CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ THU DUNG, ĐIỀU TRỊ COVID 19

CÔNG TÁC KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI CÁC
CƠ SỞ THU DUNG, ĐIỀU TRỊ COVID-19
Tháng 8 - 2021


Nat Rev Microbiol. 2021 Mar;19(3):141-154

Diễn biến bệnh COVID-19


Nhu cầu nhập viện điều trị

• Điều trị cơ bản
•
•
•
•
•
•
•

Nghỉ ngơi

Giữ vệ sinh mũi họng
Uống đủ nước
Đảm bảo dinh dưỡng
Hạ sốt bằng Paracetamol 10-15 mg/kg/lần
Giảm ho nếu ho khan liên tục
Theo dõi tiến triển bệnh

•

Chú ý ngày 7-10

Nguồn: Tiểu ban điều trị - Bộ Y tế


Bối cảnh đại dịch

• Số lượng người nhiễm SARS-CoV-2 tăng cao
• Hệ thống y tế quá tải


Mơ hình phân tầng

• Phân loại dựa trên:
•

Yếu tố nguy cơ

•
•

•
•

Tuổi
Bệnh nền

Tiền sử tiêm vắc xin
Lâm sàng

•
•

Biểu hiện lâm sàng
Diễn biến lâm sàng


Phân tầng để xử trí
Tầng
3:
Nặn

Bệnh viện điều trị COVID-19 cấp 3

g,

Khoa, Trung tâm Hồi sức tích cực

nguy
kịch
Tầng 2: Vừa

Bệnh viện điều trị COVID-19
cấp 2

Tầng 1: Nhẹ
Cơ sở quản lý, điều trị ban đầu
COVID-19
Bệnh viện điều trị COVID-19 cấp 1

Phân tầng

Tầng 1

Tầng 2

Như tầng 1 +
Năng lực kỹ thuật

Phân loại mức nguy cơ

Theo dõi XN, X quang

Theo dõi lâm sàng

Thở oxy
Điều trị nội khoa

Nhân lực

Như tầng 2 +
Đánh giá khí máu
Phát hiện bội nhiễm
Thở HFNC, thở máy, ECMO
Lọc máu

1 BS, 2 ĐD/30-50 NB

2BS, 5ĐD/10 NB

Như tầng 1 +

Như tầng 2 +

Nhiệt kế, HA kế

Máy chụp X quang

Máy khí máu

Đầu đo SpO2

Hệ thống XN CTM, SHM, ĐMCB

Hệ thống soi cấy vi khuẩn, nấm

Hệ thống oxy, máy HFNC ±

Máy HFNC, máy thở, máy lọc máu, máy ECMO

Như tầng 1 +

Như tầng 2 +

Dexamethasone

Kháng sinh

Enoxaparin

Tocilizumab

Kháng sinh ±

Thuốc vận mạch, dịch truyền

Ngày 2 lần lấy các dấu hiệu sống

Như tầng 1 +

Như tầng 2 +

Công tác chuyên

Chuyển tầng 2 các ca vừa

Điều trị chống viêm, chống đơng

Hồi sức suy hơ hấp, tuần hồn, suy đa tạng

môn

Nhận từ tầng 2 các ca nhẹ

Chuyển tầng 3 ca bệnh nặng

Chuyển tầng 2 ca bệnh vừa

Định kỳ lấy mẫu XN

Nhận từ tầng 3 ca bệnh vùa

Chăm sóc giảm nhẹ

TTB tối thiểu

Thuốc thiết yếu

1 NVYT/1-200 NB

Tầng 3

Hạ sốt, giảm đau, kháng histamin, thuốc ho


Tiêu chuẩn phân loại lâm sàng
Nhẹ

• Có triệu chứng nhưng chưa viêm phổi/thiếu oxy
• Nhịp thở < 20 l/ph, SpO2 ≥ 96%
• X quang phổi bình thường

CTM, CRP
Glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, canxi, ALT, AST, CK
D-Dimer, Fibrinogen
XQ phổi thẳng

Vừa

• Bắt đầu khó thở, thở nhanh
• Nhịp thở ≥ 20 l/ph, SpO2 ≥ 93%
• X quang phổi kẽ
• ↑ D-dimer, ↑ CRP

