Tài liệu hướng dẫn thực hành chụp cắt lớp vi tính pptx

TÀI LIӊU
+ѬӞNG DҮN THӴC HÀNH
CHӨP CҲT LӞP VI TÍNH
Hà nӝi 2009
Ch¬ng I
Nh÷ng ®iÓm c¬ b¶n
vÒ vËt lý vÖ kü thuËt
1
Chơng I
Những điểm cơ bản về vật lý v kỹ thuật

I . Nguyên lý cơ bản
Năm 1979, giải thởng Nobel về y học đã đợc trao cho hai chuyên gia vật lý học l
Cormack (Mỹ) v Hounsfield (Anh) vì những đóng góp của hai ông cho sự thnh công của
phơng pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Sự kiện ny nói lên những cống hiến to lớn của vật
lý học cho y học đồng thời cũng thể hiện giá trị của phơng pháp chụp CLVT trong chẩn
đoán, điều trị v nghiên cứu khoa học y học.
Ngy 04/02/1991, chiếc máy chụp CLVT đầu tiên ở nớc ta đã bắt đầu hoạt động tại
Bệnh viện Việt - Xô. Qua 15 năm, hiện đã có hơn 120 hệ thống chụp CLVT đợc đa vo hoạt
động trên ton quốc, lợi ích của phơng pháp chụp CLVT đã đợc khẳng định trên thực tế lâm
sng ở nớc ta.
1. Lợc sử
Radon (Đức) năm 1917 đã đặt cơ sở lý thuyết đầu tiên cho phơng pháp toán học
nhằm tái tạo cấu trúc của một vật thể 3 chiều trong không gian dựa trên vô số tận các hình
chiếu của vật thể đó.
Bracewell (úc) năm 1956 lần đầu tiên áp dụng lý thuyết ny trong quang phổ.
Cormack năm 1963 đã thnh công trong việc tái tạo trên ảnh cấu trúc của một số vật thể
hình học đơn giản nhờ một nguồn bức xạ của cô ban 60.
Hounsfield năm 1967 đã thiết kế đợc một thiết bị dùng tia X để đo những vật thể thí
nghiệm lm bằng các chất nhân tạo v lập đợc chơng trình máy tính để ghi nhớ v tổng hợp
kết quả.

Ngy 1/10/1971 Hounsfield cùng Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ
não đầu tiên - Thời gian chụp v tính toán cho một quang ảnh lúc ny cần 2 ngy.
Năm 1974 Ledley (Mỹ) hon thnh chiếc máy chụp CLVT ton thân đầu tiên "Whole
body CT Scanner ACTA" - Thời gian chụp v tính toán cho một quang ảnh vi phút vẫn cha
thuận tiện cho việc ứng dụng trong lâm sng.
Cho tới năm 1977 mới có loại máy chụp CLVT với thời gian chụp một quang ảnh 20 sec
trên thị trờng thế giới, loại máy ny còn mang tên máy chụp CLVT thế hệ 1. Hiện nay đã có
máy chụp với thời gian dới 1 sec v máy siêu nhanh có thể chụp 0,1sec hoặc chụp xinê
CLVT dùng trong chẩn đoán tim mạch.
2. Nguyên lý kỹ thuật
2.1. Nguyên lý tạo ảnh
Chụp X quang cắt lớp qui ớc dựa trên nguyên tắc l lm rõ các cấu trúc ở một mặt
phẳng định trớc v xoá đi hình chiếu của các mặt phẳng khác trên quang ảnh đó. Phơng
pháp ny cho phép phân biệt sự chênh lệch tỷ trọng của các cấu trúc trên cùng một mặt phẳng
cao nhất l 5%, hiện ít dùng vì liều xạ cao v độ phân giải ảnh thấp.
Dựa vo lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều Hounsfield thiết kế một
máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ QTX v những đầu dò (detector) đặt đối diện với
bóng X.quang. Hệ thống ny quay quanh một đờng tròn tại một mặt phẳng vuông góc với
trục cơ thể (hình 1a).
Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vi millimet) qua cơ thể bị hấp thụ một phần, phần còn
lại sẽ đợc đầu dò ghi lại. Kết quả ghi đợc ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang
(cũng có nghĩa l nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ thể) sẽ đợc chuyển vo bộ nhớ của một
máy vi tính để phân tích. Phơng pháp ny cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng
một mặt phẳng có độ chênh lệch tỷ trọng 0,5%.
2
Hình 1b vẽ một vật thể hình vuông gồm 8x8 đơn vị thể tích. Nếu cho một nguồn QTX I
0
chiếu qua từ 2 hớng, ta sẽ có kết quả thu đợc ở 2 phía đối diện từ I
x1
đến I

x8
v Y
y1
đến Y
y8
.
Hai nhóm kết quả ny không đủ để tính ra đợc trị số hấp thụ QTX của từng đơn vị thể tích
của vật thể nói trên. Muốn có 8x8 = 64 giá trị hấp thụ của 64 ô thể tích phải ghi đợc 64 nhóm
kết quả. Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích của một lớp
cắt v nh vậy một lớp cắt cng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao nhiêu thì ảnh của nó cng có
độ phân giải không gian cao bấy nhiêu. Số đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi l
ma trận (matrix). Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 256 x 256, 340 x 340, 512 x 512 v
1024 x 1024.
2.2. Kỹ thuật máy
Về kỹ thuật cho đến nay đã hình thnh 4 thế hệ máy dựa trên 4 nguyên tắc kỹ thuật về
phát tia X v ghi kết quả khác nhau.
a. Thế hệ 1 (hình 2a)
Máy chụp có một đầu dò (detector), ứng dụng nguyên tắc quay v tịnh tiến. Chùm QTX
dới 1o chiếu qua cơ thể tới 1 đầu dò để thu nhận kết quả. Bóng QTX phải quay quanh cơ thể
180
0
, khi quay đợc 10
0
thì lại tịnh tiến một khoảng bằng chiều rộng cơ thể v phát tia để đo.
Một quang ảnh phải mất vi phút.
b. Thế hệ 2 (hình 2b)
Máy chụp có nhiều đầu dò, quay + tịnh tiến:
Chùm QTX có góc mở rộng khoảng 10
0
đối diện với một nhóm từ 5 - 50 đầu dò. Máy

cũng hoạt động theo nguyên tắc quay + tịnh tiến nh trên nhng do chùm QTX rộng hơn nên
giảm đợc số lần quét ngang. Thời gian chụp 1 quang ảnh từ 6-20s.
c. Thế hệ 3 (hình 2c)
Máy chụp có nhiều đầu dò dùng nguyên tắc quay đơn thuần, chùm QTX có góc mở rộng
hơn, trùm hết phần cơ thể cần chụp; 200 - 600 đầu dò ghép thnh một cung đối diện với bóng
X quang. Bóng QTX vừa quay vừa phát tia, dãy đầu dò quay cùng chiều với bóng v ghi lại
kết quả. Thời gian chụp 1 quang ảnh từ 1- 4 s v độ dầy lớp cắt đạt tới 2mm.
d. Thế hệ 4 (hình 2d)
Máy chụp có hệ thống đầu dò tĩnh, gá cố định vo 360
0
của đờng tròn, số lợng đầu dò
có thể lên đến vi ngn bộ. Bóng QTX quay quanh trục cơ thể để phát tia. Thời gian chụp 1
quang ảnh có thể dới 1 sec rất thuận lợi cho khám xét các tạng có chuyển động.
2.3. Đơn vị thể tích, đơn vị ảnh, tỷ trọng
Một lớp cắt chia ra nhiều đơn vị thể tích - hình 1 thể hiện số đơn vị thể tích của nửa lớp
cắt, trong đó a=b l cạnh vuông đáy của một đơn vị thể tích thờng từ 0,5 - 2mm, d l độ dy
của lớp cắt đồng thời l chiều cao của đơn vị thể tích (từ 1mm đến 10mm). Mỗi đơn vị thể tích
sẽ hiện lên ảnh nh một điểm nhỏ, tổng các điểm hợp thnh 1 quang ảnh (Volume element -
Picture element). Độ hấp thụ tia X của từng đơn vị thể tích đợc bộ nhớ ghi lại, cấu trúc hấp
thụ cng nhiều tia X thì tỷ trọng cng cao, vì vậy ngời ta còn gọi phơng pháp chụp CLVT l
chụp cắt lớp đo tỷ trọng (Tomodensetometrie). Dựa vo kết quả đo độ suy giảm tuyến tính cuả
chùm QTX, ngời ta tính ra tỷ trọng của cấu trúc theo đơn vị Hounsfield qua công thức:
xk
OH
)OH()x(
N
2
2
)H(
P

