(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.89 MB, 172 trang )
B GIÁO D C VÀ ÀO T O
B QU C PHÒNG
VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D
C LÂM SÀNG 108
TR N THÀNH TRUNG
NGHIÊN C U
HI U QU GI M AU SAU M
PH I C A GÂY TÊ
C NH C T S NG NG C LIÊN T C D
IH
NG D N
SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL
LU N ÁN TI N S Y H C
HÀ N I-N M 2019
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
B GIÁO D C VÀ ÀO T O
B QU C PHÒNG
VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D
C LÂM SÀNG 108
TR N THÀNH TRUNG
TR N THÀNH TRUNG
TI U LU N T NG QUAN
Thu c
tài:
NGHIÊN C U
HI U QU
AU GI
SAU
C A
GÂY TÊ
NGHIÊN
C UGIHI MU QU
MM AUPH
SAUIPH
U THU
T PH I
NG
PHÁP
TÊ CT NH
C BNH
CPHT S NG
NG
NG GÂY
C LIÊN
CC
D T SI HNG NG
NGCDLIÊN
N
T BC V
- FENTANYL
SIÊU ÂM
NGI H
H NNHH PPBUPIVACAIN
BUPIVACAIN
- FENTANYL
Chuyên ngành: Gây mê h i s c
Chuyên ng nh: GÂY MÊ H I S C
Mã s : 62.72.01.22
M s : 62.72.01.22
Ng
ih
LU N ÁN TI N S Y H C
ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.
NG
NG
NG V N KHOA
IH
NG D N KHOA H C:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.
NG
NG V N KHOA
HÀ N I-2017
DANH M C CÁC CH
VI T T T
HÀ N I-N M 2019
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
L I CAM OAN
Tôi xin cam oan ây l công trình nghiên c u c a riêng tơi. Các s
li u, k t qu nêu trong lu n án là trung th c v ch a t ng
c ai công b
trong b t k cơng trình nào khác.
Tác gi
Tr n Thành Trung
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
L IC M N
Sau th i gian h c t p và nghiên c u
hoàn thành lu n án này, tôi xin
bày t s bi t n sâu s c t i:
- PGS.TS. Tr nh V n
Ngh Vi t
ng
ng, Phó Tr
ng khoa GMHS B nh vi n H u
c, Phó Ch nhi m B môn GMHS tr
i Th y h
ng d n khoa h c
ng
t n tình ch d n,
i h c Y Hà N i,
ng viên, giúp
t o m i i u ki n thu n l i cho tơi trong vi c th c hi n
và
tài và hồn thành
lu n án c a mình.
- TS.
Th y h
v
ng V n Khoa, Giám
ng d n khoa h c
c B nh vi n 74 Trung
ng l ng
i
d nh r t nhi u cơng s c ch d n t n tình, giúp
ng viên tơi trong su t q trình h c t p, th c hi n
tài và hoàn
thành lu n án.
- PGS.TS. Lê Th Vi t Hoa, Ch nhi m khoa H i s c tích c c B nh
vi n Trung
YD
ng Quân
i 108, Ch nhi m B môn GMHS, vi n nghiên c u
c lâm sàng 108, m t ng
ng viên giúp
i Th y m u m c
quan tâm, h
ng d n,
tơi hồn thành b n lu n án này.
- PGS.TS. Nguy n Minh Lý, Ch nhi m khoa GMHS B nh vi n Trung
ng Quân
i 108, Phó Ch nhi m B môn GMHS vi n nghiên c u Y D
lâm sàng 108, ng
i Th y
t n tình ch b o, giúp
c
tơi trong q trình th c
hi n và hoàn thành lu n án.
- Xin trân tr ng c m n các Th y, các Cô trong B môn GMHS vi n
nghiên c u Y D
c lâm sàng 108
t n tình ch d n và cho tơi nh ng ý ki n
q báu giúp tơi hồn thành lu n án này.
- Xin trân tr ng c m n các Th y, các Cơ trong H i
óng góp ý ki n q báu
ng ch m lu n án
tơi hồn thi n lu n án này.
Xin trân tr ng c m n t i:
- Ban Giám
c, Phòng
o t o sau
i h c Vi n nghiên c u Y D
c
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
lâm sàng 108
giúp
tơi trong q trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành
lu n án này.
- T p th cán b nhân viên khoa Gây mê H i s c, khoa Ngo i và các
khoa, phòng liên quan c a B nh vi n 74 Trung
thu n l i giúp
ng
t o m i i u ki n
tôi trong quá trình nghiên c u và th c hi n lu n án.
- Cu i cùng, xin trân tr ng bi t n gia ình, v , con và b n bè
ln
ng viên khích l , t o m i i u ki n thu n l i giúp tôi trong cu c s ng c ng
nh trong h c t p và nghiên c u khoa h c.
