Bệnh án tiền phẫu Viêm Ruột Thừa

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
I.
-

HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TRIỆU THỊ MỸ NHUNG
Tuổi: 16t. Giới tính: Nữ.
Dân tộc: Khmer
Nghề nghiệp: Nơng dân
Địa chỉ: Tham Đơn, Mỹ Xuyến, Sóc Trăng
Ngày nhập viện: 26/05/2022

II.
CHUN MÔN:
1. Lý Do Nhập Viện: Lơ mơ
2. Bệnh Sử:
- Cùng ngày nhập viện, BN tham gia giao thông gặp tai nạn hông rõ cơ chế bất tỉnh 15-20p
được người dân chở vào BV Sóc Trăng trong tình trạng lơ mơ sau chuyển BVDKTWCT
• Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh lơ mơ, GCS 10 điểm (E2 V3 M5)
+ Mắt (T) sưng nề bầm tím, khó khảo sát đồng tử
+ Mắt (P) đồng tử kích thước #2mm, phản xạ ánh sáng (+)
+ Yếu chi
+ Thê trạng trung bình
+ Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm
+ Mạch: 96 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 20 lần/phút, cân
nặng: 50kg, chiều cao: 1,50m
• Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
- Sau nhập viện 2 tiếng (21:00 ngày 5/5/2022), bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, có đề
kháng thành bụng, điểm đau McBurney (+), không sốt, không ớn lạnh, không vã mồ hôi
3. Tiền Sử:

- Bản thân: chưa ghi nhận bất thường
- Sản khoa: PARA 2002
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4.
a)
-

Khám Lâm Sàng (21h ngày 5/5/2022)
Toàn Thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt
Mơi khơ, lưỡi dơ
Móng trắng, khơng ngón tay dùi trống
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18
lần/phút, Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1,50m, BMI 20.00, thể trạng bình thường (theo
IDI&WPRO)
b) Cơ Quan
• Tiêu Hoá:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng u cục


-

Không âm thổi ở động mạch chủ bụng, nhu động ruột 20 lần/phút
Gõ đục trước gan
Ấn đau hố chậu (P), điểm McBurney (+), có đề kháng thành bụng, gan lách khơng to, sờ
khơng chạm
• Tuần Hồn:

Khơng ổ đập bất thường
Diện đập mỏm tim trong giới hạn
T1, T2 đều, không âm thổi bất thường
• Hơ Hấp:
Lồng ngực cân đối, khơng co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong 2 bên phổi
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
Khơng rales 2 bên phổi
• Thận, Tiết Niệu: chạm thận (-)
• Thần Kinh: khơng thần kinh khu trú
• Cơ Xương Khớp: trong giới hạn vận động
• Tai, mũi họng: chưa ghi nhận bất thường
• Nội tiết, dinh dưỡng: chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt Bệnh Án:
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Nhập viện vì đau hố chậu (P). Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận:
- Đau âm ỉ hố chậu (P), không sốt, không buồn nôn, không nôn ói
- Ấn đau hố chậu (P), McBurney (+), có đề kháng thành bụng
- Tiền sử: chưa ghi nhận
6. Chẩn Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt:
- CDSB: Viêm ruột thừa cấp
- CDPB: Viêm túi thừa manh tràng, u vùng hồi manh tràng
7. Biện Luận Lâm Sàng:
- Nghĩ đến Viêm ruột thừa cấp tính:
+ BN có cơn đau âm ỉ ở thượng vì, sau đó lan dần xuống hố chậu (P) và đau quặn trên
nền âm ỉ, không tư thế thuyên giảm
+ BN có đề kháng thành bụng, điểm McBurney (+)
-

Cần phân biệt với Viêm túi thừa manh tràng: có bệnh cảnh tương tự viêm ruột thừa như
trên, nhưng lại hiếm gặp hơn, tuy nhiên chưa thể loại trừ được ngay. Bệnh nhân chưa
từng siêu âm bụng kiểm tra nên cần làm đề nghị cận lâm sàng loại trừ

-

U vùng hồi – manh tràng: ít nghĩ vì bệnh nhân khơng lớn tuổi; bệnh sử bệnh nhân chỉ
mới khởi phát triệu chứng ngày, bệnh nhân lại không sụt cân hay chán ăn, không hội
chứng tắc hay bán tắc ruột


•
•
•
-

Cận lâm sàng thường quy: CTM, sinh hoá máu, ion đồ, ECG
Cận lâm sàng chẩn đoán: Siêu âm bụng, Xquang bụng không chuẩn bị
Cận lâm sàng điều trị: Siêu âm bụng

Kết quả cận lâm sàng:

KQ: siêu âm: Viêm ruột thừa
- Gan 2 thuỳ không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều. Tĩnh mạch cửa không dãn. Đường mật
trong gan không dẫn
- Mật: Túi mật không to, không sỏi, thành không dày
- Tuỵ: không to, cấu trúc đồng nhất
- Lách: không to, cấu trúc đồng nhất
- Thận (T)/(P): kích thước bình thường, khơng sỏi, khơng ứ nước

- Bàng quang: ít nước tiểu
- Vùng hố chậu (P) có 1 cấu trúc echo kém hình ngón tay DK#12,6mm, xung quanh có ít
dịch và thâm nhiễm mỡ mạc nối
Tên xét nghiệm

Giá trị tham chiếu

Kết quả

Sinh hóa máu
Glucose
3.9-6.4 mmol/l
AST (GOT) (máu)
≤ 37 U/L
ALT (GPT) (máu)
≤ 41 U/L
creatinin (máu)
62-106 μmol/L
Bilirubin T.P
≤ 17.1 μmol/L
Bilirubin T.T
≤ 4.3 μmol/L
Điện giải đồ (Na,K,Cl) (máu)
Na+
133 -147 mmol/L
K+
3.4 -4.5 mmol/L
Cl94-111 mmol/L
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)
Số lượng HC

3.9-5.4 10^12/L
Huyết sắc tố (Hb)
125-160g/L
Hematocrit
0.35-0.47L/L
MCV
83-92 fL
MCH
27-32 pg
MCHC
320-356 g/L
Số lượng tiểu cầu
150 – 400 x109/L
Số lượng bach cầu
4-10 x109/L
NE%
55-65%
LY%
11-49%
MO%
0-9%
EO%
0-6%
BA%
0-2%

6.7
15
22
100

4.4
1.8
137
3.6
102
4.72
151
0.38
84
32
340
268
23
82.3
35.1
9.0
0.9
0.5


Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động (PT%,PTs,IRN)
PTs
13.2
PT%
80
IRN
1.20
PT (BN/Chứng)
11
Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)

APTT(s)
30-40 giây
33.5
8. Chẩn Đoán Xác Định: Viêm ruột thừa cấp tính
9. Hướng Điều Trị: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp tính
10. Tiên Lượng-Dự Phòng:
- Tiên lượng: nặng
- Dự phòng:
+ Chuẩn bị thể trạng và tinh thần cho cuộc mổ
+ Giảm triệu chứng đau
+ Chế độ dinh dưỡng hợp lý
+ Lối sống lành mạnh
+ Phòng ngừa tai biến, biến chứng