P
P

N
(H)
: Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X
)x(P : hệ số suy giảm tuyến tính của QTX khi xuyên qua đơn vị thể tích X.
H
2
O : Nớc tinh khiết
k : Hệ số 1000 do Hounsfield đa ra v đã đợc chấp nhận
Theo công thức trên, nếu X l:
3
- Nớc (H
2
O) có trọng khối 1,000g/cm
3
= 0 đơn vị H.
- Không khí có trọng khối 0.003g/cm
3
= -1000 đơn vị H.
- Xơng đặc có trọng khối 1.7000g/cm
3
= +1700 đơn vị H.
2.4. ảnh chụp CLVT, cửa sổ v bậc thang xám
Để phân tích đợc những số đo của các cấu trúc cơ thể trên một lớp cắt cần biến chúng
thnh ảnh. Vì mắt thờng chỉ phân biệt đợc dới 20 bậc thang xám từ đen đến trắng, nên ảnh
chụp CLVT đặt 14-16 bậc xám khác nhau. Nh vậy, ảnh CLVT không phải l ảnh trực tiếp
của tia X lên phim m l ảnh tạo lại từ bộ nhớ của máy tính vì vậy phơng pháp chụp CLVT
còn có tên gọi l chụp cắt lớp tái tạo ảnh (Tomographie par reconstruction) thấy sự chênh lệch

tỷ trọng bên trong. Muốn nhìn ton cục từ xơng đến phần mềm cần mở rộng cửa sổ. Điểm
giữa của cửa sổ thờng đặt vo số đo trung bình của cấu trúc bình thờng m ta cần khám xét;
thí dụ não: 35, gan 50, phổi 700, xơng +200. Hình 4 vẽ sơ đồ mở cửa sổ trên giải Hounsfield
v các số đo trung bình của một số cấu trúc trong cơ thể.
Mỗi ảnh chụp Hounsfield đều có ghi cửa sổ theo ký hiệu sau:
W (width): Độ rộng của cửa sổ
L (Level): Mức giữa của cửa sổ (có máy thay chữ L bằng chữ C: Center).
Sơ đồ cửa sổ trên dải đơn vị Hounsfield v hệ quả mảnh thể tích
4
5
2.5. Các yếu tố gây bất lợi cho ảnh
a. Hệ quả của mảnh thể tích (Partial volume effect)
Nh đã nói trên ảnh chụp CL-VT l sự thể hiện số đo trung bình của các đơn vị thể tích
qua bậc thang xám, vì vậy giới hạn của các vùng có tỷ trọng khác nhau sẽ không hon ton
trùng hợp với thực tế m sẽ bị biến đổi một phần do giới hạn bị biến dạng theo các đơn vị thể
tích (Hình 1). Hệ quả ny đợc khắc phục dần ở các thế hệ máy 3, 4 do số lợng của ma trận
lớp cắt tăng lên cũng có nghĩa l đơn vị thể tích v đơn vị ảnh thu nhỏ lại.
b. Các nhiễu nhân tạo (artefact)
Những nguyên nhân sau đây có thể tạo nên những hình ảnh giả trên ảnh:
- Điện thế qua bóng QTX không thích hợp với độ dy cơ thể.
- Phần cơ thể cần chụp chuyển động trong lúc máy quét.
- Di vật kim loại hoặc chất cản quang trong cơ thể, trong quần áo bệnh nhân
Những nhiễu nhân tạo trên ảnh sẽ lm cho ảnh không có giá trị chẩn đoán
3. Những tiến bộ của công nghệ chụp cắt lớp vi tính.
Từ thiết bị chụp cắt lớp vi tính đầu tiên đến nay, công nghệ chụp cắt lớp vi tính luôn
luôn đổi mới nhằm vo hai mục tiêu chính l:
- Rút ngắn thời gian quét của bóng X quang cho một vòng quay 360
0
quanh cơ thể
ngời bệnh.

- Rút ngắn thời gian tạo ảnh v cải thiện chất lợng ảnh thông qua việc nâng cao độ phân
giải đối quang thấp v độ phân giải không gian của ảnh.
3.1. Công nghệ chụp xoắn ốc l mốc quan trọng nhất về tiến bộ công nghệ chụp cắt
lớp vi tính; công nghệ ny bắt đầu đợc ứng dụng trên lâm sng từ năm 1991.
Trong chụp CLVT qui ớc, cáp cao áp cấp điện cho bóng X quang cuộn một vòng khi
bóng X quang quay một đờng tròn 360o v sẽ phải quay ngợc chiều 360o để cáp điện cao
áp không bị xoắn; lớp cắt tiếp theo đợc thực hiện sau khi bóng dừng lại v quay ngợc chiều
quay của lớp cắt trớc . Thời gian nghỉ giữa hai lớp cắt khoảng trên 10 giây nên bệnh nhân
không thể nhịn thở cho nhiều lớp cắt . Nhờ công nghệ tiếp điện qua vòng trựơt (slip ring) v
bộ biến áp đặt ngay cạnh bóng Xquang trong khối quay nên bóng Xquang có thể quay liên tục
cùng chiều, không cần thời gian nghỉ giữa hai lớp cắt . Bn bệnh nhân đợc tịnh tiến liên tục
theo một hớng với tốc độ đều tạo nên hình quét của chùm QTX trên cơ thể l một đờng
xoắn liên tục không khép kín (hình 3a v 3b) .
6
Hình 3a : Sơ đồ cấu trúc hệ thống chụp xoắn ốc
Phần quay gồm biến áp cao thế bậc II, bóng X quang, loa tụ quang, dãy đầu dò
v bộ thu nhận dữ liệu DAS . Phần tĩnh gồm biến áp cao thế bậc I, máy tính v bộ nhớ
Công nghệ chụp xoắn ốc cho phép bóng X quang quay v phát tia X liên tục từ 10 đến
30, 60 giây v 90 giây. Nhờ vậy nếu một vòng quay của bóng cần 01 giây, ta có thể quét hộp
sọ, lồng ngực hay ổ bụng m chỉ cần bệnh nhân nhịn thở từ 20 đến 25 giây. Khám xét có thể
thực hiện đợc rất nhanh, nhng quan trọng hơn l:
- Dữ kiện thu đợc từ khám xét mang đặc điểm của thể tích một vùng cơ thể có tính
liên tục, không phải l cộng dữ kiện của nhiều lớp cắt.
- Giảm đợc lợng thuốc cản quang tiêm vo cơ thể bệnh nhân m chất lợng ảnh thu
đợc lại có nồng độ thuốc cản quang trong mạch máu v tổ chức cao hơn.
- ảnh không gian 3 chiều (3D) dựng lại từ các dữ kiện có sẵn đạt đợc chất lợng cao
vì không bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt, do đó ảnh chụp mạch máu, chụp xơng có giá
trị chẩn đoán cao hơn.
Trong chụp CLVT xoắn ốc, một trị giá cần quan tâm l tỷ số của bn (bệnh nhân)
chuyển động đối với một chu kỳ quay của bóng Xquang 360o gọi l Pitch :

Pitch = V(mm/s) x t (360o)
w
Pitch = độ di chuyển động bn BN trong một chu kỳ quay của bóng
độ mở của chùm QTX (mm)
Thí dụ : Nếu bn bệnh nhân tịnh tiến đợc 5mm / một vòng quay 360o của bóng Xquang v
độ mở chùm tia X rộng 5mm, ta có Pitch = 1.0 v thuật toán ngoại suy tuyến tính lúc ny l
360o
7
Nếu bn bệnh nhân tịnh tiến đợc 10mm/một vòng quay 360o của bóng trong khi độ mở chùm
tia X vẫn l 5mm, ta có Pitch = 2.0 . Pitch = 2.0 đồng nghĩa với các vòng quét không còn liên
tiếp nh trong trờng hợp Pitch = 1.0 nữa . Khi sử dụng Pitch >1.0, hầu hết các hệ thống chụp
cắt lớp xoắn hiện nay đều tự động chuyển sang thuật toán ngoại suy 180o để giảm méo ảnh v
chấp nhận tăng tỷ lệ nhiễu cũng nh giảm độ phân giải đối quang .
Hình 3b : Trong chụp xoắn ốc, Pitch thể hiện mức độ bao phủ của chùm tia
X trên phần cơ thể đợc khám xét : (A) Pitch = 1:1 ; (B) Pitch = 2:1
3.2. Mốc tiến bộ thời sự hiện nay về chụp cắt lớp vi tính l công nghệ đa dãy đầu dò
(Multidetector CT-Scanner theo tiếng Anh hoặc Scanner multibarettes theo tiếng Pháp). Loại
máy ny bắt đầu xuất hiện trên thị trờng từ năm 1992 với hệ thống tạo đợc 2 lớp cắt cho
một vòng quay của bóng X quang (Twin hoặc Dual CT Scanner) . Năm 2001 đã có máy 4 lớp
cắt cho một vòng quay 0,5 giây hay còn gọi l máy 8 lớp cắt/giây. Hiện nay, các hãng sản
xuất đã nghiên cứu thnh công loại máy 8, 16, 32 v 64 lớp cắt cho một vòng quay của bóng
X quang với thời gian dới 0.5 giây. Công nghệ mới ny cho phép chụp với độ dầy lớp cắt
dới 1mm, nâng cao độ phân giải ảnh, khả năng tái tạo 3D v khả năng chẩn đoán của chụp
cắt lớp vi tính lên rất nhiều, đặc biệt trong lĩnh vực chẩn đoán tim mạch .
Thí dụ với máy Dual (hai lớp cắt/vòng quay bóng Xquang), nếu đem so sánh với máy
xoắn ốc đơn lớp, ngòi sử dụng có thể đạt đợc độ phân giải không gian dọc gấp đôi (5mmx2
thay cho 10mmx1) nếu giữ nguyên tốc độ tịnh tiến bn bệnh nhân, thể tích khám xét v cờng
độ dòng điện qua bóng . Nếu giữ nguyên độ phân giải không gian dọc, thể tích khám xét v
dòng qua bóng, máy Dual giảm đợc 50% thời gian quét (15giây thay cho 30giây
) . Nếu giữ