Hà N i, ng y
tháng n m 2019
Tr n Thành Trung
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
M CL C
Trang
L I CAM OAN
L IC M N
M CL C
DANH M C CH
VI T T T TRONG LU N ÁN
DANH M C CÁC B NG
DANH M C CÁC BI U
DANH M C CÁC HÌNH,
TV N
NH
................................................................................................... 1
CH
NG 1. T NG QUAN ............................................................................. 3
1.1.
ic
ng v ph u thu t ph i .................................................................... 3
1.1.1. S l
c v gi i ph u ng d ng ............................................................... 3
1.1.2. Các
ng m ng c trong ph u thu t ph i............................................. 4
1.1.3. Các ph
ng pháp ph u thu t ph i .......................................................... 5
1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y ............................................... 6
1.2. au sau ph u thu t ph i ............................................................................. 7
1.2.1.
nh ngh a au ........................................................................................ 7
1.2.2. M c
và th i gian au sau ph u thu t ph i ......................................... 7
1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i ....................................... 8
1.2.4. nh h
ng c a au sau ph u thu t ph i ............................................... 10
1.2.5. ánh giá m c
1.3. Các ph
au sau m ................................................................ 11
ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i ..................................... 13
1.3.1. Gi m au to n thân ............................................................................... 13
1.3.2. Gi m au vùng ...................................................................................... 14
1.3.3. Gi m au do b nh nhân t
i u khi n (PCA) ....................................... 15
1.3.4. Các k thu t không dùng thu c............................................................. 16
1.4. Ph
ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c .................................................. 17
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
1.4.1. S l
c l ch s ....................................................................................... 17
1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c .................................................. 18
1.4.3. Thu c s d ng trong nghiên c u .......................................................... 20
1.4.4. Các ph
1.4.5. Ch
ng pháp tìm v o khoang c nh c t s ng ng c ........................ 25
nh, ch ng ch
nh c a gây tê c nh c t s ng ng c ...................... 26
1.4.6. Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c ............... 27
1.5. Th m dị ch c n ng hơ h p trong ph u thu t ph i................................... 29
1.5.1. Tình hình th m dị ch c n ng thơng kh ph i ....................................... 29
1.5.2. Thay
i ch c n ng thơng khí sau m ph i .......................................... 29
1.5.3. nh h
ng c a au lên ch c n ng thông kh ph i ............................... 29
1.6. Các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c liên t c
gi m au sau
ph u thu t ph i ................................................................................................ 31
1.6.1.
Vi t Nam ........................................................................................... 31
1.6.2. Trên th gi i .......................................................................................... 32
1.6.3. Phân t ch, ánh giá các nghiên c u và nh ng v n
CH
NG 2.
2.1.
it
IT
NG VÀ PH
t n t i .............. 35
NG PHÁP NGHIÊN C U .............. 38
ng nghiên c u .............................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chu n l a ch n b nh nhân ............................................................ 38
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ................................................................................ 38
2.1.3. Tiêu chu n
a ra kh i nghiên c u ....................................................... 38
2.2. Th i gian v
a i m nghiên c u............................................................ 38
2.3. Ph
ng pháp nghiên c u.......................................................................... 39
2.3.1. Thi t k nghiên c u ............................................................................... 39
2.3.2. C m u và chia nhóm nghiên c u......................................................... 39
2.3.3. Các d ng c , ph
2.3.4. Ph
ng ti n và thu c s d ng trong nghiên c u ............ 40
ng pháp ti n hành .......................................................................... 43
2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u ............................................ 49
2.3.6. M t s
nh ngh a v tiêu chu n s d ng trong nghiên c u ................. 52
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
2.3.7. M t s tai bi n v h
ng x trí ............................................................. 56
2.4. Phân tích và x lý s li u ......................................................................... 57
2.5. V n
o
c trong nghiên c u ............................................................ 58
CH
NG 3. K T QU NGHIÊN C U ....................................................... 60
3.1.
c i m chung ........................................................................................ 60
3.1.1.
c i mc a
it
ng nghiên c u ..................................................... 60
3.1.2. Các
c i m v ph u thu t .................................................................. 64
3.1.3. Các
c i m v ph
ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c ................... 66
3.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d
ih
ng
d n siêu âm so v i ngoài màng c ng .............................................................. 68
3.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au.......................................................... 68
3.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê .......................................... 68
3.2.3. M c
au sau m
3.2.4. ánh giá m c
hai nhóm ............................................................ 71
gi m au
hai nhóm ................................................ 73
3.2.5. T l b nh nhân v l
ng morphin s d ng thêm sau m .................... 74
3.2.6.
glucose và cortisol máu ..................................... 76
c i m v n ng
3.2.7.
