Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy liên lồi cầu xương cánh tay ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

ki

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NG HONG NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT KếT HợP XƯƠNG NẹP VíT
ĐIềU TRị GÃY LIÊN LồI CầU XƯƠNG CáNH TAY
ở NGƯờI TRƯởNG THàNH TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2021


ki

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NG HONG NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT KếT HợP XƯƠNG NẹP VíT
ĐIềU TRị GÃY LIÊN LồI CầU XƯƠNG CáNH TAY

ở NGƯờI TRƯởNG THàNH TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s

: 8720104

LUN VN THC SĨ Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Thùy
2. TS. Trần Hoàng Tùng

HÀ NỘI - 2021


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của
Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy cơ, đồng nghiệp và gia đình.
Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận
văn này.
Đảng uỷ, Ban lãnh đạo, các bác sĩ khoa Phẫu thuật Chi dưới – Viện
chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại bệnh viện.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy và TS Trần Hoàng Tùng- người thầy đã tận
tình giúp đỡ chỉ bảo tơi, cung cấp cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm trong
suốt q trình học tập, hồn thành luận văn cũng như trong công việc chuyên
môn và cuộc sống.

Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu để hồn thiện
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa
tỉnh Thanh Hóa, lãnh đạo và tập thể khoa Chấn thương – Bệnh viện đa khoa
tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tơi trong q trình học tập.
Tơi vơ cùng biết ơn và xin chân thành cảm ơn những người thân trong
gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cổ vũ tôi trong q trình học tập và
hồn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày

tháng 11 năm 2021.

Đặng Hoàng Nam


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Đặng Hồng Nam – Học viên lớp Cao học 28, Chuyên ngành
Ngoại khoa – Chấn thương chỉnh hình, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam
đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy và TS Trần Hồng Tùng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 11 năm 2021

Người viết cam đoan

BS. Đặng Hoàng Nam


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AO

: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenflagen

ASIF

: Association for the Study of Internal Fixation

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CTCH

: Chấn thương chỉnh hình

GPB

: Giải phẫu bệnh

KHX

: Kết hợp xương

LLC

: Liên lồi cầu

PHCN

: Phục hồi chức năng

ROM

: Range of motion (Phạm vi vận động của khớp)

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHỦYU .......... 3
1.1.1. Đầu dưới xương cánh tay .............................................................. 3
1.1.2. Khớp khuỷu .................................................................................. 4
1.1.3. Vùng khuỷu sau. ........................................................................... 7
1.2. CƠ SINH HỌC VÙNG KHUỶU ........................................................ 9
1.2.1. Biên độ gấp – duỗi khuỷu ............................................................. 9
1.2.2. Biên độ sấp ngửa cẳng tay .......................................................... 10
1.3. PHÂN LOẠI GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY ............. 10
1.4. CHẨN ĐỐN GÃY KÍN LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY ... 12
1.4.1. Lâm sàng .................................................................................... 12
1.4.2. Cận lâm sàng. ............................................................................. 13
1.4.3. Các biến chứng ........................................................................... 13
1.5. ĐIỀU TRỊ .......................................................................................... 16
1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn ............................................... 16
1.5.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít .............. 17
1.5.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật........................................... 20
1.6. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN LIÊN LỒI CẦU
XƯƠNG TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ................................ 21
1.6.1. Trên thế giới ............................................................................... 21
1.6.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG..................................................................................... 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 24

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 25
2.2.3. Quy trình nghiên cứu: ................................................................. 25
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………25
2.3. CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .......................................... 26
2.4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT LIÊN
LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY ..................................................... 27
2.4.1. Chỉ định ...................................................................................... 27
2.4.2. Nguyên tắc phẫu thuật ................................................................ 27
2.4.3. Các bước tiến hành trong phẫu thuật ........................................... 27
2.4.4. Chăm sóc và điều trị sau mổ ....................................................... 34
2.4.5. Phục hồi chức năng sau mổ ......................................................... 34
2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ .................... 35
2.6. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................. 38
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................. 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 39
3.1. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................ 39
3.1.1. Độ tuổi và giới tính ..................................................................... 39
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương .......................................................... 40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU ................................................................................. 41
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 42
3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ..................................................... 43
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật tính từ khi bị chấn thương ........................ 43
3.3.2. Đường mổ……………………………………………………….43
3.3.3. Số lượng nẹp vít kết hợp xương .................................................. 44
3.3.4. Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu sau cắt xương bộc lộ ổ gãy .. 44

