Hướng dẫn xử trí tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính uptodate 2022 dịch

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt – BPH
Pham Dang Tuan 19/8/2022
I.

Đại cương:
1. Định nghĩa: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH) là một chẩn đốn mơ học đề
cập đến sự tăng sinh của mô biểu mô tuyến, cơ trơn và mô liên kết trong vùng
chuyển tiếp của tuyến tiền liệt
2. Dịch tễ học:
- Bắt đầu từ 40-45 tuổi, 60% khi 60 tuổi và 80% khi 80 tuổi
- Theo chẩn đốn mơ bệnh học:
• 31-40 tuổi: 8%
• 51-60 tuổi: 40-50%
• >80 tuổi: 80%

Prevalence of benign prostatic hyperplasia pathology with age: Age-associated increase in
pathologic evidence of benign prostatic hyperplasia in 1075 men at autopsy. The percentage with
benign prostatic hyperplasia was determined during 10-year intervals from 5 different studies;
the mean values are shown.
3. Yếu tố nguy cơ:
a. Không thay đổi được:
- Chủng tộc
- Gen: Gia đình có BPH  V TTL lớn hơn và được chẩn đoán ở tuổi sớm hơn
- Nồng độ hormone:
• Prostate Cancer Prevention Trial: nồng độ testosterone và estradiol trong

-

huyết thanh cao hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ phát triển BPH có
triệu chứng trong tương lai
• Ostrogen thì ko rõ, nhưng tăng tỉ lệ ostrogen/ androgen theo tuổi ở nam  tập

trung ở mô đệm TTL  duy trì chứ ko nhất thiết là khởi phát BPH
Tiền sử gia đình về K: liên quan đến tiền sử K bàng quang chứ ko phải là K TTL
b. Thay đổi được:
Chuyển hóa: béo phì và hội chứng chuyển hóa:
• Cơ chế: do thơm hóa vịng testoterone trong tb mỡ  thay đổi tỉ lệ tes/ost


•

NC: người có hc chuyển hóa có V TTL to hơn và tỉ lệ mắc cao hơn
- Tiêu thụ đồ uống:
• Café tăng  tăng tiến triển LUTS/BPH
• Nước cam quýt  giảm tiến triển LUTS/BPH 50%
• Uống rượu vừa phải  ko liến quan
• Uống rượu nhiều (> 3 lý trở lên)  giảm tỉ lệ mắc BPH vì làm giảng nồng độ
androgen
- Thể dục: ít tập thể dục  tăng tiến triển
- Chế độ ăn: chế độ ăn uống lycopene, beta-carotene, tổng số carotenoid và vitamin
A có liên quan nghịch với LUTS, mặc dù bổ sung liều cao và tổng lượng vitamin
C có liên quan tích cực với LUTS
c. Yếu tố làm trầm trọng LUTS/BPH:
- Nguy cơ tim mạch:
• Bệnh tim và THA  tăng mức độ nặng LUTS/BPH
• Ở bệnh nhân suy tim, sự thay đổi áp lực tâm thất gây ra giải phóng peptit natri
lợi tiểu loại B (BNP). Điều này, cùng với phù ngoại vi, có thể làm tăng sản
xuất nước tiểu, dẫn đến các triệu chứng tiết niệu trở nên tồi tệ hơn, đặc biệt là
vào ban đêm
- Thần kinh: ảnh hưởng đến chức năng và sự ổn định của detrusor (là phần quan
trọng của bn mắc LUTS/BPH)  ảnh hưởng chẩn đoán và điều trị
• Parkinson: gây triệu chứng tống xuất, với tăng hoạt detrusor + giảm co thắt

detrusor
• Mltiple sclerosis
• Đột quỵ: giai đoạn shock tủy thống qua với nguy cơ bí tiểu, về sau với tăng
hoạt detrusor thần kinh
- ĐTĐ: làm trầm trọng LUTS hơn vì
• Giảm cảm giác bàng quang
• Giảm sức co bóp của detrusor
• Làm rỗng bàng quang khơng hồn tồn.
• Lợi tiểu thẩm thấu
4. Giải phẫu:
- Đại thể:
• Kích thước và hình dạng giống hạt dẻ “chestnut”
• V trung bình: width x height x length = (3.75–4) × (2.5–3) × (3.1–3.8) cm =
20–25 cm3 với TAUS (chính xác hơn là TRUS)
- Được chia ra 4 vùng:
• Peripheral zone: # 75% m TTL  K thường xảy ra nhiều nhất, trong khi chỉ có
5 và 10% bắt nguồn từ vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp.
• Periurethral zone:
• Central zone: # 25% m TTL  viêm TTL xảy ra nhiều nhất
• Transition zone: # 2-10% m TTL  BPH cới adenoma


5. Sinh lí bệnh:
- Nhiều yếu tố, nhưng vai trị chính ở TTL
• Thành phần tĩnh: phì đại tuyến  tắc nghẽn
• Thành phần động: tăng co thắt cơ trơn
- Q trình tăng tạo tb tuyến biểu mơ mới + ức chế chết theo chương trình:
• Androgen: Vai trị của testosterone and dihydrotestosterone (DHT)
• Viêm:

+ Nguyên nhân: do tự miễn (alen LT – beta R nằm ở vùng mã hóa trong mô
BPH + heat shock protein 27 -HSP 27 là trung gian viêm) + nhiễm trùng mạn
(E.coli với tăng sản suất LPA)
+ CRP phản ứng mức độ nặng của LUTS


II.