an th n, th i gian ng i d y sau m và th i gian trung ti n ............. 78
3.2.8. M c
3.3. Thay
hài lòng c a b nh nhân v ph
ng pháp gi m au ................. 79
i v tu n hồn, hơ h p và m t s tác d ng không mong mu n ........ 80
3.3.1. Thay
i v tu n hoàn t i các th i i m sau m ................................... 80
3.3.2. Thay
i v hô h p t i các th i i m sau m ........................................ 82
3.3.3. Tác d ng không mong mu n ................................................................ 92
CH
NG 4. BÀN LU N .............................................................................. 94
4.1.
c i m chung ........................................................................................ 94
4.1.1. Các
c i mc a
4.1.2. Các
c i m v ph u thu t .................................................................. 97
4.1.3.
c i m v ph
it
ng nghiên c u ............................................... 94
ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c.......................... 99
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
4.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d
ih
ng
d n siêu âm so v i ngoài màng c ng ............................................................ 101
4.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au........................................................ 101
4.2.2. Thu c s d ng gi m au sau m và ph m vi lan t a thu c tê ............ 102
4.2.3. M c
4.2.4.
au sau m
hai nhóm .......................................................... 104
c i m v n ng
glucose và cortisol máu ................................... 107
4.2.5. T l b nh nhân v l
4.2.6.
ng morphin s d ng thêm sau m .................. 109
an th n, th i gian ng i d y và th i gian trung ti n sau m ........... 111
4.2.7. M c
hài lòng c a b nh nhân v ph
4.3. Thay
ng pháp gi m au ............... 111
i v tu n hồn, hơ h p và m t s tác d ng không mong mu n ....... 112
4.3.1. Thay
i v tu n hồn ......................................................................... 112
4.3.2. Thay
i v hơ h p .............................................................................. 113
4.3.3. Tác d ng không mong mu n .............................................................. 117
K T LU N ................................................................................................... 123
KI N NGH .................................................................................................. 124
DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U Ã CƠNG B CÓ LIÊN
QUAN
N LU N ÁN
TÀI LI U THAM KH O
PH
L C I. PHI U THÔNG TIN CHO
IT
NG NGHIÊN C U VÀ
CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U
PH L C II. PHI U NGHIÊN C U
PH L C III. DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
DANH M C CH
VI T T T TRONG LU N ÁN
ACTH
Adrenocorticotropic hormon (Hormon kích v th
ADH
Antidiuretic hormon (Hormon ch ng bài ni u)
ASA
American Society of Anesthesoligist (Phân lo i tình tr ng
ng th n)
lâm sàng theo h i Gây mê h i s c M )
BN:
B nh nhân
CCSN:
C nh c t s ng ng c
CNHH
Ch c n ng hô h p
CO2:
Cacbon Dioxit (Khí cacbonic)
FEV1
Forced Expiratory Volume in one second (Th t ch th ra
g ng s c trong giây
u tiên)
FVC
Forced Vital Capacity (Dung t ch s ng th m nh)
GH
Growth hormon (Hormon sinh tr
GMHS
Gây mê h i s c
IASP:
International Association for the Study of Pain (Hi p h i
Qu c t nghiên c u v
MAC
ng)
au)
Minimum alveolar concentration (N ng
ph nang t i
thi u)
n
S b nh nhân
NMC:
Ngoài màng c ng
PCA:
Patient Control Analgesia (Gi m au do b nh nhân t
i u
khi n)
PEF
Peak Expiratory Flow (L u l
PT:
Ph u thu t
RLTK:
R i lo n thơng khí
SA:
Siêu âm
ng
nh)
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
SpO2:
Saturation of Peripheral Oxygen (
bão hòa oxy trong máu
mao m ch)
sv
So v i
T:
Thoracic (Ng c)
TOF
Train of four (
VAS:
Visual Analog Scale (Thang i m
t nd d nc )
ng d ng ánh giá m c
au)
VATS:
Video- Assisted Thoracoscopic Surgery (Ph u thu t l ng
ng c h tr b ng video)
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
DANH M C CÁC B NG
Trang
B ng 1.1. Các
ng m ng c trong ph u thu t ph i ...................................... 4
B ng 1.2. Li u dùng và n ng
B ng 2.1. Tóm t t các bi n
B ng 2.2. Giá tr bình th
bupivacain trong gây tê CCSN ................... 21
i c a các h i ch ng r i lo n thơng khí............ 56
ng c a glucose và cortisol máu ............................ 56
B ng 3.1. Tu i trung bình ............................................................................... 60
B ng 3.2. Gi i tính .......................................................................................... 60
B ng 3.3. Chi u cao, cân n ng và ch s kh i c th ..................................... 61
B ng 3.4. Ti n s ............................................................................................ 62
B ng 3.5. N ng
glucose và cortisol máu tr
B ng 3.6. K t qu ch c n ng hô h p tr
B ng 3.7. K t qu khí máu tr
B ng 3.8.