3.3.5. Tai biến trong mổ ....................................................................... 44
3.3.6. Thời gian điều trị ........................................................................ 45
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................ 45
3.4.1. Kết quả gần................................................................................. 45
3.4.2. Kết quả xa................................................................................... 46
3.4.3. Kết quả điều trị chung................................................................. 48
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHUNG SAU
ĐIỀU TRỊ......................................................................................... 49
3.5.1. Liên quan giữa phân loại tổn thương và kết quả điều trị sau mổ . 50
3.5.2. Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả điều trị sau mổ ..... 50
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XQUANG ......................................... 52
4.1.1. Tuổi, giới và nguyên nhân tai nạn ............................................... 52
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 53
4.1.3. Đặc điểm Xquang ....................................................................... 54
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................ 55
4.2.1. Thời điểm phẫu thuật .................................................................. 55
4.2.2. Lựa chọn đường mổ .................................................................... 56
4.2.3. Số nẹp vít kết hợp xương ............................................................ 57
4.2.4. Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu……………………………..57
4.2.5. Thời gian điều trị ........................................................................ 57
4.2.6. Kết quả gần................................................................................. 58
4.2.7. Kết quả xa................................................................................... 59
4.2.8. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 66
KẾT LUẬN ................................................................................................. 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính ............................ 39
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và nguyên nhân chấn thương ........ 40
Bảng 3.3. Các dấu hiệu lâm sàng .................................................................. 41
Bảng 3.4. Tỷ lệ tổn thương phối hợp ............................................................ 42
Bảng 3.5. Thời điểm phẫu thuật tính từ khi bị chấn thương .......................... 43
Bảng 3.6. Số lượng nẹp vít ........................................................................... 44
Bảng 3.7. Phương pháp phục hồi mỏm khuỷu .............................................. 44
Bảng 3.8. Thời gian điều trị .......................................................................... 45
Bảng 3.9. Kết quả Xquang sau mổ .............................................................. 45
Bảng 3.10. Phân bố theo thời gian kiểm tra .................................................. 46
Bảng 3.11. Tình trạng sẹo sau mổ ................................................................ 46
Bảng 3.12. Kết quả liền xương ổ gãy............................................................ 47
Bảng 3.13. Dấu hiệu đau ở khớp khuỷu sau mổ ........................................... 47
Bảng 3.14. Chức năng vận động khớp khuỷu .............................................. 47
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Morrey ................................... 49
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị và phân loại tổn thương ............. 50
Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả sau mổ ................ 50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các nguyên nhân gây chấn thương ........................................... 40
Biểu đồ 3.2. Phân loại theo bên tay tổn thương ............................................ 41
Biểu đồ 3.3. Phân loại tổn thương theo AO .................................................. 43
Biểu đồ 3.4. Thời gian bắt đầu tập luyện sau phẫu thuật ............................... 49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đầu dưới xương cánh tay ................................................................ 3