III.

Thuật ngữ:
- BPH - benign prostatic hyperplasia: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (tăng số
lượng), thường bị giả định sai cho tình trạng tăng kích thước tb trong benign
prostatic hypertrophy (tăng kích thước tb)  ko cần điều trị
- BPE: là kết quả của BPH  gây LUTS  cần điều trị
- BOO và BPO: là kết quả của BPE  gây LUTS – cần điều trị
- LUTS: thuật ngữ lâm sàng liên quan đến bàng quang và niệu đạo
- LUTS do nhiều nguyên nhân gây ra, thường là BPH
- LUTS gồm 3 nhóm triệu chứng:
• Symptoms of urinary storage: tiểu đêm, tiểu gấp, tăng số lần đi tiểu
• Symptoms of urinary voiding: tiểu ngắt qng, tiểu khó,…
• Post-voiding symptoms: cảm giác bàng quang trống ko hoàn toàn, nc tiểu nhỏ
giọt sau đi tiểu
Lâm sàng:
- BPH: có thể ko có triệu chứng, lúc này nó tương quan kém với sự phì đại trong
khám và TRUS
- BHP có triệu chứng LUTS:
• Triệu chứng chứa đựng (kích thích): f đi tiểu, đi tiểu gấp, tiểu đêm và tiểu ko
kiểm soát (gây khó chịu hơn tống xuất)

•

IV.

Triệu chứng tống xuất: tia tiểu chậm hay yếu, tiểu ngắt quảng , tiểu ngập
ngừng, nc
• Triệu chứng sau đi tiểu: tiểu nhỏ giọt ở cuối
- BHP điển hình có PSA cao chứ ko có hình ảnh hay xn nào điển hình
- Khám trực tràng phát hiện: tuyến tiền liệt phì đại, ko đau nhưng ko tương quan
với triệu chứng nặng
Lượng giá:
- Lượng giá LUTS/BPH:
• LS: tiền sử cụ thể, khám LS (bụng, bộ phận sinh dục, trực tràng, kiểm tra thần
kinh)
• CLS: để loại trừ căn nguyên khác
- Chú trọng: khó chịu của bn, ảnh hưởng đến cuộc sống ko, có muốn dùng thuốc ko
?
1. Tiền sử:
- Triệu chứng chứa đựng, tống xuất, sau đi tiểu
- Khác:
• Niệu đạo: Tiền sử chấn thương, viêm, dụng cụ niệu đạo có thể gây hẹp niệu
đạo
• Bàng quang: Tiểu máu đại thể hoặc đau vùng bàng quang, hút thuốc  K
• Thần kinh: bệnh bàng quang thần kinh
• Thuốc: thuốc kháng cholinergic  giảm co bóp bàng quang, hay thuốc giao
cảm  tăng sưc cản dòng chảy
- Nhật ký tống xuất: trong 3 ngày  số lần đi tiểu ngày / đêm, tổng lượng nước
tiểu, dung tích chức năng bàng quang
2. Khám LS:

- DRE: kích thước TTL (“walnut” với 7-16 gam, trung bình 11 gam, chắc chắc và
ko mềm (firm and nontender)
• Nếu mềm  viêm TTL
• Nốt hoawccj nốt ko đối xứng  nghi ngờ K
• Giảm trưng lực cơ vịng và cảm giacs vùng chậu  nguyên nhân thần kinh
- Khám: đáy chậu, bụng, chậu
3. Bộ câu hỏi lâm sàng:
- Mục đích: dánh giá mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, triệu chứng than phiền,
pứ của can thiệp y tế hay PT
- Thường dùng:
• AUA-SI:
• IPSS:
4. CLS:
a. Phân tích nước tiểu:
- Chỉ định cho tất cả bn có LUTS/BPH
- Mục đích: tìm mủ, glucose niệu, pro niệu, BC niệu, vk niệu  hướng tiếp cận
b. PSA:
• Ko cần cho chẩn đốn nhưng có thể đại diện cho Volume TTL khi xem xét sử
dụng 5ARI (nam với TTL >35 g khi PSA 1.5 ng/dL)