c m .................................... 62
c m ............................................... 63
c m .............................................................. 63
ng m ....................................................................................... 64
B ng 3.9. Chi u dài v t m ............................................................................. 65
B ng 3.10. Li u l
ng thu c s d ng trong gây mê ....................................... 65
B ng 3.11. Th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, ....................................... 66
B ng 3.12. Kho ng cách da – m m ngang ..................................................... 66
B ng 3.13. Kho ng cách da – khoang c nh c t s ng ng c............................. 67
B ng 3.14. S l n ch c kim và s l n lu n catheter ....................................... 67
B ng 3.15. Th i gian ch tác d ng gi m au ................................................. 68
B ng 3.16. T ng li u bupivacain s d ng ...................................................... 68
B ng 3.17. T ng li u fentanyl s d ng cùng v i bupivacin ........................... 69
B ng 3.18. Ph m vi lan t a thu c tê ............................................................... 70
B ng 3.19. i m VAS khi n m yên (VAS t nh )
B ng 3.20. i m VAS khi v n
ng (VAS
ng )
hai nhóm............................. 71
hai nhóm .......................... 72
B ng 3.21. M c
gi m au t i th i i m 24 gi sau m ............................. 73
B ng 3.22. M c
gi m au t i th i i m 48 gi sau m ............................. 73
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
B ng 3.23. M c
gi m au t i th i i m 72 gi sau m ............................. 74
B ng 3.24. T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung ........................... 74
B ng 3.25. T ng li u morphin s d ng gi m au b sung ............................. 75
B ng 3.26. T ng s l n yêu c u PCA và s l n yêu c u không áp ng ....... 75
B ng 3.27. N ng
glucose máu ................................................................... 76
B ng 3.28. N ng
cortisol máu ................................................................... 77
B ng 3.29. Th i gian ng i d y sau m và th i gian trung ti n....................... 78
B ng 3.30. T n s tim t i các th i i m sau m ............................................. 80
B ng 3.31. Huy t áp trung bình t i các th i i m sau m .............................. 81
B ng 3.32. Nh p th
t i các th i i m sau m ............................................... 82
B ng 3.33. SpO 2 t i các th i i m sau m ...................................................... 83
B ng 3.34. Ch s
FVC .................................................................................. 84
B ng 3.35. Ch s FEV 1 .................................................................................. 85
B ng 3.36. Ch s Gaensler ............................................................................. 86
B ng 3.37. Ch s PEF .................................................................................... 87
B ng 3.38. Thay
i v pH ............................................................................. 88
B ng 3.39. Thay
i v PaCO2 ....................................................................... 89
B ng 3.40. Thay
i v PaO2 .......................................................................... 90
B ng 3.41. Thay
i v HCO 3-........................................................................ 91
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
DANH M C CÁC BI U
Trang
Bi u
3.1. Phân lo i s c kh e theo ASA ..................................................... 61
Bi u
3.2. Ph
Bi u
3.3.
Bi u
3.4. M c
Bi u
3.5. Tác d ng không mong mu n liên quan
n k thu t ................. 92
Bi u
3.6. Tác d ng không mong mu n liên quan
n thu c tê ................. 92
Bi u
3.7. Tác d ng không mong mu n liên quan
n h morphin ........... 93
ng pháp ph u thu t ............................................................. 64
an th n trong 24 gi
u sau m ........................................... 78
hài lòng c a b nh nhân v ph
ng pháp gi m au....... 79
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
DANH M C CÁC HÌNH,
NH
Trang
Hình 1.1. S
chi ph i c m giác c a các khoanh t y .................................... 6
Hình 1.2. Ch n th
ng tr c ti p trong quá trình m ng c ............................... 9
Hình 1.3. H u qu c a au sau m ................................................................. 10
Hình 1.4. Thang Likert .................................................................................... 11
Hình 1.5. Thang i m NRS ............................................................................. 12
Hình 1.6. Thang i m VAS............................................................................. 12
Hình 1.7. S
c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c ........................... 18
Hình 1.8. S
c t d c qua khoang c nh c t s ng ng c ............................... 19
Hình 1.9. Cơng th c hóa h c c a Bupivacain ............................................... 20
Hình 2.1. B kim gây tê Perifix c a hãng B.Braun ........................................ 40
Hình 2.2. Máy siêu âm Arietta V60 c a hãng Hitachi .................................... 40
Hình 2.3. Máy PCA TOP5520 c a Nh t B n ................................................. 41
Hình 2.4. B m tiêm i n Perfusor® compact c a hãng B.Braun ................... 41
Hình 2.5. Máy o ch c n ng hô h p ............................................................... 41
Hình 2.6. Th
c o
au VAS c a cơng ty Astra Zeneca .......................... 42
Hình 2.7. Các d u hi u xác
nh trên siêu âm ................................................ 46
Hình 2.8. Gây tê c nh c t s ng ng c d
ih
ng d n siêu âm ...................... 47
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
1
TV N
M ph i là ph u thu t l ng ng c gây au nhi u nh t do v t m th
d i, các c liên s
s
n b t n th
n b c t, x
ng s
ng
n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên
ng. M t khác, m ph i nh h
ng tr c ti p t i hai c quan
quan tr ng c a c th là hơ h p và tu n hồn, vì v y d d n
n các bi n
ch ng nguy hi m. Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c
d n
n suy gi m ch c n ng ph i,
ng các ch t ti t, x p ph i, gi m oxy,
t ng CO2 máu, suy hô h p, t ng nguy c ph i
nh h
ng nghiêm tr ng
n tâm lý ng
t l i ng n i khí qu n và làm
i b nh. Vì v y i u tr gi m au sau
m là r t c n thi t nh m nhanh chóng h i ph c l i các ho t
c ng nh t ng s hài lòng c a ng
Có r t nhi u ph
riêng
ng bình th
ng
i b nh [13],[24].