Nặng, nguy kịch

• Viêm phổi nặng
• ARDS, NTH, Sốc nhiễm trùng, Nhồi máu phổi, Đột quỵ
• Nhịp thờ > 30 l/ph, SpO2 < 93%
• X quang viêm phổi 2 bên
• ↑ D-dimer, ↑ CRP, ↑ lactat

CTM, CRP, Procalcitonin
Glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, canxi, ALT, AST, LDH, CK, khí
máu động mạch, Lactate, -D-Dimer, APTT, PT, Fibrinogen,erritin,
Troponin T
XQ phổi

CTM, CRP, Procalcitonin
Glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, canxi, ALT, AST, LDH, CK, Khí
máu động mạch, Lactate, -D-Dimer, APTT, PT, Fibrinogen, Ferritin,
Troponin T
XQ phổi


Chống đơng liều dự phịng

• Enoxaparin 40 mg/ngày

• BMI > 30: 1 mg/kg/h
• Heparin 5000 U/24h
• Chống đơng đường uống

Chưa chỉ định

Chống đơng liều dự phịng

•
•
•

-

Corticoid
Tocilizumab
Remdesivir

• Tuổi > 60
• Bệnh nền
• BMI > 25
• 500 < D-dimer < 1000, Fibrinogen < 5 g/l
1 trong 4 yếu tố nguy cơ

Có nguy cơ

• 1000 < D-dimer < 2900
• Fibrinogen ≥ 5 g/l
Ít nhất 1 dấu hiệu

• BMI < 20: Enoxaparin 40 mg/24h
• BMI ≥ 20: Enoxaparin 40 mg/12h
• CrCl < 30 ml/ph  Heparin 5000 UI

Dexamethason 6 mg/ngày x 7-10 ngày
Tocilizumab 8 mg/kg TTM
Remdesivir 200 mg  100 mg/ngày x 5 ngày

• Nhịp thở > 20
• SpO2 < 96%
• Tổn thương X quang
Ít nhất 2 triệu chứng:

vừa
Nguy cơ

• D-dimer ≥ 3000 (tăng gấp 6)
• Fibrinogen ≥ 8 g/l
• Điểm DIC
• Thở máy, ECMO
Ít nhất 1 dấu hiệu
Chống đơng liều điều trị

• < 150 kg  Enoxaparin 1 mg/kg/12h
• > 150 kg hoặc CrCl < 30 ml/ph  Heparin 5000 UI

•
•
•
•

Dexamethason 6 mg/ngày x 7-10 ngày hoặc
Methylprednisolon 1 mg/kg/12h
Tocilizumab 8 mg/kg TTM
Remdesivir 200 mg  100 mg/ngày x 5 ngày

• Nhịp thở > 20
• SpO2 < 96%
• Tổn thương X quang
Ít nhất 2 triệu chứng:

cao
Nguy cơ


Mơ hình ba khoang trong COVID-19 nặng

Lancet Respir Med 2021 May 14;S2213-2600(21)00213-7


Phối hợp tổn thương tắc vi mạch và viêm phế nang

Lancet Respir Med 2021 May 14;S2213-2600(21)00213-7


Lưu ý: sử dụng thuốc chống đơng

• Điều chỉnh Enoxaparin dựa vào lâm sàng tiến triển nặng hay phục hồi
• Nếu phẫu thuật: ngừng Enoxaparin trước 12h
•

Bắt đầu lại sau 24h nếu khơng chảy máu

•
•

D-dimer thường tăng cao trong thai kỳ

•
•

Mới phẫu thuật trong 24h

•
•

Lâm sàng cải thiện : Xquang, nhịp thở, SpO2

• Trong điều kiện khơng thể dùng được đường tiêm: Rivaroxaban 10mg thay thế cho mỗi 40mg Enoxaparin.
• Phụ nữ có thai là nhóm đối tượng nguy cơ diễn tiến nặng
Cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ của mẹ và thai nhi khi dùng thuốc chống đơng

• Chống chỉ định của chống đơng Enoxaparin:
TC < 50 G/L, PT < 50%, bệnh Hemophilia hoặc suy thận có MLCT < 30ml/ph

• Giảm liều Enoxaparin 2mg/kg/24h  1mg/kg/24h sau khi ổn định ít nhất 48-72h
Khơng thở oxy