•

-

-

Nên được làm trước khi dùng 5ARI vì có thể làm giảm PSA (thường là 0,5
ng / dL) và ảnh hưởng đến việc tầm soát ung thư tuyến tiền liệt trong tương lai
c. PVR:

Chỉ định: mọi bn với LUTS/BPH
Mục đích:
• Đánh giá khả năng ứ nước tiểu  có hay ko  gđ bệnh
• Chỉ định PT: nếu PVR càng tăng + đáng điều trị nội khoa
Giá trị: bình thường ở nam với PVR <12 mm, chỉ quan tâm khi >250 mm
Kĩ thuật: bằng SA với công thức ellipsoid với 2 mặt phẳng vng góc với nhau
d. Khác:

-

Hình ảnh học TTL:
• TAUS, hay TRUS:
/>
-

-

-

V.

+ The assessment of the amount of the residual urine present in the bladder
after voiding –TAUS  đánh giá giai đoạn bệnh + chỉ định PT
+ The assessment of the size and the configuration of the prostate –TAUS and
a more precise examination TRUS  < 80 cm3: TUP, > 80 cm3 mổ mở +/ khác
+ The assessment of the condition of the upper urinary tract and the urinary
bladder – TAUS  biến chứng (chỉ định PT)
• Siêu âm qua niệu đạo - Transrectal ultrasound: ko cần cho chẩn đoán, chỉ định
khi mà tổng V TTL ảnh hưởng đến điều trị (5ARI và kĩ thuật PT)
(Kích thước TTL ko tương quan với mức độ triệu chứng nặng của LUTS/BPH

và mức độ tắc nghẽn)
• CT hoặc MRI chỉ được chỉ định khi mà lựa chọn kĩ thuật PT liên quan đến
tổng V TTL
Nội soi bàng quang – Cystoscopy = urethrocystoscopy:
• Chỉ định: nam có tiền sử gợi ý đến hẹp niệu đạo hoặc co thắt cổ bàng quang +
hỗ trợ điều trị PT
Test niệu động học - urodynamic test:
/>• Mục đích: hỗ trợ chẩn đốn BPH
• Tốc độ dịng chảy <10 mL / s cho thấy độ đặc hiệu là 70%, giá trị tiên đốn
dương tính là 70%, và độ nhạy đối với tắc nghẽn là 47%
• Nếu tình trạng của bệnh nhân không gợi ý đến tắc nghẽn (ví dụ: lưu lượng
nước tiểu đỉnh [Qmax]> 10 mL / giây)  nghiên cứu lưu lượng áp lực (PFS)
Khác: (ko thường quy)
• Cấy nước tiểu: khi có bằng chứng của NT đường tiểu
• Creatinin huyết thanh: khi có bằng chứng của suy thận (vd V ứ đọng lớn) 
để rồi SA đánh giá ứ nướ ở thận

Chẩn đoán xác định:


-

LUTS/BPH = triệu chứng chứa đựng + tống xuất và hoặc kích thích mà ko có tiền
sử, LS, CLS của nguyên khác gây LUTS ngoài BPH
Sinh thiết: ko cần thực hiện để chẩn đoán, chỉ làm khi lo ngại về K (tuyến không
đối xứng hoặc dạng nốt khi khám trực tràng kỹ thuật số (DRE) hoặc mức độ
kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) tăng hoặc cao.

VI.

Chẩn đoán phân biệt: nhiều nguyên nhân gây LUTS cần loại trừ:
1. Urologic causes of obstruction: Hẹp niệu đạo, co thắt cổ bàng quang, K TTL
2. Other urologic conditions: NT đường niệu, K bàng quang
3. Non-urologic conditions: hoặc là bắt chước triệu chứng BPH hoặc là cùng với
BPH gây triệu chứng niệu nặng nề hơn
- Bệnh tim mạch: suy tim hây bệnh mm ngoại biên  phù ngoại biên  lợi tiểu 
gây ra hoặc làm trầm trọng LUTS
- Bệnh lý thần kinh: đột quỵ, parkinson  ảnh hưởng đến phức hợp thần kinh điều
phối “tống xuất” nước tiểu
- Bệnh nội tiết: ĐTĐ déo dài  giảm cảm giác bàng quang, giảm sức co bóp của cơ
detrusor và làm rỗng bàng quang khơng hoàn toàn + lợi tiểu thẩm thấu
- Chứng khát nhiều – Polydipsia: triệu chứng tương tự BPH nhưng ko có tắc nghẽn
 cần điều tra loại nước và time uống + nhật kí tống xuất

VII.