ng pháp gi m au sau m nói chung và m ph i nói
c nghiên c u áp d ng bao g m d phòng au tr
c m , s d ng
thu c thu c dòng morphin, s d ng thu c ch ng viêm non-steroids, s d ng
các k thu t phong b th n kinh theo vùng. Hi n nay, k thu t
t catheter và
truy n liên t c thu c tê vào khoang ngoài màng c ng, vào vùng m , v ào các
ám r i th n kinh ho c k thu t gi m au do b nh nhân t
Patient Control Analgesia)
c coi l các ph
nh t, trong ó gây tê ngo i m ng c ng
i u khi n (PCA-
ng pháp ch ng au tiên ti n
c xem l t i u
ki m soát au
sau ph u thu t l ng ng c. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng ng c có th gây
h huy t áp, t n th
ng th n kinh và b ch ng ch
nh
b nh nhân có r i
lo n ơng máu [13],[111],[47].
Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) ang
c ch p nh n nh m t ph
m t k thu t ang
ng pháp thay th cho gây tê ngoài màng c ng –
c coi l “tiêu chu n vàng”
gi m au sau ph u thu t
l ng ng c. Các nghiên c u c a Mukherjee, Raveglia và Sagiroglu cho th y
gây tê c nh c t s ng ng c có t l bi n ch ng hô h p th p h n trong khi hi u
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
2
qu
gi m
au sau m
t
ng
ng v i gây tê ngoài màng c ng
[115],[133],[145].
K thu t gây tê c nh c t s ng ng c c
i n th
ng g p khó kh n trong
vi c c m nh n s m t s c c n và c m giác “s t” c ng nh vi c xác
m c gi i ph u. Trong vài th p niên g n ây, trên th gi i
nh các
ng d ng siêu âm
trong gây tê c nh c t s ng ng c và nh n th y k thu t n y có u i m là nhìn
rõ các m c gi i ph u, h
ng i c a kim c ng nh s lan t a c a thu c tê
[99],[140]. Do v y, gây tê c nh c t s ng ng c d
thu hút
ih
ng d n siêu âm ang
c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê h i s c và ngày càng
c s d ng r ng rãi. Tuy nhiên, m i ph
i m nh t
ng pháp
u có nh ng u, nh
c
nh [61],[123],[135].
Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t
nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a
ng nh t v ph
ng pháp nghiên
a d ng c a các k t qu nghiên c u ang gây ra nhi u tranh lu n
c u và s
[52],[120].
Vi t Nam, các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c cịn t, ch a có
nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm
trong gây tê c nh c t s ng ng c
tôi ti n hành nghiên c u
gi m au sau m ph i. Chính vì v y chúng
tài này nh m m c tiêu:
1. So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng
ng c liên t c d
ih
ng d n siêu âm v i gây tê ngoài màng c ng b ng h n
h p bupivacain - fentanyl.
2.
