Bệnh án Tiền phẫu Viêm túi mật do sỏi túi mật

BỆNH ÁN
I.
-

HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Nguyễn Văn Năm
Tuổi: 56t. Giới tính: Nam.
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Cơng Nhân
Địa chỉ: Ba Láng, Cái Răng, Cần Thơ
Ngày nhập viện: 1/5/2022

II.
CHUYÊN MÔN:
1. Lý Do Nhập Viện: Đau quặn hạ sườn (P)
2. Bệnh Sử:
- Cách nhập viện 10 ngày, BN đau hông lưng (P), đau nhiều sau khi ngủ dậy, đau như thắt
nghẹn khi gắng sức hoặc đột ngột khi nghỉ ngơi, cơn đau kéo dài nhiều ngày, lan hạ sườn
(P) và lan tiếp lên sau vai (P) sau 5 ngày. BN tự ý khám phịng khám tư, điều trị thuốc
khơng rõ loại có giảm nhẹ.
- Cùng ngày nhập viện, BN chóng mặt nhẹ, khơng sốt, khơng nơn ói, cơn đau tăng dần về
tần số và cường độ, dùng thuốc không thuyên giảm nên Nhập viện.
• Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt
+ Móng trắng, khơng ngón tay dùi trống
+ Mơi khơ, lưỡi dơ
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
+ Ấn đau vùng hạ sườn (P)
+ Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, cân
nặng: 50kg, chiều cao: 1,63m

• Diễn tiến Bệnh phịng:
- Vào ngày thứ 1 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt, tim đều, rì rào phế
nang êm dịu, bụng mềm ấn đau vùng hạ sườn (P), gõ vang, tiêu tiểu bình thường.
- Vào ngày thứ 4 của bệnh: BN được điều trị 4 ngày với Esomeprazole và Drotaverin
Clohydrat, cơn đau có phần giảm thiểu. Sốt nhẹ 38*C, khơng ớn lạnh, vã mồ hơi, khơng
nơn ói, buồn nơn
3.
-

Tiền Sử:
Bản thân: mổ ruột thừa nội soi 2 tháng trước tại BVDKTWCT, khơng sổ giun định kì
Thói quen: Hút thuốc lá (32 gói/năm), khơng rượu bia
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

4.
a)
-

Khám Lâm Sàng
Toàn Thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt
Mơi khơ, lưỡi dơ
Móng trắng, khơng ngón tay dùi trống


-

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18

lần/phút, Cân nặng: 50kg, Chiều cao: 1,63m, BMI 20.70, thể trạng trung bình (theo
IDI&WPRO)
b) Cơ Quan
• Tiêu Hoá:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Sẹo mổ cũ nội soi viêm ruột thừa cách đây 2 tháng
- Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng u cục
- Không âm thổi ở động mạch chủ bụng, nhu động ruột 20 lần/phút
- Gõ vang vùng thấp, gõ đục trước gan
- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), Murphy (-) không co cứng thành bụng, gan lách không
to, sờ không chạm
• Tuần Hồn:
- Khơng ổ đập bất thường
- Diện đập mỏm tim trong giới hạn
- T1, T2 đều, không âm thổi bất thường
• Hơ Hấp:
- Lồng ngực cân đối, khơng co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Khơng rales 2 bên phổi
• Thận, Tiết Niệu: chạm thận (-)
• Thần Kinh: khơng thần kinh khu trú
• Cơ Xương Khớp: trong giới hạn vận động
• Tai, mũi họng: chưa ghi nhận bất thường
• Nội tiết, dinh dưỡng: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt Bệnh Án:
Bệnh nhân nam, 56 tuổi. Nhập viện vì đau hạ sườn (P). Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận:
- Tam chứng Charcot: Đau hạ sườn (P), Sốt, da niêm vàng
- Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt, chóng mặt, móng trắng

- Cơn đau túi mật điển hình: đau quặn từng cơn hạ sườn (P) trên nền âm ỉ, lan sau vai (P),
đau quặn mật
- Tiền sử: mổ nội soi Viêm ruột thừa, khơng sổ giun định kì
6.
7.
-

Chẩn Đốn Sơ Bộ-Chẩn Đốn Phân Biệt:
CDSB: Viêm túi mật do sỏi
CDPB: Viêm dạ dày tá tràng
Biện Luận Lâm Sàng:
Nghĩ đến Viêm túi mật do Sỏi túi mật vì:
+ BN có cơn đau hạ sườn (P) và lan lên sau vai (P), cơn đau quặn trên nền âm ỉ, cơn đau
tăng lên khi gắng sức hoặc đột ngột khi nghỉ ngơi
+ BN sốt nhẹ 38*C từng cơn, giảm khi nghỉ ngơi
+ Da niêm nhợt nhạt, niêm mạc mắt vàng nhẹ


-

-

+ BN có tam chứng Charcot: Đau hạ sườn (P), Sốt, Vàng da
+ HC nhiễm trùng xuất hiện trên Bệnh nhân
1 số triệu chứng hướng đến Viêm loét dạ dày tá tràng như đau bụng, thiếu máu, niêm
nhợt tuy nhiên ở bệnh nhân có xu hướng lệch (P) nhiều hơn. Tuy nhiên, cần làm thêm 1
số CLS sau để phân biệt và hỗ trợ chẩn đốn
• Cận lâm sàng thường quy: CTM, sinh hố máu, ion đồ, ECG
• Cận lâm sàng chẩn đốn: Siêu âm bụng, Bilirubin, AST, ALT
• Cận lâm sàng điều trị: Siêu âm bụng

Kết quả cận lâm sàng:
Tên xét nghiệm

Giá trị tham chiếu

Kết quả

Sinh hóa máu
Glucose
3.9-6.4 mmol/l
7.0
AST (GOT) (máu)
≤ 37 U/L
42
ALT (GPT) (máu)
≤ 41 U/L
26
creatinin (máu)
62-106 μmol/L
115
Bilirubin T.P
≤ 17.1 μmol/L
4.4
Bilirubin T.T
≤ 4.3 μmol/L
1.8
Điện giải đồ (Na,K,Cl) (máu)
Na+
133 -147 mmol/L
142

K+
3.4 -4.5 mmol/L
3.6
Cl94-111 mmol/L
102
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)
Số lượng HC
4.06-5.63 x1012/L
4.21
Huyết sắc tố (Hb)
12.5-16.3 g/L
13.3
Hematocrit
36.7-47.1%
0.37
MCV
80-95 fL
88
MCH
28-32 pg
32
MCHC
32-35 g/dL
339
9
Số lượng tiểu cầu
150 – 370 x10 /L
289
9
Số lượng bach cầu

4-10 x10 /L
9.99
NE%
42.78-75.78%
51.9
LY%
16.82-45.3%
35.1
MO%
4,66-11.95 %
2.16
EO%
0.36-8.35%
9,68
BA%
0.24-1.16%
1.10
Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động (PT%,PTs,IRN)
PTs
11.6
PT%
94
IRN
1.05
PT (BN/Chứng)
11
Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)


APTT(s)

30-40 giây

8. Chẩn Đoán Xác Định: Viêm túi mật/Sỏi túi mật
9. Hướng Điều Trị: Phẫu thuật tán sỏi qua nội soi
10. Tiên Lượng-Dự Phịng:
- Tiên lượng: trung bình
- Dự phịng:
+ Giảm triệu chứng đau
+ Chế độ dinh dưỡng hợp lýS
+ Lối sống lành mạnh
+ Phòng ngừa tai biến, biến chứng

31.1