Hình 1.2. Đầu dưới xương cánh tay ................................................................ 3
Hình 1.3. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay ................................................ 4
Hình 1.4. Khớp khuỷu đã mở nhìn trước và sau ............................................. 5
Hình 1.5. Dây chằng của khớp cánh tay trụ quay............................................ 6
Hình 1.6. Dây chằng bên quay và dây chằng vòng quay................................. 7
Hình 1.7. Vùng khuỷu sau .............................................................................. 9
Hình 1.8. Phân loại của AO/ASIF ................................................................ 10
Hình 1.9. Phân loại gãy LLC của Riseborough và Radin .............................. 11
Hình 1.10. Phân loại gãy trên và LLC theo Hiệp hội chấn thương chỉnh hình
Hoa Kỳ ....................................................................................... 11
Hình 1.11. Gãy LLC theo phân loại AO ....................................................... 12
Hình 1.12. Động mạch cánh tay và vịng nối quanh khuỷu ........................... 14
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và garo gốc chi ................................................. 29
Hình và ảnh 2.2. Đường mổ ......................................................................... 29
Hình 2.3. Hình và ảnh cắt mỏm khuỷu và bộc lộ thần kinh trụ ..................... 30
Hình 2.4. Hình và ảnh hồi phục diện khớp LLC ........................................... 31
Hình 2.5. Nắn và cố định tạm thời các cột trụ trong và ngoài ....................... 32
Hình 2.6. Đặt nẹp vít cố định cột trụ trong và ngoài ..................................... 32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu xa xương cánh tay có nhiều dạng, thường gặp các loại gãy trên
lồi cầu, gãy lồi cầu ngồi và gãy liên lồi cầu.
Trong đó gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến nhất ở trẻ em. Ngược lại ở
người lớn gãy trên lồi cầu là hiếm gặp (2 – 4%)1 gặp chủ yếu loại gãy liên lồi cầu.
Gãy liên lồi cầu xương cánh tay ở người trưởng thành là loại gãy xương
phạm khớp phức tạp, đã được Desault mô tả lần đầu tiên từ năm 18812. Đến
nay vẫn là loại gãy xương gây khó khăn cho chỉ định điều trị, tùy thuộc vào

bản chất thương tổn mà có thể điều trị bảo tồn, phẫu thuật kết hợp xương,
đến tạo hình hoặc thay khớp khuỷu.
Trong thực tế lâm sàng gãy liên lồi cầu ít gặp hơn các dạng gãy xương
khác ở cánh tay. Một số báo cáo của các tác giả đã công bố cho thấy tỷ lệ
gãy liên lồi cầu xương cánh tay chỉ chiếm khoảng 1% các gãy xương ở
người lớn3,4. Chính vì ít gặp, nên việc tích lũy kinh nghiệm điều trị và đánh
giá kết quả gặp nhiều khó khăn.
Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành trước đây nhiều năm trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Nhiều kỹ thuật trong phẫu thuật đã được sử
dụng nhưng trên thực tế tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật vẫn còn cao
như: co cứng hạn chế vận động khuỷu, chậm liền xương hoặc khớp giả, tổn
thương thần kinh trụ, thối hóa xương khớp sau chấn thương... Mặc dù đã
có nhiều tiến bộ quan trọng trong việc cải tiến kỹ thuật mổ, phương tiện kết
hợp xương nhưng việc điều trị vẫn gặp nhiều khó khăn, nhất là trong điều
kiện nước ta chưa có sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật và tập phục hồi
chức năng sau mổ cũng như theo dõi giám sát tiến triển của bệnh nhân, vì
vậy kết quả điều trị còn nhiều hạn chế.


2

Trong thời gian học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và qua tìm
hiểu thực tế chúng tơi thấy chưa có nhiều nghiên cứu, báo cáo tổng kết về
phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít trong gãy kín liên lồi cầu xương cánh tay ở
người trưởng thành. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy liên lồi
cầu xương cánh tay ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức” với hai mục tiêu:
1.

Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang gãy kín liên lồi cầu
xương cánh tay ở người trưởng thành.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít điều trị gãy kín
liên lồi cầu xương cánh tay ở người trưởng thành tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHỦYU
1.1.1. Đầu dưới xương cánh tay
Đầu dưới xương cánh tay dẹt và bè ngang sang hai bên được cấu tạo bởi
một khối các diện khớp và các hố, mỏm đi kèm5,6,7,8 . Khối các diện khớp gọi
là lồi cầu xương cánh tay (condylus humeri) gồm có:
Chỏm nhỏ xương cánh tay (capitulum humeri): ở phía ngồi, tiếp khớp
với chỏm xương quay.
Ròng rọc xương cánh tay (trochlea humeri): ở phía trong, tiếp khớp với
khuyết rịng rọc của đầu trên xương trụ. Phía trên chỏm nhỏ, ở mặt trước có
một hố lõm nhỏ, gọi là hố quay. Phía trên rịng rọc, ở mặt trước có hố vẹt, ở
mặt sau có hố khuỷu.
Ở 2 bên lồi cầu xương cánh tay có 2 mỏm trên lồi cầu, là nguyên ủy của
các cơ cẳng tay, nên khi gãy LLC các cơ co kéo gây di lệch.
Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu của xương trụ có 1 rãnh cho
thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần kinh trụ. Mốc giải phẫu này giúp cho
phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ và bảo vệ thần kinh trụ trong suốt quá trình

phẫu thuật

Hình 1.1. Đầu dưới xương cánh tay

Hình 1.2. Đầu dưới xương cánh tay

(nhìn trước)8

(nhìn sau)8


4

Đầu dưới xương cánh tay do 2 cột trụ xương tạo thành: Cột trụ trong và
cột trụ ngoài. Cột trụ ngồi tạo góc 200 so với trục thân xương, trong khi đó
cột trụ trong tạo một góc 400 – 450 so với trục thân xương thẳng đứng9. Đặc
điểm giải phẫu này cần lưu ý khi nắn chỉnh ổ gãy, uốn nẹp và đặt nẹp vít.
Kết quả của hồi phục giải phẫu khớp và xương đầu dưới cánh tay là khôi
phục lại tam giác có 3 cạnh đều tạo nên bởi ròng rọc và 2 cột trụ xương. Việc
kết hợp xương bên trong phải làm cho các cạnh này được đủ chắc chắn để
giúp cho tập vận động sau mổ.
Cột trụ ngồi
Cột trụ trong
Hố khuỷu
Hốvẹt
Hố quay

Hình 1.3. Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay9
1.1.2. Khớp khuỷu
Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một

bao khớp chung đó là:
- Khớp cánh tay – trụ.
- Khớp cánh tay – quay.
- Khớp quay – trụ trên hay khớp quay – trụ gần.


5

Hình 1.4. Khớp khuỷu đã mở nhìn trước và sau8
1.1.2.1. Các mặt khớp
- Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngồi, rịng rọc ở trong.
- Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết rịng rọc tiếp khớp với ròng
rọc xương cánh tay, khuyết khớp với vành xương quay.
- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với chỏm nhỏ xương cánh tay
và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.
1.1.2.2. Bao khớp
Bao xơ bọc chung cả 3 mặt khớp.
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp.
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên
chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp.
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.
1.1.2.3. Các dây chằng
Có thể chia thành hai loại:
Dây chằng của khớp cánh tay – trụ – quay:
- Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa
hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ:


6

Bó trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ.
Bó sau: bám vào mỏm khuỷu.

Hình 1.5. Dây chằng của khớp cánh tay trụ quay8
- Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, tỏa
hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương quay.
Bó trước: bám vào bờ trước khuyết quay.
Bó giữa: bám vào bờ sau khuyết quay.
Bó sau: bám vào mỏm khuỷu.
- Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp,
mỏng, yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên
xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau cịn có các sợi ngang để giữ
cho mỏm khuỷu khơng trật ra ngồi hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
Dây chằng của khớp quay trụ gần:
Gồm có dây chằng vịng quay: ơm vịng quanh cổ xương quay, hai đầu bám
vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ.


