BÀI GIẢNG UNG THƯ TUYẾN ỨC

1

UNG THƯ TUYẾN ỨC
I.

Đại cương
Tuyến ức được cấu tạo bởi một tổ chức đệm biểu mô và các lympho bào.

Khi trưởng thành,tuyến ức có chức năng của một cơ quan bạch huyết. Các u
lympho ác tính, carcinoid và u tế bào mầm đều có thể xuất hiện ở tuyến ức nhưng
chỉ có các loại u dưới đây xuất phát từ tuyến ức
- U tuyến ức ác tính (thymoma)
- Ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma)
- U mỡ tuyến ức (thymolipid)
Khối u biểu mô tuyến ức bao gồm u tuyến ức ác tính (thymoma) và ung thư
biểu mơ tuyến ức. Ung thư tuyến ức thuộc loại u ác tính ở trung thất trước với tần
suất hiếm gặp, chiếm 20% các u ác tính ở vị trí này. Bệnh thường biểu hiện ở độ
tuổi từ 40 dến 60 tuổi, tỷ lệ nam tương đương nữ.
U ác tính tuyến ức chiếm chủ yếu, ung thư biểu mô tuyến ức hiếm gặp. Mặc
dù u tuyến ức ác tính có thể lan rộng tại vùng nhưng ít xâm lấn hơn ung thư biểu
mơ tuyến ức. Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức thường biểu hiện với di căn xa.
Bệnh nhân với u tuyến ức ác tính tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng 90%, tuy nhiên tỉ
lệ này đối với ung thư biểu mơ tuyến ức chỉ khoảng 55%.
II.

Chẩn đốn
1. Chẩn đốn lâm sàng
1.1 Các triệu chứng tại chỗ
- Giai đoạn sớm bệnh ít có triệu chứng. Có khoảng gần một nửa số bệnh

nhân thường khơng có triệu chứng, phát hiện tình cờ qua chụp XQ ngực

- Các triệu chứng hay gặp là đau ngực, ho, khó thở gây ra bởi sự chèn ép,
xâm lấn các thành phần trong trung thất.
- Các triệu chứng khác cũng có thể gặp gồm ho ra máu, khó nuốt, nói khàn,
hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi bên bị tổn thương), hội
chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, rối loạn nhịp tim, sốt và sút cân.


2

- Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim là triệu chứng thường
gặp nhất khi bệnh ở giai đoạn lan tràn.
1.2 Các hội chứng toàn thân
- Nhược cơ: đây là một rối loạn tự miễn gây rối loạn dẫn truyền thần kinh –
cơ. 40% các trường hợp ung thư tuyến ức có các triệu chứng của nhược cơ. Nhược
cơ thường gặp ở thymoma hơn là ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma),
tuy nhiên, trong số các trường hợp nhược cơ chỉ 8,5-15% có u tuyến ức ác tính.
Bệnh nhân bị nhược cơ nặng thường ở giai đoạn sớm hơn so với các trường hợp
nhược cơ nhẹ, cũng có thể các triệu chứng thần kinh-cơ khiến cho bệnh được chẩn
đoán sớm hơn.
- Giảm sinh hồng cầu: rối loạn tự miễn này xảy ra ở 5% bệnh nhân bị u
tuyến ức ác tính, trong số đó 96% bệnh nhân trên 40 tuổi, thường là các phụ nữ lớn
tuổi. Ngược lại, có tới một nửa số trường hợp giảm sinh hồng cầu bị u tuyến ức ác
tính.
- Giảm gamma globulin huyết: trên lâm sàng bệnh nhân hay bị nhiễm trùng
tái diễn, ỉa chảy và hạch to. Nhiều bệnh nhân có kèm bất sản hồng cầu.
2. Chẩn đoán cận lâm sàng
- Chụp XQ ngực thường: hình ảnh thường là một khối từ bóng trung thất lan
ra 2 bên trường phổi, bờ trịn hoặc ơ van, thường chia thùy, các trường hợp u nhỏ,
chụp nghiêng hoặc chếch có thể thấy được u mà khơng thấy chụp thẳng.
- Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp bổ sung thêm cho chụp XQ ngực

thường, cho phép xác định ranh giới khối u cũng như mức độ xâm lấn vào cấu trúc
lân cận.
- Siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng, siêu âm hạch
cổ đánh giá di căn hạch cổ, hạch thượng địn.
- Chụp xạ hình xương giúp đánh giá di căn xương.
- Test nhược cơ và đo chức năng cơ: đánh giá tình trạng nhược cơ.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: khi nghi ngờ di căn não.
- Chụp PET/CT: là một phương pháp tương đối mới để phát hiện và đánh giá
tình trạng di căn xa và hướng tới chẩn đoán phân biệt giữa thymoma và thymic