nguyên độ phân giải, tốc độ bn bệnh nhân v dòng qua bóng, máy Dual cho phép khám xét
một thể tích gấp đôi (60cm thay cho 30cm
) .
8
Hình 4 : So sánh máy đơn lớp v máy hai lớp cắt : Giữ nguyên mA, tốc độ chuyển bn v thể
tích vùng khám xét, máy hai lớp giảm 1/2 độ dầy lớp cắt v do đó tăng gấp đôi độ phân giải
dọc
3.3. Chiếu X quang cắt lớp vi tính cũng l công nghệ mới xuất hiện từ năm 1997. Do
yêu cầu thực hiện các chọc dò sinh thiết ở vùng sâu trong cơ thể, nhất l ở những khu vực m
siêu âm gặp khó khăn (thí dụ phổi, xơng); một số hãng sản xuất đã tạo đợc công nghệ chiếu
cắt lớp vi tính với 6 đến 8 ảnh/giây v lợng mA thấp (10-30mA). Công nghệ mới ny cho
phép lm sinh thiết dới hớng dẫn của cắt lớp vi tính với độ chính xác cao.
4. ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong lâm sng
4.1. Chụp CLVT không dùng thuốc cản quang
Hầu hết các khám xét CL-VT đều bắt đầu bằng chụp không có thuốc cản quang. Dựa
vo các dấu hiệu lâm sng, X quang v siêu âm để chọn vùng đa vo chụp cắt lớp. Mọi
khám xét CLVT đều cắt lớp vuông góc với trục chính cơ thể thể trừ sọ não có thể cắt theo mặt
phẳng đứng ngang nếu cần thiết. Độ dy của lớp cắt thờng dùng 8 - 10mm với bớc chuyển
bệnh nhân 8-10mm. Đối với nền sọ, hố yên, xơng đá, thợng thận phải dùng lớp cắt mỏng
hơn: 2 hoặc 5mm. Có thể dùng bớc chuyển nhỏ hơn độ dy của lớp cắt để không bỏ lọt bất
thờng ở nơi tiếp giáp giữa hai lớp.
Tái hiện ảnh ở những mặt phẳng khác (Reformating). Sau khi đã có dữ kiện của những
lớp cắt trong bộ nhớ, ta có thể dựng lại ảnh theo những mặt phẳng do thầy thuốc tự chọn thí dụ
đứng dọc, đứng ngang, chếch
Hiện ảnh theo không gian 3 chiều: Những máy sản xuất từ thập kỷ 90 thờng có ghép
chơng trình ny. Có thể yêu cầu máy cho ảnh 3 chiều với những khoảng mở tự chọn
(Tridimensional dissplay), các ảnh ny đặc biệt quý cho các phẫu thuật viên sọ não.
a. Đánh giá cấu trúc trên các lớp cắt thờng l gọi ra số đo trung bình theo tỷ trọng
Hounsfield để nhận xét. Dựa vo số đo trung bình của mô lnh, ta có 3 loại cấu trúc dựa theo
tỷ trọng:

9
- Tăng tỷ trọng hoặc tăng đậm độ (Hyperdense): Vùng cần đo có số đo cao hơn mô lnh
của cùng cá nhân đó.
- Giảm tỷ trọng hoặc giảm đậm độ (Hypodense): kết quả thấp hơn mô lnh của cùng
tạng, cùng ngời.
- Cùng tỷ trọng hoặc cùng đậm độ (isodense): kết quả ghi đợc tơng tự nh mô lnh
của tạng đó trên cùng ngời đó.
Đối với các ổ bất thờng tăng hoặc giảm tỷ trọng, nếu nắm vững cơ thể học cắt lớp
ngang ta có thể nhận biết không khó khăn nhng việc nhận biết các ổ bất thờng đồng đậm độ
nhiều khi rất phức tạp: phải dựa vo các dấu hiệu gián tiếp v nhờ sự trợ giúp của thuốc cản
quang.
b. Những biến đổi chính về bệnh học hình thái:
Các cấu trúc trong cơ thể sống không thể xem xét nh một vật thể tĩnh đợc. Chúng
phản ứng lại với các tác nhân nh chấn thơng, nhiễm trùng, sinh u v biến đổi chuyển hoá
bằng những cách khác nhau. Những biến đổi ny có thể thấy đợc một phần trên ảnh chụp
CLVT.
- Dịch trong kén, dịch viêm, dịch thấm
Trong cơ thể có thể gặp kén ở nhiều tạng. Dịch trong khoang kín của kén có tỷ trọng gần
với nớc (H
2
O). Tỷ trọng ny phụ thuộc nhiều nhất vo lợng protein trong dịch. Dịch kén l
một khoang vô mạch nên tỷ trọng sẽ không đổi nếu ta đa thuốc cản quang vo mạch máu.
Dịch tiết hay dịch viêm có lợng protein trên 30g/lít có thể đạt tỷ trọng 20-30 đơn vị H.
Dịch thấm ít protein hơn, tỷ trọng gần với nớc.
- Máu - ổ máu tụ
Tỷ trọng của máu phụ thuộc nhiều nhất vo lợng protein của các phần tử hữu hình, nếu
lấy hết các phần tử hữu hình đi, tỷ trọng của máu sẽ giảm từ 55 đơn vị xuống 15-20 đơn vị H.
Máu cục trong ổ máu tụ có tỷ trọng cao hơn hẳn máu tuần hon. Quá trình tiêu ổ máu
tụ, tiêu sợi huyết v các phần tử hữu hình cũng nh hiện tợng cơ thể hấp thụ lại Anbumin của
ổ máu tụ lm cho tỷ trọng máu tụ giảm dần; hiện tợng tăng tỷ trọng tồn tại từ 1 đến 2 tuần

sau chảy máu tuỳ theo khối lợng của ổ máu tụ. Sau đó tỷ trọng trở nên cân bằng với tổ chức
hạt (phần mềm) v sau hơn 2 tuần tỷ trọng có thể thấp hơn mô mềm. Tại các ổ máu tụ lớn có
thể hình thnh một bao do tổ chức tạo thnh. Tỷ trọng giảm dần theo sự giảm Anbumin trong
bao v cuối cùng ta có thể có một kén dịch.
Giai đoạn tăng tỷ trọng của ổ máu tụ rất quý trong chẩn đoán vì nó rất đặc hiệu. Bỏ qua
tuần lễ đầu, chẩn đoán sẽ khó khăn hơn nhiều vì phải loại trừ những quá trình khác có tỷ trọng
tơng tự.
- áp xe hoá
Quá trình viêm không hồi phục dẫn đến sự hình thnh ổ áp xe. Tổ chức hoại tử, dịch
viêm v các bạch cầu chết l thnh phần chính của mủ. Trờng hợp điều trị tốt, một ổ áp xe sẽ
tự tiêu v trên ảnh chụp CLVT sẽ thấy một kén m dịch kén giu Anbumin. Thông thờng mủ
có tỷ trọng 30 đơn vị H. Tổ chức hạt bao quanh áp xe rất giu tuần hon nên khi đa thuốc
cản quang vo tĩnh mạch ta sẽ có một bao tăng tỷ trọng bọc quanh ổ áp xe, thể hiện trờng
10
hợp của một áp xe mới hon chỉnh. Các ổ áp xe mãn tính có vỏ hiện rõ trên ảnh chụp CLVT
không tiêm thuốc cản quang. Tỷ trọng mủ chứa trong áp xe theo thời gian có thể giảm xuống
gần với nớc.
- Những biến đổi khác
Hiện tợng vôi hoá ổ hoại tử hoặc vôi hoá protein rất thờng gặp trên phim X quang cho
thấy một tỷ trọng rất cao trên ảnh chụp CLVT: tuỳ theo mức độ thấm vôi, tỷ trọng của ổ bệnh
xuất hiện cao hơn ổ máu tụ cho đến tỷ trọng của xơng cứng.
Thoái hoá kính v thoái hoá bột chứa Anbumin trong tế bo hoặc trong tổ chức kẽ không
cho thấy sự thay đổi tỷ trọng.
Các ổ hoại tử trái lại thể hiện giảm tỷ trọng rõ rệt trong quá trình dịch hoá tổ chức. Ta
gặp các ổ ny trong viêm không hồi phục v trong các u phát triển nhanh do thiếu oxy tổ chức
hoặc chảy máu trong u.
4.2. Chụp CLVT có áp dụng chất cản quang
Hai hình thức chính đa thuốc cản quang vo cơ thể l:
Đa vo khoang tự nhiên v đa vo lòng mạch.
a. Đa thuốc cản quang vo khoang tự nhiên.