7

Hình 1.6. Dây chằng bên quay và dây chằng vịng quay (nhìn trước)8
1.1.2.4. Động tác
Động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay – trụ –
quay và động tác của khớp quay – trụ gần (khớp quay trụ trên).
- Ở khớp cánh tay – trụ – quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay.
- Ở khớp quay – trụ gần: động tác chủ yếu là xoay quanh trục thẳng đứng.
Còn động tác sấp ngửa bàn tay là hoạt động phối hợp đồng thời của cả 3 khớp.
Khớp cánh tay – quay.
Khớp quay – trụ gần (trên)

Khớp quay – trụ xa (dưới).
1.1.3. Vùng khuỷu sau.
Giới hạn và hình thể ngồi.
Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm khuỷu, nằm ở phía sau khớp
khuỷu, ở giữa vùng có mỏm khuỷu lồi lên. Khi duỗi thẳng cẳng tay, mỏm
khuỷu ở trên một đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu.
Khi gấp cẳng tay 90°, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang này và 3 điểm mốc:
mỏm trên ròng rọc, mỏm trên lồi cầu và mỏm khuỷu tạo thành một tam giác
cân có đỉnh là mỏm khuỷu. Trong phẫu thuật KHX gãy liên lồi cầu xương
cánh tay theo đường chính giữa phía sau, khi bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương
cánh tay các phẫu thuật viên thường phải cắt mỏm khuỷu. Đường cắt có thể


8

ngang qua diện khớp hoặc không đi qua diện khớp. Bóc tách mỏm khuỷu có
cơ tam đầu bám vào nó lên trên để bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương cánh tay.
Cấu tạo
Các lớp nông.
- Da: dày và thô ráp.
- Mỡ: hầu như khơng có, độ chun giãn da khá nhiều, vì vậy khi phẫu
thuật ở thì khâu da cần lưu ý để tránh thừa da, chồng mép.
- Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nơng không quan trọng và
một vài nhánh cảm giác thuộc nhánh bì cánh tay ngồi dưới, nhánh bì cẳng
tay ngồi dưới, nhánh bì cẳng tay sau của thần kinh quay ở ngồi và thần kinh
bì – cẳng tay trong ở trong.
Lớp cơ.
Ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm.
- Giữa: có phần dưới cơ tam đầu, bám vào mỏm khuỷu.
- Ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngồi xếp làm 2 lớp.

Lớp nơng: từ trong ra ngồi có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
riêng ngón út và cơ duỗi các ngón tay.
Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa.
- Trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ chùm lên trên của cơ gấp sâu
các ngón tay. Hai đầu nguyên ủy của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm trên lồi
cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu trên lồi
cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua. Đây cũng là mốc để tìm và bộc lộ
dây thần kinh trụ trong quá trình phẫu thuật.
Mạch máu và thần kinh sâu.
- Mạch máu: gồm phần sau của mạng mạch nối quanh khớp khuỷu, nằm
ở dưới các cơ, áp sát vào xương và khớp, phẫu thuật gãy liên lồi cầu xương
cánh tay trong q trình mổ thường sử dụng garơ ở cánh tay nên các mạch
máu, đặc biệt các mạch máu nhỏ thường bị xẹp, khó phát hiện để cầm máu,


9

sau mổ tháo garo sẽ bị chảy máu, vì vậy trong quá trình mổ phải lưu ý kiểm
tra và cầm máu kỹ.
- Thần kinh: có 2 thần kinh ở 2 bên mỏm khuỷu.
Bên ngồi có thần kinh cơ khuỷu.
Bên trong có thần kinh trụ. Trong q trình phẫu thuật kết hợp xương
gãy liên lồi cầu xương cánh tay đi theo đường mổ chính giữa phía sau, phẫu
thuật viên phải lưu ý bộc lộ rõ, giải phóng và bảo vệ dây thần kinh trụ để
tránh bị tổn thương
1. Cơ tam đầu
2. Phần nguyên ủy cơ cánh tay
quay
3. Thần kinh cơ khuỷu
4. Thần kinh trụ

5. Cơ khuỷu
6. Các cơ trên lồi cầu ngoài
7. Cơ gấp cổ tay trụ
8. Ngành sâu thần kinh quay

Hình 1.7. Vùng khuỷu sau (lớp sâu)5
1.2. CƠ SINH HỌC VÙNG KHUỶU
1.2.1. Biên độ gấp – duỗi khuỷu
Biên độ động tác gấp – duỗi khuỷu chủ động được đo khi bệnh nhân
ở tư thế đứng, cánh tay duỗi thẳng, ngón 5 áp sát đùi, lịng bàn tay mở
hướng ra phía trước, bình thường động tác gấp khuỷu đạt được khi gấp hết
từ 135o – 150o, duỗi hết được 0º, tuy nhiên ở một số nữ giới động tác duỗi
khuỷu chủ động quá mức có thể đạt được 10º, biên độ đó vẫn được coi là
bình thường khi biểu hiện ở cả hai bên khuỷu và trong tiền sử chưa bị chấn
thương ở vùng khuỷu.