Tiến triển và biến chứng:
1. Triến triển:
- Có 4 gđ:
• 1st period – asymptomatic (only prostate enlargement is observed)
• 2nd period – irritation (the main symptom is pollakiuria – frequent urination)
• 3rd period – the presence of residual urine in the bladder after voiding
• 4th period – decompensation (the observed symptoms are: urine retention,
dilated pelvicalyceal systems of the kidneys also with hydronephrosis,
widening of the ureters, hypertrophy of the detrusor, transbeculation of the
wall of the bladder, renal failure)
- Các triệu chứng có xu hướng tiến triển dần dần trong khoảng thời gian nhiều năm,
đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi; tuy nhiên, chúng có thể cải thiện một cách tự
nhiên ở một số ít bệnh nhân
- Health Professionals Follow-up Study: 9628 nam giới ban đầu báo cáo LUTS

trung bình, khoảng 1/4 tiến triển thành LUTS nặng trong thời gian theo dõi trung
bình 5,9 năm và tỷ lệ tiến triển tăng mạnh khi nam giới già đi.
2. Biến chứng:
- Bí tiểu cấp
- Ứ nước tiểu: NT đường tiết niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, tổn thương
thận
- Prostate Cancer Prevention Trial: khơng tìm thấy mối liên quan giữa BPH và ung
thư tuyến tiền liệt

VIII.

Điều trị nội khoa:
1. Tiếp cận chung:


a. Thay đổi lối sống và hành vi:
-

-

-

“First line” cho tất cả bn: thay đổi lối sống và hành vi
Lối sống:
• Hạn chế dịch trước khi đi ngủ hay ra ngồi
• Hạn chế dùng đồ uống tăng lợi tiểu nhẹ (café, rượu,…)
• Hạn chế ăn các chất gây kích thích bàng quang (ví dụ như thức ăn có nhiều
gia vị hoặc thức ăn gây kích thích)
• Hạn chế táo bón
• Tăng hoạt động thể dục, kiểm sốt cân nặng

Hành vi:
• Thực hiện bài tập kegel ngay tại thời điểm tiểu gấp
• Chế độ tống xuất theo time: by the clock” (every 90 to 120 minutes during the
daytime) cho bn có: (1) có tắc nghẽn (tia tiểu yếu), (2) có PVR cao
• Kĩ thuật tống xuất 2 lần: lần đầu là đi tiểu, lần 2 là làm trống bàng quang trong
1 phút hoặc 2 phút sau lần 1
b. Chỉ định nội khoa:
Để giảm triệu chứng, nếu thay đổi lối sống và hành vi ko đủ
Nên được thử qua điều trị nội khoa trước khi can thiệp PT
c. Cẩn thận trong điều trị nội khoa:
Cùng bệnh nhân lựa chọn pp điều trị
Vẫn tiếp tục thay đổi lối sơng
Tương tác thuốc:
• Làm trầm trọng hơn LUTS: thuốc lợi tiểu, thuốc kháng cholinergic
• Thuốc thuốc: thuốc giãn mạch được sử dụng để điều trị tăng huyết áp và thuốc
alpha-adrenergic được sử dụng cho LUTS

2. Liệu pháp giảm triệu chứng
a. Alpha-adrenergic receptor blockers:
- Chỉ định: Là liệu pháp đầu tiên cho phần lớn bn LUTS/BPH
- Cơ chế: alpha-1 adrenergic receptors ở cơ trơn TTL mà nó tăng điều hịa trong

-

tăng sinh mơ đệm TTL  block: giãn cơ trơn tại cổ bàng quang và niệu đạo đoạn
TTL
Thuốc:
• Thế hệ 1: dùng 2 lần/ ngày (prazosin, alfuzosin)
• Thế hệ 2: dùng 1 lần / ngày (terazosin, doxazosin, tamsulosin, extendedrelease alfuzosin, silodosin)

-

Hiệu quả: 5 thuốc có hiệu quả như nhau
Tác dụng phụ:
• Hạ HA: tamsulosin, alfuzosin, silodosin ít gây hạ HA hơn terazosin and
doxazosin  terazosin and doxazosin nên dùng trước khi đi ngủ, rồi tăng liều
sau vài tuần
• Chóng mặt: 5-15%
• Viêm mũi: 12%
• Xuất tinh ngược dịng: 8-28% (đối với thuốc mới có block thụ thể chọn lọc:
tamsulosin, silodosin)
• IFIS: tam chứng: co đồng tử mặc dù có giãn đồng tử trước PT, sa mống mắt,
mống mắt nhão trượt  chấn thương mống mắt + rách bao sau của TTT  nên
hỏi bn có đang có kế hoạch mổ đục TTT ko?

b. Rối loạn cương dương:
-

/>Chỉ định: liệu pháp ban đầu ở nam giới có các triệu chứng liên quan đến BPH và
rối loạn cương dương.
Thuốc: PDE5A - Phosphodiesterase type 5A