Các khoang tự nhiên nh ống tiêu hoá, các tạng rỗng hay chứa dịch, khoang dịch
não tuỷ đều có thể đa cản quang vo để lm rõ hơn hình dáng, đờng bờ, các thnh phần
chứa bên trong v mối liên quan với các cấu trúc lân cận.
Khác với việc áp dụng thuốc cản quang trong X quang quy ớc, chất cản quang dùng
trong chụp CLVT cần có những tiêu chuẩn sau:
- Dung dịch phải có độ cản quang ổn định: chất cản quang phải đợc ho tan trong
dịch, không có hiện tợng lắng, kết tủa
- Dung dịch cản quang cần có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể (330 mosmol/kg)
để tránh hiện tợng cô đặc hoặc ho loãng thuốc cản quang do trao đổi dịch với cơ thể.
- Độ cản quang của dung dịch không đợc cao quá để tránh các nhiễu nhân tạo trên
ảnh giống nh trờng hợp kim loại trong cơ thể. Độ cản quang thích hợp của dung dịch l 150
- 200 đơn vị H.
b. Đa thuốc cản quang vo lòng mạch.
- Hình thức chủ yếu l tiêm vo tĩnh mạch loại thuốc cản quang thải trừ qua đờng
thận. Dựa vo những hiểu biết về dợc động học của thuốc cản quang trong cơ thể để quyết
định lợng thuốc, tốc độ bơm v thời điểm chụp CLVT so với thời điểm bơm thuốc (chi tiết
xin xem phần II) .
4.3. Lợng nhiễm xạ trong chụp CLVT
Liều nhiễm xạ tại vùng cơ thể chụp CLVT tơng đơng với liều tại chỗ của một lần
khám đại trng hoặc chụp thận tiêm tĩnh mạch (2-3 rad) . Các thế hệ chụp xoắn ốc hiện có
thêm bộ phận điều chỉnh mA tự động theo độ dầy của vùng khám xét kết hợp hệ thống đầu dò
chất rắn có độ nhậy cao nên giảm đợc liều xạ so với những máy sản xuất cũ .
11
Liều sinh dục: do cấu trúc của máy bảo vệ tốt nên thờng thấp hơn nhiều so với khám
X quang qui ớc nếu không chụp CLVT trực tiếp tại vùng có cơ quan sinh dục.
4.4. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong lâm sng
Ưu thế của chụp cắt lớp vi tính trong phát hiện các cấu trúc bất thờng so với X quang
qui ớc l nhờ độ phân giải đối quang thấp; nếu sự khác biệt về đậm độ cấu trúc trong cơ thể
có thể thấy đợc trên X quang chuẩn l 5% thì chụp cắt lớp vi tính cho phép phát hiện sự khác
biệt tỷ trọng tới mức 0,5%.

Nhờ chụp cắt lớp vi tính cho phép đo tỷ trọng của các cấu trúc trong cơ thể, có thể dự
đoán cấu trúc bất thờng đó l mỡ, dịch, mô mềm, máu tụ hay thấm vôi, không khí. Hiện nay
chụp cắt lớp vi tính có chỉ định rất rộng, dới đây l những chỉ định chính trong lâm sng.
a. Sọ nõo
Các cấu trúc bên trong hộp sọ, X quang qui ớc, X quang mạch máu v điện não đồ
thờng không đủ để thăm dò, nhất l về hình thái. Chụp cắt lớp vi tính sọ não, do đó l chỉ
định hay dùng nhất đối với các bệnh lý nội sọ.
- Chấn thơng sọ não
Các ổ máu tụ ngoi mng cứng do chấn thơng có vỡ xơng thờng không khó khăn
trong chẩn đoán lâm sng. Đặc biệt có ích trong các ổ máu tụ nội não, các ổ máu tụ dới
mng cứng, nhất l các ổ máu tụ mãn tính, không có vỡ xơng sọ. Các ổ máu mãn tính thờng
có tỷ trọng bằng hoặc thấp hơn tổ chức não, đôi khi phải áp dụng thuốc cản quang tĩnh mạch
để lm hiện rõ chúng. Các ổ máu tụ đồng thời cả hai phía đối diện của hộp sọ, hoặc ở những
vùng không gây chuyển dịch vị trí của động mạch não thờng không thể phát hiện đợc chụp
động mạch.
- Các tai biến mạch máu não
Trên ảnh cắt lớp vi tính có thể dễ dng phân biệt ổ máu tụ do chảy máu với những ổ
giảm tỷ trọng do nhồi máu hoặc tắc mạch não. Phát hiện tắc mạch não gây nhồi máu trên ảnh
chụp cắt lớp vi tính thờng đạt đợc sau đột quỵ từ 12 đến 24 giờ. Chụp cắt lớp đặc biệt có ích
cho điều trị phẫu thuật sớm các trờng hợp chảy máu - tụ máu.
- Các tổn thơng do viêm
Nói chung các tổn thơng viêm não lan toả thờng khó phát hiện trên ảnh cắt lớp vi tính. Các
ổ viêm khu trú hoặc di chứng của viêm não nhiều ổ khu trú cho thấy những ổ giảm tỷ trọng
não.
Bệnh viêm não tủy - chất trắng cũng cho thấy những hình ảnh có thể phân biệt với viêm não
lan toả. Các ổ áp xe não do nhiễm trùng dễ dng phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính nhất l đối
với áp xe mãn tính. Tiêm thuốc cản quang vo tĩnh mạch kết hợp chụp cắt lớp vi tính có thể
lm hiện rõ bao của ổ áp xe .
Các tổn thơng khu trú thnh ổ trong não do ký sinh trùng cũng l một chỉ định của chụp cắt
lớp vi tính.

- U não
Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định vị trí, độ lớn v dự đoán cấu trúc của u. Để dự đoán bản
chất của u thờng phải tiêm cản quang tĩnh mạch để đánh giá lới tuần hon trong u. Tuy vậy
12
việc phân biệt một u não, áp xe não v nhồi máu bao giờ cũng phải kết hợp với bệnh cảnh lâm
sng.
Chụp cắt lớp vi tính còn giúp phát hiện những dị tật bẩm sinh của các cấu trúc bên trong sọ.
b. Chụp cắt lớp vi tính ton thân
Có 2 loại chỉ định khám cắt lớp vi tính chính:
- Khám để phát hiện, chẩn đoán v chẩn đoán phân biệt. Đó l những trờng hợp m các
phơng pháp thăm dò khác nh X quang qui ớc, xét nghiệm sinh hoá - huyết học, siêu âm
không đa lại đợc chẩn đoán dơng tính. Nói chung các thăm dò khác thờng đi trớc chụp
cắt lớp vi tính.
- Chụp để đánh giá sự lan rộng của ổ bệnh nhằm xác lập phơng pháp điều trị thích hợp
nhất, an ton v tiết kiệm cho bệnh nhân.
Đối với các nhân phổi kích thớc từ 3 - 10mm, X quang v cắt lớp qui ớc chỉ có thể
phát hiện từ 20 - 40%, chụp cắt lớp vi tính cho phép phát hiện đợc 80% các nhân phổi. Đối
với phẫu thuật bụng v ngực, chụp cắt lớp vi tính còn giúp cho phẫu thuật viên giảm đợc
đáng kể những bất ngờ trong mổ v lập đợc chơng trình mổ thuận lợi vì nó cho thấy đợc
mối liên quan của ổ bệnh với các tạng lân cận, phân bậc TNM tổn thơng.
c. Bảng ghi tóm tắt các chỉ định chụp cắt lớp vi tính ton thân:
Tên cơ quan v loại bệnh
Khám xét
đi trớc
Hố mắt: U
Viêm giả U, viêm
Chấn thơng
X quang
Mặt v nền sọ: U
Viêm

X quang
Cổ: U
áp xe thnh họng
X quang
Trung thất: U nguyên phát
U thứ phát
Viêm trung thất
Bệnh lý động mạch chủ ngực
Hạch trung thất v rốn phổi
X quang
Phổi: U nguyên phát
Di căn
Lao phổi
Giãn phế quản
Giãn phế nang
X quang
Tim: Bất thờng cơ tim v mng ngoi tim X quang
Gan: Chấn thơng
U nguyên phát v thứ phát
áp xe
Thoái hoá mỡ
Siêu âm
Đờng mật: túi mật: Chẩn đoán vị trí v nguyên tắc mật, u đờng mật Siêu âm
Tuỵ tạng: U
Viêm cấp, viêm mạn
áp xe tuỵ
Siêu âm
13
Giả kén tuỵ
Thận v khoang quanh thận: U, kén