• Ngừng Enoxaparin khi có kết quả PCR SARS-CoV-2 âm tính và lâm sàng ổn định

Lưu ý: sử dụng Tocilizumab

• IL-6: cytokine đa đích, gây viêm
•

TB lympho, TB mono và ngun bào sợi

•
•

Viêm tồn thể liên quan COVID-19

•
•

Kháng thể đơn dịng kháng thụ thể IL-6: sarilumab, tocilizumab

• Nhiễm SARS-CoV  TB biểu mơ phế quản sinh IL-6
• Liên quan tăng cytokine: IL-6, CRP, D-dimer, Ferritin
Suy hơ hấp thiếu oxy

• Chế phẩm điều hịa giảm mức IL-6

Kháng thể đơn dòng kháng IL-6: siltuximab


Sử dụng thuốc ức chế IL6 ở người bệnh COVID-19
suy hô hấp

Lancet Respir Med 2021 Jun;9(6):655-664


Lưu ý: sử dụng Tocilizumab
Chỉ định điều trị

• Tocilizumab (liều duy nhất 8 mg/kg TM, tối đa 800 mg) kết hợp dexamethasone (6 mg/ngày, tối đa 10 ngày) cho người
bệnh nhập viện có tình trạng mất bù hơ hấp nhanh chóng:

•

Trong vịng 3 ngày đầu nhập viện, mới được đưa vào khoa HSCC trong vòng 24h, phải thở máy xâm nhập, thở máy không xâm nhập
hoặc thở oxy gọng mũi dịng cao (HFNC) (dịng oxy > 0,4 FiO2/30 L/ph)

•

Trong vịng 3 ngày đầu nhập viện, chưa vào khoa HSCC nhưng có tăng nhanh nhu cầu oxy và cần thở máy không xâm nhập hoặc thở
HFNC kèm theo tăng nhiều chỉ điểm viêm (CRP ≥ 75 mg/l)

COVID-19 Treatment Guidelines. National Institutes of Health.


Lưu ý: sử dụng Tocilizumab
Thận trọng

• Nên tránh dùng ở bệnh nhân
•
•
•
•

•
•
•

Ức chế miễn dịch, nhất là mới dùng các thuốc sinh học

•

Xem xét điều trị dự phịng ivermectin

Men gan ALT > 5 lần giới hạn trên bình thường
Nguy cơ cao bị thủng ống tiêu hóa
Nhiễm trùng nặng vi khuẩn, nấm, virus ngồi SARS-CoV-2 chưa kiểm sốt
Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 500 tế bào/μl
Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/μl
Đã biết quá mẫn với tocilizumab

• Chỉ nên dùng kết hợp với dexamethasone
• Lưu ý bệnh giun lươn nặng và lan tỏa sau dùng tocilizumab và dexamethasone

COVID-19 Treatment Guidelines. National Institutes of Health.


SARS-CoV-2 và Remdesivir
Protein vỏ nhân (N)

Protein màng (M)

Virus có vỏ bao, bên ngồi có nhú glycoprotein

•

Tương tác enzyme chuyển angiotensin 2 (ACE2) trên bề mặt tế bào

Lõi có ARN sợi đơn

Protein vỏ bao (E)

Protein gai (S)
ARN

Remdesivir


Lưu ý: sử dụng Remdesivir
Chỉ định và cách dùng

• Chỉ định cho người bệnh COVID-19 nhập viện và cần thở oxy
• Thơng thường sử dụng kết hợp với dexamethasone
• Liều dùng
•
•
•

Ngày đầu tiên 200 mg

•
•
•

Suy thận MLCT < 30 ml/ph

Các ngày sau 100 mg
Nếu sau 5 ngày tình trạng lâm sàng chưa đỡ hẳn thì dùng tiếp cho đủ 10 ngày

• Pha NaCl0,9% truyền TM 30 phút -2 giờ
• Chống chỉ định
Tăng men gan ALT > 5 lần so với giới hạn bình thường trên
Suy đa cơ quan nặng

• Ngừng sử dụng nếu ALT tăng > 10 lần so với trước sử dụng

COVID-19 Treatment Guidelines. National Institutes of Health.


Xin chân thành cảm ơn!
Ý kiến trao đổi???