3

carcinoma. PET/CT thường âm tính với các u tuyến ức biệt hóa cao (thymoma) và
dương tính mạnh trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma).
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tồn thân: tế bào hạch ngoại vi, cơng
thức máu, sinh hóa máu, tốc độ máu lắng.
- Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Bệnh phẩm trước phẫu
thuật là mảnh sinh thiết qua nội soi , hoặc sinh thiết kim nhỏ xuyên thành ngực có
hoặc khơng có sự hướng dẫn của CT Scanner hoặc bệnh phẩm sau phẫu thuật.
- Tế bào học: qua chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực
- Nội soi trung thất: có thể giúp chẩn đốn với độ chính xác cao, qua nội soi
trung thất có thể sinh thiết khối u và lấy tế bào làm giải phẫu bệnh.
III. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
U tuyến ức(Thymoma )
 Thymoma typ A
 Thymoma typ AB
 Thymoma typ B1
 Thymoma typ B2
 Thymoma typ B3

Ung thư biểu mô tuyến ức (thymic carcinoma)
IV. Chẩn đốn giai đoạn
Có thể chẩn đốn giai đoạn theo phân loại Masaoka hoặc TNM
Phân loại giai đoạn của Masaoka

Giai đoạn

Tiêu chuẩn chẩn đốn

I

Hồn tồn trong vỏ về đại thể và vi thể

II

(A)
Xâm lấn vỏ về vi thể
(B) Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh hoặc dính vào
các tổ chức bao quanh nhưng không xuyên vào màng phổi
trung thất hoặc màng ngoài tim

III

Xâm lấn đại thể vào các cơ quan lân cận (ví dụ: màng ngồi tim,
mạch máu lớn, phổi)
(A)
(B)

IV

Khơng xâm lấn mạch máu lớn
Có xâm lấn mạch máu lớn

Lan tràn , gieo rắc trên màng phổi, màng ngoài tim
(B)
Di căn theo đường bạch huyết hoặc đường máu
(A)


4

Phân loại TNM và giai đoạn (AJCC lần thứ 8, 2017, được áp dụng từ 1/1/2018)
T: u nguyên phát
Tx: không đánh giá được u nguyên phát
T0: không thấy bằng chứng u nguyên phát
T1: khối u hoàn toàn trong vỏ về đại thể hoặc xâm lấn mơ mỡ trung thất, có thể
bao gồm cả màng phổi trung thất.
T1a: khối u không xâm lấn màng phổi trung thất.
T1b: khối u xâm lấn trực tiếp màng phổi trung thất.
T2: Khối u xâm lấn trực tiếp màng ngoài tim (cả một phần hoặc toàn bộ độ dày ).
T3: Khối u xâm lấn trực tiếp vào bất kỳ thành phần sau: phổi, tĩnh mạch cánh tay
đầu, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh hoành, thành ngực, động mạch hoặc tĩnh mạch
phổi phía ngồi màng ngồi tim.
T4: khối u xâm lấn vào bất kỳ thành phần sau: động mạch chủ (nhánh lên, quai,
nhánh xuống), động mạch phổi phía trong màng ngồi tim, cơ tim, khí quản, thực
quản, cung tĩnh mạch.
N: hạch vùng
N0: không di căn hạch vùng.
N1: di căn hạch vùng trung thất trước (quanh tuyến ức).
N2: di căn các hạch ngực sâu hoặc hạch cổ.

M: di căn.
M0: không di căn màng phổi, màng tim hoặc di căn xa.
M1: Di căn màng phổi, màng tim hoặc di căn xa.
M1a các nốt di căn màng phổi hoặc màng tim.
M1b các nốt di căn trong nhu mô phổi hoặc di căn xa các tạng.
Phân giai đoạn
Giai đoạn I:
T1a,b N0 M0
Giai đoạn II:
T2
N0 M0
Giai đoạn IIIA : T3
N0 M0
Giai đoạn IIIB : T4
N0 M0
Giai đoạn IVA : bất kỳ T N1 M0
Bất kỳ T N0,N1 M1a
Giai đoạn IVB : bất kỳ T N2 M0-M1a
Bất kỳ T bất kỳ N M1b
V. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
Phương pháp điều trị chủ yếu trong ung thư tuyến ức giai đoạn sớm là phẫu
thuật, sau phẫu thuật điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất hay hóa xạ trị đồng thời phụ
thuộc vào diện cắt, giai đoạn và giải phẫu bệnh.
Đối với trường hợp không thể phẫu thuật nhưng chưa di căn xa, điều trị hóa
xạ đồng thời. Giai đoạn di căn xa, phương pháp điều trị chủ yếu là hóa chất.