Teo, kém phát triển
Thận ứ nớc
Sỏi thận - niệu quản
Chấn thơng
Viêm, apxe, lao
Siêu âm
Tuyến thợng thận: U tuyến
Quá sản tuyến
Siêu âm
Tử cung - buồng trứng: Các khối u Siêu âm
Bng quang, tuyến tiền liệt: Khối u
Phì đại lnh tính
Siêu âm
Khoang phúc mạc: U các tạng trong khoang phúc mạc
Apxe
Siêu âm
Cột sống: Chấn thơng
Thoát vị đĩa dệm
Lao, u cột sống
X quang
Cơ xơng khớp: U nguyên phát v thứ phát
Chấn thơng
X quang
II. Thuốc cản quang dùng trong chụp cắt lớp vi tính
1. Các loại thuốc cản quang iode tan trong nớc
Các chất đối quang iode tan trong nớc, cấu trúc, độ nhớt v tên gọi
Cấu trúc Tên hoạt chất Độ nhớt ở 37oC áp lực thẩm thấu* Tênthơng phẩm
* ( 300mg iode/ml)
Ionic Iothalamate 3 1500-1600 Conray
monome Vasoray

Metrizoate Isopaque
Amidotrizoate Urografin
Angiografin
Gastrografin
Ioxithalamate Telebrix
Ionic dime Ioxaglate 6 600 Hexabrix
Non-ionic Iohexol 6 500-700 Omnipaque
monome Iopamidol Iopamiro
Iopromide Ultravist
Ioversol Optiray
Iobitridol Xenetix
Non-ionic Iodixanol 10 300 Visipaque
dime Iotrolan Isovist

14
Độ nhớt tính theo đơn vị cP độ thẩm thấu tính theo mOsm/kg H2O
Độc tính của chất đối quang iode có thể l tổng hợp của 3 yếu tố : độc tính hoá học của các
phân tử chất đối quang, độc tính do áp lực thẩm thấu cao của dung dịch v độc tính do gây mất
cân bằng ion . Do đó, nên chọn các dung dịch đối quang iode tiêm có độ thẩm thấu thấp, gần
với độ thẩm thấu của cơ thể v chất đối quang dạng không ion khi sử dụng cho bệnh nhân có
nguy cơ cao bị tác dụng không mong muốn .
Tác dụng không mong muốn (ADR) : Các chất đối quang iode dạng ion v không ion đều có
thể gây ADR khi tiêm vo mạch máu . Tần xuất chung ADR của các chất đối quang iode dạng
ion dùng qua đờng tiêm vo mạch máu khoảng trên 3% . Theo một báo cáo của uỷ ban an
ton về sử dụng chất đối quang Nhật bản với số lợng bệnh nhân trên 160.000 cho mỗi nhóm
(có ion v không ion) thì tần xuất ADR giảm đợc 3/4 nếu dùng chất đối quang không ion .
Có thể xếp ADR theo 5 nhóm :
1. Phản ứng tăng nhậy cảm cho đến choáng dạng phản vệ
2. Phản ứng tim mạch
3. Suy chức năng thận

4. Rối loạn đông máu v tổn thơng nội mạc mạch máu
5. Phản ứng của hệ thần kinh trung ơng v đôi khi kèm theo mù một hoặc cả hai mắt
Về mức độ phản ứng, có thể phân loại nhẹ (thờng gặp), vừa (ít gặp) v nặng (hiếm gặp)
Nhẹ : cảm giác nóng theo đờng tĩnh mạch từ vị trí tiêm lan lên cổ v mặt, ngứa, nổi mề đay,
buồn nôn, nôn, rối loạn vị giác, hắt hơi, lo âu . Ho v khó thở . Đau dọc theo tĩnh mạch tiêm .
Vừa : các dấu hiệu kể trên ở mức cao hơn, đặc biệt l nổi mề đay, nôn, khó thở v lo sợ . Co
thắt phế quản lm tăng thêm khó thở, hạ huyết áp . Mức phản ứng ny gặp khoảng 0,5-1% các
trờng hợp tiêm chất đối quang iode .
Nặng : Các dấu hiệu mô tả trên ở mức rất cao, đặc biệt l khó thở, co thắt phế quản, tụt huyết
áp, co giật ton thể . Rối loạn ý thức, phù thanh môn . Truỵ tim mạch có thể xảy ra cùng với
phù phổi; loạn nhịp tim dẫn đến ngừng tim . Tỷ lệ gặp phản ứng nặng khoảng 0,2% các trờng
hợp tiêm thuốc đối quang iode .
Tử vong : Một số rất ít bệnh nhân có thể bị tử vong dù đã cấp cứu tích cực v kịp thời .
Nguyên nhân tử vong hay gặp l suy hô hấp v tuần hon nặng, phù phổi cấp v tắc đờng thở
do co thắt phế quản nặng . Một vi trờng hợp tử vong kiểu choáng tim còn gặp rất sớm sau
tiêm chất đối quang m không có triệu chứng báo trứơc . Cha có tỷ lệ tử vong chính xác
nhng hồi cứu đa trung tâm với số lợng bệnh nhân lớn cho thấy hai nhóm kết quả : nhóm 1 từ
1:15.000 -1:17.000 v nhóm 2 từ 1: 40.000 đến 1: 80.000 .
Các thuốc cản quang thờng dùng trong chụp cắt lớp vi tính l :
+ Các thuốc cản quang đơn phân tử có ion:
-Radiosélectan 60%: 300mgI/ml
- Radiosélectan 76%: 380mgI/ml
-Télébrix 35 v 38: 350 v 380mgI/ml
Các thuốc cản quang trên có áp lực thẩm thấu cao hơn áp lực thẩm thấu của huyết
tơng tới 5-6 lần
+Thuốc cản quang có ion chứa hai phân tử gắn 6 nguyên tử iod
Hexabrix 320: 320mgI/ml
+ Thuốc cản không ion: có các gốc di hơn v có độ ái nớc cao hơn.
- Ultravist 300 : 300mgI/1ml
- Iopamiron 370: 370mgI/ml

- Iopamiron 300: 300mgI/ml
- Pamiray (có cùng gốc hoá học với Iopamiron)
- Xenetix 300 : 300mgI/ml
- Omni paque 300: 300mgI/ml
- Optiray 300: 300mgI/ml
Các thuốc ny có áp lực thẩm thấu chỉ cao hơn áp lực thẩm thấu của huyết tơng rất ít,
chúng đợc sử dụng rộng rãi trong x quang tiết niệu, x quang mạch máu v chụp cắt lớp vi
15
tính , một số có thể bơm vo khoang dới nhện tuỷ sống v các khoang khác của cơ thể theo
hm lợng thích hợp .
2. Đề phòng các tai biến liên quan đến thuốc cản quang:
- Các yếu tố nguy cơ: bệnh tim, mắc bệnh mạch máu, suy thận, đái đờng, mất nớc, tiêm
thuốc cản quang các lần quá gần nhau, cơ địa dị ứng, ngời có chứng luôn lo lắng
- Dùng các thuốc dự phòng: nhất thiết phải dùng thuốc dự phòng cho một số trờng hợp nhất
định ( cơ địa dị ứng, đã có phản ứng với thuốc cản quang ), các trờng hợp có nguy cơ phản
ứng thuốc .
- Các cách dùng thuốc dự phòng:
.Atarax100mg: 1 viên /ngy trong 3 ngy trớc khi lm thủ thuật
. Tiêm 2 ống solumédrol 40mg trớc khi tiêm thuốc cản quang .
.Dùng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp
.Tôn trọng liều dùng thuốc cản quang
.Khi có nguy cơ về thận, cần đảm bảo cơ thể không thiếu nớc
.Trong mọi trờng hợp cần theo dõi sát bệnh nhân v luôn giữ đờng tĩnh mạch.
3. Chuẩn bị bệnh nhân khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch
x Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với thuốc, thời tiết, thức ăn, hen phế quản
x Khám xét loại trừ suy thận, suy tim mất bù
x Trừ cấp cứu, bệnh nhân phải nhịn đói trớc 6giờ
x Không cần lm test vì không có giá trị dự phòng
x Đặt đờng truyền tĩnh mạch v lu kim ít nhất 15phút sau tiêm
4. Các biểu hiện lâm sng của ADR v cách xử trí:

4.1- Biểu hiện nhẹ:
-Biểu hiện nhẹ thờng luôn kèm với các bệnh nhân quá lo âu, nên luôn phải giải thích rõ để
bệnh nhân yên tâm v hợp tác khi lm thủ thuật.
-Có thể có các biểu hiện ở đờng hô hấp( ho, tức thở), biểu hiện ở đờng tiêu hoá( nôn v
buồn nôn), biểu hiện thần kinh( hoảng sợ, đau đầu). Các biểu hiện ny có thể đơn độc hay
phối hợp
+Xử trí: cho bệnh nhân hít thở mạnh vi lần để tránh căng thẳng cũng có thể lm mất các triệu
chứng, có thể phải chuẩn bị 1g hydrocortison pha dịch truyền để truyền cho bệnh nhân khi
không đỡ.
4.2 - Các biểu hiện nặng, sốc phản vệ
(theo thông t hớng dẫn của Bộ y tế số 08/1999-TT-BYT ngy 04/5/99)
x Triệu chứng :
- Cảm giác khác thờng nh bồn chồn, lo âu, hoảng sợ
- Mẩn ngứa, ban đỏ, my đay, phù Quincke
- Mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp có khi không đo đợc
- Khó thở, nghẹt thở (kiểu hen, phù thanh quản)
- Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ
- Đau đầu, chóng mặt , đôi khi mất ý thức
- Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật
x Xử trí
A- Xử trí ngay tại chỗ
- Ngừng ngay thuốc cản quang đang tiêm
- Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao v ủ ấm cho bệnh nhân, nằm nghiêng nếu
có nôn .
- Thuốc : Adrenalin l thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ :
Adrenaline dung dịch 1/1.000 (ống 1ml =1mg) tiêm dới da ngay sau khi xuất hiện triệu
chứng với liều nh sau :
+ 1/2 - 1ống cho ngời lớn
+ Trẻ em : ho loãng 1 ống 1ml với 9ml nớc cất rồi tiêm 0,1ml/kg cân nặng của trẻ .
16