ánh giá s
thay
không mong mu n c a hai ph
i v tu n hồn, hơ h p và m t s tác d ng
ng pháp gi m au sau m trên.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
3
CH
NG 1
T NG QUAN
1.1.
ic
ng v ph u thu t ph i
1.1.1. S l
c v gi i ph u ng d ng
L ng ng c là m t khung x
có x
ng c ng, phía sau có c t s ng, ph a tr
ng c, n i v i nhau b ng các x
khoang liên s
ng s
n có ch a các c liên s
Bao ph phía ngồi khung x
n. Gi a các x
ng s
n là
n và bó m ch th n kinh liên s
ng c ng có x
c
n.
ng b vai v các c ng c. Ng n
cách l ng ng c v i khoang b ng l c ho nh. Ph a trong l ng ng c bao ph
b i lá thành màng ph i, lá t ng bao ph ph i và trung th t, gi a hai lá là
khoang o tr
t lên nhau trong q trình hơ h p. Do v y, khi m ng c ph i
l u ý khi c t c liên s
n và m lá th nh
vào khoang màng ph i, tránh làm
th ng ho c rách nhu mô ph i [19].
i chi u lên thành ng c c a các c quan trong l ng ng c:
- Ph i: m i ph i bao g m các thùy, ng n cách v i nhau b i các rãnh
liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d
d
i); bên trái có hai thùy (trên,
i). Các rãnh liên thùy ch y t trên xu ng d
qua khoang liên s
nV
thành ng c bên, t c t
gi a. Do v y, khoang liên s
các tr
nVl
ng v o
i, t sau ra tr
ng
c, b t chéo
ng v i
ng nách
c l a ch n trong ph n l n
ng h p ph u thu t ph i và th c qu n [19].
- Tim: n m
trái. Do v y, m x
trung th t tr
c, ngay sau x
ng c và m ng c tr
ng c và các s n s
c – bên trái l
n bên
ng vào ch y u
i v i ph u thu t tim [19].
- Các m ch máu l n: g m các t nh m ch v các
quai
ng m ch ch , n m
ng m ch xu t phát t
trung th t gi a- trên. Do v y,
là ngang n n c ph i h p v i m d c n a trên x
ng v o th
ng
ng c, ho c là m ng c trái
sau – bên [19].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
4
- Th c qu n v
trái, do v y
trung th t sau, l ch sang
ng vào là m ng c sau - bên trái [19].
1.1.2. Các
Các
ng m ch ch ng c: n m
ng m ng c trong ph u thu t ph i
ng m tr
c bên v
ph u thu t tim m ch, còn
ng gi a ng c
c áp d ng cho các
ng m bên v sau bên
c s d ng r ng r i
cho h u h t các ph u thu t ph i v l ph u thu t can thi p m t bên, do ó phù
h p v i vi c l a ch n gi m au sau m b ng gây tê CCSN [19].
B ng 1.1. Các
Các
ng
m ng c
1.
ng bên
Lateral
Thoracotomy
2.
ng
sau bên
Posterolateral
Thoracotomy
3.
ng
tr c bên
Anterolateral
Thoracotomy
T th
ng m ng c trong ph u thu t ph i
R ch
da
Liên
quan
Ch
nh
Hình nh
T góc
N m
C l ng
x ng
nghiêng,
r ng, c
s n
Ph u thu t
u
r ng
sau
1 bên
th ng,
tr c,
b
l ng ng c,
có
c thang,
tr c
trung th t
kê m
c liên
c l ng
d i vai
s n
r ng
Phía
C ng c
sau
l n, c
H uh t
r ch da
l ng
các PTLN
N m
lên
r ng,
(m l i, PT
nghiêng
gi a
c thang,
ph c
x ng c r ng
t p)
vai
tr c)
N m
ng a,
g i
m
C ng c
PT vùng
Theo
l n-bé,
ng c
n p
c
tr c, óng
g pb
liên
Thơng liên
d i vú
s n,
nh
mô vú
* Ngu n: theo C p c u ngo i khoa tim m ch – l ng ng c (2005) [19]
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
5
1.1.3. Các ph
ng pháp ph u thu t ph i
1.1.3.1. Theo gi i ph u
- C t b m t bên ph i:
b hoàn toàn b ng các ph
Vi t Nam ch tr
c ch
nh v i các kh i u mà không th c t
ng pháp t i thi u h n. Hi n nay các tác gi
ng c t thu ph i là chính [6].
- C t b thùy ph i: là m t ki u c t theo gi i ph u chu n
i u tr ung th không t bào nh giai o n s m x y ra
c
ngh
ng giáp ranh
c a m t thùy ph i gi i ph u [12].
- C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng trong m t s b nh nhân ung th
không t bào nh , là m t k thu t s d ng
g m ho c l thùy trên hay d
c t m t ph n c a ph i ph i bao
i cùng v i thùy gi a. Áp d ng v i tr
ng h p
kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12].
- C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t
ph n ph i b t k ...
i u n y có ngh a l c t b t i thi u nhu mô ph i thay cho
vi c c t b c thu theo tiêu chu n [6].
- Bóc v ph i:
c th c hi n trong t t c nh ng b nh nhân có
màng ph i (giai o n III c a viêm m màng ph i)
có th n
c n
l y các l p x giúp ph i
c.
1.1.3.1. Theo cách th c ph u thu t
- Ph u thu t m l ng ng c: là k thu t c b n trong ph u thu t ph i,
m
úng quy cách l
ng m
i uc ty u
x lý các b ph n bên trong l ng ng c,
r ng làm gi m b t các nguy hi m khi m [12].
- Ph u thu t l ng ng c v i s h tr c a n i soi (VATS):
các ph u thu t viên áp d ng thông qua m t
v i s d ng d ng c banh s
c h uh t
ng r ch nh 6 - 10 cm k t h p
n, ng soi
c s d ng nh ngu n sáng h tr .
Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr
ng tr c ti p và qua màn hình video
[109]. Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng
cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
6
- Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i
nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x
s
ng
n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian
n m vi n [12].
1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y
Các r th n kinh tu
i ra t l ti p h p vào khoang c nh s ng ng c là
n i t p h p các s i th n kinh nh không
c cân bao b c. Khi v a xu t phát
ra t tu s ng, các nhánh c a r sau chi ph i cho các c c nh s ng, các dây
ch ng, di n kh p v các phân o n da t
ng ng. Th n kinh giao c m i
ngang phía trong khoang c nh s ng ng c và ti p n i v i r th n kinh tu qua
nhánh thông tr ng tr
s
n ( i ra t
c h ch và nhánh thông xám sau h ch.
ng m ch ch xu ng), c ng nh l
ng m ch liên
ám r i t nh m ch Azygos
i qua khoang c nh s ng ng c. H b ch m ch b t ngu n t các h ch b ch
huy t t i ch sau ó d n v
thân
ng ng c t o nên m t h th ng ám r i quanh
t s ng [80].
Hình 1.1. S
chi ph i c m giác c a các khoanh t y
* Ngu n: theo Harrison's Practice [80]
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
7
Fujii và c ng s
khoang ng c trong quá trình
h
s
(2017)
d ng n i soi l ng ng c
quan sát
t catheter vào trong khoang CCSN do siêu âm
ng d n. Trong khi n i soi ng c, tác gi quan sát th y catheter th
gi i h n trong m t m c khoang CCSN t i n i nó
gây tê
t
CCSN
c m nh nh t
a v o v hi u qu
n n i ngang v i m c khoang
c tiêm thu c. Vì v y, tác gi khuy n cáo r ng nên chèn catheter
m ct
vào khoang CCSN
Nh v y,
c p
ng ng v i v trí r ch da c a ph u thu t [62].
i v i các ph u thu t ph i nh m c t ph i, bóc v ph i,
VATS… có s d ng
hi n
khoang liên s
c
ng b
ng m bên v sau bên, gây tê CCSN nên
c th c
T4 – T5 l phù h p nh t.
1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.
nh ngh a au
Theo Hi p h i Qu c t
Association for the Study of Pain)
au (IASP-International
nghiên c u v
nh ngh a: “ au l m t tình tr ng khó ch u
v m t c m giác hay c m xúc gây ra do các t n th
ng hi n có
tàng ho c
n ng, nh c a t n th
c mô t l i và ph thu c vào m c
mô hay ti m
ng
y” [127].
au c p tính là m t ph n ng sinh lý do ch n th
ng ho c t n th
ng
mơ c p tính. au s tr thành m n tính n u nó tái phát ho c kéo dài ít nh t hai
tháng sau ph u thu t (Hi p h i qu c t nghiên c u v
1986a).
au, ti u ban phân lo i
au luôn l m t c m giác ch quan và khó ch u, do ó nó c ng tùy
thu c vào c m nh n c a t ng ng
i (Hi p h i qu c t nghiên c u v
au, ti u
ban phân lo i 1986b) [127].
1.2.2. M c
M c
riêng
và th i gian au sau ph u thu t ph i
au sau ph u thu t l ng ng c nói chung và ph u thu t ph i nói
c ánh giá l "n ng" v
c mô t là m t trong nh ng hình th c
nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98]. Trong m t cu c kh o sát
th c hi n vào nh ng n m 1960
c
Anh, tác gi Loan và Morrison nh n th y
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
8
trên 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng ngay thu c gi m au,
trong khi
d
nhóm ph u thu t b ng trên x p x 60% và nhóm ph u thu t b ng
i ch kho ng 50%. Theo tác gi c n
thu t ng c b i m c
au sau ph u
au nhi u h n [98].