10

Khi duỗi khuỷu trục của cẳng tay lệch ra ngoài so với trục cánh tay một
góc từ 10o – 15o.
1.2.2. Biên độ sấp ngửa cẳng tay
Để đánh giá biên độ sấp ngửa cẳng tay cần phải bất động xương cánh
tay và xương trụ ở tư thế khuỷu gấp 90º. Vị trí 0º khi bàn tay duỗi thẳng, ngón
cái hướng lên trên, bờ xương trụ hướng xuống phía dưới, bình thường động
tác sấp cẳng tay là 90º (khi lòng bàn tay hướng xuống dưới) và biên độ động
tác ngửa tay cũng là 90º (khi lòng bàn tay ngửa hướng lên trên).
1.3. PHÂN LOẠI GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
Khơng có bảng phân loại chung nào bao gồm tất cả các loại gãy đầu xa
xương cánh tay.

Phân loại theo Muller và cộng sự (1987)10 được phổ biến và dễ chấp
nhận nhất. Theo đó các gãy xương dài chia làm 3 nhóm chính A, B, C. Mỗi
nhóm gồm có phân nhóm nhỏ 1, 2, 3.
Nhóm A: Các gãy ngồi khớp.
Nhóm B, C: Các gãy phạm khớp: nhóm B bao gồm các gãy một lồi cầu,
nhóm C gãy 2 lồi cầu.

Hình 1.8. Phân loại của AO/ASIF (Muller và cộng sự)10


11
Hiệp hội chấn thương chỉnh hình (Mỹ)11 chia gãy 2 lồi cầu phạm khớp làm 3
kiểu chính. Dựa trên phân loại đã được dùng phổ biến của Riseborough và Radin.
Theo đó chia gãy liên lồi cầu dạng T, Y, trong 4 kiểu chính.
I. Gãy khơng di lệch các mảnh xương.
II. Gãy có chia tách các mảnh lồi cầu và rịng rọc nhưng khơng có di lệch xoay.
III. Gãy có di lệch xoay rõ ràng.
IV. Gãy nát vụn và chia cách rộng các lồi cầu xương cánh tay.

Hình 1.9. Phân loại gãy LLC của Riseborough và Radin3,11
Hiệp hội chấn thương chỉnh hình đơn giản hóa phân loại trên vào 3 nhóm:
I. Những gãy không di lệch.
II. Gãy làm chia tách hoặc xoay các lồi cầu.
III. Gãy vụn các diện khớp.

Hình 1.10. Phân loại gãy trên và LLC theo Hiệp hội chấn thương chỉnh
hình Hoa Kỳ11
Theo AO/ASIF10: gãy liên lồi cầu thuộc loại gãy C:
C1: Thể hiện đường gãy Y cổ điển có hay khơng sự chia tách các mảnh
vỡ lồi cầu.

12

C2: Gồm tất cả các gãy C1 lan rộng lên trên lồi cầu.
C3: Gãy vụn nhiều mảnh cả diện khớp và trên lồi cầu.
Chúng tôi thấy phân loại theo cách này này dễ áp dụng trong lâm sàng và
cũng được nhiều tác giả sử dụng. Vì vậy chúng tơi sử dụng phân loại này
trong nghiên cứu của mình.