* PDE-5 inhibitors are a useful choice in men with erectile dysfunction. Tadalafil is approved by
the US Food and Drug Administration (FDA) for treatment of signs and symptoms of BPH.
Other PDE-5 inhibitors (eg, sildenafil, vardenafil) that are not FDA-approved for this use may
also improve BPH symptoms. Do not prescribe in men who take nitrate therapy. In patients
taking alpha-1-receptor antagonists or other drugs that lower blood pressure, additive

hypotensive effects may be observed.
Cơ chế: thủy phân một cách chọn lọc GMP vòng
EF: hiếm, nhức đầu, đỏ bừng, khó tiêu, nghẹt mũi, đau lưng, đau cơ và viêm xoan
So sánh hiệu quả:
• Có lợi trong việc cải thiện điểm số triệu chứng ở bệnh nhân LUTS / BPH,
nhưng ko cải thiện tốc độ dịng chảy
• Thuốc ức chế PDE5 khơng vượt trội hơn thuốc chẹn alpha và khơng có lợi ích
khi thêm chất ức chế PDE5 vào liệu pháp điều trị LUTS / BPH bằng thuốc
chẹn alpha hoặc chất ức chế 5-alpha reductase (5ARI).
• Tadalafil với tamsulosin , hai loại thuốc này tương đương nhau về hiệu quả cải
thiện LUTS với liều Tadalafil 5 mg / ngày
c. Bàng quang tăng hoạt - OAB: (tiểu gấp, tiểu nhiều, tiểu ko kiểm soát)
- Thuốc chủ vận adrenergic beta-3:
• Cơ chế: kích thích thụ thể adrenergic beta-3 của detrusor để thúc đẩy thư giãn
mà không ảnh hưởng đến sự co bóp của bàng quang như beta -2
• Thuốc: Mirabegron và vibegron là những phương pháp điều trị có sẵn
-

•

-

Ưu điểm so với kháng cholinergic:
+ Những loại thuốc này có thể được ưu tiên hơn các thuốc kháng cholinergic
vì chúng khơng gây khơ miệng)
+ Ko gây bí tiểu
• EF: tăng HA
Thuốc kháng cholinergic:

•
•
•

Chỉ định: OAB + PVR thấp
Cơ chế: giảm trương lực cơ
EF:
+ Bí tiểu cấp, nên đo PVR trước, cần thận trọng với bn có PVR > 300 mL
+ Khơ mueengj, táo bón, buồn nơn, khó tiêu, mờ mắt, bí tiểu, nhức đầu

IR: immediate-release; ER: extended-release.
Δ A post-void residual (PVR) should be measured prior to initiating treatment; not recommended
for use with elevated PVR (eg, >300 mL).
◊ Branded product no longer available.
3. Liệu pháp ngăn tiến triển: thuốc 5ARI
a. Sinh lí: 5-alpha reductase have been identified: Type 1, Type 2, Type 3
b. Thuốc:
- Finasteride: type 1
- Dutasteride: Type 1+2


¶ Generally used for prevention of BPH progression; treatment for 6 to 12 months is typically
needed for symptom improvement.
c. Cơ chế: Steroid 5ARI ngăn chặn việc chuyển đổi testosterone (T) thành

-

-

-

dihydrotestosterone (DHT) và có hiệu quả trong điều trị LUTS do phì đại TTL
d. Hiệu quả:
Sau vài tháng, hiệu quả tối đa sau 6-12 tháng
Làm giảm:
• Giảm khối lượng TTL trong thời gian dài
• Giảm nhu cầu phẫu thuật
• Cải thiện tốc độ dịng tiểu
• Giảm triệu chứng (cần time dài)
Hiệu quả giữa 2 thuốc: tương tự nhau
e. EF:
Erectile dysfunction: rối loạn cương dương
Decreased libido: giảm ham muốn tình dục
Ejaculatory dysfunction: rối loạn phóng tinh
Gynecomastia: nữ hóa tuyến vú
Breast tenderness: căng ngực
f. Vấn đề liên quan:
PSA huyết thanh:
• PSA: đại lượng cho khối lượng tuyến tiền liệt. Mức độ dưới 1,5 ng / mL cho
thấy tuyến tiền liệt có khả năng quá nhỏ để được hưởng lợi từ phương pháp
điều trị này
• Hiệu quả điều trị phụ thuộc kích thước, hiệu quả khi > 35g, TTL càng lớn thì
tác động của lớp tác nhân này càng lớn
• Nên định lượng trước khi điều trị với bất kì 5ARI (vì thuốc làm giảm 50%
PSA sau khi dùng thuốc + mức mà thuốc đạt hiệu quả cao nhất)
• Lâm sàng có thể bị thu hút vào một cảm giác an toàn sai lầm nếu PSA bị ức
chế được đo sau khi bắt đầu dùng 5ARI mà không xem xét đến tác động của
thuốc
• Khuyến cáo bạn nên PSA x2 ở những bệnh nhân được điều trị 5ARI dài hạn
(> 3 tháng liên tục)