a ra k t qu nghiên c u gây tranh lu n liên
Salzer và c ng s (1997)
quan
c bi t chú ý i u tr
n au sau ph u thu t ph i m . So sánh au trong nh ng ng y
ph u thu t ph i m
ng sau bên và ph u thu t b ng
th y r ng nh ng b nh nhân sau ph u thu t b ng
u sau
ng gi a, tác gi
ng gi a s
d ng
piritramid nhi u h n có ý ngh a so v i nh ng b nh nhân ph u thu t ph i m
ng sau bên trong 4 ng y
u sau ph u thu t, i m VAS c ng th p h n
nhóm ph u thu t ph i m [146]. Benedetti và c ng s (1984) th y au x y ra
th
ng xuyên và nhi u h n sau ph u thu t l ng ng c (nh ph u thu t ph i
m , ph u thu t c t x
b ng. C
gian au
ng
ng c) so v i ph u thu t ch nh hình và ph u thu t
au n ng là 45-65%, au v a là 25-35% s b nh nhân. Th i
m c
v a trung bình là 3 ngày sau ph u thu t l ng ng c và 4
ngày sau ph u thu t c t x
Các ph
ng c [34].
ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS)
c phát tri n
trong h n hai ch c n m qua. B nh nhân sau m VATS au t h n, ít suy y u
ch c n ng ph i, òi h i t morphin h n v th i gian n m vi n c ng ng n h n
so v i b nh nhân m ng c cung sau [95].
1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i
1.2.3.1. Kích ho t th c m th nh n bi t au và t ng au
Ch n th
th
ng x
ng s
kinh liên s
ng mơ trong q trình ph u thu t nh r ch da, co rút c , t n
n, dây ch ng b kéo c ng, kh p s n s
n b t n th
ng c quá sâu…d n
ng
i b nh b
n b tr t, dây th n
ng, m ng ph i b kích thích, v tr
t ng l n l u
n kích ho t các th c m th nh n bi t au. K t qu là
au ngay c lúc ngh ng i hay khi g ng s c v t ng ph n ng
v i các kích thích t i vùng v t m .
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
9
T n th
T n th ng
kh p s n s
kh p s
ng
n-
t s ng
n
T n th
ng x
ng s
n,
các dây th n kinh liên s
Hình 1.2. Ch n th
n
ng tr c ti p trong quá trình m ng c
* Ngu n: theo Landreneau (1993) [95]
Các ch t trung gian hóa h c
c gi i phóng liên t c trong và sau m
l m t ng t nh nh y c m c a các c m th
au, bao g m: prostaglandin, inter-
leukin, cytokine v neurotrophin, ây l nh ng protein c n thi t cho s s ng
còn c a t bào th n kinh và là s n ph m c a các c v các c u trúc khác mà
các t bào th n kinh phân b [152].
Hi n t
ng gi m pH c a mô, thi u oxy t ch c v t ng n ng
lactat
t i ch ph u thu t sau m gây ra s nh y c m ngo i biên (ví d nh s i c C)
và tình tr ng au t phát sau khi r ch da. Các kênh ion c m nh n acide có kh
n ng truy n tín hi u gi ng nh hi n t
ng thi u máu c c b [42],[85].
1.2.3.2. Ph n ng c a th n kinh trung
M c
ph n ng c a th n kinh trung
ng
ng
i v i au sau m ph
thu c vào nhi u y u t nh v trí c a vùng ph u thu t và m c
Th
th
t n th
ng.
AMPA ( -mino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic)
nh n c m c m giác au qua trung gian t y s ng gây au v t ng m c
au
khi r ch da [85].
Các phân t khác có liên quan
sau ph u thu t nh
y u t
ho i t
n ph n ng c a th n kinh trung
kh i u TNF
ng
(Tumor Necrosis factor
alpha), iNOS (Inducible nitric oxide synthase), monoamin oxidase (MAO) và
cyclooxygenase (COX-2) [85].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
10
1.2.3.3. M t s c ch khác
Các dây th n kinh giao c m có th
truy n c n au t ph i và trung th t. Ng
óng m t vai trò trong vi c lan
i ta
th y r ng vi c phong b
ám r i th n kinh cánh tay góp ph n làm gi m au
m t s b nh nhân sau
ph u thu t l ng ng c [107],[126].
Tác gi Burgess (1993) cho r ng nguyên nhân gây au sau ph u thu t
ph i là do th n kinh hồnh b kích thích trong q trình ph u thu t (các nhánh
c m giác chi ph i màng ph i trung th t, vịm hồnh và màng tim) [43].
1.2.4. nh h
N u không
nghiêm tr ng v
ng c a au sau ph u thu t ph i
c i u tr
y
, c n
au sau ph u thu t ph i r t
c ánh giá l m t trong nh ng nguyên nhân làm kéo
dài th i gian h u ph u [98].
Hình 1.3. H u qu c a au sau m
* Ngu n: theo Polomano (2008) [129].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add
