội
dung
4.2.2 Tên vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn.………………..……………………
Nguồn cung cấp ……………………….………………………………………….
Ghi rõ nguồn cung cấp
Khối lượng…………………………………………………………………………
Ghi rõ khối lượng đã tập kết tại hiện trường hoặc mỏ của Nhà thầu
Chất lượng…………………………………………………………………………
Đánh giá đạt hay không đạt so với tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng cho gói thầu, nêu rõ nội
dung …………………………
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….……………………..
5. Kết luận và kiến nghị:
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho Nhà thầu sử dụng vật
liệu/thiết bị/sản phẩm đúc sẵn để thi cơng xây dựng cơng trình
- Các bên tham gia kiểm tra cùng thống nhất ký tên
ĐẠI DIỆN TVGS
Giám sát vật liệu
Tư vấn trưởng
hoặc giám sát viên
hoặc Kỹ sư TT
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
Chỉ huy trưởng
hành
Giám đốc điều
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
9
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-BII. 02
BIÊN BẢN SỐ ........
N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C : TỔNG THỂ PHÁT QUANG, CHẶT CÂY
1. Đối tượng nghiệm thu:
Dự án: …………………….…………………….………………….…………….…
Gói thầu : …………………….…………………….………………….……………
Hạng mục …………………….…………………….………………….……………
Lý trình : …………………….…………………….………………….……………
Địa điểm xây dựng …………………….…….…….………………….……………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi công: …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư và các nhà
thầu có liên quan;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Biên bản kiểm tra, nghiệm thu nội bộ của nhà thầu (nếu có);
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp thuận
liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan;
- Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm có liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng
nghiệm thu.
4.2. Kết quả kiểm tra :
10
- Sơ họa.
- Kích thước hình học
4.3. Về chất lượng công việc xây dựng :
- Đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của cơng trình
xây dựng).
…………………….…………………….……………………….
……………………
…………………….…………………….………………………………………….
…
4.4. Về khối lượng cơng việc xây dựng
Khối lượng thực
……….
hiện:
Khối lượng theo thiết kế
……….…………………….………………………...
Khối lượng thực tế thi
công
Khối lượng nghiệm thu
4.5. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận và kiến nghị:
……………….………………..………….……………………….…………………….…
……………….………………..………….……………………….…………………….…
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
11
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-A.05
BIÊN BẢN SỐ ........
N G H I Ệ M T H U C ÔN G V I Ệ C : KIỂM TRA HỆ TIM MỐC, MẠNG PHỤC
VỤ THI CÔNG
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc : …………………….…………………….………………….…
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….……………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Đánh giá công việc xây dựng đă thực hiện:
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư và các
nhà thầu có liên quan;
- Biên bản bàn giao hệ thống mốc mạng TVTK bàn giao ngày…. tháng ….năm…
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Biên bản kiểm tra, nghiệm thu nội bộ của nhà thầu (nếu có);
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp
thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Tiêu chuẩn thi công và nghiệm thu….
- Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng
nghiệm thu.
4.2. Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và
u cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).
12
…………………….…………………….……………………….……………………
…………………….…………………….………………………………………….…
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….………………………...……….
TT
1
2
Tên mốc mạng
MC1
DC2
Thiết kế
Thực tế
X:........
X:........
Y:.......
Y:.......
Cao độ:........
Cao độ:........
X:........
X:........
Y:.......
Y:.......
Cao độ:........
Cao độ:........
Sai số
3
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận và kiến nghị:
……………….………………..………….……………………….…………………….…
……………….………………..………….……………………….…………………….…
……………….………………..………….……………………….…………………….…
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
13
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
BIÊN BẢN SỐ................
Biểu mẫu: BM-D.01
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG: KIỂM TRA PHƯƠNG
ÁN TỔ CHỨC THI CÔNG VÀ ĐẢM BẢO GIAO THÔNG
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục cơng việc: …………………….…………………….………………….……
Lý trình: …………………….…………………….………………….…………….......
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….……………...
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Chủ đầu tư : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.3. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt.
- Biện pháp tổ chức thi công do nhà thầu lập.
- Thiết bị, nhân lực.
- Điều kiện về ATGT (Cọc tiêu, biển báo, barie, hệ thống cảnh báo ban đêm...)
- Vệ sinh môi trường, phòng chống cháy nổ.
4.2. Kết quả kiểm tra:
Đạt hay khơng đạt
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
5. Kết luận và kiến nghị:
14
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng/Hoặc KSTT)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
15
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
BIÊN BẢN SỐ................
Biểu mẫu: BM-BII.01
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG: KIỂM TRA ĐIỀU
KIỆN TRƯỚC KHI THI CƠNG
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục cơng việc: …………………….…………………….………………….……
Lý trình: …………………….…………………….………………….…………….......
Địa điểm xây dựng : …………………….…….…….………………….……………...
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.3. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt.
- Biện pháp tổ chức thi công do nhà thầu lập.
- Thiết bị, nhân lực.
- Điều kiện về ATGT (Cọc tiêu, biển báo, barie, hệ thống cảnh báo ban đêm...)
- Vệ sinh môi trường, phòng chống cháy nổ.
4.2. Kết quả kiểm tra:
Đạt hay khơng đạt
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
5. Kết luận và kiến nghị:
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng/Hoặc KSTT)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
16
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-A.02
BIÊN BẢN………………..
N G H I Ệ M T H U M Á Y M ÓC T H I Ế T B Ị T R Ư Ớ C K H I T H I C ƠN G
1. Đối tượng nghiệm thu:
Dự án:………………….…………………….………………….…………….…...
Gói thầu : …………………….…………………….………………….……………
Hạng mục : ………………….…………………….………………….……………
Địa điểm xây dựng : ………………….…….…….………………….……………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp thuận
liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
Hồ sơ trúng thầu và Quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu số ...
Hợp đồng số... giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu
Hồ sơ nhân sự Ban chỉ huy công trường của nhà thầu thi công
Các tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng hiện hành liên quan đến đối tượng thiết bị kiểm tra
Hồ sơ xuất xứ, chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả kiểm định kỹ thuật của đối tượng
thiết bị kiểm tra
- Văn bản khác có liên quan
4.2. Kết quả kiểm tra
-
17
Thiết bị, nhân lực hiện có trên cơng trường tại thời điểm nhà thầu chuẩn bị thi công
hạng mục .....
4.2.1 Về thiết bị, máy móc thi cơng
TT
Loại thiết bị
Nhãn
hiệu/cơng
suất
Số lượng
Tình trạng
hoạt động
Ghi đạt hay
không đạt
so với hồ sơ
trúng thầu
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận và kiến nghị:
- Về máy móc, thiết bị:............................................................................................,,
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
18
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác công tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:………………………..
Biểu mẫu: BM-A.04
BIÊN BẢN …………..
NGHIỆM THU VẬT LIỆU TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
1. Đối tượng nghiệm thu:
Dự án: …………………….…………………….………………….…………….…
Gói thầu : …………………….…………………….………………….……………
Hạng mục:…………………….…………………….………………….……………
Địa điểm xây dựng :…………………….…….…….………………….……………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ơng: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra :
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư chấp thuận
liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Hồ sơ trúng thầu và Quyết định phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu số ...
- Hợp đồng số... giữa Chủ đầu tư và Nhà thầu
- Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật kèm theo dự án
- Hồ sơ thí nghiệm đầu vào
- Văn bản ... của Chủ đầu tư cho phép sử dụng chủng loại vật liệu/thiết bị/sản phẩm đúc
sẵn (nếu có)
- Văn bản khác có liên quan
19
4.2. Kết quả kiểm tra
STT
STT
K.lượng
(m3)
Nguồn vật liệu
Vật
liệu
Loại thép
- Số lơ
Đ.kính
(mm)
SL
(cây)
K.lượ
ng
(tấn)
Ngày thí
nghiệm
Tiêu chuẩn
kỹ thuật
Kết luận
Ngày thí
nghiệm
Tiêu chuẩn kỹ
thuật
Kết luận
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….…
5. Kết luận và kiến nghị:
……………….………………..………….……………………….…………………….…
……………….………………..………….……………………….…………………….…
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Tư vấn trưởng)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
20
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
HAI PHONG COAST ROAD INVESTMENT., JSC
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác cơng tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:…………………………………..
Biểu mẫu: BM-BII.02
BIÊN BẢN SỐ …
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG – NGHIỆM THU
ĐƯỜNG THIÊN NHIÊN
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc:…………………………………………………….
Khối lượng công việc nghiệm thu:……………………………………….
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Chủ đầu tư : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện TVGS : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.3. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu;
- Biên bản kiểm tra, nghiệm thu nội bộ của Nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được Chủ đầu tư chấp
thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Biện pháp tổ chức thi công số…/hạng mục:…;
- Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan;
- Các tiêu chuẩn liên quan có áp dụng;
- Các thay đổi thiết kế (nếu có) trong q trình thi cơng;
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm nguồn, thí nghiệm tần xuất, thí nghiệm vật liệu, thiết
bị trong q trình xây dựng;
- Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm có liên quan;
21
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng
nghiệm thu (ghi rõ tên quyển, số quyển, trang).
4.2. Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và
yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
…………………….…………………….…………………………………………
…………………….…………………….…………………………………………
4.3 Về khối lượng cơng việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….…………………….……….
Khối lượng theo thiết kế
Khối lượng thực tế thi công
Khối lượng nghiệm thu
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….
5. Kết luận và kiến nghị:
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc
xây dựng tiếp theo.
- Yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc xây dựng đă thực hiện và các yêu cầu
khác nếu có.
……………….………………..………….……………………….…………………….
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN TVGS
Kỹ sư chuyên nghành Kỹ sư thường trú
hoặc Giám sát viên
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG
Kỹ thuật thi cơng
Chỉ huy trưởng
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.
22
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
HAI PHONG COAST ROAD INVESTMENT., JSC
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác cơng tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:…………………………………..
Phụ lục: PL-BII.03
Hải Phòng, ngày ..... tháng .... năm 201...
BẢNG KIỂM TRA CAO ĐỘ, KÍCH THƯỚC HÌNH HỌC
Sơ họa
Lý trình: Km…... - Km…..
Trái
Tê
n
cọc
Lý trình
Tim
Cao độ (m)
T. kế
T. tế
Bề rộng (m)
Chênh
T. k
TƯ VấN GIáM SáT
T. t
Chờnh
Cao
Thit k
(m)
Cao
Thc t
(m)
Phi
Cao (m)
Chênh
lệch (cm)
T. kế
T. tế
Bề rộng (m)
Chênh
T. kế
T. tế
Chênh
NHÀ THẦU THI CÔNG
23
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ ĐƯỜNG VEN BIỂN HẢI PHÒNG
HAI PHONG COAST ROAD INVESTMENT., JSC
D ự á n : Đầu tư xây dựng tuyến đường bộ ven biển đoạn qua
địa bàn Tp. Hải Phòng và 09Km trên địa bàn tỉnh Thái Bình theo
hình thức đối tác cơng tư (PPP).
Tư vấn giám sát: Liên danh TLECC - BRITEC
Gói thầu: ...........................
Nhà thầu:…………………………………..
Biểu mẫu: BM-BII.02
BIÊN BẢN SỐ …
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG : ĐÀO VÉT BÙN, ĐẤT
HỮU CƠ, ĐÁNH CẤP
1. Đối tượng nghiệm thu:
Hạng mục công việc:…………………………………………………….
Khối lượng công việc nghiệm thu:……………………………………….
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện TVGS : …………………….…………………….…
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi cơng: …………………….…………………….…
- Ơng: …………………….
Chức vụ: …………………….
- Ông: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Chức vụ: …………………….
Bắt đầu:
.......... ngày.......... tháng......... năm..........
Kết thúc:
........... ngày......... tháng......... năm..........
Tại: …………………
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu;
- Biên bản kiểm tra, nghiệm thu nội bộ của Nhà thầu;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được Chủ đầu tư chấp
thuận liên quan đến đối tượng nghiệm thu;
- Biện pháp tổ chức thi công số…/hạng mục:…;
- Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan;
- Các tiêu chuẩn liên quan có áp dụng;
- Các thay đổi thiết kế (nếu có) trong q trình thi cơng;
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm nguồn, thí nghiệm tần xuất, thí nghiệm vật liệu, thiết
bị trong quá trình xây dựng;
- Các kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm có liên quan;
- Nhật ký thi cơng xây dựng cơng trình và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng
nghiệm thu (ghi rõ tên quyển, số quyển, trang).
24
4.2. Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và
yêu cầu kỹ thuật của cơng trình xây dựng).
…………………….…………………….…………………………………………
…………………….…………………….…………………………………………
4.3 Về khối lượng cơng việc xây dựng
Khối lượng thực hiện: ……….…………………….…………………….……….
Khối lượng theo thiết kế
Khối lượng thực tế thi công
Khối lượng nghiệm thu
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….………………..………….……………………….…………………….
5. Kết luận và kiến nghị:
- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc
xây dựng tiếp theo.
- Yêu cầu sửa chữa, hồn thiện cơng việc xây dựng đă thực hiện và các yêu cầu
khác nếu có.
……………….………………..………….……………………….…………………….
ĐẠI DIỆN TVGS
Kỹ sư chuyên nghành Kỹ sư thường trú
hoặc Giám sát viên
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CƠNG
Kỹ thuật thi cơng
Chỉ huy trưởng
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
(Ghi rõ họ tên, chức vụ)
Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.
25