PSA liên quan đến K TTL:


/>sectionName=5-ALPHA%20REDUCTASE
%20INHIBITORS&topicRef=6891&anchor=H6&source=see_link#H6
Rối loạn sinh dục:
• NC: Khơng ủng hộ sự tồn tại của mối liên quan giữa Finasteride và rối loạn
chức năng tình dục dai dẳng sau khi ngừng thuốc như là hc sau Finastreide
(PFS)
4. Liệp pháp kết hợp:
a. a-adrenergic blockers + 5ARI:
- Chỉ định: BPE + triệu chứng mức độ khá – nặng (IPSS >12)
- Finasteride plus doxazosin:
• Giảm nhiều hơn tiến triển lâm sàng, các đợt bí tiểu cấp, tỷ lệ suy thận, nhiễm
trùng đường tiết niệu tái phát và tiểu khơng kiểm sốt
• Kích thước tuyến tiền liệt lớn hơn (> 40 mL) và PSA cơ bản cao hơn (> 4.0
ng / mL) cho thấy sự tiến triển của bệnh giảm đáng kể hơn.
- Dutasteride + tamsulosin
• Cải thiện các triệu chứng BPH và tiến triển lâm sàng
• Giảm nguy cơ bí tiểu cấp tính và can thiệp phẫu thuật, đặc biệt đối với nam
giới có thể tích tuyến tiền liệt ≥30 mL
-

b. Antimuscarinics or beta-3 adrenergic agonist + a blockers:

Chỉ định: OAB do LUTS/BPH
Antimuscarinics + alpha-1 blockers: cải thiện triệu chứng liên quan đến OAB, EF:
khô miệng, bí tiểu
- Mirabegron and tamsulosin (TAM+MIRA): giảm số lần đi tiểu trung bình / ngày.
c. Tadalafil and finasteride:

- Làm tăng đáp ứng cương dương
5. Thảo dược: cần nghiên cứu thêm, hiện tại chua có khuyến cáo sử dụng
-

IX.

Điều trị ngoại khoa:
1. 5 Chỉ định:
- (1) LUTS:
• Triệu chứng tống xuất TB – nặng do BPH mà vẫn dai dẳng khi dtri bằng thuốc
• Bn ko đồng ý điều trị nội khoa, thích PT hơn
- (2) Bí tiểu dai dẳng do BPH – Refractory urinary retention – BPH:


•

-

-

-

Nguyên nhân thường: thuốc (alpha-agonists or anticholinergics), NK TTL vi
khuẩn cấp, ….
• Ban đầu dùng catheter  (1) nội khoa (alpha blocker) hay (2) dẫn lưu (viêm
TTL cấp, … nếu thất bại thì nên PT
• Tăng PVR có thể là chỉ định PT
(3) NT đường tiểu tái phát - Recurrent urinary tract infection (UTI) do BPH:
• Biểu hiện bệnh đnag tiến triển  PT là hợp lí
• Khơng rõ có bao nhiêu lần nhiễm trùng như vậy phải xảy ra trước khi tun

bố chúng là "tái phát."
• Vì có nhiều nguyên nhân gây UTI nên cần đánh giá cẩn thận, có phải do UTI
ko?
• Thường liên quan với sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang và lượng nước tiểu
PVR cao
(4) Tiểu máu đại thể tái phát – Recurrent gross hematuria do BPH
• Đã loại trừ nguyên nhân: NT, K, chấn thương
• Có thể chủ động điều trị khi: bn có xuất huyết liên tục hay tắc do cục máu mà
tiểu máu tái phát hay cấp cứu (dù cho còn nhiều pp điều trị khác)
Sỏi bàng quang tái phát - Recurrent bladder stones:
• Các dấu hiệu của bàng quang mất bù gđ cuối (canxi bàng quang, túi thừa bàng
quang,..)  PT
• AUA: nên điều trị nội khoa trước khi can thiệp PT BPH  PT cắt bỏ canxi hóa
/>
-

(5) Thận ứ nước 2 bên - Bilateral hydronephrosis:
• Đặt catheter: giải quyết tắc nghẽn đường ra bàng quang để bảo vệ đường tiết
niệu trên và chức năng thận
• Tình trạng y tế chung của bệnh nhân đã được tối ưu hóa và bất kỳ di chứng
nào của tắc nghẽn (suy giảm chức năng thận, phù nề, v.v.) đã được đánh giá
đầy đủ hoặc đã trở lại đến trạng thái cơ bản  điều trị dứt điểm
• Nếu sau khi đặt dẫn lưu mà thận 2 bân vẫn ứ nước hay creatinin huyết thnah
vẫn tăng  có thể tắc chỗ lỗ vào của niệu quản vào bàng quang  cần đặt
sonde niệu quản