+ Tiếp tục Adrenaline liều nh trên 10-15phút một lần cho tới khi huyết áp trở lại bình
thờng .
+ Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, có thể pha loãng 1 ống 1ml với 9ml nớc cất v tiêm
tĩnh mạch .
B- Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế v trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp
dụng các biện pháp sau :
- Xử trí suy hô hấp
Tuỳ mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau :
+ Thở Oxy đờng mũi - thổi ngạt
+ Bóp bóng Ambu có oxy
+ Đạt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo . Mở khí quản nếu phù thanh môn
+ Truyền tĩnh mạch chậm Aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline
0,2microgam/kg/phút .
+ Có thể dùng Terbutaline 0,5mg 1ống dới da ở ngời lớn v 0,2mg/10kg cơ thể ở trẻ em
. Tiêm nhắc lại nếu sau 6-8giờ không đỡ khó thở .
+ Xịt họng terbutaline/sabutamol .
- Duy trì huyết áp
:
Truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp : 0,1microgam/kg/phút, điều chỉnh tốc độ
truyền theo huyết áp, tối đa 2mg adrenaline/giờ cho ngời lớn 55kg .
- Các thuốc khác
+ Methylprednisolon 1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm
tĩnh mạch ( có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở) . Dùng liều cao gấp 2-5 lần nếu sốc nặng
+ Natriclorua 0.9% 1-2lít ở ngời lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em .
+ Diphenhydramin 1-2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch
Chú ý
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định
- Nếu không lấy đợc tĩnh mạch ở khuỷu tay, cẳng tay nên tận dụng đờng tĩnh mạch đùi .
- Có thể truyền thêm huyết tơng, albumin hoặc dung dịch cao phân tử nếu các biện pháp
trên không nâng đợc huyết áp .

- Điều dỡng/kỹ thuật viên có thể sử dụng adrenaline 1ống1mg dới da nếu bác sĩ cha
kịp có mặt
- Chuẩn bị sẵn sng hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trớc khi tiêm cản quang iod .
4.3 - Các biểu hiện khác:
.Co giật; xử trí : thờng hết sau khi tiêm 1 ống gardenal /tĩnh mạch , hay valium
10mg/tĩnh mạch
.Cơn têtani: điều trị bằng tiêm tĩnh mạch calciclorua
Nội dung hộp thuốc cấp cứu chống sốc phản vệ
( kèm theo thông t số 09/1999-TT-BYT ngy 04 tháng 5 năm 2003)
A- Các khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu : 7 khoản
1. Adrenaline 1mg - 1ml 2 ống
2. Nớc cất 10ml 2 ống
3. Bơm v kim tiêm vô khuẩn 10ml 2cái
1ml 2cái
4. Hydrocortison hemisuccinate 100mg hoặc methylprednisolone
( Solumedrol 40mg hoặc Depersolone 30mg) 2 ống
5. Phơng tiện khử trùng Bông , băng, cồn , gạc
6. Dây garô
7. Phác đồ chống sốc phản vệ
B- Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị v trình độ chuyên môn, các cơ sở có sử dụng thuốc cản
quang iod nên có các thiết bị v thuốc nh sau :
1. Bơm xịt sabutamol hoặc terbutaline
2. Bóng ambu v mặt nạ
17
3. Dụng cụ đặt nội khí quản
- Có thể dụng loại cản quang Iode tan trong nớc có ion hoặc không ion. Loại không ion
(omnipaque, iopamiron, ultravist) có u thế rất hiếm gây phản ứng phụ nhng giá thnh
cao. Loại có ion (Télébrix, Urografin, Diatriazoate) giá thấp hơn nhng gây phản ứng phụ
nhiều hơn nên có khi lm gián đoạn khám xét . Tỷ lệ ngời bệnh phải tiêm thuốc cản quang
trong chụp cắt lớp rất cao, vì vậy nên chọn thuốc cản quang một cách có cân nhắc; có thể dùng

loại chứa ion cho ngời lớn, thể trạng tốt v không nghi ngờ tiền sử dị ứng; loại không ion
ginh cho những ngời bệnh có nguy cơ cao phản ứng với thuốc cản quang nh ngời gi, trẻ
em, ngời có bệnh gan, tim, thận, bệnh phổi gây giảm chức năng hô hấp.
- Lợng thuốc cản quang thông dụng l 1 1,5ml/kg cơ thể, loại có hm lợng Iode 320
350mg/ml, khoảng 50 120ml cho ngời lớn.
- Có ba cách đa thuốc cản quang vo tĩnh mạch.
+ Truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch thuốc cản quang pha loãng với một lợng tơng
đơng nớc cất hoặc glucoza đẳng trơng; kiểu ny đợc a chuộng với các máy chụp cắt lớp
quy ớc thông dụng vì thời gian khám xét tơng đối kéo di nhng đậm độ chất cản quan
trong máu bị hạn chế, hiện không dùng vì cho chất lợng chẩn đoán thấp.
+ Bơm tĩnh mạch hai thì: kiểu bolus (2-3ml/s) nửa liều thuốc, phần còn lại bơm chậm
(1ml/s) v bắt đầu chụp cắt lớp vo thời điểm thuốc cản quang có mặt ở phần cơ thể cần khám
xét (dự đoán theo thời gian tuần hon). Kiểu ny thích hợp với các máy quét nhanh, quét xoắn
ốc v cho đậm độ cản quang trong máu cao hơn cách (1).
+ Bơm ton bộ lợng thuốc cần thiết kiểu bolus v bắt đầu cắt lớp tính theo thời gian
tuần hon. Kiểu tiêm ny hay dùng cho các khám xét có kết hợp nghiên cứu động học thuốc
cản quang (dynamic scanning) của ổ bệnh.
Bảng thời gian tuần hon (tham khảo) tính từ thời điểm bắt đầu bơm thuốc ở tĩnh mạch
nền cánh tay cho tới một số tạng cần khám xét theo N. Schad với tần số tim 75 lần/phút.
Cánh tay - Thất phải 4 sec
Cánh tay - Thất trái 11 sec
Cánh tay - Động mạch chủ ngực 12 sec
Cánh tay - Động mạch chủ bụng 13 sec
Cánh tay - Động mạch chậu 15 sec
Cánh tay - Não 13 sec
- Thuốc cản quang uống.
- Có thể dùng chất cản quang Iode ho loãng hoặc Bari Suynfat ho loãng nhng Iode
đợc a chuộng hơn nhiều vì không xảy ra lắng đọng tạo ra hiện tợng cản quang không đồng
nhất.
- Những ngời bệnh nghi ngờ có thủng ống tiêu hoá hoặc chuẩn bị phẫu thuật tiêu hoá

không đợc cho uống bari suynfat.
- Thuốc cản quang iode th
ờng gây tăng nhu động ruột, đôi khi có thể gây ỉa chảy
nhng sẽ tự khỏi sau khi tháo hết thuốc.
- Để đạt đợc dung dịch có đậm độ 150 200 đơn vị Hounsfield (HU) có thể pha loãng
3ml thuốc cản quang ionic có hm lợng Iode 370mg/ml với 100ml dung dịch Manitol 4%
hoặc Sorbitol 4%. Lí do sử dụng Manitol hoặc Sorbitol l tạo cho dung dịch uống không còn
vị đắng của thuốc cản quang v lm cho áp suất thẩm thấu của dung dịch gần với áp suất thẩm
thấu của huyết tơng, do đó tránh đợc hiện tợng cô đặc thuốc cản quang trong ống tiêu hoá
khi pha bằng nớc đơn thuần.
- Ngoi ra, nớc tinh khiết cũng có thể dùng nh một chất đối quang âm tính trong ống
tiêu hoá.
18
- Có ba kiểu sử dụng thuốc cản quang ống tiêu hoá l.
+ Tạo đối quang vùng bụng trên:
Cho ngời bệnh uống 400ml dung dịch cản quang ngay trớc khám xét tuỵ tạng, thợng
thận v.v
Để khám dạ dy cần cho uống 500 600ml để dạ dy giãn đạt mức có thể đánh giá
đúng độ dầy của thnh dạ dầy.
+ Tạo đối quang ton bộ ống tiêu hoá: Lợng thuốc cần thiết từ 1200 1500ml, bắt
đầu cho uống 60 phút trớc khám xét chia lm nhiều lần uống cách nhau 10 phút; uống lần
cuối cùng ngay trớc lúc ngời bệnh lên bn khám xét.
+ Tạo đối quang trực trng Sigma trong khám xét tiểu khung: Bơm qua ống thông hậu
môn 250ml dung dịch cản quang nói trên ngay trớc thời điểm chụp cắt lớp. Có tác giả còn
bơm thêm 50ml không khí sau khi bơm thuốc cản quang để tạo hình đối quang kép ở trực
trng.
- Đặt tăm-pông âm đạo: Dùng vi mảnh gạc vô trùng đặt vo âm đạo trớc khi khám xét
vùng tiểu khung của ngời bệnh nữ cho phép dễ nhận biết mối tơng quan cơ thể học bng
quang - âm đạo - trực trng trên các lớp cắt.
- Chụp cắt lớp vi tính cho từng phần cơ thể phải lm theo những kỹ thuật riêng biệt nên

phần ny sẽ đợc trình bầy dới đây theo vùng giải phẫu .
III . Hớng dẫn qui trình kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
1. Chụp sọ nồo
1. Chuẩn bị ngời bệnh.
- Nhịn ăn trớc 4 giờ nếu dự kiến có thể phải tiêm thuốc cản quang.
- Ngời bệnh cần yên tâm khi khám xét.
2. T thế ngời bệnh : nằm ngửa, đầu đặt trên giá đỡ sọ; mặt hơi cúi để tạo t thế thoải mái v
giảm số lớp cắt qua thuỷ tinh thể.
3. Các thông số quét :
- Tạo ảnh định khu ở hớng nghiêng .
- Các lớp cắt đặt song song với đờng lỗ tai đuôi mắt v liên tiếp lên tới đỉnh sọ. Cố
gắng tránh tia X chiếu trực tiếp lên thuỷ tinh thể. Có thể giảm đợc nhiễu ảnh do khối xơng
nền sọ gây ra bằng cách cắt những lớp mỏng hơn hoặc đặt lợng mA cao hơn cho vùng hố sau.
- Độ dầy lớp cắt: 3 - 5mm đối với hố sau v 7-10mm cho phần còn lại của hộp sọ. Khi
khám trẻ em dới 6 tháng cần dùng chơng trình sọ trẻ em để giảm liều xạ cho trẻ.
- Khoảng cách giữa các lớp cắt: bằng độ dầy lớp cắt theo vùng khám xét
- Trờng nhìn (FOV) 24cm.
4. Thuốc cản quang:
Tiêm nhanh tĩnh mạch bằng tay hoặc bằng máy (2-3ml/giây) 30 50ml thuốc cản quang
iode tan trong nớc v cắt lớp lại ngay sau khi tiêm hết thuốc. Đối với ngời có nguy cơ cao bị
phản ứng với thuốc cản quang, nên dùng loại thuốc không chứa ion (non ionic). Chỉ định tiêm
thuốc tuỳ theo bệnh cảnh lâm sng.
19
5. Đặt cửa sổ
- Cửa sổ não: WL (hoặc WC) = +35 - 40 WW = 80 y 100 HU
- Vùng hố sau: WL = +40 WW = 120 y 150 HU
- Cửa sổ xơng: WL = +300 WW = 2000 y 3000
- Cần đặt cửa sổ thống nhất để dễ so sánh với những lần chụp sau.
6. Dựa theo bệnh cảnh lâm sng
- Chấn thơng sọ não: Chụp không tiêm thuốc cản quang, cần chụp ảnh với cửa sổ

xơng để thấy đợc hình vỡ xơng.
- Tụ máu dới mng cứng mạn tính: Nếu nghi ngờ ổ máu tụ đồng tỷ trọng, tiêm thuốc
cản quang có thể lm hiện rõ ổ máu tụ không ngấm thuốc v mng ngăn của ổ tụ máu ngấm
thuốc nhiều.
- Chảy máu não: không tiêm cản quang.
- Nhồi máu não: Chụp sớm nhằm phân biệt với chảy máu não. Tổn thơng nhồi máu não
thờng hiện ảnh muộn hơn ổ chảy máu tụ máu. Thuốc cản quang có ion (ionic) có thể gây
tổn hại thêm cho vùng não bị nhồi máu trong tuần lễ đầu, vì vậy nếu cần tiêm thuốc cản quang
để phân biệt với các nguyên nhân khác, nên chọn loại không ion.
- Viêm não: chụp trớc tiêm v chụp sau tiêm thuốc.
- Viêm mng não: chụp trớc tiêm v chụp sau tiêm thuốc.
áp xe não: chụp trớc tiêm v chụp sau tiêm thuốc.
- U não: chụp trớc tiêm v chụp sau tiêm thuốc.
- U di căn: chụp có tiêm thuốc cản quang ngay, nếu cần sẽ chụp không tiêm thuốc để bổ
sung thông tin.
- U não vùng hố yên: cắt lớp ngang thờng quy không tiêm v có tiêm thuốc; Nên bổ
sung hớng cắt đứng ngang (coronal) để định khu giải phẫu thuận lợi hơn.
- Xơ cứng rải rác chụp không tiêm thuốc, chụp có tiêm thuốc có thể phát hiện các
thơng tổn đang hoạt động.
- Sa sút trí tuệ: chụp không tiêm thuốc, nếu nghi ngờ có tổn thơng nhu mô não sẽ chụp
có tiêm thuốc.
- Động kinh thái dơng: chụp không tiêm v chụp sau tiêm thuốc. Nên cắt theo hớng
chếch về phía chân 20 độ để tạo ảnh thuỳ thái dơng ít nhiễu hơn.
2. chụp ống tai trong, nền sọ
1. Chuẩn bị ngời bệnh: Nhịn ăn trớc 4 giờ.
2. T thế ngời bệnh
- Cắt axial: Ngời bệnh nằm ngửa, đầu dựa trên giá đỡ sọ, cằm hơi cúi nh t thế khám não.
- Cắt coronal: Ngời bệnh nằm xấp, cằm dựa trên giá đỡ sọ hoặc nằm ngửa đầu dốc nh
chụp Hirtz.
20

3. Các thông số quét :
- Nên cắt cả hai hớng.
- Hớng axial: tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng, đặt khung máy nghiêng sao cho
mặt phẳng cắt song song với nền sọ (-20 độ).
- Vùng cắt lớp: từ bờ dới xơng chẩm cho tới đỉnh xơng đá.
- Hớng coronal: Tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng, hớng cắt vuông góc với xơng
đá (khung máy thờng nghiêng -20 độ).
- Vùng cắt lớp: từ bờ trớc ống tai ngoi cho tới bờ sau xơng đá.
- Độ dy lớp cắt: 1mm nếu cần xem các tiểu cốt.
3 5mm nếu chỉ khám nền sọ.
4. Khoảng cách lớp cắt : bằng độ dy lớp cắt
- FOV: 24cm, nếu cần thiết có thể Zoom từng bên.
- Dùng chơng trình độ phân giải cao (Ma trận 512 x 512)
5. Đặt cửa sổ
- Xơng WL = +300HU WW = 2000
- Não WL = +35 40HU WW = 100 120
6. Thuốc cản quang: Tiêm tĩnh mạch 40 50ml kiểu bolus v cắt lớp ngay sau khi tiêm để
giảm liều xạ v số lớp cắt.
3. Chụp hố mắt
1. Chuẩn bị ngời bệnh: Nhịn ăn trớc 4 giờ nếu dự định tiêm thuốc cản quang.
2. T thế ngời bệnh: Nằm ngửa, hai tay đặt xuôi, đầu dựa trên giá đỡ sọ, cằm hơi cúi nh
trong khám sọ não.
3. Các thông số quét :
- Tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng.
- Cắt axial: các lớp cắt phải song song với giây thần kinh thị giác, do đó mặt phẳng cắt
đi qua góc ngoi hố mắt v mỏm yên trớc; khung máy thờng chếch 10 15 độ về phía chân.
Trong lúc cắt lớp, ngời bệnh cần nhìn lên để duỗi thẳng giây thần kinh thị liên tục.
- Dùng chơng trình độ phân giải cao.
- Độ dy lớp cắt: 3-5mm.
- Khoảng cách lớp cắt: bằng độ dầy lớp cắt, liên tục.