Hình 1.11. Gãy LLC theo phân loại AO10
1.4. CHẨN ĐỐN GÃY KÍN LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
1.4.1. Lâm sàng
Toàn thân: ngay sau khi bị tai nạn nếu không được sơ cứu, bất động tốt,
bệnh nhân có thể có sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh).
Tại chỗ: bệnh nhân đau mất vận động khớp khuỷu, sưng nề vùng khuỷu
và cánh tay. Các dấu hiệu đặc hiệu khi đang khám: biến dạng điển hình vùng
khuỷu, sờ thấy tiếng lạo xạo xương (khơng nên cố tìm dấu hiệu này vì có thể
làm cho tổn thương thêm phần mềm, mạch máu, thần kinh).
Khuỷu và phần dưới cánh tay sưng nề nhiều cần chú ý đến hội chứng
chèn ép khoang cẳng tay, lúc đó phải kiểm tra mạch quay, cần thiết thì phải
siêu âm Doppler mạch cánh, cẳng tay để chẩn đoán một cách kịp thời1,7.
Thăm khám các dấu hiệu tổn thương thần kinh nhất là TK quay, TK trụ
là những dây TK dễ bị tổn thương trong gãy LLC.


13

1.4.2. Cận lâm sàng.
- Dựa vào phim Xquang để chẩn đoán và phân loại gãy xương để đưa ra

hướng điều trị thích hợp.
- Siêu âm Doppler trong trường hợp tổn thương mạch máu hoặc nghi
ngờ có hội chứng chèn ép khoang.
Cần thăm khám bệnh nhân tỷ mỉ toàn diện, tránh nhầm lẫn và bỏ sót
tổn thương tổn thương phối hợp như: Chấn thương sọ não, chấn thương
ngực kín, chấn thương bụng kín, bệnh cảnh đa chấn thương phối hợp.
- Trong những trường hợp gãy LLC phức tạp, nếu cần thiết có thể cho
bệnh nhân chụp CT.
1.4.3. Các biến chứng
1.4.3.1. Biến chứng sớm
Sốc chấn thương.
Với gãy LLC đơn thuần ít khi có biến chứng. Ngoại trừ bệnh nhân nằm
trong bệnh cảnh chung của sốc đa chấn thương hoặc các tổn thương phối hợp
nặng như gãy xương đùi, vỡ xương chậu. Tuy vậy với gãy LLC đơn thuần để
đề phòng sốc chấn thương phải tuân thủ nguyên tắc cấp cứu ban đầu đó là
giảm đau, cố định tốt.
Tổn thương mạch máu, thần kinh.
- Tổn thương mạch máu: gãy LLC có thể làm tổn thương động mạch cánh
tay hoặc các nhánh của vòng tuần hoàn quanh khuỷu. Biểu hiện lâm sàng bằng
hội chứng thiếu máu cấp tính chi. Khi có nghi ngờ tổn thương mạch máu
cần làm thêm siêu âm Doppler để chẩn đốn xác định. Khi đã chẩn đốn
có tổn thương mạch máu kèm theo phải mổ cấp cứu khơng trì hỗn.


14

Hình 1.12. Động mạch cánh tay và vịng nối quanh khuỷu8
- Tổn thương thần kinh: TK quay thường bị tổn thương trong gãy thân
xương cánh tay cũng như gãy LLC. TK trụ thường bị tổn thương trực tiếp do
chấn thương hoặc trong khi phẫu thuật.

Tổn thương thần kinh có thể từ mức độ nhẹ như chèn ép, đụng dập tới mức
độ nặng như đứt một phần hoặc đứt rời. Trước khi mổ cần thăm khám tỉ mỉ các
triệu chứng tổn thương thần kinh và giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh
nhân nắm được tổn thương, tránh những thắc mắc, khiếu nại sau khi mổ.
Biểu hiện tổn thương thần kinh:
+ Dây thần kinh quay:
. Không duỗi được cổ tay, bàn tay rũ. Khơng dạng được ngón cái.
. Mất cảm giác mu tay khe ngón 1, 2 và ơ mơ cái.
+ Dây thần kinh trụ:
. Dấu hiệu vuốt trụ: ngón 4 co nhẹ, ngón 5 co nhiều hơn, khớp bàn,
ngón 4, 5 duỗi quá mức.
. Mất cảm giác vùng riêng biệt đốt 2, 3 ngón út.