2. Chuẩn bị trước PT:
a. Lượng giá và test trước PT:
- Lượng giá BN: TS, LS, bảng câu hỏi IPSS
- Xét nghiệm:

• Phân tích nước tiểu: all bn  mục đích: ko dùng để chẩn đốn nhưng tìm ra
•
•

ngun nhân khác ngoài BPH: VK, HC, BC, protein.
PSA
PVR: all bn  đánh giá khả năng làm trống của bàng quang, mức dộ bí tiểu
nặng


Lưu lượng nước tiểu – Uroflowmetry: chọc lọc bn trước PT  đo tốc độ trung
bình của dịng nước tiểu, đường cong tống xuất, Q max (nếu tốc độ dòng chảy
<10ml/s  BOO)
• Pressure flow studies: chọc lọc bn trước PT (thất bại điều trị LUTS ban đầu
hoặc BOO ko rõ (Q max >10 ml/s))
Hình ảnh học TTL:
• SA qua thành bụng, TRUS, CT, MRI
• Mục đích: lựa chọn pp điều trị
Phân tầng rủi ro
Kháng sinh dự phòng:
Chỉ định: xem xét từng bn + AUA
Trước PT: 1 liều trước đó 1 h
Tối thiểu với các thủ thuật qua niệu đạo: cefazolin sulfamethoxazole /
trimethoprim
Nếu có sonde niệu đạo hay sonde trên xương mu  cần dựa vào cấy nước tiểu
•

-

b.

-



c. VTE dự phòng: AUA khuyến cáo vận động sớm ở bn PT qua niệu đạo
d. Chống đông và chống ngưng tập TC dự phòng:
e. Tư vấn: (EF vĩnh viên)
- Tác dụng phụ về tình dục: rối loạn phóng tinh
- Ham muốn tình dục thì ko ảnh hưởng
- 1 số có rối loạn cương dương
3. Lựa chọn kĩ thuật
a. Kích thước TTL:
- Kích thước:
• Được tính bằng hình ảnh học
• Khám trực tràng ko tin cậy được, cũng như PSA chỉ cung cấp ước tính sơ bộ

AUA GUIDELINE PART II-Surgical Evaluation and Treatment.


HoLEP: holmium laser enucleation of the prostate; PVP: photoselective vaporization of the
prostate; ThuLEP: thulium laser enucleation of the prostate; TUIP: transurethral incision of the
prostate; TUMT: transurethral microwave therapy; TURP: transurethral resection of the prostate;
TUVP: transurethral electrovaporization of the prostate; RWT: robotic waterjet treatment; PUL:
prostatic urethral lift; WVTT: water vapor thermal therapy; ICUD: International Consultation on
Urological Disease; AUA: American Urological Association.
* TUIP requires a prostate <30 grams.
¶ RWT requires a prostate between 30 and 80 grams.
Δ PUL requires a prostate between 30 and 80 grams that is free of obstructing midline tissues.
◊ WVTT requires a prostate between 30 and 80 grams.
b. Nguy cơ xuất huyết:

- HoLEP, ThuLEP, PVP  giảm nguy cơ chảy mà thậm chí ko cần ngừng thuốc

chống đau / chống ngưng tập tiểu cầu
c. Tác dụng phụ ở tình dục:
- PUL hoặc WVTT vì dữ liệu cho thấy khả năng bảo tồn chức năng tình dục tốt hơn
với hai quy trình đó
4. Liệu pháp can thiệp tối thiểu - Minimally invasive surgical treatments (MISTs)
- Chỉ định: Ngừng điều trị nội khoa + ko muốn PT vì lo sợ tác dụng phụ (cương
dương và phóng tinh) + TTL 30-80 mg
- 2 phương pháp:
a. Liệu pháp nhiệt hơi nước - Water vapor thermal therapy (WVTT):
- Cơ chế: sử dụng năng lượng hơi nước đối lưu để làm giãn mô tuyến tiền liệt + sự
triệt tiêu năng lượng hơi nước đối lưu khơng tạo ra gradient nhiệt rõ ràng
- Hiệu quả:
• Sau ba tháng, đáp ứng với điều trị bằng hơi cao hơn đáng kể so với soi bàng
quang giả (74 so với 31%). Tốc độ dòng chảy tăng từ 9,9 mL / giây lên 16,1
mL / giây sau WVTT so với mức tăng từ 10,4 mL / giây lên 10,8 mL / giây ở
bệnh nhân đối chứng
• Duy trì trong 5 năm
b. Nâng niệu đạo TTL - Prostatic urethral lift (PUL):
- Cơ chế: neo cơ học niệu đạo tuyến tiền liệt và giải phóng tắc nghẽn bằng một mỏ
neo hình mũ nitinol
- Đặc biệt ko dùng ở bn có tắc nghẽn thùy giữa
- Hiệu quả: thấp hơn so với TURP nhưng ko có rối loạn cương dương và xuất tinh