5

6

Diện cắt R0

Thymoma không
xâm lấn vỏ, thymic
GĐ I

Theo dõi

Thymoma, thymic
Xâm lấn vỏ, gđ II-IV

cân nhắc xạ trị bổ trợ

Có thể phẫu thuật
Thymoma

Tia xạ bổ trợ

Diện cắt R1
Thymic carcinoma

Khối u
tuyến ức

Thymoma

Tia xạ bổ trợ ± hóa chất

tia xạ triệt căn±hóa chất

Diện cắt R2
Thymic carcinoma
Khơng thể phẫu thuật
Di căn

tia xạ triệt căn+hóa chất

Hóa xạ đồng thời
Hóa chất tồn thân


7

2. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật là điều trị cơ bản nhất trong ung thư tuyến ức, ảnh hưởng
rõ rệt đến khả năng sống thêm của bệnh nhân.
Phẫu thuật nên được thực hiện ở các cơ sở có đủ điều kiện và phẫu
thuật viên có kinh nghiệm. Các trường hợp tiến triển tại chỗ hoặc ≥ giai
đoạn II nên được hội chẩn đa chuyên khoa trước khi phẫu thuật.
Do những rủi ro liên quan đến phẫu thuật, bệnh nhân nên được đánh
giá bằng chứng về bệnh nhược cơ; nếu có dấu hiệu hoặc triệu chứng, bệnh
nhân cần được điều trị y tế trước khi phẫu thuật và phải được bác sỹ gây
mê theo dõi sát trong và sau phẫu thuật để tránh suy hô hấp do nhược cơ.
Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương bao gồm
cắt toàn bộ tuyến ức và các diện xâm lấn : phổi, màng phổi, màng ngồi
tim, cơ hồnh,thậm chí mạch máu lớn... đảm bảo diện cắt âm tính.
Trong quá trình phẫu thuật cần hết sức lưu ý thần kinh hoành, tránh
làm tổn thương đặc biệt ở những bệnh nhân bị nhược cơ nếu khơng bệnh

nhân có thể bị liệt cơ hồnh và suy hơ hấp.
3. Điều trị xạ trị
Các khối u tuyến ức phần lớn nhạy cảm với tia xạ.
Chỉ định :
- Tia xạ triệt căn : trong trường hợp tổn thương tại chỗ nhưng
không thể phẫu thuật được, tiến triển sau hóa chất cảm ứng hoặc
phẫu thuật khơng thể cắt bỏ hết tổn thương. Liều xạ 60 – 70 Gy.
- Tia xạ bổ trợ : sau phẫu thuật, phụ thuộc vào thể giải phẫu
bệnh và diện cắt. Liều xạ 45 – 50 Gy trong trường hợp diện cắt R0,
54 Gy khi diện cắt R1, 60 – 70 Gy khi diện cắt R2. Phân liều xạ 1,8
– 2 Gy/ngày.
- Tia xạ triệu chứng : tia xạ chống chèn ép, giảm đau.

4. Điều trị nội khoa
Hóa trị liệu có thể được sử dụng để điều trị tân bổ trợ với những khối
u kích thước lớn khơng thể phẫu thuật được, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
và điều trị cho giai đoạn tái phát, di căn trong ung thư tuyến ức.
Các phác đồ kết hợp điều trị bước 1
CAP


8

Doxorubicin 50mg/m2 TM, ngày 1
Cyclophosphamide 500mg/m2 TM, ngày 1
Cisplatin 50mg/m2 TM, ngày 1
Chu kì mỗi 3 tuần
ADOC
Cisplatin 50mg/m2 TM, ngày 1
Doxorubicin 40mg/m2 TM, ngày 1

Vincristine 0,6 mg/m2 TM, ngày 3
Cyclophosphamide 700mg/m2 TM, ngày 4
Chu kì mỗi 3 tuần
VIP
Etoposid 75 mg/m2 TM, ngày 1 đến 4
Ifosfamid 1.2 g/m2 TM, ngày 1 đến 4
Cisplatin 20 mg/m2 TM, ngày 1 đến 4
Chu kì mỗi 3 tuần
CAP với prenisolon
Doxorubicin 20mg/m2 TM, ngày 1 đến 3
Cyclophosphamide 500mg/m2 TM, ngày 1
Cisplatin 30mg/m2 TM, ngày 1 đến 3
Prednisolone 100mg/ngày, ngày 1 đến 5
Chu kì mỗi 3 tuần
PE
Cisplatin 60 mg/m2 TM, ngày 1
Etoposid 120 mg/m2 TM, ngày 1 đến 3
Carboplatin và Paclitaxel (được ưa chuộng với thymic carcinoma)
Carboplatin AUC 6 TM, ngày 1
Paclitaxel 200 mg/m2 TM, ngày 1
Chu kỳ mỗi 3 tuần
Điều trị toàn thân bước 2
Sunitinib (chỉ dùng cho thymic carcinoma)
Pemetrexed
Everolimus
Paclitaxel
Octreotid (bao gồm LAR) +/- prednisolon
Gemcitabin ± capecitabin
5-FU và leucovorin
Etoposid

Ifosfamid
Pembrolizumab (chỉ dùng thymic carcinoma)
Lưu ý:
- Các phác đồ có thể được cập nhật thêm.
- Liều dùng có thể thay đổi phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể.


9

- Ngồi ra bệnh nhân có thể được điều trị theo các phác đồ trong
các thử nghiệm lâm sàng đã đươc phê duyệt.
VI.

Theo dõi
Khám định kỳ với CTscanner lồng ngực có thuốc cản quang mỗi 3 tháng

trong năm đầu tiên và mỗi 6 tháng trong năm thứ 2, sau đó 1 năm 1 lần
trong 5 năm với thymic carcinoma và 10 năm với thymoma.