- FOV: 16cm.
- Cắt coronal: thờng áp dụng khi khám các khối u hố mắt. Mặt phẳng cắt đi qua bờ
trớc xơng trán v xơng hm trên, liên tiếp về phía sau cho tới xoang tĩnh mạch hang (bờ
sau hố yên). Đối với trờng hợp nghi bệnh tuyến giáp hố mắt, chỉ cần cắt coronal không
tiêm cản quang l đủ. Chơng trình khám hố mắt gây liều xạ trực tiếp trên thuỷ tinh thể nên
cần ghi nhớ chỉ đặt số lớp cắt tối thiểu cần thiết.
4. Thuốc cản quang: Tiêm tĩnh mạch 40 50ml v cắt lớp ngay sau khi tiêm hết thuốc, nh
vậy có thể nhận biết các u trong hố mắt m không cần cắt lớp hai lần.
21
5. Đặt cửa sổ:
WL = +40HU WW = 400
4. Chụp sọ mặt
1. Chuẩn bị ngời bệnh: Nhịn ăn trớc 4 giờ nếu dự kiến tiêm thuốc cản quang.
2. T thế ngời bệnh
- Có hai hớng cắt có thể áp dụng: cắt ngang v cắt coronal.
- Cắt ngang: ngời bệnh nằm ngửa, cằm hơi cao, đầu đặt trên giá đỡ sọ. Tạo ảnh định
khu ở hớng nghiêng, khung máy thẳng đứng. Các lớp cắt bắt đầu từ bờ trên xoang trán cho
đến hết cung răng hm dới.
- Độ dầy lớp cắt: 5mm.
- Khoảng cách giữa 2 lớp cắt: 5mm, liên tiếp nhau.
- Trờng nhìn (FOV): 16 đến 18cm.
3. Thuốc cản quang: ít dùng.
4. Đặt cửa sổ
- Phần mềm: Phần mềm WL = +40 WW = 400 HU
Xơng WL = + 300 WW = 1600 HU
- Cắt coronal: nên áp dụng nếu tình trạng ngời bệnh cho phép vì định khu giải phẫu học
thuận lợi hơn.
- Ngời bệnh nằm sấp, cằm dựa trên giá đỡ sọ.
- Tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng.
- Đặt khung máy nghiêng sao cho các lớp cắt vuông góc với hố trớc của hộp sọ.

- Độ dầy lớp cắt 5mm, khoảng cách lớp cắt 5mm, liên tiếp nhau.
- Vùng cắt lớp: Từ trán đến bờ sau xơng hm dới.
- Cửa sổ khám nh trên.
- Dựa theo bệnh cảnh lâm sng.
- Chấn thơng : cắt cả hớng axial v coronal, không tiêm cản quang.
- Khối u: cắt axial v coronal; cần chụp ảnh có tiêm thuốc cản quang để nhận định tính
chất khối u v lm rõ các hạch bạch huyết to nếu có.
- Đối với các u vòm họng cần khám xét cả nền sọ.
- Bệnh lí xoang mặt : nếu l bệnh lnh tính chỉ cần cắt coronal l đủ. Nếu nghi ngờ u ác
tính nên cắt cả axial v coronal.
- Nên đặt cửa sổ rộng (WW = 3200) để thấy đợc đồng thời cả xơng v niêm mạc.
5. Chụp vòm họng
22
1. Chuẩn bị ngời bệnh: Nhịn ăn 4 giờ trớc khám xét.
2. T thế ngời bệnh: Ngời bệnh nằm ngửa, đầu đặt trên giá đỡ sọ. Hớng dẫn ngời bệnh
thở nhẹ v không nuốt trong khi khám để tránh nhiễu ảnh.
3. Các thông số quét
- Cắt axial: tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng, khung máy thẳng đứng; vùng cắt lớp
choán từ nền sọ đến xơng móng. Nếu ngời bệnh có nhiều răng giả kim loại, đặt khung máy
chếch để loại trừ nhiễu kim loại.
- Độ dy lớp cắt: 5mm.
- Khoảng cách giữa hai lớp cắt: 5mm, liên tiếp nhau.
- FOV: 16 hoặc 18cm.
4. Đặt cửa sổ
- Phần mềm WL = +40 WW = 400
- Xơng nền sọ WL = +300 WW = 2000
- Thuốc cản quang : 40 - 80ml tiêm tĩnh mạch nhanh 3ml/giây
T thế coronal: có thể bổ sung một số thông tin quý. Vùng cắt lớp ở hớng ny trong
khám xét các u vòm họng thờng khu trú từ bờ trớc hố yên tới bờ trớc ống tai ngoi.
- Độ dầy lớp cắt 5mm, khoảng cách lớp cắt 5mm, cửa sổ đặt nh ở t thế axial.

6. Chụp thanh quản
1. Chuẩn bị ngời bệnh: Nhịn ăn 4 trớc giờ nếu dự định tiêm thuốc cản quang.
2. T thế ngời bệnh: Nằm ngửa, hai tay đặt xuôi, đầu đặt trên mặt bn để tránh nhiễu kim
loại cửa giá đỡ sọ chiếu lên vùng cổ cần khám xét. Hớng dẫn ngời bệnh thở nhẹ v không
nuốt trong khi chụp. Nếu muốn đánh giá sự hoạt động của giây thanh, cần bảo ngời bệnh
phát âm ê khi các lớp cắt đi qua thanh đới.
3. Các thông số quét :
- Tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng, khung máy thẳng đứng; cắt lớp liên tục từ góc
hm tới hố trên ức.
- Độ dy lớp cắt 5mm.
- Khoảng cách giữa hai lớp cắt: 5mm, liên tiếp.
- FOV: 16 hoặc 18 tuỳ theo độ lớn của cổ.
4. Thuốc cản quang tĩnh mạch
- Khám chấn thơng thanh quản không cần thuốc cản quang.
- Đối với ung th thanh quản, tiêm thuốc cản quang dễ phân biệt mạch máu với các hạch
to nếu có. Dùng 40 80ml thuốc cản quang Iode tiêm nhanh tĩnh mạch 3ml/giây hoặc 1/2 liều
kiểu bolus (3ml/sec); phần còn lại tiêm chậm (1ml/giây) trong khi cắt lớp. Ngoi các chống
chỉ định chung của thuốc cản quang, đối với bệnh lý thanh quản còn có chống chỉ định riêng
l khó thở nặng. Ngoi ảnh trực tiếp của các lớp cắt, cần tạo thêm ảnh coronal v ảnh 3D.
- Cắt lớp xoắn ốc có u thế vì có thể dựng đợc ảnh nhiều mặt phẳng .
23
5. Đặt cửa sổ:
WL = +35-40 WW = 360 400
7. Chụp cổ
1. Chuẩn bị ngời bệnh: Nhịn ăn trớc 4 giờ nếu dự kiến tiêm thuốc cản quang.
2. T thế ngời bệnh: Ngời bệnh nằm ngửa, cằm đặt cao, hai tay xuôi theo ngời. Trong lúc
cắt lớp yêu cầu ngời bệnh thở nhẹ v không nuốt để tránh nhiễu.
3. Các thông số quét :
- Tạo ảnh định khu theo hớng nghiêng. Vùng cắt lớp từ góc hm cho tới hố thợng ức,
khung máy thẳng đứng.

- Độ dầy lớp cắt: 5mm.
- Khoảng cách giữa hai lớp cắt: 5mm hoặc 7mm tuỳ theo bệnh cảnh lâm sng.
- FOV: 16 hoặc 18 tuỳ theo độ lớn của cổ ngời bệnh. Nên đặt lợng mA tăng hơn mức
khám xét thanh quản để giảm nhiễu ảnh ở vùng cổ vai, nhất l đối với ngời cổ ngắn.
4. Thuốc cản quang.
- Nên tiêm thuốc cản quang để dễ nhận biết hình mạch máu v hình hạch to nếu có. Liều
lợng thuốc từ 40 80ml, bơm nhanh tĩnh mạch 3ml/giây hoặc tiêm nhanh 1/2 liều, phần còn
lại bơm chậm hơn (1ml/giây) trong lúc cắt lớp để giữ nồng độ chất cản quang ổn định trong
thời gian khám xét.
- Đối với U cuộn cảnh, chỉ cần khu trú vo vùng quan tâm.
5. Đặt cửa sổ: WL = 35 40 HU
8. chụp ổ bụng
1. Chuẩn bị ngời bệnh
- Nhịn ăn trớc 4 giờ để sạch thức ăn ở ống tiêu hoá đoạn trên v chuẩn bị điều kiện nếu
cần tiêm thuốc cản quang.
- Cho ngời bệnh uống thuốc cản quang nhằm dễ phân biệt dạ dầy v tiểu trng với các
cấu trúc khác trong ổ bụng. Nên pha thuốc cản quang bằng dung dịch manitol 3% hoặc nớc
nguội với thuốc cản quang Iode (loại tiêm tĩnh mạch) sao cho có đợc một dung dịch cản
quang 1,5% (từ 150 đến 200 HU). Cũng có thể dùng dung dịch cản quang tự pha bằng
barisuynfat có nồng độ 1 1,5%. Cần chọn hỗn hợp barisuynfat có độ treo rất tốt để các hạt
barit không bị lắng trong quá trình khám xét. Tổng lợng thuốc cản quang uống 600 800ml
sẽ chia lm 3-4 lần uống, cách nhau từ 10 15 phút; bắt đầu khám xét ngay sau lần uống cuối
cùng đ có đủ chất cản quang trong dạ dầy v tá trng.
2. T thế ngời bệnh: Nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu. Cắt lớp vo thời điểm ngừng thở sau thì
thở ra hoặc thở vo một cách thống nhất để vị trí các tạng ít bị thay đổi vị trí. Nếu máy có
chơng trình cắt nhóm (cluster scanning) cũng cần lm các nhóm quét nh trên. Nếu máy có
thể quét xoắn ốc, nên lập chơng trình quét tuỳ theo khả năng nhịn thở của ngời bệnh.
3. Các thống số quét :
24