3. Kĩ thuật cắt TTL: (9)
a. Monopolar transurethral resection of the prostate – M-TURP
- Vì đơn cực nên dịng điện 1 chiều từ dao đơn cực  mô TTL  rồi được hâp thụ
-

b.
-

c.

lại miếng sắt đặt dưới lưng bn
Dịch bơm vào: ko ion hóa, nhược trương (nước vơ trùng, sorbitol và glycine)
EF:
• Phổ biến:UTI, rối loạn phóng tinh, hẹp nẹp đạo, tiểu ko kiểm sốt, PT lại
#2.5%
• Hiếm: Transurethral resection (TUR) syndrome: do hệ mạch TTL phat triển 
dễ hấp thu  pha lỗng máu  hạ Na+ máu
• EF Tăng thường do time PT tăng
Bipolar transurethral resection of the prostate – B-TURP:
Cơ chế: dòng điện 2 cực chạy trong loop cắt
Cho phép dùng dd đẳng trương (nước muối sinh lí)  giảm TUR syndrome
Hiệu quả:
• Tương tự M-TURP
• Ít EF hơn M-TURP: chảy máu, truyền máu, TUR syndrome
• Time PT ngắn hơn và cắt được TTL to hơn
Transurethral vaporization of the prostate – TUVP:


-

Cơ chế: là biến thể của TURP, dòng điện được đưa vào mô tuyến tiền liệt bằng
một điện cực 2 chiều để làm bốc hơi mô tuyến tiền liệt
Dung dịch rửa: nc muối
Có các đầu cực: rollerball – con lăn, vaportrode – con lăn có rãnh, button – bán

cầu
Hiệu quả do với TURP loop:
• Đầu điện cực TUVP cải thiện quan sát mô, cầm máu và tốc độ / hiệu quả cắt
bỏ mơ
• Ít có biến chứng hơn + time PT nhanh hơn

d. Transurethral incision of the prostate – TUIP:
- Cơ chế: đường rạch trong niêm mạc từ lỗ đổ của niệu

e.
-

-

-

f.
-

quản vào bàng quang  đến lồi tinh mà ko có cắt mơ TTL
 “spring apart” – TTL như là lò xo
Chỉ định: TTL nhỏ <= 30 g
Ưu điểm: ko làm tổn thương cổ bàng quang  bảo tồn ko
cho xuất tinh nhược dòng, so với TURP (18.2 vs 65.4%)
Photoselective vaporization of the prostate (PVP, laser
TURP)
Cơ chế: sử dụng năng lượng laser ở bước sóng 532 nm để
làm bốc hơi mô tuyến tiền liệt, để lại một lớp đông mỏng
để cầm máu.
Chỉ định: đàn ơng lớn tuổi có các bệnh lý nội khoa phức

tạp hơn, những người đang điều trị kháng đông hoặc
kháng tiểu cầu lâu dài và những người có tuyến tiền liệt từ nhỏ đến trung bình.
Hiệu quả:
• Giảm nguy cơ chảy máu
• An tồn và hiệu quả cho những bệnh nhân tiếp tục điều trị chống đông máu
hoặc chống kết tập tiểu cầu,
Laser enucleation of the prostate – LEP: Holmium laser enucleation of the
prostate (HoLEP) and thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP):
Cơ chế: E khi tiếp xúc với dung dịch rửa sẽ tạo ra bong bóng hóa hơi phá hủy mơ
tuyến tiền liệt với sự thâm nhập mô sâu tối thiểu.
Chỉ định: lựa chọn cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn, chẳng
hạn như những bệnh nhân đang điều trị kháng đông hoặc kháng tiểu cầu


- Ưu: Ko phụ thuộc size TTL
g. Robotic waterjet treatment – RWT
h. Transurethral microwave therapy – TUMT:
- Cơ chế: dùng ống thống như antence  tạo ra nhiệt cục bộ trong ttl

i. Simple prostatectomy:
- Chỉ định: tuyến tiền liệt lớn (80 đến 150 gam) hoặc rất lớn (> 150 gam) sẽ gây
-

X.

khó khăn cho kỹ thuật truyền dịch.
Cơ chế:
Nhược: phẫu thuật lớn và nhập viện sau phẫu thuật cũng như nguy cơ mất máu
đáng kể sau phẫu thuật.
So với TURP:

• Nhu cầu truyền máu tương tự nhau giữa hai nhóm.
• Số lần tái phẫu thuật sau khi cắt bỏ tuyến tiền liệt đơn giản ít hơn so với sau
TURP
• Sự thay đổi trung bình của AUA-SI / IPSS qua 36 tháng, truyền máu, nhu cầu
mổ lại và tiểu không kiểm soát là tương tự nhau

Guideline:
1. AAU:
2. EAU: